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LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’OESOPHAGE : ACTUALITÉS ET PERSPECTIVES C. EL BAROUDI, A. BOUGTAB, N. GHARIB, H. HACHI, F. TIJAMI, O. EL MALKI, A. EL OTMANY, A. JALIL, S. BENJELLOUN, A. SOUADKA. INTRODUCTION Il est classique de qualifier la ch i ru rgie du cancer de l’oesophage de complexe. Cette complexité est due d’une part aux caractéristiques anatomiques de l’organe et d’autre part à l’histoire naturelle de la maladie. Tout de même, la chirurgie reste le traitement de base du cancer de l’oesophage aussi bien à visée curat ive que palliative. Ses indications doivent être aussi larges que le permet l’état général du patient ainsi que le bilan d’extension régional et général de la maladie. Durant les deux dernières décennies, cette chirurgie a évolué dans deux sens diff é rents animés par deux motifs opposés : . D’une part, ve rs une ch i ru rgie dite «ex t e n s ive» sur l’organe et les ganglions motivée par l’ambition d’effacer la médiocrité des résultats carcinologiques (survie à 5 ans négligeable). . D’autre part, vers une ch i ru rgie dite «mini-invasive» animée par l’espoir de voir s’améliorer les taux de mortalité lourde et de morbidité grave des suites opératoires. Dans cette revue de la littérature nous tenterons de répondre aux questions suivantes : 1 - Quels sont les résultats actuels du traitement chirurgical du cancer de l’oesophage ? 2 - La ch i ru rgie «mini-inva s ive» constitue-t-elle un véritable progrès thérapeutique ? 3 - La ch i ru rgie «ex t e n s ive» est-elle unive rsellement évaluée ? 4 - Enfin, quel traitement chirurgical proposer actuellement au cancer superficiel de l’oesophage ? Question 1 : Quels sont les résultats actuels du traitement chirurgical du cancer de l’oesophage ? Dans une publication récente, G. Stephen rapporte les principales acquisitions de la chirurgie du cancer de l’oesophage (32). En comparant ses deux dernières séries décen-

nales (1970 - 1983 et 1984 - 1993) l’auteur note une amélioration remarquable de la casuistique. La mortalité opératoire est passée de 10% à 3%, la morbidité postopératoire de 72% à 60%, le taux de lâchage anastomotique de 12% à 5% et le taux de reintervention de 20% à 8%. Ces résultats sont imputés aux progrès de l’anesthésie-réanimation permettant un soutien nutritionnel convenable et une sécurité périopératoire. Ils pourraient être également attribué, selon l’auteur ; aux techniques d’oesophagectomie sans thoracotomie (ou transhiatale) et d’anastomose au cou. En terme de survie à 5 ans, le taux est passé de 12% à 21%. Ce changement considérable est dû exclusivement à l’augmentation notable des cas diagnostiqués et opérés aux stades précoces. Ceux-ci sont passés de 21% à 37%. Cette précocité diagnostique n’est pas unifo rm é m e n t rapportée dans la littérature. Lozac’h (22) et Fékété (9) rapportent respectivement 13% et 18% de stades précoces alors que les campagnes de dépistage en Chine permettent de découvrir le cancer de l’oesophage dans 70% des cas aux stades précoces. Donc, à l’heure actuelle ; les chiffres de la littérature ne sont plus aussi sombres qu’ils l’étaient dans les années 80 : une mortalité inférieure à 8%, une morbidité moins grave et une survie à 5 ans de l’ordre de 20%. Question 2 : La chirurgie «mini-invasive» : véritable progrès ou simple prouesse chirurgicale ? Les auteurs anglo-saxons sous-entendent par ch i ru rgi e «mini-invasive» deux façons de faire : - L’oesophagectomie sans thoracotomie (OST) dite aussi transhiatale telle qu’elle a été décrite par ORRINGER en 1978 (37) et, - L’ o e s o p h agectomie vidéo-assistée (OVA) per- t h o ra coscopique : mode des années 90. L’étude récente de D. Gossot (14) (collaborateur de M. Célérier) est considérée comme étant la plus documentée

* Service de chirurgie. Institut National d’Oncologie Sidi Mohammed Ben Adbellah. (Pr. A. SOUADKA).

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au sujet d’évaluation de la chirurgie «mini-invasive» du cancer de l’oesophage (28). En ce qui concerne tout d’abord l’oesophagectomie sans thoracotomie, l’auteur met l’accent sur la mortalité et la morbidité pro p rement engendrées par cette tech n i q u e h a s a rd e u s e. Plusieurs cas de déchirure vasculaire et de plaies trachéales ont été rapportés notamment par Libermann (20) et Perrachia (23). Tilanus (34) est le seul a avoir rap p o rté une réduction signifi c at ive des complicat i o n s re s p i rat o i res alors que l’ex p é rience de Golminc (13), Perrachia (29), Liberman (20) et Fok (10) n’a pas abouti à un résultat pareil. La mortalité opératoire de l’OST est estimée par Perrachia (29) à 10,3%. Par ailleurs, Collard (4), Gertsch (12), Pac (27) et d’autres (30,31,36) estiment que les résultats carc i n o l ogiques, la m o rtalité et le taux de complications re s p i rat o i res postopératoires de l’OST sont comparables à ceux de l’oesophagectomie par thoracotomie pour les petites tumeurs des tiers supérieur et inférieur de l’oesophage thoracique. L’OST semble donc décevoir ses pro m o t e u rs en ce qui concerne la réduction de taux des complications respiratoires. Concernant l’OVA, Gossot analyse une série prospective de 26 cas (1) réussis dans 21 cas et échoués dans 5 cas à cause de : tumeur non résécable (1 cas), tumeur volumi-neuse (2 cas) et collapsus pulmonaire incomplet (2 cas). La durée moyenne d’exercice est de 135 minutes. Trois types de complications respiratoires post-opératoires ont été notées : atélectasie (3 cas), pleurésie (1 cas) et 1 cas létal de syndrome par les fistules anastomotiques (5 cas) et les paralysies reccurentielles (3 cas). La faisabilité technique de l’OVA ne fait plus de doute à l’heure actuelle. En effet, plus de 100 cas mondiaux sont publiés et les taux d’échec et de conversion deviennent de plus en plus faibles. Les avantages de cette technique résident essentiellement dans la meilleure visibilité offerte par l’effet «macro» et la position des optiques et de la caméra permettant de repérer plus facilement les adénopathies, le canal thoracique et le nerf récurrent ainsi qu’une dissection oesophagienne et un curage médiastinal aussi larges qu’en chirurgie classique. Néanmoins, plusieurs inconvénients font arrêter l’enthousiasme de l’OVA : 1 - Le terme de «mini-invasion» est inap p ro p rié car

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celle-ci ne concerne que la voie d’abord alors que le dommage interne reste identique à celui de la chirurgie classique pour pouvoir satisfaire la règle de la radicalité carcinologique et d’autant plus que le bénéfice esthétique est tout à fait à la marge de tout patient atteint de cancer de l’oesophage. La mortalité per et post-opératoire s’élève à 17% (22) et représente en soi une véri t able régression en tenant compte des progrès actuels de la ch i ru rgie conventionnelle sus-cités. Les accidents per- o p é rat o i res représentent l’inc o nvénient majeur de l’OVA. Ces accidents nécessitent une instrumentation prête de thoracotomie et une qualification en chirurgie thoracique conventionnelle. Plusieurs cas de traumatisme vasculaires ont été rapportés : Azagra (2) et Collard (4) reconnaissent chacun un cas de plaie intercostale, Perrachia (29) et C u s ch e i ri (6) déplorent re s p e c t ivement un cas de plaie de la veine azygos et de l’aorte. Par ailleurs, Gossot rapporte une plaie de la bronche souche droite. A l’instar de l’OST, l’OVA a engendré une morbidité propre à elle. Ainsi le taux de complications respiratoires rapporté par Gossot (14) est de 19% tandis que Collard insiste sur une séquelle plus ou moins grave : douleurs pariétales secondaires à la lésion du nerf intercostal. Enfin, le risque de greffe néoplasique pariétale reste jusqu’à présent théorique. Aucun cas n’est paru dans la littérature mais leurs équivalents ne manquent pas dans la chirurgie coelioscopique des cancers digestifs et gynécologiques.

Face à ces inconvénients, quelques altern at ives ont été proposées par certains des pionniers de l’OVA : 1 - C u s h i e ri (6) a opté dern i è rement pour la mise de l’opéré en position de décubitus ventral permettant d’éviter l’intubation sélective du poumon ga u che ( s o u rce principale de complications re s p i rat o i res post-opératoires) en faisant agir la pesanteur sur les poumons qui «tombent» en avant et libèrent la médiastin postérieur. Cette position opératoire risque d’allonger le temps de conversion en thoracotomie, chose qui peut être fatale en cas de traumatisme vasculaire grave par exemple. 2 - Certains chirurgiens thoraciques associent à la thoracoscopie une mini-thoracotomie antéro-latérale per-

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mettant une meilleure maîtrise des temps dangereux tels que les ligatures vasculaires et les dissections risquées. 3 - Blumm et Seiwert (3) ont publié récemment une série de 57 cas d’oesophagectomie per-médiastinoscopique ab o rdée par cervicotomie ga u ch e. En fait l’étroitesse du médiastin ne permet pas de faire une exérèse carcinologiquement valable. 4 - Par ailleurs, Pe rnicéni et Gayet (28), après une expérience décevante d’OVA, effectuent plutôt un temps abdominal per-coelioscopique permettant la ga s t ro ly s e, le curage coeliaque et la montée du greffon gastrique en transhiatal. 5 - Enfin, on considère que l’utilisation de trocarts doit être obligatoire pour prévenir les greffes pariétales. Au total, véritable progrès ou simple prouesse chirurgicale ? Il s’agit là bien entendu de résultats préliminaires de séries dites «pilotes» objets d’études prospectives non randomisées et non encore évaluées sur le plan carcinologique. Nous en tirons tout simplement quelques éléments de réponse : . Il est clair que la chirurgie vidéo-assistée ne permet pas de réduire le taux de complications respiratoires car depuis l’étude de Nagawa (24) la voie d’abord n’est qu’un seul facteur parmi plusieurs dans la genèse de ces complications. . La place de la chirurgie vidéo-assistée est incontournable dans l’exploration et l’étude de la curabilité du cancer de l’oesopha ge. Krasna (19) estime sa sensibilité à 95% et sa spécificité à 88% dans le staging médiastinal et 100% dans le staging coeliaque. Ce dernier est actuellement sujet d’étude prospective et multicentrique (4) afin d’élaborer une attitude chirurgicale raisonnable vis-à-vis des patients N+ coeliaques ; faut-il les opérer quand même ? Si oui, faut-il se contenter d’une exérèse ch i ru rgicale « à minima» sans curage ga n g l i o n n a i re étendu ? . La chirurgie vidéo-assistée n’est autre qu’un complément indispensa ble à l’OST. Elle est à même de rendre son temps thoracique, aveugle et hasardeux, anatomique et contrôlé tout en minimisant le dommage pariétal. . E n fin, tenant compte de la taille tumora l e, Gossot déconseille l’OVA pour les grosses tumeurs T3 T4 dont la dissection difficile semble être à l’origine des accidents per-opératoires (14).

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Question 3 : La chirurgie extensive : est-elle un exploit purement japonais ? Le principe de la chirurgie extensive est simple : mener la dissection au large de l’oesophage et au contact des organes vitaux. Ceci définit non seulement la résection dite «en bloc’ (oesophage dans son atmosphère cellulo-graisseuse) mais aussi un triple curage dit «en trois champs» paracardial et coeliaque, médiastinal (chaîne paratracheale et para oesophagienne et ganglions intertracheo-bronchiques) et c e rvical ga u che (récurrentiel, jugulo-carotidien et susclaviculaire). Cette chirurgie extensive se justifie par deux raisons : . Tout d’abord par l’histoire naturelle de la maladie : Akiyama a démontré en 1981 (31) que l’extension ganglionnaire est le facteur pronostique primordial (N+ : 20-60%). . Ensuite par la constat ation d’un fa i ble pourc e n t age (< 10%) de récidives locales au niveau des sites de dissection (4). Dans l’expérience des auteurs japonais, ce procédé chirurgical est capable d’améliorer considérablement le pronostic du cancer de l’oesophage. H. Fujita (11), dans une étude non randomisée comparant 63 cas de patients traités par oesophagectomie subtotale associée au curage «3 champs» à 65 cas de patients traités par oesophagectomie partielle associée à un curage «2 champs» (coeliaque et médiastinal uniquement), conclut que la chirurgie extensive offre une survie significativement meilleure pour les patients N+ ayant une tumeur du tiers supérieur ou moyen de l’oesophage thoracique. Grâce à une dissection méticuleuse du médiastin, aucune différence significative n’a été notée en ce qui concerne le taux de morbidité, les suites opératoires et la qualité de vie des patients. D’une façon plus précise, Akiyama (1) (1994) rapporte un gain de survie à 5 ans de 34% pour les cancers du tiers supérieur et de 18% pour les cancers du tiers moyen. Par ailleurs, les travaux de Kato (18) et Isono (17) ont, déjà en 1991 abouti à des résultats pareils, l’un par une étude randomisée et l’autre par une étude multicentrique. Tout de même, l’efficacité de la chirurgie extensive souffre, à l’heure actuelle, d’une non reconnaissance internationale. En effet, la conférence de consensus du club interna-

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tional de gastro-chirurgie ayant lieu à Munich en 1994 a considéré que le curage radical extensif offre un staging c o rrect et prévient les récidives loco-régionales. Cette conférence n’a pas conclu à l’amélioration de la survie des patients «faute d’études randomisées» (11).

vis du cancer superficiel, d’une chirurgie conservatrice perendoscopique s’inspirant de ces acquisitions et se confiant à l’apport considérable des colorations vitales dans la détermination de la cartographie des lésions sur la longueur de l’organe.

En outre Collard (4) a le mérite de soulever un des problèmes principaux de la ch i ru rgie extensive : quel est son bénéfice réel ? Cet auteur, par expérience personnelle, remarque que seuls 60% des patients N+ T3 T4 en bénéficient car plus de la moitié des patients considérés R- (c’est à dire sans résidu tumoral post-opératoire) décèdent par récidives locales ou par métastases et le tiers de ces décès surviennent durant la première année du traitement, ce qui veut dire qu’ils étaient déjà micro m é t a s t atiques au moment du tra i t e m e n t chirurgical.

En ce sens, Moreira (23) publie récemment une série de 12 cas de résection endoscopique marginale pour dysplasie sévère, Tis et T1 type II et III, ce qui serait effectivement un impact immédiat de l’étude de Nagawa.

Question 4 : Quel traitement chirurgical proposer au cancer superficiel ? Durant ces dernières années, les re ch e rches au sujet du cancer superficiel de l’oesophage se sont fixées la finalité d’optimiser et de rationaliser la conduite à tenir chirurgicalement, consolidant ainsi les données précieuses déjà acquises, à savoir : une multicentricité d’environ 15% et une extension ganglionnaire allant de 20 à 40% pour T1. Cependant, il est pour autant clair que le groupe de cancer superficiel est loin d’être homogène. La classification TNM actualisée le scinde en Tis (cancer intra-épithélial) qui s’accompagne de métastases ganglionnaires dans 30 à 40% des cas. Récemment, Nagawa a publié une étude intéressante sur une série pro s p e c t ive de 33 patients atteints de cancer superficiel de l’oesophage (24). Cette étude analyse la relation entre l’aspect macroscopique et l’envahissement ganglionnaire au sein du sous groupe T1 du cancer superficiel. Il en résulte que seuls les T1 à composante surélevée (type I de la cl a s s i fi c ation japonaise) s’accompagnent de métastases ganglionnaires et ce dans 52 % des cas. Les T1 sans composante surélevée (type II et type III ulcéré) ne s’accompagnent pas de métastases ganglionnaires. Y-a-t-il des retombées thérapeutiques à ces nouvelles données ? Il semble que la conséquence directe est la naissance, vis-à-

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Cependant, la stratégie chirurgicale est actuellement objet de controverse. NISHIMAKI (25) (89 cas de cancer superficiel, 1993) réalisé pour T1, indépendamment des formes macroscopiques, une chirurgie extensive avec curage «3 champs». Fékété (1995) (9) souscrit à cette attitude radicale en avançant l’argument de la multicentricité et surtout celui de la nécessité d’avoir une pièce opératoire dont l’étude histologique est la seule à confirmer le caractère superficiel de la lésion cancéreuse. CONCLUSION Les acquisitions actuelles de la ch i ru rgie du cancer de l’oesophage se tracent de plus en plus clairement dans la littérature moderne et se concrétisent davantage dans la pratique des écoles rompues à cette chirurgie : 1 - Les résultats carcinologiques se sont nettement améliorés. On assiste aussi, parallèlement, à une réduction remarquable des taux de mortalité et morbidité postopératoire. 2 - La chirurgie vidéo-assistée est une acquisition certaine. L’étape de sa faisabilité étant victorieusement franchie, il faut entamer l’étape de perfectionnement et de rationalisation. 3 - La ch i ru rgie ex t e n s ive constitue par ailleurs une démarche raisonnable face à une maladie d’organe dominée par un pronostic ganglionnaire éminent. La reconnaissance internationale de l’expérience japonaise reste encore à la merci de la contribution des équipes occidentales, au seuil de leurs résultats préliminaires. 4 - La ch i ru rgie conservat rice per-endoscopique est en cours de gagner le terrain du traitement du cancer s u p e r ficiel de l’oesophage grâce aux acquisitions nouvelles concernant le pouvoir potentiel de métastases ganglionnaires.

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