Médecine légale - Toxicologie
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Toxicomanie aux stupéfiants Épidémiologie, modalités de prise en charge, complications ; diagnostic et traitement des surdoses ; manifestations cliniques du syndrome de sevrage Pr Sylvain DALLY Service de médecine interne, hôpital Fernand-Widal, 75475 Paris cedex 10
Points Forts à comprendre • La définition des stupéfiants est légale. Il s’agit d’une classe de produits dont le commerce et l’usage sont soumis à une réglementation particulière. Celle-ci est généralement motivée par le potentiel d’addiction de ces substances, capables d’entraîner une dépendance. • La définition du terme « toxicomanie » est floue. Elle fait essentiellement référence aux usages de drogues illicites qui subissent des conséquences dommageables du fait de leur consommation. Celles-ci peuvent être sociales mais aussi médicales, en particulier du fait de surdoses ou de syndromes de sevrage. • Le comportement des usages de drogues a évolué rapidement de même que la politique de prévention orientée, actuellement, vers la réduction des risques infectieux.
Conséquences des consommations Morphine et héroïne sont fréquemment responsables de surdoses ou overdoses mortelles. En outre, l’usage de la voie intraveineuse conduit à la transmission de maladies infectieuses : sida, hépatites B et C, septicémies et endocardites, abcès… En 1995, environ 1 000 décès ont été liés au sida et environ 500 aux surdoses. Toutefois, les conséquences de la consommation d’héroïne vont bien au-delà de ces maladies : délinquance, exclusion sociale, violence… Les conséquences de la consommation des autres produits restent difficiles à apprécier. La cocaïne et les amphétamines entraînent une dépendance psychique importante. Les complications somatiques sont essentiellement le fait des surdoses.
Prévalence des consommations La consommation d’héroïne occasionnelle ou régulière toucherait environ 150 000 personnes parmi lesquelles 5 000 sont actuellement traitées par la méthadone. Un usage occasionnel de drogue, essentiellement de cannabis, serait le fait d’environ 7 millions de personnes en France (voir : pour approfondir / 1).
Modalités de prise en charge Épidémiologie Mode d’utilisation Le terme de toxicomanie est actuellement considéré comme trop vague . On distingue : l’usage, consommation du produit régulière ou occasionnelle ; l’abus, consommation du produit conduisant à des effets indésirables ; la dépendance : consommation régulière du produit en dépit de conséquences dommageables. Cette dépendance peut être physique : dans ce cas, l'arrêt de consommation entraîne un syndrome de sevrage, ou psychologique : le sujet ne parvient pas à arrêter sa consommation même lorsqu’il le désire. La tolérance est le fait de devoir augmenter les doses consommées pour maintenir l’effet initial. On désigne parfois sous le nom de craving un besoin impérieux du produit ressenti par le sujet en période de sevrage.
Souhait d’arrêt de la consommation de drogue Ce sont essentiellement les sevrages d’héroïne et, à un moindre degré, de codéine et parfois de buprénorphine ou de méthadone qui nécessitent un traitement spécifique. Cependant, ce traitement ne saurait se concevoir sans une psychothérapie de soutien ce qui implique un suivi effectué par une équipe spécialisée. Lorsqu’il existe une dépendance à l’héroïne, le sevrage nécessite, en outre, un traitement médicamenteux spécifique poursuivi pendant 4 à 7 jours, plus long, s’il s’agit d’un sevrage en méthadone dont la cinétique est lente. Ce traitement associe de manière variable, en fonction des symptômes de manque des patients ; • de la clonidine (Catapressan) ou de la guanfacine (Estulic) qui antagonisent sélectivement les symptômes organiques de sevrage. En raison des risques de bradycardie et d’hypotension, ce traitement ne doit être administré qu’en LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1997, 47
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milieu hospitalier, pendant une courte période, lorsque des symptômes de sevrage ont été dûment constatés. La valeur de la tension artérielle constitue un bon guide. Les effets indésirables de ces molécules (somnolence, asthénie, lypothymies) ne doivent pas être attribués au sevrage ; • un sédatif qui peut être une benzodiazépine : mais on connaît aussi le risque de dépendance à ces molécules pour les toxicomanes. Aussi, cette indication concerne-t-elle essentiellement les patients qui ont, ce qui est fréquent, une co-dépendance aux benzodiazépines et qu’il importe de ne pas sevrer simultanément. Dans le cas contraire, il vaut mieux recourir à d’autres produits : hydroxyzine (Atarax), alimémazine (Théralène), cymémazine (Tercian)… • un antalgique : toutefois le dextropropoxyphène (Antalvic) a des effets opiacés et les antalgiques mineurs sont peu efficaces. L’arrêt de la cocaïne et des amphétamines pose d’autres problèmes. Le syndrome de sevrage conduit parfois à la prescription d’antidépresseurs bien que l’indication de ces produits n’ait pas réellement été validée.
Souhait de remplacer l’héroïne par un traitement de substitution Ici aussi, un tel traitement ne saurait se concevoir en dehors d’une psychothérapie de soutien et une prise en compte des problèmes médico-sociaux des patients. Celles-ci sont assurées par un centre spécialisé ou par un réseau villehôpital de médecins et de pharmaciens spécialement formés.
1. Méthadone La méthadone est un opiacé à cinétique lente. Une prise unique peut être prescrite pour une durée de 24 h. La méthadone expose aux surdoses si elle est prescrite à un sujet non dépendant. Aussi est-il nécessaire de débuter, en cas de doute, par des posologies faibles de 20 à 40 mg/j augmentées progressivement jusqu’à ce qu’un équilibre soit atteint, généralement entre 60 et 100 mg/j. Le traitement est obligatoirement débuté dans un centre agréé. Initialement, la règle est de délivrer quotidiennement la méthadone pour une prise immédiate. Ultérieurement, le relais peut être pris par le médecin traitant et la délivrance effectuée de manière hebdomadaire. Le suivi comporte, au moins dans la période initiale, la recherche régulière de produits psychotropes dans les urines. En dehors du risque initial de surdose, la méthadone est bien tolérée. Il existe cependant des interactions en cas d’association avec des inhibiteurs du cytochrome P450, tel que l’indinavir, qui augmente ses effets ou des inducteurs enzymatiques, la rifampicine, qui les diminue.
2. Buprénorphine La buprénorphine fortement dosée (Subutex) est prescrite, sur carnet à souche pour une durée maximale de 28 jours, éventuellement avec délivrance fractionnée, par tout médecin. Le risque de surdose moins important qu’avec la méthadone existe cependant et la posologie initiale doit donc être prudente : 0,8 à 4 mg/j augmentée progressive1604
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ment jusqu’à 8 à 16 mg/j. La buprénorphine entraîne une dépendance moins forte que celle de la méthadone. Antagoniste partiel de la morphine, elle provoque des syndromes de sevrage si elle est prescrite en relais d’un opiacé avec un délai de latence trop bref.
3. Sulfate de morphine L’usage du sulfate de morphine (Skénan, Moscontin) de même que celui des opiacés de synthèse ne bénéficie pas d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en tant que traitement de substitution et leur prescription peut être opposable par la Sécurité sociale et mettre en cause la responsabilité du médecin en cas d’accident. On qualifie de prise en charge « à bas seuil d’exigence » la distribution de produits de substitution sans demander à l’usager l’arrêt de sa consommation d’opiacés, mais avec comme objectif d’obtenir une réduction des risques infectieux (sida, hépatites…) par une meilleure hygiène de vie.
Sujet dépendant de l’héroïne soigné pour une raison intercurrente Si la pathologie intercurrente est grave, il semble judicieux d’éviter, de surcroît, l’apparition d’un syndrome de sevrage. En outre, l’usage de produits hypotenseurs et de sédatifs, utilisés dans le sevrage opiacé, s’avère souvent peu souhaitable dans ce contexte. Bien que l’attitude à adopter soit controversée, il semble logique d’entreprendre, pendant la phase aiguë de la maladie, une thérapeutique de substitution, par exemple par la buprén orphine. Cependant, il faut auparavant s’assurer de la réalité de la dépendance opiacée ce qui peut s’avérer en pratique difficile, les patients ayant généralement tendance à majorer leur consommation. Par la suite, ce traitement sera progressivement diminué pendant la période de convalescence et, après guérison, le patient sera adressé à un médecin ou à un centre de traitement spécialisé.
Surdoses (ou overdoses ou intoxications aiguës) Opiacés Les accidents de surdoses surviennent dans des circonstances particulières : • un toxicomane qui a arrêté sa consommation pendant un intervalle de quelques semaines, mois ou années « rechute ». Lorsqu’il reprend sa consommation d’emblée aux doses auxquelles il était habitué précédemment alors qu’un état de tolérance au produit s’était installé, il risque, du fait de la disparition de cette tolérance, un accident aigu. Une situation analogue est celle des sujets qui, réclamant une substitution, font état d’une consommation bien plus élevée qu’en réalité ; • les lots d’héroïne vendus clandestinement sont très généralement « coupés » par des produits adultérants (talc, quinine, strychnine…) qui peuvent d’ailleurs surajouter leur propre toxicité aux effets de l’héroïne. Ainsi, l’usager ignore la quantité réelle d’héroïne qu’il va s’injecter. L’uti-
Médecine légale - Toxicologie lisation d’un produit moins frelaté que les autres peut ainsi conduire à une intoxication aiguë ; • une situation particulière est représentée par les passeurs de drogue ou body packers qui ingèrent des boulettes d’héroïne. La rupture accidentelle, in vivo, d’une boulette peut conduire à une surdose.
1. Signes cliniques La surdose en opiacés se caractérise par un coma. Celui-ci n’est pas profond, le malade étant, souvent, susceptible d’être réveillé. Par contre, il existe une dépression respiratoire majeure avec bradypnée qui peut être extrême et confiner à l’apnée. À l’inverse, une polypnée est possible et témoigne d’une intoxication grave. L’auscultation est généralement normale ou ne retrouve que quelques râles bronchiques disséminés. Le myosis extrêmement serré, la présence de trace de piqûres aux bras sont des arguments importants pour évoquer la surdose. Cependant, ces éléments peuvent manquer, notamment les traces de piqûres lorsque la surdose est le fait d’une reprise récente de la consommation ou d’un usage par inhalation lequel, quoique plus rarement en cause que la voie intraveineuse est cependant possible.
2. Complications • L’arrêt cardiaque succède rapidement à l’apnée et constitue la cause habituelle de décès de ces patients. • L’œdème aigu pulmonaire peut constituer une complication, survenant parfois à distance chez un sujet conscient. Il est habituellement observé lors de l’autopsie des toxicomanes décédés de surdose. • Les pneumopathies d’inhalation constituent également une complication secondaire observée dans les jours qui suivent l’accident. • Le Néocodion peut entraîner des convulsions liées au camphosulfonate qui entre dans sa formulation.
3. Traitement Dans les formes graves et a fortiori en cas de risque d’arrêt cardiaque imminent (bradycardie, apnée), si on dispose de matériel de réanimation, il faut recourir à la ventilation assistée. Sinon l’injection intraveineuse, de naloxone (Narcan, Nalone), antidote spécifique des opiacés, permet d’obtenir dans un délai de quelques dizaines de secondes une régression spectaculaire des troubles. Cependant, la durée d’action de la naloxone est brève, environ 20 min, au-delà desquelles une rechute du coma et de l’apnée est possible. Le malade doit donc être maintenu sous surveillance, transféré en milieu spécialisé et, éventuellement, l’emploi de la naloxone répété, ce qui peut être difficile chez un patient pas toujours coopératif, dont le réveil est souvent brutal et chez lequel la naloxone précipite un état de manque. Il faut, par ailleurs, souligner que la naloxone n’est pas un traitement de l’œdème aigu pulmonaire (voir : pour approfondir / 12).
Cocaïne et amphétamines Les intoxications aiguës par la cocaïne et les amphétamines se caractérisent par des états d’agitation aiguë accompa-
gnés d’hyperthermie avec rhabdomyolyses et parfois convulsions. Des œdèmes pulmonaires ainsi que des accidents cardiovasculaires ont également été rapportés lors d’intoxications par la cocaïne : infarctus sur coronaires saines, accidents vasculaires cérébraux et morts subites, particulières par le jeune âge du sujet.
Dosages urinaires des drogues illicites Métabolite urinaire Produit en cause Délai de détection Morphine Benzyl-ecgonine ∆9-tétrahydrocannabinol
Héroïne * Morphine Codéine Cocaïne Cannabis
Environ 2 jours Environ 2 jours Prolongé, plus d’une semaine
1. La recherche de la mono-acétyl-morphine est nécessaire pour affirmer la prise d’héroïne. Les dosages par tests urinaires nécessitent le cas échéant un contrôle par des méthodes plus spécifiques : chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse.
Manifestations cliniques du syndrome de sevrage (ou état de manque) Opiacés L’état de manque est souvent allégué par les usagers de drogue et de fait, il est fréquent que ceux-ci ne puissent s’approvisionner que de façon ininterrompue. Toutefois, les syndromes de sevrage graves sont rares. L’interruption d’un traitement de substitution ou d’opiacés de la pharmacopée entraîne, par contre, des syndromes de sevrage souvent plus graves que ceux observés chez les consommateurs d’héroïne. Dans les heures qui suivent la dernière prise apparaissent des troubles évoquant un syndrome grippal : douleurs lombaires et musculaires, impression de froid, fièvre, nausées, diarrhée, le patient est anxieux et insomniaque. Un certain nombre de symptômes sont plus spécifiques et attestent de la réalité d’un état de manque sévère : mydriase, bâillements, rhinorrhée, sueurs, larmoiement. L’hypertension artérielle, la polypnée et les tremblements sont également des signes de gravité qui impliquent un traitement d’urgence. Celui-ci doit se faire dans le cadre d’une prise en charge structurée et non par la seule administration d’opiacés dont le prescripteur devrait, ensuite, assurer la continuité.
Cocaïne et amphétamines Le sevrage se caractérise essentiellement par un besoin intense du produit accompagné d’un état dépressif. Les troubles somatiques sont, par contre, absents ou minimes. ■ LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1997, 47
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POUR APPROFONDIR 1 / Produits en cause • Morphine et dérivés Ce groupe comprend la morphine naturelle extraite du pavot (Moscontin, Skenan), son dérivé synthétique, la diacétylmorphine ou héroïne ainsi qu’un certain nombre de molécules de synthèse utilisées comme antalgiques ou anesthésiques. Certaines d’entre elles, dont les effets sont moins puissants n’appartiennent pas à la classe des stupéfiants parmi lesquelles la codéine (Néocodion, Dinacode…) qui est fréquemment utilisée comme substitut par d’anciens héroïnomanes. Les opiacés ont des effets antalgiques, sédatifs et euphorisants. L’héroïne, injectée par voie intraveineuse, procure, en outre, un flash décrit par les usagers comme une sensation brève de plaisir intense que ne reproduisent pas des molécules telles que la méthadone et la buprénorphine, utilisées dans les traitements de substitution. • Cocaïne Elle existe sous différentes formes : feuilles séchées de coca (fumées ou mastiquées), « pasta » ou sulfate de cocaïne concentré fumable mais impropre à la voie nasale ou intraveineuse, chlorhydrate de cocaïne inhalable ou injectable parfois mélangé à l’héroïne sous le nom de speed ball. La cocaïne sous forme de base libre ou crack est rapidement résorbée par voie nasale ce qui lui procure les mêmes effets que la voie intraveineuse. • Amphétamine et dérivés Ils regroupent la méthylène-dioxy-amphétamine (MDA) et la méthylène dioxy-méthamphétamine (MDMA ou ecstasy). Un certain nombre de médicaments de la classe des anorexigènes et des antidépresseurs ont également des effets amphétaminiques de même que le khat, plante largement consommée en Afrique orientale. Cocaïne et amphétamines sont des produits psychostimulants. L’ecstasy est également hallucinogène. • Cannabis Son principe actif est le delta-9-tétrahydrocannabinol qui entraîne euphorie et effet sédatif. • Hallucinogènes On distingue les hallucinogènes naturels (Psylocibes…) et synthétiques (LSD25…) dont certains sont classés parmi les stupéfiants. Cependant, ils ne provoquent pas de dépendance. • Phencyclidine (PCR) Elle ne semble pas être utilisée en France et entraîne des modifications perceptives et un effet psychostimulant.
2 / Overdose d’héroïne Coma peu profond avec dépression respiratoire. • Diagnostic : myosis, traces de piqûre. • Pronostic : apnée ou polypnée, bradycardie, cyanose. • Traitement : si possible, intubation et ventilation assistée. Pose d’une voie veineuse et transfert en réanimation. Sinon : injection de naloxone ampoule par ampoule (de 1 à 5) jusqu’au réveil.
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• Attention : la naloxone précipite le syndrome de sevrage, un réveil brutal est à craindre, la naloxone n’agit que 20 min environ, avec un risque de rechute de l’overdose. L’injection de naloxone doit être suivie d’un transfert en milieu spécialisé et d’une surveillance prolongée.
Points Forts à retenir • La prise en charge des patients usagers de drogues ne s’improvise pas et ne se résume pas à la prescription de psychotropes. En particulier, ne prescrivez pas d’opiacés si vous n’êtes pas en mesure d’assurer le suivi ultérieur. • Le phénomène de tolérance a des conséquences importantes : une dose d’opiacés, devenue insuffisante pour un sujet tolérant, peut être mortelle dans le cas contraire. • La naloxone, dont l’action est brève, ne dispense pas de la réanimation. • Beaucoup d’usagers de drogues sont dépendants des benzodiazépines dont l’arrêt peut entraîner un syndrome de sevrage. • L’arrêt intempestif d’un traitement de substitution risque de provoquer un syndrome de sevrage.
POUR EN SAVOIR PLUS Inaba D, Cohen W. Excitants, calmants, hallucinogènes. Traduit de l’anglais par G. Lagier, Padova : Piccini Nuova Libraria, 1997. Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT). Drogues et toxicomanies. Indicateurs et tendances. Paris : Sopadim, 1996. Pezous A, Schmitt L. Drogues. Rev Praticien (Paris) 1994 ; 44 : 689-98. Snyder S. Les drogues et le cerveau. Paris : Belin, 1990. Trovero F, Pirot S, Tassin JP, Facy F. Drogues et toxicomanies. Neurobiologie. Épidémiologie. INSERM, Dossiers documentaires. Paris : Nathan, 1993.