338837908-format-pemeriksaan-apotek.doc

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR TENTANG

: 1332 / MENKES / SK / X / 2002 : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMERIKSAAN APOTEK BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

Pada hari ini ………… tanggal ……………...…… Bulan ……………… tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a

: …………………………………….

Pangkat

: …………………………………….

Jabatan

: …………………………………….

NIP

: …………………………………….

2. N a m a

: …………………………………….

Pangkat

: …………………………………….

Jabatan

: …………………………………….

NIP

: …………………………………….

3. N a m a

: …………………………………….

Pangkat

: …………………………………….

Jabatan

: …………………………………….

NIP

: …………………………………….

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto, Nomor : ………………………. Tanggal ………….….. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap: Nama Apotek

: …………………………………….

Alamat

: …………………………………….

Kecamatan

: …………………………………….

Kabupaten

: …………………………………….

Propinsi

: ……………………………………. HASIL PEMERIKSAAN

NO

I

PERINCIAN

BANGUNAN 1. Sarana Apotek

2.

NO

Bangunan Apotek sekurangkurangnya memiliki ruangan khusus untuk : a. Ruang peracikan dan penyerahan resep PERINCIAN

PERSYARATAN

KENYATAAN

PENILAIAN MS TMS

KENYATAAN

PENILAIAN

Sarana Apotek dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan kegiatan pelayanan dan komoditi lainnya diluar sediaan farmasi

- Ada Sesuai kebutuhan PERSYARATAN

MS

b. Ruang administrasi dan kamar kerja apoteker c. W C 3.

Kelengkapan bangunan calon Apotek : a. Sumber Air b. Penerangan

c. Alat pemadam kebakaran

d. Ventilasi e. Sanitasi

4.

II

PERLENGKAPAN 1. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan a. Timbangan milligram dengan anak timbangan yang sudah ditera. b. Timbangan Gram dengan anak timbangan yang sudah ditera. c. Perlengkapan lain sesuai dengan kebutuhan. 2.

3.

NO

Papan Nama

Harus memenuhi persyaratan kesehatan Harus cukup terang sehingga dapat menjamin pelaksanaan tugas & fungsi apotek Harus berfungsi dengan baik sekurang2 nya dua buah Yang baik serta memenuhi persyaratan Hygiene lainnya Yang baik serta memenuhi persyaratan Hygiene lainnya

Sumur / PAM / sumur pompa dll - PLN / Generator - Petromak dll ………….. buah Dengan ukuran ……….. Lb ………. Lb Jendela ……. buah Ventilasi …… buah

Berukuran minimal : Panjang : 60 cm Lebar : 40 cm

- Saluran pembuangan limbah : Ada / tidak - Bak 2 tempat pembuangan sampah Ada / tidak Berukuran : Panjang : …… cm Lebar : …… cm

Dengan tulisan : - Hitam diatas dasar putih - Tinggi huruf minimal : Tinggi : 5 cm Tebal : 5 cm

Dengan tulisan : ………………. ……………………… ….…………………. ……………………… ………….

- minimal 1 set

- ada / tidak

- minimal 1 set

- ada / tidak

………………………..

- ada / tidak

Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi : a. Lemari dan Rak untuk penyimpanan obat b. Lemari Pendingin

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan - minimal 1 buah

c.Lemari untuk penyimpanan narkotika & psikotropika

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. Buah

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada / tidak ……………. buah

Wadah Pengemas dan Pembungkus a. Etiket

PERINCIAN

TMS

- Ada Sesuai kebutuhan - Ada Sesuai kebutuhan

PERSYARATAN

KENYATAAN

PENILAIAN MS TMS

4.

b. Wadah pengemas & pembungkus untuk penyerahan obat Alat Administrasi

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada / tidak ……………. buah

f. Buku pesanan obat Narkotika

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan - ada dengan jumlah sesuai kebutuhan - ada dengan jumlah sesuai kebutuhan - ada dengan jumlah sesuai kebutuhan - ada dengan jumlah sesuai kebutuhan - ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

g. Format laporan obat Narkotika

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. buah - ada / tidak ……………. Buah

a. Blanko pesanan obat b. Blanko kartu stok obat c. Blanko salinan resep d. Blanko faktur dan blanko nota penjualan e. Buku pencatatan Narkotika

5.

III

1. Buku Standar yang diwajibkan 2. Kumpulan Peraturan Perundang - Undangan yang berhubunagn dengan Apotek TENAGA KESEHATAN 1. Apoteker pengelola Apotek 2. Apoteker Pendamping 3. Asisten Apoteker

Farmakope Indonesia Edisi terbaru 1 buah - ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada / tidak - ada / tidak ……………. buah

- Ada / tidak ……………. …………….

……………. orang ……………. orang

Demikianlah Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan; 2. Pemohon; 3. Arsip Jeneponto, ………………………… Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jeneponto

dr. H. M. SYAFRUDDIN NURDIN, M.Kes Nip. 19620201 199703 1 002

Yang membuat Berita Acara

1. ……………………………….. Nip.      

2. ……………………………….. Nip.      

3. ……………………………….. Nip.