310848408-kuesioner-kebutuhan-masyarakat-mojowarno.docx

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MOJOWARNO Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61475 Telp.(0321) 494778 Email : [email protected]

KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT

DATA RESPONDEN Umur

: …………. Th

Tanggal : …………………………..

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Pendidikan terakhir

:

SD

SLTP/SMP

SLTA/SMA

S1

>S1

TIDAK SEKOLAH

Perempuan D1/D2/D3

I. Berilah tanda (√) pada kotak YA/TIDAK : NO

1

2

3

4

5

6

7 8

9 10

PERTANYAAN Untuk membuat lancar pelayanan pendaftaran masyarakat yang berobat ke Puskesmas Mojowarno , apakah menurut anda perlu adanya layanan loket ? Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi apakah menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu ada pelayanan KIA (pemeriksaan kehamilan ) sesuai standard ? Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi khususnya dalam pertolongan persalinan, apakah menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu ada pelayanan bersalin 24 jam? Untuk menunjang pencapaian ASI Eksklusif di Puskesmas Mojowarno, apakah menurut anda di ruang bersalin perlu diterapkan program 10 LMKM (salah satunya tidak boleh memberikan susu formula) di ruang bersalin ? Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat serta untuk mengatasi kegawatdaruratan yang bisa terjadi setiap saat, apakah menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan UGD + Rawat Inap 24 jam ? Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar , apakah menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu adanya Poli BP (Balai Pengobatan) ? Untuk meningkatkan kesehatan gigi, apakah menurut anda perlu dibuka pelayanan Poli Gigi di Puskesmas Mojowarno? Dengan semakin banyak macam-macam penyakit yang berkembang di masyarakat dan perlu adanya pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan laborat) seperti pemeriksaan darah lengkap, gula darah, asam urat, dll, menurut anda perlukah di Puskesmas Mojowarno adanya pelayanan laborat ? Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, menurut anda apakah di Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan obat ? Dalam upaya membantu kebutuhan yang berhubungan dengan hal pemberian izin (surat keterangan berobat, stempel, dll) menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan TU (Tata Usaha) ?

YA

TIDAK

11

12

13 14

15

16

17

18

19 20

Dengan adanya kecanggihan teknologi pada zaman seperti sekarang ini, menurut anda apakah masih di butuhkan tenaga penyuluh kesehatan untuk promosi kesehatan di masyarakat ? Seiring dengan masih ditemukannya banyak penyakit berbasis lingkungan maka untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang program sanitasi berbasis masyarakat, penyehatan makanan minuman, dan penyehatan pemukiman lingkungan apa diperlukan penyuluhan dan pelayanan tenaga kesehatan lingkungan ? Perlukah petugas kesehatan melakukan penyuluhan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan (KB/KIA) ke desa-desa ? Untuk meningkatkan kesehatan peserta didik baru di sekolah, apakah menurut anda perlu diadakan penjaringan kesehatan peserta didik baru di sekolah ? Untuk meningkatkan pemenuhan gizi di masyarakat apakah menurut anda di Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan gizi ? Dalam upaya pemberantasan penyakit menular (Diare, TBC, ISPA, DHF, Kusta) dalam masyarakat , menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular ? Karena banyak kasus Demam Berdarah di wilayah kerja Puskesmas Mojowarno, menurut anda perlukah diadakan program PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) ? Akhir-akhir ini kita jumpai banyak terjadi gangguan jiwa di masyarakat, untuk mencegah hal ini menurut anda apakah Puskesmas Mojowarno perlu ada Program Jiwa? Menurut anda, perlukah tenaga kesehatan melakukan kunjungan rumah jika ada salah satu balita yang tidak hadir saat imunisasi? Perlukah tenaga kesehatan (PERKESMAS) memberi penyuluhan tentang penyakit kronis ke desa-desa?

II. Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia : 1.

Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas Mojowarno selama ini? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MOJOWARNO Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61463 Telp.(0321) 494778 Email :………………………………….

KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT

Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia : 1.

Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas Mojowarno selama ini? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………