Gynécologie-Obstétrique B147
Prolapsus génitaux Diagnostic Dr Denis JACOB, Dr Arnaud THEILLIER, Pr Jean-BernardTRUC Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Lariboisière, 75475 Paris cedex 10
Points Forts à comprendre • L’examen se fait en 3 étapes : il porte d’abord sur l’aspect général du prolapsus ; il définit ensuite l’existence ou l’absence de procidence de chacun des organes pelviens ; il fixe enfin l’importance de chacun des défauts de la statique, antérieur (vésical), moyen (utérin), et postérieur (périnéo-anal) • Il est particulièrement important de reporter sur un schéma de profil du petit bassin, et par rapport aux repères de la symphyse pubienne et du sacrum, l’existence et le degré de chacun des éléments du prolapsus. L’examen profond du pelvis par le toucher vaginal et anorectal permet de perfectionner ce schéma. • Il convient au terme de l’étude clinique du prolapsus, et avant d’envisager l’étape thérapeutique, d’une part d’éliminer ce qui ne constitue pas un prolapsus et d’autre part d’évaluer de façon plus générale l’étiologie de la procidence et l’état de la patiente qui en est porteuse.
Diagnostic des troubles fonctionnels
3. Troubles urinaires Des troubles urinaires peuvent accompagner ou révéler le prolapsus. Il s’agit le plus souvent d’une incontinence urinaire d’effort typique : fuites d’urine provoquées par la toux, les éternuements, le rire ou la marche. Parfois, les troubles sont plus atypiques, à type de mictions impérieuses ou de cystalgies provoquées par le cisaillement et les mouvements d’accordéon de la vessie. Parfois, sont observés des épisodes de rétention d’urine, la miction ne pouvant être obtenue que par la réintégration manuelle de la procidence.
4. Troubles sexuels Des troubles sexuels peuvent être retrouvés, tels qu’une gêne lors des relations intimes, avec impression de trop grande laxité. La vie sexuelle peut être complètement abolie dans certaines procidences accentuées. Elle est parfois absente depuis de longues années chez certaines femmes âgées.
5. Troubles de l’exonération Enfin, des troubles de l’exonération anorectale sont parfois constatés : il peut exister une incontinence des gaz et des matières liquides. Dans d’autres cas, à l’opposé, l’exonération se fait mal et les selles ne sont évacuées qu’au terme de différentes manœuvres digitales. Parfois, aucun trouble n’éveille l’attention de la patiente et le diagnostic de prolapsus est le fruit du seul examen clinique.
Diagnostic clinique
Ces troubles sont au nombre de 5.
1. Pesanteur pelvienne La patiente peut ressentir une pesanteur pelvienne. Celle-ci est permanente ou intermittente, accentuée par la station debout ou par la fatigue de la journée.
2. Tuméfaction vulvaire La patiente peut percevoir une tuméfaction vulvaire, plus ou moins accentuée, parfois à peine marquée, parfois notable, et parfois, enfin, extériorisée. Dans ce cas, des saignements par ulcération du col peuvent être observés.
1. Aspect de prolapsus Il faut, dans un premier temps, faire tousser la patiente installée en position gynécologique. Le praticien observe alors la plus ou moins grande béance de l’orifice vulvaire, barré par le col abaissé ou l’une ou l’autre des parois vaginales effondrées. C’est ainsi que l’observateur peut constater : • l’existence d’un prolapsus antérieur sous l’aspect : – d’une urétrocèle avec bombement de la partie basse de la paroi antérieure du vagin et abaissement à la vulve du col vésical ; cette procidence peut s’accompagner d’une
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PROLAPSUS GÉNITAUX
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2 Cystocèle.
émission involontaire et patente d’urine à la toux ; une forme plus discrète d’altération du système de continence est réalisée par une béance du méat urinaire sans véritable incontinence ; – d’une cystocèle (fig. 1) avec abaissement de la partie de la paroi vaginale antérieure du vagin adjacente au col utérin. Sous l’effort de toux, cette paroi bombe vers l’observateur ; • l’existence d’un prolapsus moyen, c’est-à-dire d’une procidence du col utérin (fig. 2) ; les lèvres du col arrivent à la vulve ou la dépassent ; le col utérin, clairement visible, est parfois normal, il peut aussi être volumineux, les lèvres peuvent être intactes ; elles peuvent aussi être déchirées aux commissures latérales ou, plus rarement, en avant ou en arrière (le col revêtant l’aspect d’un trèfle), la déchirure se prolongeant plus ou moins haut sur l’isthme utérin ; dans d’autres cas, le col est petit et d’aspect tronconique. Enfin, il arrive que le col utérin revête un aspect spécial. Sa lèvre antérieure est très allongée et masque la lèvre postérieur ; cela est décrit comme un aspect tapiroïde du col, en gueule de requin par hypertrophie isolée de la lèvre antérieure (fig. 3) ; • l’existence d’un prolapsus postérieur révélé par la voussure de la partie basse de la paroi vaginale postérieure, adjacente au périnée postérieur.
2. Procidence des organes pelviens Dans certains cas extrêmes, tout le prolapsus est déjà extériorisé, dès avant l’examen. La procidence pend entre les cuisses de la patiente ; le col utérin est alors volontiers ulcéré. Les parois vaginales atrophiques inversées en doigt de gant sont aussi sanguinolentes. Les tuniques qui recouvrent le col et les parois vaginales inversées peuvent aussi être très épaissies (pachydermisées). Enfin, dans certains cas, le prolapsus est exclu de la cavité pelvi-abdominale et enclavé par son volume et son œdème à l’extérieur de l’orifice vulvaire. L’examen de la vulve ne permet pas toujours de définir la nature des organes prolabés. Il faut alors introduire avec douceur un spéculum fermé. Son appui sur la face postérieure du vagin exagère ou démasque la procidence 1104
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Cervicoptose.
Allongement du col utérin.
antérieure de la cystocèle. L’appui du spéculum fermé vers la symphyse permet à la rectocèle de s’affirmer (fig. 4). Le spéculum est alors ouvert et un pince fine de Pozzi est posée sur le col dans l’angle des valves écartées (fig. 5). La traction démasque et permet d’évaluer la cervicoptose. Il convient à ce stade de vérifier s’il existe une vraie hystéroptose (la partie haute de l’utérus suivant le col dans sa descente), ou si la procidence du col est isolée, et due à l’allongement cervico-isthmique supra-vaginal, tandis que le corps de l’utérus reste très haut dans le petit bassin (un certain nombre de difficultés opératoires sont alors à prévoir). La prise par la pince de Pozzi permet de mieux explorer le col, dont la tunique de revêtement peut être épaissie, et de réaliser les examens cytologiques exocervicaux, endocervicaux et endométriaux nécessaires. Certaines anomalies cytologiques dues au prolapsus peuvent requérir un contrôle colposcopique du col utérin.
3. Classification Sur ce seul examen clinique peut être établie une double classification : l’une d’avant en arrière, sur la nature des organes prolabés, l’autre de haut en bas sur le degré de procidence des organes. • L’urétrocèle et la cystocèle constituent les procidences de l’étage antérieur. Elles sont tantôt simples, séparées
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Rectocèle.
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Traction exercée sur le col utérin.
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Raccourcissement urétral.
ou associées. Elles sont tantôt plus complexes, porteuses de cicatrices et de replis horizontaux ou de déchirures anciennes rétro-vésicales ou rétro-urétrales (sous la forme de tranchées verticales). Il est intéressant, par la mise en place d’une fine sonde à ballonnet, de mesurer la longueur de l’urètre qui est très souvent raccourci (fig. 6). • La cervicoptose et l’hystéroptose (qui peuvent être dissociées) constituent le prolapsus de l’étage moyen du pelvis. L’abaissement peut être bridé par une cicatrice obstétricale du dôme vaginal formant corde et retenant le prolapsus, soit bilatéralement, soit unilatéralement (hémi-prolapsus). • La rectocèle peut être complète, ou limitée à la procidence de sa partie basse ou haute. Le prolapsus postérieur est parfois plus complexe quand il existe un prolapsus péritonéal, soit diverticulaire, soit du fait de la profondeur excessive du cul-de-sac de Douglas (élytrocèle). Chacun des ces éléments peut être plus ou moins prononcé. Lorsque la procidence demeure encore intravaginale, elle est dite de degré 1 ; quand elle affleure l’orifice vulvaire, elle est classée en 2, et en 3 lorsque la procidence dépasse l’orifice vulvaire. La même classification est employée pour les différents éléments du prolapsus.
4. Toucher vaginal Le toucher vaginal procure 4 ordres de renseignements : • sur l’aspect de l’utérus, tantôt normal (qu’il soit de volume normal, ou atrophique chez la femme âgée) tantôt pathologique, adénomyosique ou porteur de fibromes utérins. Dans ce cas, des fibromes volumineux bloqués contre la margelle du petit bassin peuvent retenir la procidence. Ce sont les fibromes dits parachutes, dont l’exérèse abdominale se complique d’un effondrement de la statique pelvienne, quand des gestes de restauration de l’architecture du petit bassin ne sont pas associés à leur ablation ; • sur la mobilité de l’utérus : celui-ci est manipulé entre la main interne et la main abdominale ; ces gestes permettent de distinguer 2 cas :
– tantôt la mobilité de l’utérus est extrême, en une véritable luxation : rien ne retient les mouvements de l’utérus ; cela signifie qu’aucune structure de soutien de cet organe n’existe plus ; – tantôt, au contraire, l’utérus est mobile mais cette mobilité n’est pas absolue ; quand l’organe est abaissé par la main abdominale, des structures se tendent et limitent sa chute ; ces structures peuvent être latérales (ce sont les ligaments larges) ou, le plus souvent, postérieures (ce sont les ligaments utéro-sacrés dont l’on perçoit la corde résistante en arrière de l’isthme utérin) ; ces constatations différentes attirent vers des techniques opératoires différentes ; • sur l’incontinence urinaire d’effort : l’ascension transitoire du col vésical vers la face postérieure de la symphyse, par la mise en place de 2 doigts, posés de chaque côté du col, fait disparaître l’émission d’urine, observée lors des efforts de toux. Cette manœuvre, décrite par Bonney, démontre, lorsqu’elle est efficace, l’intérêt des gestes urinaires qui devront être associés à la cure du prolapsus ; • sur l’étiologie du prolapsus : en particulier les brides et cicatrices vaginales observées, les déchirures du col sont en faveur du traumatisme obstétrical ; l’atrophie des tissus et des organes plaide pour une défaillance hormonale ; enfin, l’association d’une paroi vaginale antérieure trop brève, d’un allongement antérieur ou plus global du col, et une rétroversion de l’utérus évoquent une cause congénitale.
5. Toucher anorectal Le toucher anorectal permet d’une part, d’exposer le périnée postérieur, qui est rarement intact (tantôt élimé, tantôt cicatriciel, sectionné, déchiré ou éclaté, et tantôt réduit à rien). Il faut explorer le quadrant antérieur du sphincter anal, qui peut être normal, aminci ou faire complètement défaut. Il est alors possible de retrouver latéralement les cornes sphinctériennes rompues à l’endroit de deux petites fossettes ombiliquées. Dans certains cas, le périnée postérieur a été entièrement détruit et est réduit à un accolement muqueux anovaginal à angle aigu sans aucune structure interne restante. Le toucher plus profond permet de distinguer les rectocèles basses des rectocèles hautes. Il permet chez certaines femmes (le plus souvent déjà opérées) de reconnaître un sillon horizontal séparant en bas une poche de rectocèle, du bombement supérieur et atteignant le col utérin d’une élytrocèle. La toux de la patiente exagère cette séparation qui est mieux évaluée par un toucher combiné. L’examen doit être encore plus minutieux quand la patiente a été opérée (hystérectomie ou première cure de prolapsus). Il faut alors rechercher sur le dôme ou les parois vaginales les cicatrices des colpotomies antécédentes. Il faut aussi savoir reconnaître la persistance de la procidence, en amont d’un périnée postérieur reconstitué sur une trop grande longueur. Il faut encore dépister la sclérose développée autour du
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P R O L A P S U S G É N I TA U X
col vésical et de l’urètre par les interventions urologiques préalables. Cet examen clinique, long et minutieux, présente l’avantage de pouvoir totalement se passer de l’exploration radiologique de la statique pelvienne par le colpocystogramme.
Diagnostic radiologiques : le colpocystogramme Le colpocystogramme comprend habituellement 2 clichés de profil du bassin et un diagramme (fig. 7). Les différents organes sont opacifiés par des produits ou des instruments : l’urètre par une chaînette ou une crème ; la vessie par un liquide iodé qui dessine sa moitié inférieure ; l’utérus par une sonde intracavitaire ; le vagin par une pâte étendue sur ses parois ; le rectum et le canal anal par une crème ou un liquide opaque. Un index métallique sert de repère au méat urétral. Le premier cliché du colpocystogramme est effectué sur la patiente en position debout. Il montre la place des organes en l’absence d’un effort de poussée. Le second cliché est réalisé lorsque la patiente, toujours debout, effectue une forte poussée sur son abdomen et le diaphragme pelvien. Un abaissement des organes est alors constaté. Le décalque des contours radiologiques fait apparaître clairement la modification plus ou moins accentuée de la hauteur des différents organes, au repos ou sous la poussée de haut en bas. Toutefois, le colpocystogramme ne mérite actuellement pas un emploi courant dans l’étude des prolapsus génitaux.
Diagnostic différentiel Trois diagnostic principaux doivent être éliminés.
1. Kystes vaginaux Les kystes vaginaux font saillie dans la cavité vaginale ou à la vulve sous la forme d’une tuméfaction liquidienne. Tantôt tendues et irréductibles, gênant l’examen gynécologique, tantôt rénittentes et impulsives à la toux, ces formations anormales peuvent être confondues avec une cystocèle, une rectocèle ou une élytrocèle. Leur diagnostic passe par l’injection de bleu dans la vessie et par le toucher anal, qui démontrent l’absence de dépendance
7 Colpocystogramme.
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entre le kyste et les organes pelviens. Une échographie pelvienne révèle habituellement la nature réelle de la tuméfaction dans les cas difficiles.
2. Tumeurs bénignes Les tumeurs bénignes du col utérin prolabées dans la cavité vaginale peuvent être prises pour une procidence. Il s’agit alors très rarement d’un volumineux œuf de Naboth du col, plus souvent d’un fibromyome pédiculé. Celui-ci peut être d’origine endocavitaire et faire saillie à travers l’orifice cervical externe. Le myome peut aussi être développé à partir d’une des lèvres du col, qu’il déforme et allonge. Le simple examen au spéculum permet de redresser le diagnostic. Une échographie endovaginale peut être nécessaire et révéler la nature solide de la lésion.
3. Inversion utérine chronique Dans le cas de celle-ci, la face endométriale du fond utérin fait saillie à travers le col et est prolabée dans la cavité vaginale. L’aspect est variable selon l’étiologie ; tantôt elle est cryptogénétique, et une tuméfaction ferme, rouge et saignante se présente à l’orifice vulvaire, tantôt l’inversion a pour origine une tumeur endocavitaire éversée qui attire l’attention.
Diagnostic étiologique Dans le cas des prolapsus génitaux, les antécédents de naissance par les voies naturelles manquent rarement. Ils sont toutefois variés. Tantôt les accouchements ont été longs et difficiles, avec manœuvres instrumentales, application de forceps et déchirures du périnée. Tantôt, au contraire, la parturition a été en apparence aisée et rapide, en quelques heures ou fractions d’heure, sans la moindre lésion périnéale apparente. Tantôt l’enfant était de poids élevé, tantôt, au contraire, peu volumineux. Parfois, les naissances se sont déroulées par alternance d’accouchements par les voies naturelles et de césariennes (et, dans ce cas, une hystérographie doit être ajoutée aux examens complémentaires pour évaluer l’importance de la cicatrice utérine et ses rapports avec la vessie). Parfois encore, le prolapsus est observé après de seules césariennes, dans ce cas, il est essentiellement postérieur sous forme d’une élytrocèle par évasement du cul-de-sac de Douglas, consécutive à la pexie antérieure de l’utérus. Plus rares sont les procidences observées chez les nullipares ou les femmes vierges ; elles se manifestent alors par un prolapsus restreint au corps et au col de l’utérus glissés en coin entre une paroi antérieure du vagin et une paroi postérieure exemptes de toute procidence. L’examen plus général peut démontrer l’existence d'autres anomalies extragynécologiques. Il n’est pas rare que coexistent des hernies, ou des éventrations de cicatrice. Procidence et défauts pariétaux apparaissent alors comme une défaillance globale des tissus de soutien. Il est assez fréquent aussi que la procidence et les troubles
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urinaires associés soient observés chez des patientes de poids élevé, ou parfois paradoxalement à l’occasion d’une cure d’amaigrissement.
Diagnostic des troubles urinaires associés L’examen clinique n’est toutefois pas suffisant pour évaluer la fonction urinaire d’une patiente atteinte de prolapsus. Une étude urodynamique complète est toujours nécessaire. Celle-ci a pour principal intérêt de pressentir un éventuel échec thérapeutique sur le plan urinaire, malgré le fait qu’un temps opératoire vésico-urétral spécifique soit toujours associé à la cure chirurgicale d’un prolapsus génital. Ce qui est recherché est donc non pas tant un défaut de transmission, qu’un défaut neurologique ou du tonus sphinctérien. Une telle constatation doit faire informer la patiente du risque d’échec postopératoire et de la nécessité d’une rééducation périnéale associée à l’intervention. Deux notions doivent être ajoutées : celle que quels que soient les résultats urodynamiques, le traitement de la
défaillance anatomique prime, en particulier quand le prolapsus est extériorisé ; celle de l’interprétation difficile de l’examen urodynamique en cas d’instabilité extrême de la vessie et de l’utérus, dont la mobilité modifie à tout instant les enregistrements. Il peut exister, dans certains cas de prolapsus extériorisé, une altération du haut appareil urinaire par compression ou étirement des uretères. Des examens urinaires, bactériologiques et radiologiques sont alors indispensables, les clichés pris très bas, montrant en totalité la vessie pré- et post-mictionnelle (fig. 8). L’urographie intraveineuse est aussi obligatoire pour vérifier le nombre et la situation des uretères lorsqu’une intervention par voie abdominale est prévue. Dans ce cas, il est judicieux de faire un cliché de profil du promontoire, siège de l’arrimage du prolapsus. ■
Points Forts à retenir • Le diagnostic des prolapsus génitaux est essentiellement clinique. • Il repose sur l’analyse précise des troubles fonctionnels, et sur l’étude, élément par élément, des différents défauts anatomiques de l’architecture pelvienne. • Cet examen minutieux permet de se passer (à 2 exceptions près) d’examens complémentaires. Ces 2 exceptions sont, d’une part, l’étude urodynamique quand une indication opératoire est portée (en effet, procidende génitale et incontinence urinaire sont intimement liées) et, d’autre part, l’urographie intraveineuse préalable à la réalisation de certaines techniques chirurgicales.
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Urographie intraveineuse; procidence vésicale.
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