318058737-surat-pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan Alamat Mandiri,

: Belum Kawin : Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa menurut Agama dan keyakinan yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku Mandiri 30-juni-2016 Yang Menyatakan

(BennyHaldyMS,Ip)

SURAT PENYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNNGAL IKA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan Alamat Mandiri,

: Belum Kawin : Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya calon perangkat Desa dengn ini menyatakan saya Memegang teguh dan mengamalkan pancasila dan undang-undang dasar negara republik indonesia tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan negara kesatuan republik indonesia dan bhineka tunngal ika Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari

pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku Mandiri 30-juni-2016 Yang Menyatakan

(BennyHaldyMS,Ip)

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERSANGKUT MASALAH YANG MERUGIKAN KEUANGAN NEGARA/DAERAH/DESA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan Alamat Mandiri,

: Belum Kawin : Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya tidak pernah dan tidak sedang tersangkut masalah yang merugikan keuangan Negara/Daerah/Desa Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Mandiri 30-juni-2016 Yang Menyatakan

(BennyHaldyMS,Ip)

SURAT PENYATAAN BERSEDIA MENJADI PERANGKAT DESA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan Alamat Mandiri,

: Belum Kawin : Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya Bersedia menjadi Perangkat Desa dalam seleksi perangkat Desa Mandiri Kecamatan Tomoni Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari pihak manapun sebagai syarat pendaftaran calon perangkat Desa Mandiri Kecamatn Tomoni

Mandiri 30-juni-2016 Yang Menyatakan

(BennyHaldyMS,Ip)

SURAT PENYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR DENDA APABILA MENGUNDURKAN DIRI DARI SELEKSI CALON PERANGKAT DESA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan Alamat Mandiri,

: Belum Kawin : Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya bersedia membayar Denda Apabila dikemudian hari saya mengundurkan Diri

dari pencalonan Seleksi perangkat Desa Mandiri kecamatan Mangkutana Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya Tanpa tekanan dari pihak manapun dan sebagai salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku Mandiri 30-juni-2016 Yang Menyatakan

(BennyHaldyMS,Ip)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR DENDA APABILA MENGUNDURKAN DIRI SETALAH DIREKOMENDASIKAN OLEH CAMAT SEBAGAI CALON PERANGKAT DESA YANG TERPILIH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Benny Haldy M S,Ip

Tempat/Tgl Lahir/

: Tomoni-03 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Alamat Mandiri,

: Dusun Kebun Rami III RT/RW 001/-, Desa Kecamatan Tomoni, Kabupaten Luwu-

Timur Dengan ini menyatakan yang sebenarnya Bahwa saya bersedia membayar Denda Apabila Saya mengundurkan diri setelah di rekomendasikan oleh camat sebagai perangkat desa yang yg terpilih di desa Mandiri Kecamatan Tomoni Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya Tanpa tekanan dari pihak manapun dan sebagai salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa Mandiri Kecamatan Tomoni. Dan apa bila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku Mandiri 30-juni-2016 Yang Menyatakan

(BennyHaldyMS,Ip)