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GUÍA CLÍNICA Especifica nº 02
Servicio de Anestesiología HCV-UCM
Guía Clínica para anestesia en CIRUGÍA DE TÓRAX Autores Delia Aguado
1. Definición: Toracotomía es la apertura quirúrgica de la pared torácica; puede realizarse entre las costillas (intercostal o lateral) o dividiendo el esternón (estereotomía media). Lobectomía pulmonar es la extracción de un lóbulo del pulmón o parte del mismo (completa/parcial) y neumectomía es la remoción de todo el tejido pulmonar en un lado de la cavidad torácica. 2. Diagnóstico: La toracotomía es un procedimiento quirúrgico necesario en muchas patologías pulmonares, vasculares y digestivas. Suelen presentar un curso crónico y caracterizarse por distintos grados de distress respiratorio; desde leve intolerancia al ejercicio o posturas extrañas al dormir hasta disnea marcada, con cianosis, taquipnea, etc…. Es muy importante observar el patrón respiratorio del paciente y la expansión y movimiento del tórax, el color de las mucosas, tiempo de relleno capilar, auscultación y percusión para localizar y determinar la naturaleza de la lesión. El diagnóstico definitivo casi siempre será radiológico, lo que nos permite valorar si hay fracturas costales, contusión o edema pulmonar, neumotórax o hemo/quilo/hidrotórax (se necesitaría una toracocentesis diagnóstica), bullas pulmonares, abscesos, tumores o abscesos pulmonares (confirmación con biopsia), dilataciones esofágicas, cuerpos extraños...
Creación Enero 2006
abscesos pulmonares por ejemplo, o gran compromiso cardiovascular se procedería a su estabilización antes de la cirugía: inmovilización de segmentos de costillas (fracturas costales), oxigenoterapia (insuficiencia respiratoria), toracocentesis (neumotórax, hidroo quilotórax…), fluidoterapia... Corregir la anemia si existiera y fuera factible. 5. ASA: II: Enfermedad sistémica leve. Por ej. granuloma de cuerpo extraño o tumor pulmonar de pequeño tamaño, patología en esófago torácico, animal de edad avanzada u obeso,… III: Enfermedad sistémica moderada no incapacitante: si presenta fiebre, anemia, deshidratación, disnea leve, intolerancia al ejercicio, por ej. neumotórax o derrame pleural leve,… IV: Enfermedad sistémica moderada descompensada: disnea muy marcada, cianosis,… Por ej. tumor o absceso pulmonar de gran tamaño, efusión pleural. V: Moribundo: Por ej. politraumatizado con neumotórax a tensión, torsión lóbulo pulmonar. 6. Premedicación: Habitual conforme a la clasificación ASA. Õ
3. Preoperatorio: Hemograma y bioquímica básica. Electrocardiograma y/o radiografía de tórax (si no se hubiese realizado con anterioridad para su diagnóstico). En pacientes con compromiso respiratorio se deben mantener con oxigenación al 100% y siempre en posición de decúbito esternal o lateral en su defecto, con el lado afectado en posición ventral.
Modificación
15 de enero de 2008
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Tranquilizante: Acepromacina (0,020,05mg/kg) o Midazolam (0,2mg/kg) /Diazepam (0,3mg/kg) ¡¡¡No emplear acepromacina en casos de grave hipotensión!!!. Opiáceo agonista : Morfina (0,2-0,5 mg/kg) o Petidina (2-5 mg/kg) IM. Los opiáceos están asociados a depresión respiratoria, por ello se aconseja utilizarlos sólo cuando pueda administrarse también oxigeno.
No se necesitan relajantes musculares, pero si fuese necesaro se emplea atracurio (0,1-0,2 mg/kg IV). Además debemos evitar atropina en animales con neumonía o elevadas secreciones.
4. Estabilización: Se recomienda retrasar la cirugía en la medida de lo posible en casos de neumonía, edema pulmonar, contusiones pulmonares y neumo/hidrotorax. Si presenta lesiones traumáticas, insuficiencia respiratoria aguda, por rotura de bullas o
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Se recomienda realizar dos venoclisis previas, ya periféricas o centrales por si fuera necesario transfundir fluidos o sangre a gran velocidad o administrar medicaciones intravenosas y controlar cuidadosamente la fluidoterapia en pacientes con edema de pulmón.
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Es muy importante administrar antibioterapia profiláctica si la lesión es grande y/o los animales están muy debilitados. Por ejemplo cefazolina (20mg/kg IV) en inducción hasta 12-24h siguientes a la intervención.
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7. Inducción: ¡¡Muy importante preoxigenar con O2 al 100% con mascarilla o vía nasal antes de la inducción!!!. Realizar una inducción e intubación muy rápida Õ Propofol (3-6mg/kg), Tiopental (6-10mg/kg), Ketamina (8-10mg/kg) + Diacepam (0,51mg/kg). Õ Pacientes con problemas cardiovasculares: Etomidato (0,5-2mg/kg IV) + Diacepam (0,2 mg/kg). 8. Mantenimiento: Anestesia inhalatoria con Isofluorano a baja dosis y opiáceos potentes (anestesia equilibrada). Resulta fundamental ventilación controlada manual o mecánicamente con VPPI: Õ Evitar presiones ventilatorias elevadas, sobre todo si presentan lóbulos pulmonares colapsados de forma crónica, neumonía o con bullas pulmonares. Presión insuflación máxima:15-20 o 20-25 cm. agua (tórax cerrado y abierto respectivamente) Õ Establecer una PEEP alta para evitar colapsos del pulmón, aunque habrá que ajustarse también a las peticiones del cirujano para facilita su manejo y acceso al campo Õ Para cerrar el tórax eliminando el aire: -Realizar una inspiración forzada antes de cerrar el último punto. Para ello poner el circuito en manual, llenar el balón y crear sobrepresión con O2 en los pulmones durante 15-20seg a 30-35 mbar. -Colocar un drenaje torácico subcutáneo en el tercio inferior del tórax unido a una válvula de 3 vías y una jeringa o una válvula de Heimlich. Aspirar aire tras fin de la cirugía a intervalos de 13 horas. La retirada del drenaje suele establecerse por criterio quirúrgico, tras la observación de la evolución de la cavidad torácica. No se debe retirar el drenaje al menos tras las 8 primeras horas y tras control radiológico. Analgesia Õ Infiltración intercostal con bupivacaina 0,5% (2 mg/kg) Bloqueo del nervio intercostal inyectando en el borde caudal de la costilla cercano al foramen intervertebral, en el espacio intercostal incidido y en dos espacios intercostales craneal y caudal a éste.
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Infiltración interpleural con bupivacaina 0,5%. (1-2 mg/kg). Colocación del analgésico dentro de la cavidad torácica después de cerrar el tórax. El perro a continuación se coloca de cubito lateral con el lado incidido hacia abajo (20min.) Irritante y doloroso, si el animal presenta molestias mezclar con suero bicarbonatado 1:9. No con adhesiones pleurales.
Tener preparado: Õ Atropina: por si hubiese bradicardia o reflejo vagal durante la cirugía (0,01-0,02mg/kg IV diluido y en dividido en varios tiempos hasta efecto). Õ Dopamina: para corregir un posible descenso de la presión arterial. Õ Efedrina/ dobutamina. 9. Recuperación: Analgesia postoperatoria Õ Repetir infiltración intercostal/ interpleural o realizar infusión interpleural a través de un tubo de toracostomia. Õ Parches transdérmicos de fentanilo: efecto a 12-24h. (se pondrán durante la cirugía o antes) Õ Opiáceos: morfina, butorfanol o buprenorfina (dosis habituales) o infusión continua intravenosa de fentanilo (dosis de carga: 2-5µg/kg + CRI: 5-10 µg/kg/h) Sedación si fuese necesaria para asegurar una ventilación efectiva del paciente. Control con pulsioximetría, capnometria y proporcionar oxigenoterapia si la saturación de oxígeno es baja. 10, Monitorización y posibles complicaciones: Realizar una monitorización habitual con monitor de ECG de modo continúo, la pulsioximetría y la capnografía son fundamentales. También se recomienda control de temperatura, presión arterial no invasiva,…En pacientes muy críticos utilizar un catéter venoso central para medición de la PVC y catéter intraarterial (femoral o metatarsiano) para gasometrías sin control de la presión invasiva. Posibles complicaciones pueden ser dolor, hipoxemia, hemorragias, hipotermia, disminución presión arterial, edema pulmonar (por reexpansión de lóbulos pulmonares cronicamente colapsados),… 11. Referencias: Õ
Pascoe PJ et al. Cirugía torácica. De: Seymour C. Anestesia y analgesia en pequeños animales. Colección BSVA. Ediciones S. 2000: 243-260,
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Fossum TW. Cirugía en pequeños animales. Intermédica. Buenos Aires, 1999: 705-707, 733735. Ezquerra C et al. Anestesia práctica en pequeños animales. Interamericana. Nueva York, 1992: 181-182. Stobie D et al. Evaluation of pulmonary function and analgesia in dogs after intercostal thoracotomy and use of morphine administered intramuscularly or intrapleurally and bupivacaine administered intrapleurally.Am J Vet Res. 1995 56(8):1098-109. Conzemius MG et al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy: a clinical trial comparing
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intravenous buprenorphine and interpleural bupivacaine.Vet Surg. 1994 23(4):291-8. Thompson SEet al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy. A comparison of morphine, selective intercostal nerve block, and interpleural regional analgesia with bupivacaine. Vet Surg. 1991 20(1):73-7. Berg Rjet al. Pulmonary function in dogs after intercostal thoracotomy: comparison of morphine, oxymorphone, and selective intercostal nerve block. Am J Vet Res. 1986 47(2):471-4.