61678502-surat-pernyataan-peminjaman-alat Icu.docx

SURAT PERNYATAAN MEMINJAM ALAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Unit Kerja

:

Jabatan

: Dokter / Perawat / Bidan/ Apoteker/…….

Dilantai

:1/2/3

Dengan ini menyatakan : a. Bahwa benar pada hari / tanggal ………………………… saya meminjam alat ruangan ICU berupa : a) ……………………………………………… b) ……………………………………………… c) ……………………………………………… d) ……………………………………………… e) ……………………………………………… b. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas alat yang dipinjamkan bila dikemudian hari terjadi kehilangan, kerusakan, dll. c. Saya berjanji akan mengembalikan alat tersebut kepada ruangan ICU RS. Permata Hati selambat-lambatnya 1x24 jam apabila alat tersebut tidak digunakan atau tidak dipakai lagi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur pakasaan dari pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bungo,

20

Yang membuat pernyataan Petugas ICU Yang Memberi

Peminjam Alat

…………………….

…………………….

Pengembalian Alat ICU Hari/tanggal :……………… Jam Dinas

:……………......

Petugas ICU Yang Menerima

Yang Mengembalikan Alat

…………………….

……………………