330475431-formulir-survey-phbs-rumah-tangga.xlsx

FORMULIR SURVEY PHBS (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) RUMAH TANGGA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI RT/RW

: …… / …….

KECAMATAN

: PURWODADI

DUSUN

: ……………………….

KABUPATEN

: PASURUAN

DESA

: ……………………….

TANGGAL

: ….. - …… - 20…….

MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

MAKAN SAYUR & BUAH

AKTIFITAS FISIK

TIDAK MEROKOK DALAM RUMAH

KESIMPULAN RT

5

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

4

CUCI TANGAN DGN AIR & SABUN

3

AIR BERSIH

2

TIMBANG BAYI & BALITA

1

JUMLAH USIA BAYI / UMUR ANGGOTA BALITA (Tahun) KELUARGA (Bulan)

ASI EKSKLUSIF

NAMA KK

PERSALINAN TENAGA KESEHATAN

NO

IMUNISASI DASAR LENGKAP

INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN : a. Jawaban Ya (Sehat/baik) b. Jawaban Tidak

Pelaksana Survey :1 :0 (………………………….)

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR SURVEY PHBS RUMAH TANGGA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI NO

INDIKATOR

6 Imunisasi Dasar Lengkap Persalinan dibantu 7 Pertolongan oleh Tenaga Kesehatan 8 Bayi diberi ASI Eksklusif 9 Menimbang Bayi/Balita 10 Menggunakan Air Bersih

SASARAN

PERTANYAAN

Keluarga yang memiliki Bayi/Balita (Lihat Apakah Bayi/Balita sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap? KMS) Keluarga yang memiliki Bayi/Balita

Apakah pada persalinan yang terakhir, ibu ditolong oleh Tenaga Kesehatan? (Bidan/dokter/Dokter Spesialis Kandungan)

Keluarga yang memiliki Bayi usia 0 - 6 bulan Apakah Bayi umur 0-6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja?

JAWABAN Ya : 1 Tidak : 0 Ya : 1 Tidak : 0 Ya : 1 Tidak : 0

Apakah Bayi/Balita ditimbang Setiap Bulan? (6 bulan terakhir minimal timbang 4 kali)

Ya : 1 Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari, menggunakan air anggota Keluarga) bersih?

Ya : 1 Tidak : 0

Keluarga yang mempunyai Bayi/Balita

tangan dengan air bersih Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Sebelum/ Sesudah makan dan setelah Buang air mencuci tangan 11 Mencuci & Sabun anggota Keluarga) dengan air bersih & sabun ?

Ya : 1 Tidak : 0

12 Menggunakan Jamban Sehat

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Tersedia (memiliki atau menggunakan) Jamban di Rumah tangga? anggota Keluarga)

Ya : 1 Tidak : 0

13 Memberantas Jentik di rumah

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan rumah? anggota Keluarga) Melaksanakan 3 M plus

Ya : 1 Tidak : 0

(ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah tangga makan sayur dan buah setiap hari? 14 Makan Sayur dan Buah Setiap hari Semua Keluarga anggota Keluarga) (minimal 3 kali/minggu)

Ya : 1 Tidak : 0

15 Melakukan Aktifitas Fisik

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Aktifitas Fisik setiap hari ? (aktifitas fisik/olahraga minimal 10 anggota Keluarga) menit setiap hari)

Ya : 1 Tidak : 0

16 Tidak Merokok Dalam Rumah

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah Tangga tidak merokok? Apakah tidak merokok di anggota Keluarga) dalam rumah tangga?

Ya : 1 Tidak : 0