90_kedungjaran_b_nursaid.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN SRAGI DESA KEDUNGJARAN [email protected]

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA Nomor : 150 / / SK3 / KADES / 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungjaran Kecamatan Sragi, Kabupaten Pekalongan dengan menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan, kepada Kepala Keluarga Nama

: ……………………….

NIK

: ……………………….

:

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………. Agama

: ……………………….

Golongan Darah

: ……………………….

Pekerjaan

: ……………………….

Kewarganegaraan

: ……………………….

Alamat

: ………………………. Demikian Surat Keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang

Bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjaran, Oktober 2018 Kepada Desa Kedungjaran

Ttd

1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN SRAGI DESA KEDUNGJARAN [email protected]

Tabel Biodata Keluarga No

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Pekalongan, 12 Mei 1963 Pekalongan, 17 Mei 1977

1

Jumawo

123456

Laki – Laki

2

Sunarni

789456

Perempuan

Agama

Islam

Status Hubungan Dalam Keluarga Suami

Islam

Isteri

Alur Pembuatan Surat Nikah

Pemohon melengkapi syarat

Meminta surat Pengantar RT

Pemeriksaan kesehatan di PUSKESMAS

1

Kelurahan

KUA