Cardiologie - Pathologie vasculaire
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Myocardiopathies Signes, évolution, traitement Pr Denis DUBOC Service des maladies cardiovasculaires, groupe hospitalier Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14
Points Forts à comprendre
Myocardiopathies dilatées primitives 1. Épidémiologie
Les myocardiopathies sont un groupe hétérogène qui rassemblent les maladies primitives du muscle cardiaque. Cette définition élimine les dysfonctions ventriculaires liées à des modifications de charge (valvulopathie, hypertension artérielle…) et les cardiopathies ischémiques par atteinte des gros artériels coronaires épicardique.
On distingue quatre groupes de myocardiopathies, les deux premières étant les plus fréquentes : • Les myocardiopathies dilatées qui se caractérisent par un trouble de la fonction systolique ; • Les myocardiopathies hypertrophiques qui se caractérisent par un trouble de la fonction diastolique parfois associée à une sténose sous-aortique dynamique (forme obstructive) ; • Les myocardiopathies restrictives qui représentent un sous-groupe moins fréquent pouvant être liées à une infiltration du myocarde (amylose) ou une fibrose endomyocardique (hyperéosinophilie) ; • Les myocardiopathies touchant le ventricule droit (dysplasies arythmogènes du ventricule droit). Le mauvais pronostic de ces affections est lié à leur évolution vers l’insuffisance cardiaque ou à la survenue de mort subite (essentiellement pour les myocardiopathies hypertrophiques et les DAVD). Le traitement médical des myocardiopathies dilatées et des myocardiopathies hypertrophiques est différent : dans le premier cas, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les diurétiques représentent la base des thérapeutiques symptomatiques. Dans le deuxième cas, les médicaments relaxant de la fibre cardiaque (β-bloquants, calcium bloquant) doivent être utilisés pour améliorer le remplissage ventriculaire gauche et diminuer le gradient intraventriculaire lorsqu’il existe.
Elles sont habituellement idiopathiques et ont une incidence annuelle de 5 à 8 pour 100 000 habitants et une prévalence de 36 pour 100 000 habitants et une mortalité annuelle estimée à 10 000 aux États-Unis (voir : pour approfondir / 1).
2. Étiopathogénie Dans quelques familles, on a pu mettre en évidence un mode de transmission autosomique dominant, dans d’autres plus rares, un mode de transmission lié au chromosome X (anomalie touchant le promoteur du gène de la dystrophine) mais dans la plupart des cas, même si l’on retrouve dans une proportion atteignant 25 % un contexte familial, les myocardiopathies dilatées sont plutôt considérées comme étant d’étiologie plurifactorielle. Le rôle des toxiques est sûrement important (consommation exagérée d’alcool retrouvée dans certaines enquêtes nationales), rôle des médicaments cardiotoxiques (chimiothérapie anticancéreuse à base d’anthracycline), facteurs carentiels (carence en vitamine B1, en sélénium), origine inflammatoire (virale ou auto-immune). L’apoptose ou mort cellulaire programmée par la perte de myocytes contractiles qui l’accompagne semble être également un élément important de l’évolutivité de cette affection, notamment à un stade avancé de l’insuffisance cardiaque (voir : pour approfondir / 1).
3. Sur le plan anatomique En règle générale, la dilatation concerne les deux ventricules et les deux oreillettes, le poids du cœur est augmenté, les épaisseurs du septum et de la paroi libre sont normales, les anneaux valvulaires mitraux et tricuspides sont dilatés. Sur le plan ultrastructural, on retrouve une dégénérescence myocytaire, un certain degré d’hypertrophie, de la fibrose interstitielle, parfois des amas de lymphocytes (base anatomique de l’hypothèse virale) et des altérations mitochondriales.
4. Sur le plan clinique Elle affecte essentiellement l’adulte (les formes de l’enfant sont souvent précoces au pronostic redoutable avec dans certains cas une origine métabolique : trouble du métabolisme du glycogène, des lipides, ou mitochondrial). La présentation clinique inaugurale principale est l’insuffisance LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1997, 47
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cardiaque (75 % des cas) témoignant le plus souvent d’une dysfonction déjà évoluée. Les signes de dysfonction ventriculaire gauche prédominent, initialement, ils sont caractérisés par une dypsnée d’effort dans plus de 80 % des cas, parfois des palpitations ; des œdèmes des membres inférieurs sont retrouvés dans un tiers des cas lorsqu’il existe une insuffisance cardiaque globale initiale. Dans 5 à 15 % des cas, le diagnostic est posé devant la découverte fortuite d’une cardiomégalie radiologique. Les douleurs thoraciques d'allure angineuse peuvent être parfois inaugurales et sont probablement liées à une diminution de la réserve coronaire par atteinte de la microcirculation (par définition les artères coronaires proximales sont saines dans les myocardiopathies dilatées primitives). La maladie est parfois révélée par une complication : embolie pulmonaire ou systémique (dans 5 % des cas environ) ou par des troubles du rythme, fibrillation auriculaire ou trouble du rythme ventriculaire.
pas indiqué sauf lorsque l’on envisage une transplantation cardiaque afin de préciser le degré des résistances vasculaires pulmonaires. La biopsie endomyocardique n’a pas non plus d’indication sauf en cas de suspicion sérieuse de myocardite récente (voir : pour approfondir / 1).
6. Histoire naturelle et pronostics L’histoire naturelle des myocardiopathies dilatées asymptomatiques est difficile à préciser du fait de leur longue période de développement infraclinique. Le pronostic des patients symptomatiques est mauvais avec une mortalité à 5 ans estimée à 20 %. Une faible proportion de patients peut présenter une amélioration spontanée (20 % des cas) ; d’autres peuvent avoir une longue période de stabilité. Certains facteurs ont une valeur pronostique.
Facteurs pronostiques Démarche diagnostique La démarche diagnostique doit permettre d’éliminer une cause réversible relevant d’un traitement spécifique (cardiopathie alcoolique, myocardiopathie ischémique, myocardite). L’éxamen clinique permet d’évaluer le degré de sévérité de la dysfonction gauche, l’existence des signes « droits ». La palpation de l’apex est généralement étalée et déplacée vers l’extérieure. Un bruit de galop est habituel chez les patients en rythme sinusal. Un souffle systolique est également fréquent témoignant d’une insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation de l’anneau.
5. Examens complémentaires La radiographie thoracique montre une cardiomégalie et une redistribution vasculaire. L’ECG peut être normal, ou montrer des troubles non spécifiques de la repolarisation, des troubles de conduction de type BAV et BBG, un aspect QS dans les dérivations antérieures, et dans environ 20 % des cas, une fibrillation auriculaire. L'échocardiographie est l’examen complémentaire le plus utile. Elle montre la dilatation des 4 cavités, l’hypocinésie globale ou segmentaire (60 % des cas) du ventricule gauche, et la diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (< 45 %). Parfois, l’échocardiographie révèle la présence d’un thrombus, le plus souvent à l’apex du ventricule gauche. La scintigraphie au TC 99 m (angiographie isotopique) est utile pour évaluer la fraction d’éjection et pour pouvoir suivre son évolution. La scintigraphie au gallium 61 pourrait être utile au diagnostic positif de myocardite seulement lorsqu’il existe des arguments importants pour penser à un processus inflammatoire en évolution active. Les explorations invasives doivent comporter la coronarographie afin d’éliminer une atteinte des gros troncs coronaires proximaux qui pourraient justifier dans certains cas un geste de revascularisation. Le cathétérisme droit n’est 1618
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– Les facteurs cliniques (la classe NYHA, le galop permanent, l’hypertension artérielle) ; – Les facteurs hémodynamiques quand ils sont mesurés (une pression capillaire pulmonaire supérieure à 20 mmHg et (ou) un index cardiaque inférieur à 2 L/min/m2) ; – Les facteurs biologiques (l’hyponatrémie, l’élévation des taux plasmatiques de noradrénaline, du peptide atrial natriurétique et de rénine) ; – L’index cardio-thoracique ; – Le diamètre télédiastolique du ventricule gauche supérieur à 70 mm ; – Une VO2 max (consommation maximale d’oxygène de l’organisme inférieure ou égale à 10 mL/kg/min ; – La scintigraphie à la MIBG (Méta Iodobenzil Guanidine), une diminution de la captation myocardique de ce traceur (rapport cardiothoracique inférieur à 1,2) témoigne d’une diminution du recaptage myocardique des catécholamines dans les formes particulièrement sévères.
7. Traitement Le traitement de l’insuffisance cardiaque lorsque celle-ci est installée repose sur le régime sans sel, l’administration de diurétiques et d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (captopril 100 mg/j, Renitec 20 mg/j administrés de façon progressive en fonction de la tolérance tensionnelle et rénale). L’administration de dérivés nitrés peut améliorer les symptômes mais ne semble pas influencer le pronostic de cette affection. Les digitaliques, seuls agents inotropes utilisables sont surtout indiqués en cas d’insuffisance cardiaque réfractaire ou de trouble du rythme supraventriculaire. Au stade asymptomatique, on peut préconiser un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine afin de retarder la survenue de l’insuffisance cardiaque congestive. Les β-bloquants pourraient présenter un intérêt chez les patients qui les tolèrent (introduction prudente de ces médicaments). Les βstimulants et les utilisateurs de la phosphodiestérase sont à proscrire dans le traitement de fond (voir : pour approfondir / 1).
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Myocardiopathies hypertrophiques 1. Épidémiologie La myocardiopathie hypertrophique caractérisée par une hypertrophie ventriculaire gauche, habituellement asymétrique prédominant sur le septum est diagnostiquée par échocardiographie ; son incidence est de 2,5 pour 100 000 habitants par an et sa prévalence est de 20 sur 100 000 (voir : pour approfondir / 2).
2. Étiopathogénie Il s’agit d’une affection génétique qui se transmet sur le mode autosomique dominant. Les gènes mutés codent pour des protéines sarcomériques laissant penser que la myocardiopathie hypertrophique est une maladie avec anomalie primaire de la contractilité entraînant une hypertrophie compensatrice pour maintenir la fonction ventriculaire (voir : pour approfondir / 2).
3. Sur le plan anatomique Il existe une augmentation de la masse myocardique avec une hypertrophie, le plus souvent prédominante au niveau du septum avec une histologie caractérisée par une désorganisation cellulaire devant toucher dans les zones sensibles plus de 5 % des cellules myocardiques. L’hypertrophie concerne le plus souvent le septum (90 % des cas), plus rarement l’apex (3 % des cas) ou la paroi libre du ventricule gauche (1 %). L’hypertrophie ventriculaire est symétrique dans environ 5 % des cas.
4. Sur le plan physiopathologique L’obstruction à l’éjection du ventricule gauche se produit au niveau sous-aortique ou de la partie moyenne du ventricule gauche. Dans le premier cas, l’obstruction est liée à l’hypertrophie du septum et au déplacement du muscle papillaire et de la valvule mitrale, qui est étirée. La partie distale de la valvule antérieure est soumise à un effet d’aspiration (Venturi) entraînant un déplacement systolique antérieur, et entre en contact avec le septum. De plus, le mouvement systolique antérieur de la valvule entraîne un défaut de fermeture de la valve et une régurgitation mitrale. La survenue d’un gradient de pression est simultanée au contact entre la valvule et le septum. C’est la durée de ce contact qui détermine l’importance du gradient de pression, qui à son tour détermine le degré de la fuite mitrale. D’autres facteurs interviennent dans environ 20 % des cas dans le degré de fuite mitrale. Il peut s’agir d’un muscle papillaire ectopique, d’un prolapsus de la valve mitrale, d’une fibrose de la valvule antérieure. Enfin l’exercice augmente, probablement, le gradient de pression intraventriculaire. À côté de l’obstruction, il existe des troubles du remplissage ventriculaire responsables d’une insuffisance cardiaque diastolique. La fonction systolique globale apparaît initialement normale voire supranormale (alors que la fonction de l’unité contractile sarcomériques est probablement diminuée). Dans les formes avancées, l’apparition d’une fibrose myocardique peut entraîner un certain degré de dysfonction systolique. La fibrose peut être le résultat d’une transformation fibreuse des tissus entre les fibres myo-
cardiques « désorganisées », ou d’un infarctus du myocarde (atteinte des petits vaisseaux). La fibrose aboutit à un amincissement pariétal, une diminution de l’obstruction à l’éjection ventriculaire, une dysfonction systolique et éventuellement une dilatation du ventricule gauche. La dysfonction diastolique est due à des troubles de la relaxation. L’inactivation (due au recaptage du calcium par le sarcoplasme) est altérée par l’augmentation du calcium myoplasmique. L’altération de la relaxation diminue la vitesse et le volume du remplissage ventriculaire, surtout pendant la diastole « active », induisant une augmentation du volume sanguin auriculaire et une dilatation progressive de l’oreillette (et, in fine, d’une fibrillation auriculaire). La prossibilité d’une ischémie myocardique a été démontrée, bien que son mécanisme demeure incertain. Une diminution de la réserve coronaire par atteinte de la microcirculation est la principale hypothèse retenue. Il peut s’agir aussi d’une compression d’artères septales perforantes, ou de points myocardiques. Cette ischémie myocardique contribue indéniablement à aggraver les troubles de relaxation.
5. Sur le plan clinique Il est habituel de distinguer les myocardiopathies hypertrophiques obstructives et non obstructives. Dans les formes obstructives, l’obstruction peut être latente (provoquée par un effort par exemple), labile (variable spontanément) ou permanente. Dans les formes non obstructives, l’éjection ventriculaire n’est jamais altérée. Les symptômes habituellement observés consistent en une dyspnée, des douleurs thoraciques, une syncope, parfois des signes d’insuffisance cardiaque congestive. La mort subite est un événement non rare et parfois inaugural. Le taux annuel de mortalité est de 4 à 6 % chez l’enfant et de 3 à 4 % chez l’adulte. À l’examen clinique, peuvent être observés des signes cardiaques « droits », turgescence jugulaire, bruit de galop droit, murmure systolique au foyer tricuspide. Les signes cardiaques gauches peuvent comporter un déplacement et un renforcement du battement de « pointe », un B4, un murmure systolique au foyer mitral (audible dans les obstructions sous-aortiques), irradiant vers le bord gauche du sternum, de type éjectionnel (du fait de l’obstruction) et dans l’aisselle (du fait de la fuite mitrale). Les éléments du diagnostic comportent, l’ECG, la radiographie du thorax et l’échocardiographie transthoracique. L’ECG peut être normal, ou montrer des grandes ondes R, dans les dérivations gauches, de grandes ondes Q pouvant mimer un infarctus, dans les cas d’hypertrophie septale, de grandes ondes T négatives dans le cas d’hypertrophie apicale. Enfin l’ECG peut également montrer un aspect d’infarctus apical. La radiographie du thorax est habituellement normale, ou montre une augmentation du volume du ventricule gauche ou des oreillettes ; l’aorte est typiquement petite. L’échocardiographie est l’examen le plus utile. Elle précise la localisation et l’importance de l’hypertrophie, les fonctions systoliques et diastoliques, le degré de déplacement systolique antérieur valvulaire, de l’obstruction, de la fuite mitrale et l’aspect de l’appareil valvulaire mitral. LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1997, 47
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Ce dernier point peut être mieux apprécié par l’échographie transœsophagienne. Les examens isotopiques conventionnels permettent de préciser la fonction systolique et diastolique. Le thallium d’effort ou après dipyridamole et la tomographie en émission de positons peuvent apprécier l’existence d’une ischémie myocardique. Les examens invasifs, cathétérisme, coronarographie et angioplastie doivent être réservés aux formes de diagnostic difficile, ou lorsqu’un geste chirurgical ou l’implantation d’un pacemaker sont discutés. Les investigations électrophysiologiques comporte principalement le holter ECG et éventuellement une exploration endocavitaire. Enfin, la place du screening génétique est de plus en plus importante.
diaque. L’existence de trouble du rythme ventriculaire semble être un marqueur de la survenue de mort subite. Dans les deux cas, le traitement préventif et curatif par l’amiodarone est actuellement celui qui reste préconisé. L’utilisation de médicaments chronotropes négatives et dromotropes négatives peut parfois justifier la mise en place d’un stimulateur cardiaque afin d’éviter des ralentissements extrêmes de la cadence ventriculaire. ■
6. Traitement
• Épidémiologie Elles sont habituellement idiopathiques et ont une incidence annuelle de 5 à 8 pour 100 000 habitants et une prévalence de 36 pour 100 000 habitants. • Examens complémentaires Les explorations invasives doivent comporter la coronarographie afin d’éliminer une atteinte des gros troncs coronaires principaux. • Étiopathogénie Plurifactorielle : génétique, familiale, infectieuse, toxique, carentielle. • Traitement Les β-stimulants et les utilisateurs de la phosphodiestérase sont à proscrire dans le traitement de fond.
Le traitement des formes symptomatiques repose sur les médicaments permettant d’améliorer la relaxation cardiaque. Les β-bloquants peuvent être utilisés ou les agents calcium bloquant comme le vérapamil (Isoptine) lorsque les signes d’insuffisance cardiaque congestive apparaissent il peut être utile d’utiliser les diurétiques, tout en évitant le problème lié à un désarmorçage de la pompe cardiaque du fait des troubles de remplissage imposant une précharge suffisante pour maintenir le débit cardiaque. Est formellement déconseillé, l’utilisation d’agents inotropes qui ne font qu’aggraver l’existence d’une obstruction dynamique intraventriculaire ou qui peuvent la révéler. Pour les patients présentant des signes fonctionnels invalidants résistant au traitement, bien conduit, on peut être amené à utiliser lorsqu’il existe un gradient ventriculaire supérieur ou égal à 50 mmHg des thérapeutiques plus agressives comme la myotomie-myectomie qui consiste à réséquer par voie chirurgicale une partie du septum. Actuellement, on peut proposer comme alternative, la stimulation ventriculaire double chambre qui peut diminuer le gradient intraventriculaire en retardant l’activation du septum. Sur le plan symptomatique, les résultats sont encourageants. Le bénéfice de ces deux techniques sur le pronostic à long terme n’est qu’imparfaitement établi jusqu’à présent. L’existence de trouble du rythme qu’il soit supraventriculaire ou ventriculaire nécessite un traitement actif. En effet, la perte de la systole auriculaire aggrave les anomalies de remplissage (dans le cas d’une origine supraventriculaire) et peut précipiter l’apparition de signes d’insuffisance car-
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POUR APPROFONDIR 1 / Les myocardiopathies dilatées
2 / Les myocardiopathies hypertrophiques • Épidémiologie Son incidence est de 2,5 pour 100 000 habitants par an et sa prévalence est de 20 sur 100 000. • Sur le plan génétique Les problèmes actuellement posés concernent la signification pronostique de ces mutations et particulièrement les relations qui existent entre génotype morbide et phénotype. Il est actuellement reconnu qu’un grand nombre de CMH ont une origine génétique. Il s’agit d’une maladie à transmission autosomique dominante et à pénétrance variable. Le gène de la β-MHC (unité β de la chaîne lourde de la myosine) situé sur le chromosome 14 (locus 14q1) est le premier gène muté identifié. D’autres gènes sont impliqués. Il s’agit du gène de la troponine T sur le chromosome 1 (locus 1q3) et le gène de l’α-tropomyosine sur le chromosome 15 (locus 15q2). Un quatrième locus a été identifié (11q11) sur le chromosome 11. Il sagit du gène codant pour la forme cardiaque de la Myosine Binding proteine. De nombreuses mutations ont été identifiées pour chacun de ces gènes. Les problèmes actuellement posés concernent la signification pronostique de ces mutations et particulièrement les relations qui existent entre génotype morbide et phénotype (porteur sain, conseil génétique, mutation exposant au risque de mort subite ...).