307413338-laporan-pendahuluan-kista-ovarium-docx.docx

LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI Kista adalah kantong berisi cairan, kista seperti balon berisi air, dapat tumbuh di mana saja dan jenisnya bermacam-macam (Jacoeb, 2007). Kista adalah suatu bentukan yang kurang lebih bulat dengan dinding tipis, berisi cairan atau bahan setengah cair (Soemadi, 2006). Kista ovarium merupakan suatu pengumpulan cairan yang terjadi pada indung telur atau ovarium. Cairan yang terkumpul ini dibungkus oleh semacam selaput yang terbentuk dari lapisan terluar dari ovarium (Agusfarly, 2008). Kista ovarium adalah pertumbuhan sel yang berlebihan/abnormal pada ovarium yang membentuk seperti kantong. Kista ovarium secara fungsional adalah kista yang dapat bertahan dari pengaruh hormonal dengan siklus mentsruasi. (Lowdermilk, dkk. 2005) B. ANATOMI FISIOLOGI Sebuah ovarium terletak disetiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopii. Dua ligamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian messovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi spina illiaka anterior superior, dan ligamentum ovarii propium, yang mengikat ovarium ke uterus. Pada palpasi,ovarium dapat digerakkan.Ovarium memiliki asal yang sama (homolog) dengan testis pada pria. Ukuran dan bentuk ovarium menyerupai sebuah almond berukuran besar. Saat ovulasi, ukuran ovarium dapat berubah menjadi dua kali lipat untuk sementara. Ovarium yang berbentuk oval ini memiliki konsistensi yang padat dan sedikit kenyal. Sebelum menarche, permukaan ovarium licin. Setelah maturasi seksual, luka parut akibat ovulasi dan ruptur folikel yang berulang membuat permukaan nodular menjadi kasar. Ovarium terdiri dari dua bagian: 1. Korteks Ovarii a. Mengandung folikel primordial b. Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel degraf c. Terdapat korpus luteum dan albicantes

2. Medula Ovarii a. Terdapat pembuluh darah dan limfe b. Terdapat serat saraf Dua fungsi ovarium ialah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung sangat banyak ovum primordial (primitive). Di antara interval selama masa suburnya (umumnya setiap bulan), satu atau lebih ovum matur dan mengalami ovulasi. Ovarium juga merupakan tempatutama produksi hormone

seks

steroid

(estrogen,

progesterone,

dan

androgen)

dalam jumlah banyak yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan dan fungsi wanita normal. C. ETIOLOGI Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah yang nantinya akan menentukan tipe dari kista. Diantara beberapa tipe kista ovarium, tipe folikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Kista jenis ini terbentuk oleh karena pertumbuhan folikel ovarium yang tidak terkontrol. Folikel adalah suatu rongga cairan yang normal terdapat dalam ovarium. Pada keadaan normal, folikel yang berisi sel telur ini akan terbuka saat siklus menstruasi untuk melepaskan sel telur. Namun pada beberapa kasus, folikel ini tidak terbuka sehingga menimbulkan bendungan carian yang nantinya akan menjadi kista. Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar akibat dari perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium. Pada beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi. Kista jenis ini disebut dengan Kista Dermoid. Penyebab dari kista belum diketahui secara pasti tapi ada beberapa factor pemicu yaitu : 1. Gaya hidup tidak sehat. Diantaranya a. Konsumsi makanan yang tinggi lemak dan kurang serat b. Zat tambahan pada makanan c. Kurang olah raga d. Merokok dan konsumsi alkohol

e. Terpapar dengan polusi dan agen infeksius f. Sering stress g. Zat polutan h. Faktor genetik Dalam tubuh kita terdapat gen gen yang berpotensi memicu kanker, yaitu yang disebut protoonkogen, karena suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan yang bersifat karsinogen , polusi, atau terpapar zat kimia tertentu atau karena radiasi, protoonkogen ini dapat berubah menjadi onkogen, yaitu gen pemicu kanker. D. KLASIFIKASI 1. Kista folikel Kista folikel berkembang pada wanita muda wanita muda sebagian akibat folikel de graft yang matang karena tidak dapat meyerap cairan setelah ovulsi.kista ini bisanya asimptomotik keculi jika robek.dimana kasus ini paraf jika tedapat nyeri pada panggul.jika kista tidak robek,bisanya meyusut setelah 2-3 siklus menstrusi. 2. Kista corpus luteum Terjadi setelah ovulasi dan karena peningkatan sekresi dari progesterone akibat dari peningkatan cairan di korpus luteum ditandai dengan nyeri, tendenderness pada ovari, keterlambatan mens dan siklus mens yang tidak teratur atau terlalu panjang. Rupture dapat mengakibatkan haemoraghe intraperitoneal. Biasanya kista corpus luteum hilang dengan selama 1-2 siklus menstruasi. 3.

Syndroma rolycystik ovarium Terjadi ketika endocrine tidak seimbang sebagai akibat dari estrogen yang terlalu tinggi, testosoron dan luteinizing hormone dan penurunan sekresi fsh. Tanda dan gejala terdiri dari obesitas, hirsurism (kelebihan rambut di badan) mens tidak teratur, infertelitas.

4. Kista Theca- lutein Biasanya bersama dangan mola hydatidosa. Kista ini berkembang akibat lamanya stimulasi ovarium dari human chorionik gonadotropine( HCG ). ( Lowdermik,dkk. 2005:273)

E. PATOFISIOLOGI Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan. Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk

karena

gonadotropin

yang

stimulasi berlebih.

gonadotropin Pada

atau

neoplasia

sensitivitas

tropoblastik

terhadap gestasional

(hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG. Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex

cord sel dan germ cel tumor dari germ sel

primordial. Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram. Kista-

kista itu sendiri bukan menjadi problem utama dan diskusi tentang penyakit tersebut diluar cakupan artikel ini. F. TANDA DAN GEJALA Seperti pada penyakit ganas, tumor ovarium dapat tumbuh dengan tenang dan jarang penyebab gejala sampai setelah mencapai ukuran besar. Ketika tumor berkembang akan terjadi distensi abdominal. Pengaruh berat tekanan terhadap usus dan kandung kemih. Pertumbuhan tumor ovarium dapat memberikan gejala karena besarnya, terdapat perubahan hormonal atau penyulit yang terjadi. Tumor jinak ovarium diameternya kecil sering ditemukan secara kebetulan dan tidak memberikan gejala klinik yang berarti. Sebagian besar tanda dan gejala adalah akibat dari : 1. Gejala akibat pertumbuhan a) Menimbulkan rasa berat di abdomen bagian bawah b) Mengganggu miksi atau defekasi c) Tekanan tumor dapat menimbulkan konstipasi atau edema pada tungkai bawah 2. Gejala akibat perubahan hormonal Ovarium merupakan sumber hormon utama wanita, sehingga bila berhubungan dengan tumor menimbulkan gangguan menstruasi, tumor sel granulase 3. Gejala klinik akibat komplikasi yang terjadi pada tumor a) Perdarahan ke dalam kista (intra tumor) Bila terjadi perdarahan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan nyeri abdomen mendadak dan memerlukan tindakan cepat. b) Robek dinding kista Pada torsi tangkai kista ada kemungkinan terjadi robekan sehingga isi kista tumpah ke dalam ruang abdomen. c) Degenerasi ganas kista ovarium Keganasan kista ovarium sering dijumpai : o Kista pada usia sebelum menarche o Kista pada usia diatas 48 tahun

d) Sindrome Meigs Sindrom yang ditemukan oleh meigs menyebutkan terdapat fibroma ovari, acites dan hidrothorak dengan tindakan operasi fibroma ovari maka sindroma akan menghilang dengan sendirinya. Sebagian besar kista ovarium tidak menimbulkan gejala, atau hanya sedikit nyeri yang tidak berbahaya. Tetapi ada pula kista yang berkembang menjadi besar dan menimpulkan nyeri yang tajam. Pemastian penyakit tidak bisa dilihat dari gejala-gejala saja karena mungkin gejalanya mirip dengan keadaan lain seperti endometriosis, radang panggul, kehamilan ektopik (di luar rahim) atau kanker ovarium. Meski demikian, penting untuk memperhatikan setiap gejala atau perubahan ditubuh Anda untuk mengetahui gejala mana yang serius. Gejalagejala berikut mungkin muncul bila anda mempunyai kista ovarium : 1. Perut terasa penuh, berat, kembung 2. Tekanan pada dubur dan kandung kemih (sulit buang air kecil) 3. Haid tidak teratur 4. Nyeri panggul yang menetap atau kambuhan yang dapat menyebar ke punggung bawah dan paha. 5. Nyeri sanggama 6. Mual, ingin muntah, atau pengerasan payudara mirip seperti pada saat hamil. Gejala-gejala berikut memberikan petunjuk diperlukan penanganan kesehatan segera: 1. Nyeri perut yang tajam dan tiba-tiba 2. Nyeri bersamaan dengan demam 3. Rasa ingin muntah G. KOMPLIKASI Menurut manuaba ( 1998:417 ) komplikasi dari kista ovarium yaitu : 1. Perdarahan intra tumor Perdarahan menimbulkan gejala klinik nyeri abdomen mendadak dan memerlukan tindakan yang cepat. 2. Perputaran tangkai

Tumor bertangkai mendadak menimbulkan nyeri abdomen. 3. Infeksi pada tumor Menimbulkan gejala: badan panas, nyeri pada abdomen, mengganggu aktifitas sehari-hari. 4. Robekan dinding kista Pada torsi tangkai ada kemungkinan terjadi robekan sehingga isi kista tumpah kedalam rungan abdomen. 5. Keganasan kista ovarium Terjadi pada kista pada usia sebelum menarche dan pada usia diatas 45 tahun. H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemastian diagnosis untuk kista ovarium dapat dilakukan dengan pemeriksaan: 1. Ultrasonografi (USG) Tindakan ini tidak menyakitkan, alat peraba (transducer) digunakan untuk mengirim dan menerima gelombang suara frekuensi tinggi (ultrasound) yang menembus bagian panggul, dan menampilkan gambaran rahim dan ovarium di layar monitor. Gambaran ini dapat dicetak dan dianalisis oleh dokter untuk memastikan keberadaan kista, membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. 2. Laparoskopi Dengan laparoskopi (alat teropong ringan dan tipis dimasukkan melalui pembedahan kecil di bawah pusar) dokter dapat melihat ovarium, menghisap cairan dari kista atau mengambil bahan percontoh untuk biopsi. 3. Hitung darah lengkap Penurunan Hb dapat menunjukkan anemia kronis. 4. Foto Rongent Berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks, selanjutnya pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi pada kista.

PENATALAKSANAAN MEDIS 1.

Pengangkatan kista ovarium yang besar biasanya adalah melalui tindakan

bedah, misal laparatomi, kistektomi atau laparatomi salpingooforektomi. 2.

Kontrasepsi oral dapat digunakan untuk menekan aktivitas ovarium dan menghilangkan kista.

3.

Perawatan pasca operasi setelah pembedahan untuk mengangkat kista ovarium adalah serupa dengan perawatan setelah pembedahan abdomen dengan satu pengecualian penurunan tekanan intra abdomen yang diakibatkan oleh pengangkatan kista yang besar biasanya mengarah pada distensi abdomen yang berat. Hal ini dapat dicegah dengan memberikan gurita abdomen sebagai penyangga.

4.

Tindakan keperawatan berikut pada pendidikan kepada klien tentang pilihan pengobatan dan manajemen nyeri dengan analgetik / tindakan kenyamanan seperti kompres hangat pada abdomen atau teknik relaksasi napas dalam, informasikan tentang perubahan yang akan terjadi seperti tanda – tanda infeksi, perawatan insisi luka operasi. ( Lowdermilk.dkk. 2005:273 ).

ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Yaitu suatu kegiatan mengumpulkan dan mengorganisasikan data yang dikumpulkan dari berbagai sumber dan merupakan dasar untuk tindakan dan keputusan yang diambil pada tahap-tahap selanjutnya. Adapun pengkajiannya meliputi : 

Biodata Meliputi identitas pasien, identitas penanggung jawab dan identitas masuk.



Riwayat kesehatan Meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga dan riwayat sosial ekonomi.



Status Obstetrikus, meliputi : 1.

Menstruasi : menarche, lama, siklus, jumlah, warna dan bau

2.

Riwayat perkawinan : berapa kali menikah, usia perkawinan

3.

Riwayat persalinan

4.

Riwayat KB

5.

Pengkajian pasca operasi rutin, menurut (Ingram, Barbara,

1999) 1.

Kaji tingkat kesadaran

2.

Ukur tanda-tanda vital

3.

Auskultasi bunyi nafas

4.

Kaji turgor kulit

5.

Pengkajian abdomen

a) Inspeksi ukuran dan kontur abdomen b) Auskultasi bising usus c) Palpasi terhadap nyeri tekan dan massa d) Tanyakan tentang perubahan pola defekasi e) Kaji status balutan

1. Kaji terhadap nyeri atau mual 2. Kaji status alat intrusif 3. Palpasi nadi pedalis secara bilateral 4. Evaluasi kembajinya reflek gag 5. Periksa laporan operasi terhadap tipe anestesi yang diberikan dan lamanya waktu di bawah anestesi. 6. Kaji status psikologis pasien setelah operasi 7. Data penunjang 1.

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah lengkap (NB,

HT, SDP) 2.

Terapi : terapi yang diberikan pada post operasi baik injeksi maupun peroral

2. Analisa Data Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

DS : Klien mengatakan

Kista Ovarium

Gangguan rasa nyaman :

bahwa dia merasa nyeri

↓

nyeri abdomen

pada luka di perutnya.

Operasi ↓

P : Klien merasa nyeri

Luka Insisi

karena adanya luka post

↓

operasi.

Diskontinuitas Jaringan

Q : Klien mengatakan

↓

nyerinya seperti berdenyut-denyut. R : Klien merasakan nyeri di perutnya. S : Skala nyeri yang dialami klien adalah 2 (sedang). 0 : Tidak nyeri 1: Nyeri ringan

Nyeri

2 : Nyeri sedang 3: Nyeri berat 4: Nyeri tak tertahankan T : nyerinya sejak 2 hari yang lalu setelah dilakukan operasi dan nyerinya kadang-kadang muncul

DO : -Klien masih terlihat meringis kesakitan ketika bergerak. - Skala nyeri 2 (sedang). - TTV TD : 120/80 mmHg N : 85 kali/menit T : 36,5 oC R : 20 kali/menit DS : -

Kista Ovarium

DO : Luka post Op

↓

Resiko infeksi

Pembedahan ↓ Invasi kuman sekunder ↓ Resiko infeksi DO : klien menyatakan

Kista Ovarium

kecemasannya

↓

DS : klien terlihat tidak

Operasi

tenang

↓ Kurang pengetahuan ↓

Ansietas

Ansietas DS : Klien mengatakan

Kista Ovarium

Gangguan nutrisi kurang

mual, muntah.

↓

dari kebutuhan tubuh

DO :

Pembesaran ovarium

- Klien hanya memakan ¼ ↓ dari porsi yang disediakan Menekan organ perut - Klien tampak tidak nafsu ↓ makan

Rasa sebah di perut

- BB menurun (1kg dalam ↓ seminggu) 64kg menjadi

Anoreksi, mual, muntah

63 kg

↓ Intake tidak adekuat ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan

DS :

Kista Ovarium

- Klien mengatakan sudah ↓ 2 hari tidak BAB

Operasi

-Klien mengatakan ↓ ada rasa untuk BAB

Imobilitas

namun tidak keluar

↓

-Klien mengatakan Peristaltik usus ↓ sebelumnya tidak pernah

↓

seperti ini

Resiko konstipasi

DO : -Klien tampak kurang beraktivitas -Klien kelihatan takut untuk beraktivitas -Klien terlihat

Resiko konstipasi

terbaring lemah di tempat tidur.

3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri abdomen berhubungan dengan insisi pada abdomen (Long,1996) 2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman sekunder terhadap pembedahan (Carpenito, 1995) 3. Resiko konstipasi berhubungan dengan pembedahan abdominal (Doenges, 2000) 4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksi, mual, muntah. 5. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi (Doenges, 2000) 4.

Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri abdomen berhubungan dengan insisi pada abdomen (Long,1996) Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi Kriteria hasil : Skala nyeri 0, pasien mengungkapkan berkurangnya rasa nyeri, tanda tanda vital normal.

Intervensi : 1. Jelaskan penyebab nyeri pada pasien. 2. Kaji skala nyeri pasien. 3. Ajarkan tehnik distraksi selama nyeri. 4. Berikan individu kesempatan untuk istirahat yang cukup. 5. Berikan individu pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik sesuai program dokter.

6. 30 menit setclah pemberian obat pengurang rasa sakit, evaluasi kembali efektifitasny 2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman sekunder terhadap pembedahan (Carpenito, 1995) Tujuan : Tidak terjadi infeksi. Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi (TTV normal, tidak ada peningkatan leukosit). Intervensi : 1. Kaji tanda-tanda infeksi dan monitor TTV 2. Gunakan tehnik antiseptik dalam merawat pasien 3. Isolasikan dan instruksikan individu dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum mendekati pasien 4. Tingkatkan asupan makanan yang bergizi 5. Berikan terapi antibiotik sesuai program dokter 3. Resiko konstipasi berhubungan dengan pembedahan abdominal (Doenges, 2000) Tujuan : Tidak terjadi konstipasi Kriteria hasil : Peristaltik usus normal (5-35 kali per menit), pasien akan menunjukkan pola climinasi biasanya. Intervensi : 1. Monitor peristaltik usus, karakteristik feses dan frekuensinya 2. Dorong pemasukan cairan adekuat, termasuk sari buah bila pemasukan peroral dimulai. 3. Bantu pasien untuk duduk pada tepi tempat tidur dan berjalan.

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksi, mual, muntah. Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam nutrisi pada klien terpenuhi dengan Kreteria hasil :

1. Klien tidak merasa mual dan muntah. 2. Nutrisi klien terpenuhi. Intervensi : 1. Tentukan BB ideal menurut usia dan tinggi badan. 2. Kajikemampuan klien untuk mendapatkan dan menggunakan nutrisi yang penting 3. Monitor intake nutrisi, spesifikkan porsi makanan yang dimakan. 4. Kaji adanya alergi makanan. 5. Temani pasien saat makan untuk mendorong intake nutrisi. 6. Timbang pasien setiap minggu dalam kondisi yang sama. 7. Berikan anti muntah sesuai instruksi sebelum makan. 8. Jika pasien muntah, anjurkan untuk tidak mengkonsumsi makanan kesukaan. 9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 5. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi (Doenges, 2000) Tujuan : Pasien mengetahui tentang efek sawing dari operasinya. Kriteria hasil : Pasien menyatakan memahami tentang kondisinya. Intervensi : 1. Tinjau ulang efek prosedur pembedahan dan harapan pada masa dating. 2. Diskusikan dengan lengkap masalah yang diantisipasi selama masa penyembuhan. 3. Diskusikan melakukan kembali aktifitas 4. Identifikasi keterbatasan individu 5. Kaji anjuran untuk memulai koitus seksual 6. Identifikasi kebutuhan diet 7. Dorong minum obat yang diberikan secara rutinIdentifikasi tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medis.

DAFTAR PUSTAKA

A.Price, Sylvia. (2006). Patofisiologi, kosep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC. Doengoes, Marylinn. E (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta:EGC Lowdermilk, Perta. (2005). Maternity Women’s Health Care. Seventh edit. Mansjoer, Arief dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapus. Manuaba. (2008). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta:EGC. Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America:Mosby. Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America:Mosby. William Helm, C. Ovarian Cysts. (2005). American College of Obstetricians and Gynecologists

(

cited

2005

September

16

).

Available

at

http://emedicine.com Winknjosastro, Hanifa. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-kistaovarium.html