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Endocrinologie - Métabolisme - Nutrition

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Goitre diffus et nodule thyroïdien Orientation diagnostique Dr Sébastien NUNEZ, PR Jacques LECLÈRE Service d’endocrinologie, CHU, hôpitaux de Brabois, 54511 Vandœuvre cedex

Points Forts à comprendre • Le goitre peut refléter l’adaptation de la thyroïde à son environnement (goitre simple) ou s’intégrer dans le cadre de maladies thyroïdiennes diverses. • Le goitre simple initialement diffus devient hétérogène voire nodulaire, aboutissant aux complications classiques : hyperthyroïdie par autonomisation, ou augmentation de volume de certains nodules et phénomènes de compression. L’évolution des autres goitres est parallèle à celui de la maladie causale. • Le nodule solitaire, tuméfaction localisée, constituée d’une prolifération cellulaire mono- ou oligoclonale, est fréquent, bénin dans 90 à 95 % des cas. Du fait de la banalisation de l’échographie, il est de plus en plus recherché et donc retrouvé, source d’inquiétude et de dépenses souvent injustifiées. Seule la prise en charge du nodule palpable ou échographique mesurant plus d’un centimètre est justifiée.

Goitres diffus Le goitre diffus est une augmentation du volume de l’ensemble de la thyroïde, par augmentation du nombre des thyréocytes (goitre simple) ou par infiltration thyroïdienne au cours des pathologies thyroïdiennes auto-immunes, inflammatoires, néoplasiques…

Clinique Le goitre est souvent connu du patient et (ou) du médecin depuis plusieurs années. Asymptomatique, « négligé », simplement inesthétique, il est rarement motif d’inquiétude ou de consultation (pas de phobie du cancer). Il peut être « redécouvert » par le patient ou le médecin à l’occasion d’une symptomatologie locorégionale (signe compressif ou gêne cervicale) ou fonctionnelle (dysthyroïdie), ou par l’entourage.

Paraclinique 1. Biologie Le dosage de TSH est indispensable. Le dosage de la T4, des anticorps antithyroïdiens antithyroglobuline et anti-

Prévalence, épidémiologie, physiopathologie 1. Goitres simples – Le goitre endémique (plus de 10 % d’une population) touche plusieurs centaines de millions de personnes dans le monde, dont trois millions atteintes de crétinisme. La carence iodée est le principal facteur goitrigène mais il en existe d’autres (goitrigènes alimentaires tels le thiocyanate issu du manioc, carence en sélénium). – Le goitre sporadique (moins de 10 % d’une population) peut être dû à une carence iodée modérée, certains facteurs hormonaux (GH, hCG de la grossesse, insuline) ou intrathyroïdiens. Une prédisposition génétique explique la distribution particulière du goitre simple dans certaines familles (transmission autosomique récessive). Le goitre est plus fréquent chez les sujets âgés et chez les femmes (sex-ratio = 6). Le goitre simple tend à grossir et à devenir hétérogène morphologiquement et fonctionnellement (apparition de nodules pouvant comprimer la trachée (dyspnée), l’œsophage (dysphagie), le récurrent (dysphonie) et s’autonomiser, entraînant une hyperthyroïdie (goitre nodulaire toxique). 2. Goitres des maladies thyroïdiennes La physiopathologie et l’évolution du goitre varient selon la maladie causale : action des anticorps et infiltration lymphoplasmocytaire dans les maladies auto-immunes, inflammation dans les thyroïdites, infiltration cellulaire néoplasique…

thyroperoxydase, des anticorps antirécepteurs de la TSH sera fonction de l’orientation clinique. On dosera l’iodurie des 24 heures si on suspecte une carence isolée.

2. Examens morphologiques L’échographie est l’examen de choix, permettant de mesurer les dimensions de chaque lobe thyroïdien qui varie de 4 à 6 cm en hauteur (h), de 1,5 à 2,5 cm en largeur (l) et de 1,5 à 2,5 cm en épaisseur (e) et d’évaluer ainsi le volume thyroïdien (cf. formule). On notera l’échogénicité et l’homogénéité du goitre et on vérifiera l’absence de nodule. Cet examen ne permet pas d’explorer un goitre plongeant intrathoracique, du fait de l’interposition de la paroi thoracique osseuse qui ne laisse pas passer les ultrasons. Les répercussions du goitre sur les structures avoisinantes peuvent être décelées par : Le volume de chaque lobe peut être estimé par la formule préconisée par l’école de Nancy : V (ml ou cm3) = 0,52 u h (cm) u 1 (cm) u e (cm) En France, le goitre est défini par un volume thyroïdien total supérieur à 20 ml.

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GOITRE DIFFUS ET NODULE THYROÏDIEN

Technique de l’examen clinique de la thyroïde On interroge le patient sur l’ancienneté et l’évolutivité du goitre (ou du nodule), les traitements suivis, les apports iodés, une éventuelle irradiation cervicale, d’éventuels signes fonctionnels de dysthyroïdie ou de compression cervicale. Les origines ethniques, géographiques et les antécédents de dysthyroïdie de la famille sont notés. L’inspection peut déceler le goitre ou le nodule en particulier chez un sujet mince, note la présence d’une cicatrice de cervicotomie antérieure, recherche des signes de compression veineuse. La palpation s’effectue en se plaçant derrière le patient assis, la tête en position anatomique et en le faisant déglutir ; puis éventuellement en décubitus dorsal, tête en extension. On évalue la consistance du goitre (molle, ferme, cartonnée, pierreuse), son caractère vasculaire (thrill) confirmé par un souffle auscultatoire, on vérifie son homogénéité (nodule ?) et sa symétrie, on évalue ses dimensions. On recherche des adénopathies cervicales jugulocarotidiennes, spinales et sous-maxillaires. La mesure du périmètre cervical à l’aide d’un mètre-ruban donne un moyen simple de suivi du goitre. On note sur un schéma l’ensemble des informations recueillies. L’examen général complet recherche des signes physiques d’hypoou d’hyperthyroïdie.

– une radiographie du thorax, en cas de goitre plongeant endothoracique ; – des radiographies du cou recherchant un rétrécissement du défilé trachéal ; – un scanner cervico-médiastinal en cas de goitre plongeant et compressif en préopératoire, pratiqué sans injection d’iode pour éviter la saturation thyroïdienne (qui gêne la surveillance et le traitement postchirurgical en cas de lésion cancéreuse) ; – un examen ORL pour dépister une atteinte récurentielle infraclinique, en préopératoire.

3. Examens fonctionnels La scintigraphie thyroïdienne à l’iode ou au technétium, est de moins en moins pratiquée dans le goitre diffus, n’apportant aucune information supplémentaire par rapport à l’échographie, en dehors du goitre plongeant où la scintigraphie à l’iode 123 est utile. En cas de goitre nodulaire, elle est systématique lorsque la TSH est basse (cf. nodule).

Diagnostic étiologique et conduite à tenir 1. Goitre diffus associé à une hyperthyroïdie • La maladie de Basedow comporte un goitre habituellement vasculaire (thrill palpatoire et souffle auscultatoire), homogène en échographie. La scintigraphie montre une fixation intense, diffuse et homogène. Une ophtalmopathie peut survenir. Le myxœdème prétibial est rare. Les anticorps antirécepteurs de la TSH sont positifs. Le traitement en est médicamenteux (antithyroïdiens de synthèse), chirurgical ou par iode radioactif. • L’hyperplasie toxique de la thyroïde (hyperthyroïdie familiale diffuse non auto-immune) décrite il y a 15 ans doit être distinguée du Basedow par : un sex-ratio plus équilibré, l’absence d’ophtalmopathie et d’auto-immunité antithyroïdienne. Une mutation activatrice germinale du récepteur de la TSH en est la cause, décelée sur prélèvement 654

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sanguin de cellules nucléées. La thyroïdectomie totale est le traitement adapté, permettant d’éviter les récidives. • Le goitre multihétéronodulaire toxique, complication d’un goitre simple ancien, peut être également compressif. Il donne une image de fixation diffuse mais hétérogène à la scintigraphie. Son traitement est chirurgical, ou isotopique par I131 (sujet âgé). • La thyroïdite subaiguë de De Quervain donne un tableau bruyant : goitre douloureux, apparu au décours d’une infection virale, hétérogène en échographie, ne fixant pas l’isotope et pouvant s’accompagner d’une dysthyroïdie transitoire avec phases d’hyper puis d’hypothyroïdie avant retour en euthyroïdie. Le traitement fait appel aux corticoïdes ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

2. Goitre diffus associé à une hypothyroïdie Une hormonothérapie substitutive est nécessaire. • La thyroïdite chronique de Hashimoto s’accompagne d’un goitre ferme et bosselé, souvent hétérogène et hypoéchogène en échographie, caractérisée par la positivité des anticorps antithyroperoxydase, pouvant évoluer vers l’hypothyroïdie. • Le goitre par carence iodée avec crétinisme est rare dans nos régions. • Le goitre lié à des troubles de l’homogenèse à révélation tardive. • Les goitres iatrogènes (lithium, antithyroïdiens…) sont diagnostiqués par l’interrogatoire.

3. Goitre diffus associé à une euthyroïdie • Le goitre diffus simple, le plus fréquent des goitres euthyroïdiens, est le plus souvent asymptomatique et découvert fortuitement (cf. physiopathologie et traitement-prévention). • Les causes iatrogènes ou auto-immunes peuvent donner un goitre euthyroïdien. • La rare thyroïdite fibreuse de Riedel donne un goitre dur et adhérent, compressif, à opérer. • Le cancer thyroïdien à forme diffuse est exceptionnel.

Prévention-traitement du goitre simple Traitement du goitre sporadique : il est nécessaire en raison des complications potentielles. A. – Traitements médicamenteux : – l’iode : les conseils diététiques sont insuffisants. La prescription médicale d’iode est freinée en France par la non-disponibilité d’une forme galénique ; – l’hormonothérapie thyroïdienne : 75 à 125 µg/j de lévothyroxine (Lévothyrox, L-Thyroxine) pour freiner la TSH est le traitement le plus classique du goitre (efficacité jugée sur le volume thyroïdien par bilan échographique comparatif). Dans certains pays, la prescription conjointe en un même médicament d’iode et de lévothyroxine, plus efficace et mieux tolérée, est possible. B. – Le traitement radical (chirurgie) n’est indiqué qu’en cas de goitre volumineux, plongeant endothoracique, ou compliqué (compressif, toxique). Traitement du goitre endémique = correction de la carence iodée. Le but est de prévenir l’ensemble des troubles liés à la carence iodée. Des programmes OMS de supplémentation en iode des aliments, de l’eau des puits (Afrique) voire par injections de lipiodol sont en cours. Cette supplémentation comporte un risque de développement d’hyperthyroïdies chez les adultes porteurs d’un goitre déjà nodularisé.

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Nodule thyroïdien

physique systématique, ou orienté par les antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie ou de néoplasie endocrinienne multiple 2 (NEM2). Parfois c’est la symptomatologie qui attirera l’attention sur la thyroïde : signes compressifs cervicaux, signes de dysfonctionnement thyroïdien ou signes évocateurs d’un carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) : flush (à l’ingestion d’alcool), diarrhée… • Paraclinique : une échographie thyroïdienne prescrite devant un signe d’appel peut révéler la présence d’un nodule thyroïdien non palpable (mesurant moins de 8 mm, ou de localisation postérieure). L’échographie ne doit pas être un examen de dépistage, compte tenu de la fréquence dans la population des nodules infracentimétriques, source d’inquiétude et de dépenses inutiles (scintigraphie). Enfin le nodule peut être décelé par une imagerie cervicale prescrite pour un autre motif (doppler cervical, scanner cervical).

Tuméfaction localisée et arrondie du corps thyroïde, bien individualisée par rapport au reste du parenchyme, soit solitaire, constituée d’une prolifération cellulaire mono- ou oligoclonale rarement maligne ; soit multiple, formée de follicules hétérogènes remaniés, souvent bénins, au sein d’un goitre multinodulaire. Le nodule thyroïdien est fréquent. La prévalence est de 2,5 à 4 % à la palpation (nodule > 8 mm), 27 à 51 % en échographie (nodule > 2 mm), et supérieure à 50 % dans les études nécropsiques. La prévalence est plus importante chez la femme, le sujet âgé, les patients habitant dans une zone de carence iodée, ou ayant reçu une irradiation dans l’enfance.

Diagnostic positif 1. Mode de découverte • Clinique : le nodule est le plus souvent découvert de manière fortuite, par le patient ou son entourage notant une voussure cervicale ; par le médecin au cours d’un examen

2. Examen de la thyroïde On perçoit le nodule sous la forme d’une hypertrophie arrondie et localisée, cervicale antérieure, et sous-hyoïdienne, mobile à la déglutition dont on notera le siège, la consistance, les dimensions, la sensibilité et les contours.

On considère habituellement qu’un nodule ne doit faire l’objet d’une prise en charge spécifique que s’il mesure au moins un centimètre.

Stratégie diagnostique et thérapeutique devant un nodule > 1 cm sans contexte clinique particulier TSH normale

TSH ?

TSH basse

Échographie

Nodules multiples = goitre multinodulaire

Scintigraphie

goitre toxique multinodulaire

nodule toxique

Nodule solitaire

CHIRURGIE Surveillance clinique échographique

Liquidien pur anéchogène ?

CHIRURGIE

Iode radioactif (patient âgé)

non CYTOPONCTION

maligne

oui

non contributive impossible oui échec ? récidive ?

suspecte

échoguidage

ponction évacuatrice

non

bénigne

CHIRURGIE diagnostic histologique

SURVEILLANCE clinique échographique

alcoolisation chirurgie

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3. Paraclinique L’échographie est l’examen-clé, véritable prolongement de la palpation cervicale. Elle permet d’en confirmer l’existence, d’en apprécier l’aspect, d’en préciser la taille, constituant ainsi un bon moyen de surveillance ultérieure. Elle apprécie le parenchyme thyroïdien adjacent et permet de déceler d’autre(s) nodule(s). Ainsi deux tiers des nodules uniques à la palpation, sont en fait inclus dans un goitre multinodulaire.

Diagnostic étiologique = diagnostic de malignité. Conduite à tenir = faut-il opérer ? Le terme de nodule fait naître immédiatement chez le patient la crainte du cancer, mais : – la plupart (90-95 %) des nodules thyroïdiens sont bénins ; – l’incidence du cancer thyroïdien est faible (2,5/100 000 personnes/an) ; – le pronostic des formes nodulaires de cancer différencié de la thyroïde est bon. La seule certitude diagnostique est anatomopathologique, mais on ne peut pas l’appliquer à tous les nodules en faisant opérer tous les patients.

1. Clinique La chirurgie peut être indiquée devant un caractère cliniquement suspect du nodule (consistance dure, caractère fixé, signes de compression, adénopathies suspectes, augmentation rapide de volume) ; l’existence de signes évocateurs de CMT (diarrhée motrice, sensibilité du nodule, flush ou un contexte de NEM2 personnel ou familial), confirmé par une élévation du taux de calcitonine ; le souhait du patient pour des raisons esthétiques ou d’anxiété ; l’impossibilité d’une surveillance d’un nodule au sein d’un goitre plongeant. Enfin certains individus ont un risque relatif (RR) accru de cancer thyroïdien au sein du nodule : le sexe masculin (RR = 4), les sujets âgés, les enfants (RR = 2) et les patients irradiés au niveau cervical dans leur enfance. En revanche aucun signe clinique ne permet d’exclure le diagnostic de malignité.

2. Biologie Le dosage de la TSH est nécessaire. S’il est normal, le dosage systématique des hormones thyroïdiennes est inutile. Le dosage de calcitonine permet de dépister le CMT et s’impose donc devant tout nodule. La thyroglobuline ne doit pas être dosée.

3. La cytologie Il s’agit de la méthode diagnostique la plus efficace pour estimer la probabilité de bénignité ou de malignité du nodule. Pratiquée depuis longtemps dans certains pays, la ponction cytologique à l’aiguille fine doit être réalisée par un praticien entraîné, et le frottis lu par un cytologiste averti. Il s’agit d’un examen simple, rapide, bien supporté, ne nécessitant aucun équipement spécial, réalisé en consultation. Cette technique peut atteindre une sensibilité supérieure à 90 % et une spécificité de 70 à 80 % pour le diagnostic de cancer. C’est le seul examen préopératoire 656

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permettant d’établir la nature du nodule et d’éviter une chirurgie à but diagnostique dans 50 % des cas.

4. Examens morphologiques fonctionnels En échographie, le caractère anéchogène pur ou hyperéchogène est en faveur de la bénignité. L’échographie peut aider à la cytoponction, soit classique effectuée immédiatement après repérage échographique, soit échoguidée permettant d’orienter la ponction sur un nodule non ou difficilement palpable. La scintigraphie thyroïdienne n’apparaît pas assez spécifique pour le diagnostic de malignité et n’est plus pratiquée partout de manière systématique. Les dogmes classiques selon lesquels un nodule chaud est bénin et un nodule froid suspect, sont à nuancer. La scintigraphie garde toute sa valeur en cas de TSH basse, pour caractériser le type de l’hyperthyroïdie : nodulaire (nodule toxique) ou diffus (goitre nodulaire toxique).

5. Stratégie(s) diagnostique(s) Elles sont basées selon les écoles sur la scintigraphie, l’échographie ou la cytologie. Une des propositions de l’ANDEM (Agence nationale pour le Développement de l’Expertise Médicale) basée sur l’association échographie-cytoponction est indiquée dans l’algorithme de la figure. Il résume la pratique la plus répandue dans la plupart des pays. Les patients non opérés devront être soumis à une surveillance clinique, échographique et cytologique régulière et l’indication chirurgicale sera réévaluée. Le traitement freinateur par hormonothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité sur le nodule. ■

Points Forts à retenir • La découverte d’un goitre apparemment isolé doit faire rechercher une dysthyroïdie, par l’interrogatoire, l’examen et le dosage de la TSH, pour le rattacher à sa cause, souvent autoimmune, et entreprendre le traitement étiologique. Si aucun désordre thyroïdien n’existe, il s’agit d’un goitre simple, dont la fréquence et la morbidité sont sous-estimées du fait de son caractère asymptomatique. Néanmoins la prise en charge doit être précoce, pour éviter les complications évolutives (compression, hyperthyroïdie). • La stratégie diagnostique et thérapeutique du nodule, basée sur un faisceau d’arguments cliniques, échographiques et surtout cytologiques, conduit à poser l’indication d’une intervention, ou d’une surveillance régulière. La bonne valeur diagnostique préopératoire de la ponction cytologique minimise sans l’annuler le risque de laisser évoluer un cancer thyroïdien et permet de diminuer le nombre des interventions « inutiles » à but diagnostique.