Pneumologie
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Dyspnée aiguë Orientation diagnostique Pr Jean-Charles DALPHIN, Dr André DUBIEZ Service de pneumologie, CHU, 25030 Besançon cedex
Points Forts à comprendre • Toute dyspnée aiguë pose des problèmes diagnostiques et thérapeutiques d’urgence. • Il importe de repérer sans délai les signes de gravité cliniques (épuisement respiratoire, troubles de la conscience, état de choc). • L’orientation étiologique fait appel d’abord à des données d’interrogatoire et d’examen physique. • Les explorations paracliniques, le plus souvent utiles, ne doivent pas retarder les gestes thérapeutiques de sauvetage.
2. Circonstances d’apparition et facteurs modifiants (déclenchants, aggravants ou améliorants) L’orthopnée est l’aggravation de la dyspnée en position de décubitus. La platypnée est l’aggravation de la dyspnée en position assise ou debout. Des facteurs déclenchants particuliers sont recherchés (traumatisme, syndrome de pénétration d’un corps étranger, infection récente, exposition environnementale ou professionnelle, prise de médicaments) ainsi qu’une réponse à un éventuel traitement de toute première intention (bronchodilatateurs, diurétiques…).
3. Type de dyspnée
La dyspnée est un symptôme défini par la sensation subjective d’inconfort respiratoire avec perception consciente de la respiration. La survenue d’une dyspnée aiguë est en général symptomatique d’une affection respiratoire ou cardiovasculaire aiguë qui peut menacer à court terme le pronostic vital. Elle impose une démarche étiologique rapide et rigoureuse et parfois des gestes d’extrême urgence.
On précise : – la fréquence respiratoire : tachypnée (supérieure à 20 cycles/min) ; bradypnée (inférieure à 10 cycles/min) ; polypnée superficielle ; – le temps où prédomine la dyspnée : inspiratoire ou expiratoire ; – certains rythmes respiratoires sont caractéristiques : dyspnée de Küssmaul (mouvements amples aux deux temps et pause respiratoire entre chaque temps), dyspnée de Cheyne-Stokes (cyclique ou périodique, avec alternance régulière de mouvements respiratoires de fréquence et d’amplitude croissantes puis décroissantes et d’apnées).
Examens clinique et paraclinique
Démarche diagnostique La recherche du diagnostic étiologique ne peut être dissociée de l’identification de signes de gravité immédiate. La démarche diagnostique comprend 3 temps : l’analyse des caractères de la dyspnée qui repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’inspection ; l’examen physique et la réalisation d’examens paracliniques dont quelques-uns seront systématiques ; parallèlement, l’identification de signes de mauvaise tolérance qui pourront déboucher sur des gestes thérapeutiques d’extrême urgence.
Analyse des caractères de la dyspnée 1. Mode de survenue La survenue de la dyspnée peut être : aiguë, brutale, sans prodrome (inaugurale) ; l’aggravation d’une dyspnée chronique préexistante ; paroxystique ou intermittente, précédée d’épisodes aigus ou subaigus antérieurs.
Certains permettent d’orienter le diagnostic.
1. Contexte pathologique Il peut être : • respiratoire : insuffisance respiratoire chronique, asthme, tumeur des voies respiratoires, antécédents de pneumothorax, tabagisme… • cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, valvulopathie, insuffisance coronaire, maladie thrombo-embolique, troubles du rythme, hypertension artérielle… • autre contexte : immunodépression, intervention chirurgicale récente, néoplasie évolutive… On recherche aussi un traitement en cours (ordonnances, carnet de santé).
2. Symptômes associés Ils peuvent être : • respiratoires : toux, expectoration, hémoptysie, douleurs LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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thoraciques ; • extrarespiratoires : seront recherchés, en particulier des signes en faveur d’une insuffisance cardiaque (œdèmes des membres inférieurs si elle est globale), des signes de thrombose veineuse profonde, des signes en faveur d’une insuffisance coronaire, d’une endocardite ; • généraux : fièvre, frissons, altération récente de l’état général, trouble du sommeil.
tion indifférente, mal centrés…). D’autres examens seront demandés en fonction du contexte immédiat (par exemple, endoscopie bronchique pour aspiration en cas d’encombrement majeur, échocardiographie si argument pour une pathologie cardiovasculaire ou dans un second temps, en fonction de l’orientation diagnostique initiale.
3. Examen physique
L’évaluation de la tolérance peut déboucher sur des gestes d’extrême urgence.
• L’examen thoracique complet devra identifier en particulier : – des anomalies de la morphologie thoracique et de la dynamique respiratoire (asymétrie ventilatoire voire immobilité d’un hémithorax, tirage, respiration paradoxale, syndrome cave supérieur) ; – des bruits anormaux (cornage, wheezing, sifflements, mais aussi bien sûr tous les signes d’auscultation pathologique) ; – une asymétrie d’examen (par exemple, matité et hypoventilation unilatérale évoquant une pleurésie ou une atélectasie, hypoventilation et tympanisme évoquant un pneumothorax) ; – une auscultation cardiaque anormale [accélération de la fréquence, bradycardie, et (ou) du rythme, galop, souffle, frottement]. • L’examen général recherche notamment des signes de thrombose veineuse profonde, des signes en faveur d’une endocardite, des signes d’intoxication médicamenteuse.
4. Examens paracliniques de base Certains seront systématiques en l’absence d’orientation précise et demandés en urgence : gaz du sang artériel, radiographie thoracique de face (et de profil si l’état du patient le permet), électrocardiogramme, numération formule sanguine, ionogramme sanguin (Na, K, urée et créatinine) et D-dimères dont la normalité des valeurs permet d’éliminer dans 95 % des cas une thrombose veineuse profonde. On se méfiera des clichés thoraciques réalisés à la hâte dans de mauvaises conditions (clichés en décubitus, en inspira-
Évaluation de la tolérance
1. Signes d’extrême gravité • Signes cliniques Les signes respiratoires et hémodynamiques sont : – cyanose extrême, sueurs, polypnée superficielle ou bradypnée majeure (à l’extrême, arrêt respiratoire) ; – tirage des muscles respiratoires accessoires, respiration abdominale paradoxale ; – tachycardie supérieure à 120/min, collapsus tensionnel (tension artérielle systolique en-dessous de 80 mmHg), signes de choc (extrémités froides, marbrures, oligo-anurie) ; – signes d’insuffisance cardiaque droite aiguë (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie). Les signes neuropsychiques sont à type d’agitation puis confusion ou torpeur, encéphalopathie avec flapping tremor ; au maximum, coma respiratoire. • Signes biologiques On recherche : – hypoxémie inférieure à 40 mmHg en air ambiant quel que soit le passé pathologique (risque d’arrêt cardiaque) ; – hypercapnie sur poumon antérieurement sain ; – acidose métabolique traduisant la souffrance tissulaire périphérique aiguë ; – insuffisance rénale aiguë, le plus souvent par bas débit.
2. Gestes d’urgence Devant une bradypnée inspiratoire aiguë avec cornage et tirage, évocatrice d’obstruction aiguë des voies aériennes
Signes d'orientation clinique • tirage • cornage • bradypnée inspiratoire
Obstacle des voies aériennes supérieures - Épiglottite, laryngite - Tumeur ORL - Corps étrangers - Dysfonction des cordes vocales
• ronchus • sibilants
Obstruction bronchique - Asthme - Bronchopneumopathie chronique obstructive - Bronchite - Insuffisance ventriculaire gauche - Sténose bronchique (tumeur, corps étrangers)
Causes des dyspnées aiguës.
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• crépitants
- Pneumopathie infectieuse - Œdème pulmonaire (lésionnel, hémodynamique) - Pneumopathie interstitielle
• Asymétrie d'examen
- Pneumothorax - Pleurésie - Hémothorax - Atélectasie - Paralysie ou rupture diaphragmatique
• Syndrome cave supérieur, paralysie récurrentielle
• Signes cardiaques droits • Tachycardie • Hypotension artérielle, choc
- Compression médiastinale : . Cancer bronchique . Tumeur médiastinale (lymphome, tumeur germinale maligne)
- Embolie pulmonaire - Insuffisance circulatoire aiguë - Péricardite avec tamponnade
• Manifestations extrarespiratoires
- Anémie - Acidose métabolique - Atteinte neurologique centrale ou périphérique - Maladie musculaire - Syndrome d'hyperventilation
Pneumologie supérieures : – la notion d’ingestion récente d’un corps étranger (surtout chez l’enfant), impose la manœuvre de Heimlich (voir : pour approfondir / 1) ; – l’état d’asphyxie aiguë fait imposer en urgence une trachéotomie de sauvetage. Devant des signes d’épuisement respiratoire et d’insuffisance respiratoire aiguë, on réalise : – oxygénothérapie, ventilation au masque ; – libération des voies aériennes ; – pose d’une voie centrale (ou de 2 voies périphériques) ; – en fonction de l’évolution au cours des premières minutes, intubation laryngo-trachéale et transfert en service de réanimation respiratoire. Ne devront pas être méconnus : – le pneumothorax suffocant ou « à soupape », responsable d’un refoulement médiastinal du côté opposé avec signes de gravité respiratoires et surtout hémodynamiques, qui impose la décompression en urgence à l’aiguille puis le drainage thoracique ; – un hémothorax aigu avec déglobulisation, le plus souvent post-traumatique ou dans les suites d’un geste chirurgical. Il impose un remplissage vasculaire et un drainage.
Diagnostic étiologique Il repose sur la conjonction de signes cliniques, radiologiques et biologiques ; mais, de façon pratique, le diagnostic est souvent orienté en fonction des premiers éléments de l’examen clinique : existence ou non des bruits anormaux ou d’une asymétrie pulmonaire à l’examen physique (notamment à l’auscultation).
Dyspnée avec bruits pulmonaires anormaux 1. Dyspnée (ou bradypnée) inspiratoire avec tirage (et parfois cornage) Elle évoque un obstacle au niveau des voies aériennes supérieures ou de la trachée : – corps étrangers, en particulier chez l’enfant ; – œdème glottique (post-traumatique ou œdème de Quincke) ; – épiglottite infectieuse ou laryngite ; – sténose laryngée ou trachéale : inflammatoire (post-intubation), tumorale ou compressive (goitre plongeant) ; – exceptionnellement, paralysie des muscles dilatateurs de la glotte (ou syndrome de dysfonction des cordes vocales).
2. Dyspnée à prédominance expiratoire (avec râles bronchiques ou râles sibilants) Elle fait évoquer en priorité une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en poussée ou un asthme. • BPCO avec insuffisance respiratoire chronique en poussée. Il s’agit d’un épisode évolutif ou d’une complication d’une bronchite chronique (BC) obstructive, d’un emphysème ou d’une dilatation des bronches (DDB)
étendue. Une surinfection, un facteur spastique, une prise de sédatifs sont souvent incriminés. Des complications évolutives propres peuvent être également en cause (pneumothorax sur rupture de bulles d’emphysème, hémoptysie sur dilatation des bronches, cancer bronchique lié au tabagisme). Sont en faveur du diagnostic de BPCO : l’existence de facteurs de risque (tabac notamment) ; l’exacerbation d’une dyspnée préexistante ; l’existence d’expectorations (BC, DDB) ; un hippocratisme digital (DDB) ; une distension thoracique; l’existence de signes d’insuffisance cardiaque droite ; une encéphalopathie respiratoire ; des signes radiologiques (distension, emphysème, DDB) ; le profil des gaz du sang (hypercapnie et acidose respiratoire) ; une polyglobulie qui traduit une hypoxie chronique. • Asthme : le diagnostic est habituellement facile devant une bradypnée expiratoire et sifflante, des râles sibilants et les données anamnestiques : asthme connu, interrogatoire (+ carnet de santé), épisodes antérieurs de dyspnée paroxystique, prise de bronchodilatateurs, facteurs déclenchants (saisonnier, environnemental…). On s’attachera à recherche les signes de gravité. • Plus rarement, pourront être rencontrés : – une tumeur bronchique qui peut se manifester par une symptomatologie d’obstruction bronchique avec wheezing ; il s’agit surtout de tumeurs malignes d’évolution rapide, plus rarement de tumeur à malignité réduite ; on en rapproche les compressions par une tumeur médiastinale ; – un corps étranger intrabronchique. • Deux états pathologiques peuvent avoir une présentation inhabituelle. L’insuffisance ventriculaire gauche peut parfois se manifester à l’auscultation par une association de râles crépitants et de signes d’obstruction bronchique avec freinage expiratoire et râles sibilants. L’embolie pulmonaire peut également se manifester de façon atypique par une réaction d’obstruction bronchique dyspnéisante pouvant simuler une crise d’asthme.
3. Dyspnée avec râles crépitants • Râles diffus et bilatéraux ; on évoque : – un œdème aigu du poumon (OAP) lié à une insuffisance ventriculaire gauche aiguë ou subaiguë (orthopnée) ; on s’aidera du contexte (cardiopathie connue, hypertension artérielle), de l’auscultation cardiaque (galop gauche, souffle, trouble du rythme), de l’électrocardiogramme (ECG) (ondes Q de nécrose, hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de la repolarisation) ; les images radiologiques sont de type alvéolaire, bilatérales, en ailes de papillon avec flou périhilaire, et habituellement associées à une cardiomégalie (fig. 1) ; un émoussement des culs-de-sac pleuraux est fréquent ; le diagnostic sera confirmé par l’épreuve thérapeutique, puis ultérieurement argumenté par l’échographie cardiaque (cardiomyopathie, valvulopathies, endocardite, infarctus…) ou la fraction d’éjection isotopique ; – un œdème lésionnel, toxique ou infectieux pouvant évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ; – une maladie infiltrative diffuse aiguë du poumon (alvéolite allergique extrinsèque, pneumopathie médicamenteuse, LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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notamment). • Râles unilatéraux ; on évoque : – une pneumopathie aiguë sévère, dans un contexte clinique infectieux et souvent de douleurs thoraciques ; le cliché thoracique montre des opacités alvéolaires avec bronchogramme aérique (fig. 2) ; – une embolie pulmonaire distale avec foyer d’infarctus pulmonaire peut se manifester à l’auscultation par un foyer de râles crépitants. La dyspnée est le plus souvent brutale et associée à une douleur basi-thoracique. Les gaz du sang révèlent habituellement une hypoxie et une hypocapnie. Le cliché thoracique montre parfois une image caractéristique
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Œdème aigu du poumon. Opacités alvéolaires bilatérales à prédominance périhilaire ; émoussement des culs-de-sac pleuraux ; cardiomégalie.
Pneumothorax compressif du poumon gauche. Noter l’hyperclarté en périphérie du poumon gauche rétracté au hile, et les signes de compression avec refoulement du médiastin à droite et abaissement de la coupole diaphragmatique gauche.
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4. Dyspnée avec diminution unilatérale du murmure vésiculaire • Le pneumothorax est associé à un tympanisme : la dyspnée est brutale et associée à une douleur thoracique, le cliché thoracique est caractéristique avec une hyperclarté unilatérale, en périphérie du poumon rétracté dont la limite est habituellement bien visible (fig. 4) (mais qui peut par-
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Pneumopathie infectieuse étendue. Opacités alvéolaires de tout le poumon droit ; quelques opacités alvéolaires controlatérales en situation périhilaire.
fois justifier un cliché en expiration pour être authentifié sans équivoque) ; la recherche des signes de mauvaise tolérance pouvant justifier un geste thérapeutique immédiat est systématique. • Une pleurésie est associée à une matité franche, dite « de bois », et à une abolition des vibrations vocales. Le cliché thoracique confirme le diagnostic. En cas d’épanchement massif, l’aspect radiologique est celui d’un poumon blanc
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avec foyer de condensation alvéolaire périphérique volontiers triangulaire associé à une surélévation de la coupole homolatérale (fig. 3).
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Embolie pulmonaire (infarctus pulmonaire). Opacité rétractile de la base gauche avec ascension de la coupole diaphragmatique.
compressif refoulant le médiastin (fig. 5). • Un trouble de ventilation (atélectasie) est associé à une matité et à une perception normale ou augmentée des vibrations vocales. Le cliché thoracique montre une opacité systématisée et rétractile qui peut donner un aspect de « petit poumon blanc » en cas d’obstruction d’une bronche souche (fig. 6). L’obstruction est soit intrabronchique (tumeur, sécrétions bron-
Pleurésie droite massive. Opacité homogène de tonalité hydrique occupant la totalité de l’hémithorax droit et refoulant le médiastin et le cœur du côté opposé.
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Atélectasie complète du poumon gauche. Opacité rétractile de tout l’hémithorax gauche. Noter l’attraction du médiastin, du cœur et de la coupole du côté atteint.
Pneumologie chiques, corps étrangers) soit par compression extrinsèque. • Plus rarement, la dyspnée est due à : – une rupture diaphragmatique avec hernie intrathoracique de viscères sous-diaphragmatiques (presque toujours posttraumatique) ; – une paralysie phrénique (le plus souvent par compression médiastinale du nerf phrénique), responsable d’une dyspnée aiguë surtout quand elle survient sur une insuffisance respiratoire chronique préexistante.
Dyspnée sans bruits pulmonaires anormaux Le diagnostic clinique est souvent difficile et les examens paracliniques sont ici déterminants.
1. Embolie pulmonaire L’embolie pulmonaire doit être évoquée en priorité. Elle doit être soupçonnée devant toute dyspnée aiguë en apparence isolée même s’il n’existe pas de douleur thoracique, ni de contexte évocateur de thrombo-phlébite. Il existe le plus souvent : une tachycardie, une hypoxie-hypocapnie aux gaz du sang (ou une normocapnie chez un sujet habituellement hypercapnique), des signes électriques (ECG) de souffrance droite (dans les embolies graves). Dans 95 % des cas, les D-dimères sont élevés. En l’absence de signe radiologique, une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est indiquée. Normale, elle permet d’éliminer le diagnostic. En cas d’anomalie caractéristique, c’est-à-dire des zones franchement hypoperfusées et normalement ventilées, elle peut affirmer le diagnostic. Au moindre doute, on s’aidera du scanner spiralé ou de l’angiographie pulmonaire qui est l’examen de référence.
2. Causes cardiaques Elles correspondent à plusieurs tableaux : • Une insuffisance cardiaque droite quelle que soit sa cause (embolie pulmonaire, décompensation d’un cœur pulmonaire chronique sur insuffisance respiratoire chronique obstructive, asthme aigu « très grave »). • Une péricardite (avec ou sans tamponnade). : la position allongée est impossible et la position assise ou penchée en avant soulage le malade. L’échographie cardiaque en urgence permet d’affirmer le diagnostic. • Une insuffisance circulatoire aiguë s’accompagne souvent de dyspnée. • Une hypertension artérielle pulmonaire primitive ou post-embolique évoluée, peut s’accompagner d’une dyspnée sans bruits anormaux à l’occasion d’événements intercurrents respiratoires ou cardiaques, même infracliniques.
3. Autres causes liées à un contexte particulier Il peut s’agir de : • causes respiratoires : atteintes restrictives extraparen-
chymateuses sévères d’origine pariétale (déformation thoracique), ou neuromusculaire (myopathie, myélopathie…), qui peuvent être responsables de dyspnée aiguë lors d’événements respiratoires ou cardiaques intercurrents ; une compression médiastinale, notamment liée à un cancer bronchique ; • causes extrapulmonaires : anémie aiguë ; acidoses métaboliques donnant parfois une dyspnée caractéristique dite de Kusmaul ; shunts droite-gauche du syndrome hépatopulmonaire donnant classiquement une dyspnée qui augmente en position debout (platypnée) ; atteintes neurologiques centrales qui peuvent se manifester par une dyspnée de Cheynes-Stokes ; – enfin, les dyspnées d’origine psychogène ou les syndromes d’hyperventilation, qui restent des diagnostics d’élimination, ne doivent pas être méconnues. ■
Points Forts à retenir • La survenue d’une dyspnée aiguë est en général symptomatique d’une affection respiratoire ou cardiovasculaire aiguë qui peut menacer à court terme le pronostic vital. • L’orientation étiologique repose essentiellement sur des données cliniques : contexte pathologique ; caractères de la dyspnée ; examen physique et en particulier auscultation thoracique et recherche d’une asymétrie d’examen. • La conjonction de ces données cliniques et de quelques examens paracliniques systématiques (radiographie thoracique, gaz du sang artériel, électrocardiogramme) permet rapidement, dans l’immense majorité des cas, un diagnostic étiologique, ou une orientation étiologique qui sera précisée par des examens complémentaires de seconde intention.
POUR APPROFONDIR 1 / Manœuvre de Heimlich Cette manœuvre vise à extraire un corps étranger inhalé retenu dans les voies respiratoires hautes. Chez l’adulte, le sujet est mis debout, le dos plaqué contre la poitrine du réanimateur. Les bras sont passés sous les aisselles du patient et joints devant la poitrine, au niveau de la base des côtes, vers le creux épigastrique. Une brusque compression thoracique extériorise un flux d’air brutal qui peut expulser le corps étranger. Chez l’enfant, la manœuvre peut être effectuée sur le patient couché sur le dos, sur un plan dur, par une dépression brutale du creux épigastrique vers le haut.
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