Oto-rhino-laryngologie
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Infections aiguës naso-sinusiennes et pharyngées de l’enfant Étiologie, diagnostic, traitement Pr Laurent GILAIN Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital G. Montpied, 63003 Clermont-Ferrand cedex 01
Points Forts à comprendre • La rhinopharyngite aiguë de l’enfant est l’expression clinique habituelle du conflit entre un système immunitaire en maturation et les virus et germes de l’environnement. C’est une véritable maladie d’adaptation, qui dans sa forme simple ne nécessite qu’un traitement symptomatique. • La gravité est liée aux complications. La diffusion de l’infection aux muqueuses et organes adjacents peut entraîner diverses complications. • La plus fréquente est représentée par l’otite moyenne aiguë, la plus grave est représentée par l’ethmoïdite aiguë. L’ethmoïdite aiguë, du fait des risques de diffusion du processus infectieux vers l’œil, est une véritable urgence thérapeutique. • La répétition des épisodes aigus entraîne le passage à la chronicité qui impose la recherche de facteurs favorisants.
Rhinopharyngites de l’enfant Définition Les rhinopharyngites de l’enfant réalisent une maladie d’adaptation à un environnement donné. Elles se caractérisent par une atteinte inflammatoire du nez et du rhinopharynx. Elles peuvent être aiguës, récidivantes ou chroniques. Leur fréquence est particulièrement élevée entre 6 mois et 7 ans. Le terme rhinopharyngite est souvent confondu avec les appellations « rhume », « rhinite » ou « adénoïdite ».
Étiologie À la naissance, l’enfant est protégé contre les germes de l’environnement par les anticorps maternels. Ces anticorps vont progressivement disparaître alors que parallèlement l’enfant va développer ses propres défenses immunitaires. Celles-ci s’élaborent au fur et à mesure des contacts avec les virus et les bactéries de l’environnement. La voie de pénétration de ces germes est avant tout respiratoire. Les
muqueuses nasale et rhinopharyngée se trouvent donc en première ligne. Les rhinopharyngites sont l’expression clinique habituelle de ces premiers conflits avec l’environnement et constituent une véritable maladie d’adaptation. Chez certains enfants, le conflit prend des caractéristiques plus importantes sous forme de rhinopharyngites récidivantes, compliquées ou chroniques. Des facteurs favorisants doivent alors être recherchés : – une carence martiale est retrouvée dans 35 % des cas ; Elle entraîne une altération des fonctions du polynucléaire neutrophile (chimiotactisme, bactéricide) et une diminution de l’immunité cellulaire (réponse des lymphocytes T en présence d’un antigène).
Immunité des voies aériennes chez l’enfant Deux éléments physiologiques concourent à la survenue des rhinopharyngites de l’enfant : l’immaturité immunologique de la muqueuse nasopharyngée et l’hypertrophie lymphoïde rhinopharyngée (hypertrophie des végétations adénoïdiennes). Immaturité immunologique : de la naissance à 6 mois, l’enfant est protégé par les IgG maternelles acquises par voie transplacentaire. Cette protection est complétée par les IgA maternelles provenant de l’allaitement au sein. À partir de 6 mois, la maturation des systèmes lymphocytaires B et T est achevée et l’enfant doit élaborer ses propres défenses immunitaires vis-à-vis des antigènes viraux et bactériens (maladie d’adaptation). Vers 7 ans, on observe une diminution spectaculaire des infections ORL. L’hypertrophie lymphoïde est considérée comme physiologique de 6 mois à 7 ans. Elle témoigne du travail de synthèse immunitaire. Le rhinopharynx, siège des végétations, est le premier site d’interaction entre les antigènes inhalés et le système immuno-compétent.
– l’élévation des IgE sériques totales (retrouvée dans environ 50 % des cas). Deux mécanismes sont à l’origine de cette élévation : d’une part, le terrain allergique imposant un bilan allergologique avec tests cutanés et dosages d’IgE spécifiques au lait de vache, acariens et graminés et d’autre part, certaines infections virales (virus respiratoire syncytial, para-influenzæ, rougeole). L’hyper IgE sérique est ainsi à la fois cause et conséquence des rhinopharyngites. Elle entraîne une dégranulation neutrocytaire avec hyperhémie, œdème, brèches muqueuses et une inhibition de la LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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sécrétion des lymphokines avec diminution de la réponse lymphocytaire ; – l’hypertrophie des végétations adénoïdiennes est considérée comme pathologique si elle est obstructive (obstruction nasale) ou si elle constitue un foyer infectieux chronique ; – modifications de l’écologie ambiante par le tabagisme parental, altération de l’hygrométrie et de la température de l’air ambiant, pollution ; – la vie en collectivité (crèche, maternelle) favorise le contact avec les virus et les bactéries portés par les autres enfants ; – enfin, le reflux gastro-œsophagien par l’inflammation rhinopharyngée entretenue doit être recherché en cas de récidive ou si une carence martiale est associée.
Diagnostic 1. Forme typique : rhinopharyngite aiguë simple Les signes cliniques associent une obstruction nasale bilatérale avec respiration buccale et une fièvre à 38,5 °C. En l’absence de complication, la fièvre est rarement plus élevée. L’examen clinique permet de retrouver une rhinorrhée antérieure muqueuse ou mucopurulente bilatérale, une rhinorrhée postérieure inconstante avec écoulement mucopurulent sur la paroi postérieure du pharynx, sous le voile, entre les amygdales. Le pharynx est discrètement inflammatoire. Il existe des adénopathies cervicales bilatérales et sensibles. L’otoscopie est systématique et retrouve des tympans inflammatoires, roses sans otite. La résolution spontanée est habituelle en 4 à 5 jours, en l’absence de complication.
2. Formes cliniques • Forme récidivante et chronique : l’évolution est marquée par la répétition des épisodes aigus. L’intervalle entre chaque épisode est marqué soit par un retour à la normale avec un nez sec et perméable, soit par la persistance d’une rhinorrhée mucopurulente avec respiration buccale. On considère le passage à la chronicité à partir d’une fréquence d’au moins 6 épisodes aigus par hiver. C’est dans ces formes récidivantes et chroniques que s’observent les principales complications. • Formes compliquées – Les formes otitiques sont représentées par les otites moyennes aiguës et les otites séromuqueuses à tympan fermé. L’otite moyenne aiguë est suspecte sur l’élévation de la fièvre (supérieure à 38,5 °C), l’otalgie et confirmée par l’otoscopie. L’otite séromuqueuse est suspectée sur une gêne auriculaire, une éventuelle baisse de l’audition et confirmée par l’otoscopie et la tympanométrie. – Les formes laryngées sont représentées par les formes sous-glottiques avec dyspnée inspiratoire caractéristique. La laryngite sous-glottique se révèle le plus souvent la nuit dans un contexte de rhinopharyngite fébrile (38,5 °C). – Les formes sinusiennes sont rares. L’ethmoïdite aiguë est une complication grave, atteignant le plus souvent l’enfant avant 6 ans. La sinusite maxillaire aiguë est rare ; il s’agit habituellement d’une sinusite maxillaire œdémateuse réac458
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tionnelle bilatérale entrant dans le tableau de la rhinopharyngite. – Les formes ganglionnaires sont représentées par l’exacerbation des signes ganglionnaires cervicaux de la rhinopharyngite banale. Il peut s’agir d’une adénite, d’un adénophlegmon voire d’un abcès rétropharyngé par diffusion de l’inflammation dans l’espace cellulo-graisseux rétro-pharyngé. L’augmentation de la fièvre et l’apparition d’un torticolis témoignent de l’atteinte de cet espace réalisant le syndrome de Grisel. – Les formes hyperthermiques amènent à rechercher des complications comme les convulsions ou la déshydratation. – Les formes trachéo-bronchiques avec toux productive témoignent de la diffusion du processus inflammatoire à l’arbre respiratoire inférieur. L’association des deux atteintes respiratoires supérieures et inférieures sous sa forme chronique et récidivante doit conduire à rechercher une mucoviscidose, une maladie des cils immobiles (Kartagener) ou un déficit immunitaire congénital. – Le faciès adénoïdien représente une complication évolutive des rhinopharyngites récidivantes avec développement d’un visage droit, allongé et respiration buccale. À plus long terme, l’apparition d’une dysmorphose dentomaxillaire est possible avec béance incisive supérieure et incompétence labiale. – L’obstruction nasale prolongée entraîne une élévation des résistances pharyngées avec développement possible d’un véritable syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil.
Bilan • Aucun bilan spécifique n’est nécessaire en cas de rhinopharyngite aiguë simple. • Dans les formes récidivantes et chroniques, le bilan comprend : – une numération formule sanguine avec dosage du fer sérique et de la ferritine plasmatique ; – un dosage des IgE totales éventuellement complété par un bilan allergologique ; – la recherche d’une hypertrophie des végétations adénoïdes par une fibroscopie nasopharyngée et un cliché de cavum de profil. La radiographie de cavum devra objectiver la distance comprise entre l’orifice choanal (correspondant à la face postérieure du sinus maxillaire) et l’hypertrophie des végétations. La distance entre les végétations et le voile du palais est moins fiable car le voile est une structure mobile. L’hypertrophie est considérée comme pathologique et obstructive si les végétations adénoïdes se projettent sur la face postérieure du sinus maxillaire. • Dans les formes compliquées, le bilan sera orienté selon le type de complications (recherche d’un reflux gastro-œsophagien, d’une mucoviscidose…).
Traitement 1. Rhinopharyngite aiguë simple Le traitement essentiellement symptomatique poursuit 3 objectifs : la lutte contre la fièvre, le drainage des sécrétions nasales et la lutte contre l’obstruction nasale.
Oto-rhino-laryngologie • La lutte contre la fièvre fait appel aux antipyrétiques, anti-inflammatoires (salicylates et paracétamol). • Le drainage des sécrétions associe la désinfection rhynopharyngée et locale et la prescription de mucorégulateurs généraux. L’irrigation répétée des fosses nasales par du sérum physiologique ou par des dérivés de l’eau de mer constitue la base du traitement. Les ampoules de sérum doivent être préférées aux flacons et la solution doit être utilisée tiédie (le froid augmente l’obstruction nasale). On peut adjoindre à ce traitement des pulvérisations locales d’un antiseptique ou d’un antibiotique. • La lutte contre l’obstruction nasale n’est nécessaire qu’en cas de retentissement grave (apnées du sommeil) ou chez un enfant chez qui la respiration buccale n’est pas acquise. L’utilisation des vasoconstricteurs locaux commercialisés est contre-indiquée chez l’enfant. Le traitement fera appel à une solution d’adrénaline diluée (1 ampoule d’adrénaline diluée dans 1 ampoule de sérum physiologique à 10 mL) prescrite à la dose de IV à V gouttes par jour pendant 3 à 4 jours. • Les anti-inflammatoires et les antibiotiques par voie générale ne sont pas utiles dans la rhinopharyngite aiguë simple. L’antibiothérapie à ce stade présente le risque de sélectionner un germe pathogène et n’est indiquée qu’en cas de suppuration nasale ou de complication suppurée.
2. Rhinopharyngites récidivantes ou chroniques Le traitement poursuit 2 objectifs : l’éradication des facteurs favorisants ou étiologiques identifiés et la prévention des récidives. • L’ablation des végétations adénoïdes (adénoïdectomie) est indiquée en cas d’hypertrophie pathologique avec obstruction nasopharyngée. Son indication se justifie devant la répétition des épisodes rhinopharyngés aigus (plus de 6 par hiver) surtout s’ils se compliquent d’otites aiguës ou d’otites séro-muqueuses. • Le traitement des carences martiales fait appel au traitement per os, en 3 prises quotidiennes, pour au moins 2 mois. Le traitement d’une éventuelle allergie fait appel aux antihistaminiques et aux mesures d’éviction de l’allergène incriminé (lait de vache, poils d’animaux). La prise en charge d’un reflux gastro-œsophagien et le contrôle des autres facteurs favorisants (tabagisme parental…) est parfois nécessaire. Le traitement préventif des récidives fait appel à la prescription d’immuno-stimulants ou immunomodulateurs (fraction ribosomale ou antigénique), à l’oligothérapie et à la réalisation de cures thermales au moyen d’eaux sulfurées.
Adénoïdectomie Elle consiste à l’aide d’une curette à réaliser une exérèse des végétations adénoïdes du rhinophraynx. Il s’agit d’un geste rapide, peu hémorragique, ne nécessitant qu’une légère et très brève anesthésie générale, pratiquée en ambulatoire. L’âge de l’adénoïdectomie est fonction de son indication. Elle est rarement réalisée avant 1 an. Les récidives d’hypertrophie adénoïdienne sont d’autant plus fréquentes que l’adénoïdectomie a été effectuée plus tôt.
Ethymoïdite aiguë de l’enfant C’est la complication sinusienne des rhinopharyngites aiguës chez l’enfant de 2 à 3 ans. On distingue 3 formes évolutives : l’ethmoïdite aiguë non extériorisée, l’ethmoïdite aiguë extériorisée et les formes compliquées.
1. Ethmoïdite aiguë non extériorisée Elle se caractérise par une rhinopharyngite aiguë avec fièvre élevée (39 °C) chez un enfant asthénique. L’examen met parfois en évidence un œdème modéré de l’angle interne de l’œil associé à une rhinorrhée purulente du même côté. La fibroscopie peut retrouver du pus au niveau des orifices de drainage des sinus ethmoïdaux (méat moyen). L’examen de l’œil est à ce stade normal. Le traitement est celui de la rhinopharyngite associé à une antibiothérapie générale.
2. Ethmoïdite aiguë extériorisée Elle associe une fièvre à 39 °C et 1 des signes locaux Ethmoïdite aiguë extériorisée. évocateurs. L’œŒdème palpébral inflammatoire atteidème palpébral gnant les deux paupières, prédomiinflammatoire et nant au niveau de la paupière supérieure. douloureux atteint les paupières supérieure et inférieure mais pas systématiquement de façon symétrique. Il s’y associe selon le stade de l’atteinte un œdème conjonctival ou chémosis. Il existe une rhinorrhée purulente homolatérale. La conduite à tenir implique : • la recherche d’un germe par prélèvement de tous les sites (fosses nasales, méat sinusien, angle interne de l’œil) afin d’adapter le plus efficacement possible le traitement antibiotique. Les germes retrouvés sont des Hæmophilus influenzæ, pneumocoques et staphylocoques ; • la recherche par un examen ophtalmologique, d’une exophtalmie et des signes de suppuration intra-orbitaire (anesthésie cornéenne, mydriase, paralysie oculomotrice) signant l’existence de complications ophtalmologiques ; • le scanner des sinus est systématiquement demandé en présence d’un œdème conjonctival ou s’il existe des signes de souffrance oculaire. Il permet de poser l’indication chirurgicale ; • la mise en route en urgence du traitement, en milieu hospitalier. LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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Traitement de l’ethmoïdite aiguë Le traitement est essentiellement médical et repose sur l’antibiothérapie mise en route sans attendre le résultat des prélèvements bactériologiques. L’antibiothérapie est administrée par voie parentérale et associe le plus souvent une céphalosporine de 3e génération, la fosfomycine et soit un anti-anaérobie soit un aminoside. La durée du traitement est de 10 à 15 jours. Le relais est pris par une mono-antibiothérapie orale adaptée aux données de l’antibiogramme. Le drainage chirurgical réalisé soit par orbitotomie externe soit par orbitotomie interne sous contrôle endoscopique (voie endonasale) est indiqué en cas de collection suppurée intra-orbitaire objectivée sur le scanner.
3. Ethmoïdite aiguë compliquée • Les complications ophtalmologiques sont les plus fréquentes et peuvent atteindre tous les constituants de l’œil : – la cellulite orbitaire se traduit par un œdème diffus dans le tissu adipeux de l’orbite sans abcédation ; – l’abcès sous-périosté se caractérise par une collection purulente située entre le périoste et l’os ; l’abcès déplace le globe vers le bas et en dehors ; – l’abcès orbitaire est situé au niveau de la graisse orbitaire. Il est responsable d’une exophtalmie sévère, immobilité du globe oculaire et altération de l’acuité visuelle. • Les complications neurologiques sont essentiellement représentées par la thrombophlébite du sinus caverneux, se manifestant par des crises convulsives, un syndrome méningé avec troubles de la conscience pouvant évoluer vers un coma profond.
Sinusite de l’enfant
Développement des sinus La pathologie sinusienne de l’enfant est directement liée au développement des sinus. Le sinus ethmoïdal est présent dès la naissance ; il est le seul véritablement individualisé jusqu’à l’âge de 6 ans. En conséquence, la seule sinusite vraie que l’on peut observer avant l’âge de 6 ans est l’ethmoïdite aiguë. Avant 6 ans, les autres tissus sont en cours d’individualisation. Le sinus maxillaire est présent à la naissance sous forme d’une invagination de la muqueuse nasale qui va progressivement se développer dans l’épaisseur du maxillaire supérieur. Jusqu’à 6 ans, le sinus maxillaire n’est pas strictement individualisé. On parlera de rhino-sinusite maxillaire. Après 6 ans, le sinus maxillaire est individualisé et on peut alors observer des sinusites maxillaires aiguës vraies. Plus tard, vers l’âge de 8 ans et jusqu’à 12 ans, les sinus sphénoïdaux et frontaux vont s’individualiser et des sinusites frontales ou sphénoïdales pourront s’observer. En fait, ces atteintes s’intègrent le plus souvent dans des tableaux de pansinusites.
Sinusite maxillaire aiguë de l’enfant Elle s’observe chez l’enfant à partir de 6 ans.
1. Avant cet âge L’atteinte sinusienne s’intègre au tableau de rhinopharyngite. Elle associe, en plus des signes habituels des rhinopharyngites, une rhinorrhée purulente et une toux grasse productive nocturne et matinale. Son traitement est celui de la rhinopharyngite auquel on ajoute une antibiothérapie 460
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Ethmoïdite aiguë extériorisée. Stade de pré-abcédation avec aspect de cellulite orbitaire marquée par un œdème diffus dans le tissu adipeux de l’orbite et un déplacement du globe vers le bas et le dehors.
par voie générale actif sur l’Hæmophilus et le pneumocoque.
2. Après 6 ans L’atteinte sinusienne est plus franche et individualisée, elle associe une fièvre à 38-39 °C, une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et des douleurs maxillaires augmentées, par l’effort, la toux et l’antéflexion de la tête. Les radiographies standard (Blondeau) ne sont pas utiles au diagnostic, les images les plus caractéristiques sont représentées par l’opacité complète ou le niveau liquide.
Sinusite maxillaire et pansinusite récidivante et chronique de l’enfant Les signes cliniques sont non spécifiques et associent une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et une toux productive. L’examen des fosses nasales retrouve des sécrétions purulentes provenant des méats sinusiens. Le caractère chronique est affirmé sur la durée de l’évolution de plus de 3 mois. Un bilan endoscopique et radiologique est nécessaire. Le bilan endoscopique des fosses nasales recherche un obstacle anatomique ou fonctionnel des méats sinusiens. La découverte de polypes doit faire suspecter une mucoviscidose et demander un test de la sueur. Les clichés standard (Blondeau) sont peu spécifiques. Des opacités incomplètes des sinus comme un épaississement muqueux en cadre ou une opacité polypoïde du bas-fond sinusien n’ont aucune spécificité et témoignent simplement du retentissement sinusien d’une atteinte nasopharyngée. Plus caractéristique est l’opacité complète d’un ou plusieurs sinus pouvant signer l’évolutivité actuelle d’une sinusite. Un scanner des sinus permettra de préciser l’extension de l’atteinte sinusienne mais n’apporte que peu de contribution au diagnostic. Le traitement est long et difficile. Il est identique, en dehors des causes spécifiques, à celui des rhinopharyngites récidivantes et chroniques. Le drainage chirurgical ou la réalisation de méatotomies sous
Oto-rhino-laryngologie contrôle endoscopique sont exceptionnellement indiqués. Les indications sont représentées par les échecs du traitement médical, la survenue de complications bronchopulmonaires secondaires, la fréquence et la gravité des poussées aiguës. Ce traitement chirurgical est toujours suivi d’un traitement médical prolongé. ■
Points Forts à retenir • La rhinopharyngite aiguë de l’enfant, de fréquence élevée entre 6 mois et 6 ans, est une maladie d’adaptation à l’environnement. Son diagnostic repose sur l’association d’une obstruction nasale bilatérale, d’une fièvre à 38,5 °C et d’une rhinorrhée muqueuse ou mucopurulente. • Ses complications sont liées à la fièvre (convulsions), à la surinfection bactérienne (otites, sinusites, adénites cervicales), à la diffusion laryngée (laryngites, trachéobronchites). Son traitement est symptomatique en dehors des complications et repose sur les antipyrétiques et la désinfection rhinopharyngée. • La rhinopharyngite chronique et récidivante impose de rechercher un déficit en fer sérique, une élévation des IgE totales, une hypertrophie
des végétations adénoïdes, un reflux gastroœsophagien, une exposition au tabagisme passif et à la vie en collectivité (crèche). • L’ethmoïdite aiguë est une complication grave de la rhinopharyngite aiguë. C’est une véritable urgence thérapeutique. Le risque majeur est représenté par les complications ophtalmologiques et neurologiques. • Un scanner sinusien est indispensable en cas d’œdème conjonctival. Le traitement se fait en milieu hospitalier et repose sur une triple antibiothérapie par voie parentérale.
POUR EN SAVOIR PLUS François M, Soussi Th. Pathologie inflammatoire et infectieuse de l’enfant. In : Tran Ba Huy P (ed). ORL. Universités Francophones. Paris : Ellipses, 1996 ; E1 : 438-45. Bonfils P. Conduite à tenir devant une ethmoïdite de l’enfant. Pathologie ORL et cervico-faciale. Paris : Ellipses, 1996 : 45-7. Garabédian. Maladies inflammatoires et infectieuses. ORL de l’enfant. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1996 : 89-103. Romanet Ph, Morizot B. Rhinopharyngites. Encycl Med Chir (Paris-France), Oto-rhino-laryngolorie, 20-510A-10, 1994 : 8 pp.
Complément du texte « Infections naso-sinusiennes aiguës de l’adulte » de C. Parietti, R. Jankowski [Rev Prat (Paris) 1998 ; 48 : 199-204]
Sinusite de l’immunodéprimé • Causes fréquentes d’hyperthermie isolée, les foyers infectieux chez l’immunodéprimé évoluent le plus souvent sur un mode chronique. L’évolution chronique est émaillée d’accidents aigus à type de réchauffements et de complications (extériorisation essentiellement) qui peuvent démasquer le diagnostic. Qu’il s’agisse d’immunodépression acquise ou congénitale, humorale ou cellulaire, les agents pathogènes en cause sont parfois atypiques : bacilles gram-négatifs (Escherichia coli, Klebsiella, bacille pyocyanique...), mycobactéries atypiques, mycose. • Cas particulier : sinusite et SIDA Les atteintes des voies aérodigestives supérieures sont fréquentes chez le sujet atteint du SIDA. Les sinusites évoluent sur un mode chronique le plus souvent. Quelques particularités sont à noter : – les localisations ethmoïdales et sphénoïdales sont fréquentes d’où des risques importants de complications et la nécessité d’un examen scanographique pour le diagnostic ; – les foyers sinusiens sont fréquemment associés à une atteinte pulmonaire ; – les germes en cause sont les mêmes que ceux rencontrés chez le sujet normal. Cependant, certains agents agressifs peuvent être retrouvés (essentiellement : Klebsiella, bacille pyocyanique) ; – d’un point de vue évolutif et thérapeutique : • les récidives sont fréquentes après le traitement utilisé dans les sinusites aiguës communes ; • certains auteurs préconisent un prélèvement bactériologique systématique et un drainage chirurgical par méatotomie moyenne comme traitement curatif, dès les premières récidives, plutôt que des antibiothérapies itératives. Le rôle de ce traitement chirurgical dans la prévention des récidives n’est pas démontré.
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