Dermatologie
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Cancers cutanés épithéliaux Épidémiologie, étiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement Dr Bernard CRIBIER Clinique dermatologique, hôpitaux universitaires, 67091 Strasbourg cedex
Points Forts à comprendre • Les cancers cutanés épithéliaux sont les plus fréquents de tous les cancers humains et leur incidence augmente dans tous les pays occidentaux. • L’exposition solaire joue un rôle important ce qui explique la plus forte incidence sur les peaux claires, naturellement moins protégées que les peaux noires. • Il faut distinguer les carcinomes basocellulaires, distribués dans les zones découvertes, dont la malignité est en général purement locale et les carcinomes spinocellulaires qui surviennent sur des lésions précancéreuses de diverse nature et dont la malignité est plus importante, en raison d’une dissémination potentielle lymphatique ou générale. • Toute tumeur ulcérée apparaissant sur le visage chez un sujet âgé doit être considérée a priori comme un carcinome et doit être biopsiée. • Le traitement de ces carcinomes fait appel avant tout à la chirurgie. La radiothérapie peut être une alternative pour les tumeurs difficiles à opérer, sauf dans les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes où elle est contre-indiquée. Les malades doivent ensuite être suivis régulièrement en raison du risque possible d’autres carcinomes de même nature.
Les carcinomes cutanés naissent le plus souvent de l’épiderme, ou beaucoup plus rarement des annexes de la peau (glandes sudorales, glandes sébacées, follicule pilaire). Le terme « épithélioma » est synonyme de carcinome, mais on doit aujourd’hui utiliser uniquement « carcinome ». Les carcinomes les plus fréquents (objet de cette question) sont le carcinome basocellulaire, dont les cellules sont morphologiquement proches des cellules basales de l’épiderme et le carcinome spinocellulaire (ou épidermoïde), dont les cellules ressemblent à celles du stratum spinosum (ou couche épineuse ou « corps muqueux de Malphighi »). Les carcinomes spinocellulaires sont parfois appelés tumeurs malpighiennes et sont de même nature que les cancers « épidermoïdes » des voies aérodigestives. Les cancers annexiels sont très rares et de diagnostic difficile. Ils ne seront pas traités dans cette question.
Épidémiologie 1. Carcinomes basocellulaires Les carcinomes basocellulaires surviennent principalement chez les sujets à peau claire ; ils sont exceptionnels sur peau noire. Ce sont les plus fréquents de tous les cancers humains et leur incidence est probablement de l’ordre de 500/100 000 dans les pays occidentaux, voire plus. Cette incidence augmente (p. ex. : + 238 % depuis 1980 en Grande-Bretagne), peut-être en raison du vieillissement de la population, de la médicalisation croissante, mais aussi en raison de l’augmentation de l’exposition solaire. Il existe une relation inverse entre l’incidence de ces cancers et la latitude pour les populations blanches. Les rayons ultraviolets de la lumière solaire jouent en effet un rôle important dans la carcinogenèse cutanée, qu’il s’agisse des ultraviolets B ou des ultraviolets A, qu’on croyait autrefois innocents. Ces cancers touchent le plus souvent des sujets âgés : ils sont rares avant 40 ans et le pic de fréquence se situe vers 70 ans ; on estime que dans certains états des États-Unis, près de 40 % des sujets de plus de 85 ans ont eu un carcinome basocellulaire. Ils sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme (sex-ratio 1,5/ à 2/1).
2. Carcinomes spinocellulaires Les carcinomes spinocellulaires sont moins fréquents et leur incidence pourrait être de 100/100 000 environ, avec une prépondérance masculine encore plus importante (environ 2 à 3 hommes pour 1 femme). L’incidence augmente aussi avec l’âge, mais des carcinomes spinocellulaires peuvent être observés dès 30 ans, suivant les facteurs de risque ; le pic de fréquence se situe après 60 ans. Ces cancers sont cutanés ou muqueux (lèvre, bouche, muqueuse génitale). Ils touchent les peaux blanches mais aussi les peaux noires car l’exposition solaire n’est ici qu’un des facteurs de risque. Le carcinome spinocellulaire survient en effet quasiment toujours sur une lésion précancéreuse, qui n’est pas exclusivement photo-induite (infection chronique, cicatrice, ulcère, radiothérapie…).
Étiologie 1. Prédisposition génétique Les cancers cutanés épithéliaux peuvent survenir chez des sujets prédisposés génétiquement, en particulier au cours LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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du xeroderma pigmentosum (carcinomes basocellulaires et carcinomes spinocellulaires multiples, en raison d’anomalies de la réparation des dégâts de l’ADN induits par les ultraviolets), de la nævomatose basocellulaire (carcinomes basocellulaires multiples, mutation prédisposant à diverses tumeurs) ou de l’albinisme (carcinome basocellulaire et carcinome spinocellulaire, absence de photoprotection naturelle par la mélanine). Il existe encore de multiples génodermatoses où des anomalies génétiques touchant certains gènes suppresseurs de tumeurs (anti-oncogènes) peuvent favoriser la survenue de cancers multiples cutanés et (ou) viscéraux.
2. Déficits immunitaires Divers déficits immunitaires peuvent favoriser les cancers cutanés : immunothérapie pour prévention du rejet de greffe, traitements immunosuppresseurs divers au long cours et infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont les situations les plus courantes. Dans tous les cas, il existe une augmentation nette de l’incidence des cancers cutanés. L’infection par certains virus des papillomes humains joue un rôle dans la survenue des carcinomes spinocellulaires des muqueuses génitales, ainsi que dans les carcinomes spinocellulaires cutanés chez les sujets immunodéficients : les types le plus souvent en cause sont les virus des papillomes humains 16, 18, 31 et 33. Dans l’épidermodysplasie verruciforme, maladie génétique se compliquant de cancers cutanés multiples, on a une combinaison d’un facteur génétique, de l’infection par certains types de virus des papillomes humains (type 5 par exemple) et de l’exposition solaire.
3. Altérations tissulaires Diverses altérations tissulaires peuvent favoriser la survenue de carcinomes spinocellulaires : dégâts photo-induits (exposition solaire naturelle chronique ou photothérapie), radiothérapie, cicatrice de brûlure ou autres cicatrices, ulcère de jambe, lichen scléreux génital et infection chronique (tuberculose cutanée par exemple). La photothérapie utilisée en dermatologie (UVA ou UVB seuls ou en combinaison avec des photosensibilisants) pour diverses maladies favorise la survenue de lésions précancéreuses photo-induites et d’authentiques cancers cutanés, en particulier des carcinomes basocellulaires et des carcinomes spinocellulaires. On ne peut donc poursuivre sans risque certaines photothérapies au très long cours, chez des atopiques graves ou des malades atteints de psoriasis.
4. Substances exogènes Il existe des substances exogènes favorisant la cancérisation cutanée : goudron de houille, hydrocarbures et arsenic sont les carcinogènes les plus classiques, dont l’utilisation professionnelle impose des mesures de protection.
Anatomie pathologique Le diagnostic et les indications thérapeutiques reposent sur l’examen anatomopathologique, qui suppose une biopsie ou une excision complète de la tumeur. 798
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1. Carcinome basocellulaire Le carcinome basocellulaire est fait de lobules de cellules basophiles de petite taille connectés à l’épiderme et qui ont une disposition cellulaire palissadique à la périphérie. On trouve autour des massifs tumoraux des artéfacts de rétraction qui sont optiquement vides. Les cellules sont assez régulières, de type basaloïde, c’est-à-dire qu’elles ressemblent aux cellules de la couche basale de l’épiderme. Les mitoses sont peu fréquentes. Le stroma est riche en mucine et en fibroblastes et est souvent inflammatoire, l’infiltrat péritumoral étant composé de lymphocytes et de plasmocytes. Dans les formes sclérodermiformes, la tumeur est faite de petites travées de cellules épithéliales basophiles mélangées à de nombreux fibroblastes et à du collagène densifié.
2. Carcinome spinocellulaire Le carcinome spinocellulaire est au contraire composé de grandes cellules éosinophiles montrant des signes de kératinisation (dyskératose et enroulements cellulaires). Les atypies nucléaires (noyaux de grande taille, hyperchromatiques et de forme irrégulière) et les mitoses sont toujours présentes. La tumeur plonge dans le terme ou l’hypoderme et la partie inférieure en est souvent mal limitée. En surface, l’ulcération est possible et la tumeur est recouverte de parakératose (persistance de noyaux dans la couche cornée). Sur les bords, on voit fréquemment des signes de kératose précarcinomateuse : l’épiderme est globalement aminci, mais sa couche basale est dédoublée, faite de cellules irrégulières ou atypiques, parfois en mitose ; il n’y a toutefois pas de franchissement de la membrane basale dans les kératoses. Il existe une forme in situ du carcinome spinocellulaire, qu’on appelle « maladie de Bowen ». Elle se traduit par un épaississement de l’épiderme qui perd son architecture et sa maturation normales et est recouvert de parakératose. On trouve des mitoses à tous les étages de l’épiderme et de très nombreuses cellules atypiques (noyaux très irréguliers), mais la membrane basale n’est pas franchie. Il existe en général un infiltrat lympho-plasmocytaire dans le derme sous-jacent.
Diagnostic 1. Diagnostic positif du carcinome basocellulaire Il en exite trois grandes formes. • Le carcinome basocellulaire est une tumeur globuleuse, parfois ulcérée au centre, recouverte d’un épiderme lisse sur lequel on observe des télangiectasies (dilatations capillaires permanentes). La lésion élémentaire est une perle lisse, ferme et de couleur grisâtre ; le carcinome peut ainsi être constitué d’une succession de perles de taille variable formant une couronne ou une bordure « perlée » centrée par une ulcération. Sa localisation préférentielle est le visage ou le cou dans plus de 90 % des cas. Le carcinome basocellulaire nodulaire peut être fortement pigmenté (forme « tatouée »).
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Carcinome basocellulaire : noter la bordure « perlée » entourant l’ulcération centrale.
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Carcinome basocellulaire superficiel : plaque érythémateuse fixe, chronique et bien limitée, à surface squameuse et croûteuse.
• Le carcinome basocellulaire superficiel est une plaque rouge plane, bien limitée, à extension très lentement centrifuge. Elle est parfois recouverte de petites squames ou de croûtes et peut être ulcérée, mais il n’y a pas en général de perles caractéristiques. La localisation préférentielle est ici le tronc. Ce carcinome basocellulaire est cliniquement très difficile à distinguer de certaines maladies inflammatoires. • Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est une petite plaque dure, brillante, mal limitée et déprimée, très difficile à voir quand il n’y a pas d’ulcération. Elle évolue lentement de façon centrifuge et finit par s’ulcérer. Au contraire des deux autres formes, les limites de la tumeur sont très difficiles à préciser, ce qui rend le geste chirurgical difficile, d’autant plus que ce carcinome du visage est souvent localisé près des orifices. • L’évolution est très lentement progressive, sans douleur ni gêne fonctionnelle pendant des années. Les carcinomes basocellulaires très évolués peuvent être mutilants et détruire les tissus sous-jacents comme le muscle, l’os, voire l’œil ou le cerveau. Les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes sont les plus mutilants et ont le pronostic le plus défavorable car ils sont très infiltrants dans le derme et l’hypoderme. Il n’y a pas d’adénopathies métastatiques de carcinome basocellulaire et les métastases à distance restent absolument exceptionnelles. Néanmoins, le décès peut être la conséquence de l’envahissement local dans certains cas (fig. 1, 2 et 3).
2. Diagnostic positif du carcinome spinocellulaire Les carcinomes spinocellulaires surviennent dans la majorité des cas sur une lésion précancéreuse. Les plus fréquentes sont les kératoses séniles ou kératoses actiniques, qu’on voit sur peau claire découverte, et qui sont liées à l’exposition solaire cumulative. Il s’agit de lésions croû-
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Carcinome basocellulaire sclérodermiforme : dépression centrale dure, à contours géométriques.
teuses mal limitées reposant sur une base érythémateuse. La croûte se reforme invariablement quand on l’arrache ; elle peut être très hypertrophique et constituer une corne cutanée. La distinction entre une kératose hypertrophique et un carcinome spinocellulaire invasif est parfois difficile à faire. L’équivalent de la kératose sénile sur les muqueuses est la leucoplasie, particulièrement fréquente sur la lèvre inférieure chez le fumeur. Il s’agit d’une plaque blanche, irrégulière et hyperkératosique, reposant sur une base infiltrée. Les carcinomes spinocellulaires peuvent aussi se développer sur de multiples lésions tissulaires décrites plus haut. De ce fait, toutes les localisations sur le tégument sont possibles. Le carcinome spinocellulaire à sa phase d’état est typiquement une tumeur ulcéro-végétante à extension centrifuge et en profondeur. Il peut être mutilant et détruire le pavillon de l’oreille par exemple. Certaines formes sont purement ulcéreuses ou au contraire très végétantes et papillomateuses (carcinome verruqueux). Ces tumeurs sont facilement hémorragiques et la pression fait parfois apparaître de petits filaments de kératine ou de nécrose (les « vermiotes »). La tumeur repose sur une base érythémateuse et infiltrée, dure à la palpation. Sur un ulcère, le carcinome spinocellulaire se manifeste par un bourgeonnement excessif. La maladie de Bowen se caractérise par une plaque bien limitée rouge et squameuse, qui évolue de façon centrifuge ou vers la constitution d’une tumeur végétante. Les carcinomes spinocellulaires des organes génitaux, des mains, des oreilles et de la lèvre sont très lymphophiles et des adénopathies métastatiques sont possibles. Les carcinomes spinocellulaires survenant sur des ulcères de jambe sont de mauvais pronostic, car ils fusent dans l’os et sont aussi très lymphophiles. Les métastases à distance sont possibles, il s’agit principalement de localisations pulmonaires ou hépatiques (fig. 4, 5 et 6). LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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Carcinome spinocellulaire typique, ulcéré, de la lèvre inférieure.
Maladie de Bowen (carcinome spinocellulaire in situ) : grand placard érythémato-squameux et croûteux.
3. Diagnostic différentiel • Le diagnostic différentiel clinique carcinome basocellulaire-spinocellulaire n’est pas toujours évident, car les deux tumeurs sont fréquemment ulcérées et partagent des localisations communes. Le carcinome basocellulaire superficiel ressemble beaucoup à la maladie de Bowen. • Certaines tumeurs bénignes peuvent ressembler à des carcinomes : le kératoacanthome en est le meilleur exemple, car il est caractérisé par une lésion bourgeonnante cratériforme ressemblant au carcinome spinocellulaire. Seul l’examen histopathologique permet une distinction formelle. • La forme superficielle du carcinome basocellulaire comme la maladie de Bowen peuvent être confondues avec des plaques de psoriasis ou d’eczéma chronique. La lente extension centrifuge, l’ulcération et l’absence de guérison sous traitements locaux sont des éléments qui doivent conduire à la biopsie. • Le carcinome basocellulaire nodulaire dans sa forme pigmentée ressemble beaucoup à un mélanome nodulaire.
Traitement 1. Traitement des tumeurs non compliquées • Le traitement des cancers cutanés repose avant tout sur l’excision chirurgicale de la lésion avec une petite marge clinique saine de quelques millimètres en périphérie et en passant à distance de la tumeur dans l’hypoderme. On va jusqu’au cartilage ou à l’aponévrose quand il n’y a pas ou peu de graisse (oreille, cuir chevelu, galea). Suivant la taille et la localisation de la tumeur, on peut faire une anesthésie locale ou générale. Le grand avantage de la chirurgie est la possibilité de vérifier à l’examen histologique que l’excision est complète ou non. On peut utiliser la chirur800
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Carcinome spinocellulaire très kératosique survenu sur une cicatrice d’ulcère de jambe.
gie traditionnelle, la cryochirurgie, ou la technique de Mohs, qui consiste à examiner extemporanément des sections multiples et progressives des bords de la pièce opératoire et de reprendre l’intervention s’il persiste du tissu tumoral. Les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes doivent bénéficier d’une excision plus large, car le taux de récidive est élevé. Diverses techniques de chirurgie plastique permettent de reconstruire les pertes de substances, surtout dans les localisations difficiles du visage qui constituent la majorité des cas. • La radiothérapie peut être utilisée pour les carcinomes inopérables ou chez les malades difficiles à anesthésier. Les résultats à court terme sont identiques à ceux de la chirurgie. Elle est contre-indiquée dans les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes et surtout chez les malades atteints de nævomatose basocellulaire, chez lesquels elle favorise la multiplication des tumeurs. La radiothérapie est aussi utilisée comme traitement adjuvant des aires ganglionnaires en cas de carcinomes spinocellulaires des zones « à risque » comme les oreilles, les organes génitaux, et les extrémités en général. Chez les malades très âgés ou atteints de très nombreux carcinomes – en particulier dans les nævomatoses basocellulaires – l’objectif n’est plus l’excision carcinologique de toutes les lésions. On peut donc utiliser des traitements tels que la cryothérapie ou l’électrocoagulation après curetage, qui ne garantissent pas la guérison définitive. Dans certaines localisations, des mono-chimiothérapies intra-artérielles peuvent permettre de réduire la masse tumorale avant intervention chirurgicale.
2. Carcinomes spinocellulaires métastatiques En cas d’adénopathie métastatique de carcinome spinocellulaire, un curage ganglionnaire doit être associé à l’ex-
Dermatologie cision de la tumeur, suivi d’une irradiation de l’aire ganglionnaire. Une radiothérapie peut ensuite être proposée. Les métastases hématogènes confèrent un très mauvais pronostic aux carcinomes spinocellulaires : on utilise alors des polychimiothérapies à base de méthotrexate, bléomycine, 5-fluorouracile et cisplatine.
3. Prophylaxie Chez les malades génétiquement prédisposés, l’éviction solaire est impérative (xeroderma pigmentosum). Les écrans ou « crèmes » solaires ne sont pas suffisants. Chez les sujets normaux mais à peau claire, l’application quotidienne au long cours d’écrans solaires pourrait prévenir l’apparition des kératoses actiniques. Il faut impérativement traiter les lésions précancéreuses avant leur transformation, principalement par la cryothérapie à la neige carbonique ou à l’azote liquide. Le 5-fluorouracile peut être utilisé en topique dans cette indication. Les rétinoïdes per os (acitrétine) peuvent diminuer le nombre des nouvelles tumeurs chez certains sujets qui ont de véritables carcino■ matoses cutanées.
• Ils nécessitent toutefois impérativement d’être dépistés et traités pour éviter des mutilations ou un envahissement profond, car ces tumeurs se situent surtout sur le visage chez des malades âgés. • L’espérance de vie croissante est un autre argument pour faire des excisions chirurgicales curatrices, qui permettent une guérison définitive dans la majorité des cas. Toutefois, des récidives et surtout d’autres cancers de même nature sont possibles, car le facteur de risque essentiel qu’est l’exposition solaire est un facteur cumulatif. • Si les carcinomes basocellulaires surviennent en peau saine, la majorité des carcinomes spinocellulaires se développent sur des lésions précancéreuses, dont le traitement et la surveillance permettent d’éviter la transformation.
Points Forts à retenir POUR EN SAVOIR PLUS • L’incidence des cancers cutanés est en augmentation, mais ils n’ont qu’un faible impact sur la mortalité, car leur malingité est principalement locale.
Grosshans E. Les épithéliomas cutanés. Encycl Med Chir (ParisFrance), Dermatologie, 12750 A10, 1989 ; 7 : 18. Dubertret L (ed.). Les cancers cutanés. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1992 : 583.
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