268926050-psoriasis.docx

Psoriasis I. PENDAHULUAN 1). Latar Belakang Psoriasis adalah suatu penyakit radang kulit kronis (sering kambuh) yang ditandai dengan menebalnya kulit disertai timbulnya bercak-bercak merah, sisik-sisik putih kasar. Psoriasis bukanlah penyakit menular, tetapi bersifat menurun. Para peneliti menemukan gen abnormal yang mengarah ke pembentukan psoriasis pada penderita psoriasis. Gen ini bisa diturunkan dari orang tua kepada anak-anaknya. Sejauh ini psoriasis tidak membahayakan jiwa, tetapi sangat mengganggu kualitas hidup, terutama bila kelainan kulit terjadi di wajah, tangan, kaki, atau alat kelamin. Psoriasis adalah penyakit yang pentebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Koebner.

2). Tujuan Tujuan dibuatnya laporan tugas mandiri ini adalah untuk mengetahui secara jelas anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang harus digunakan, etiologi, epidomologi, patofisiologi diagnosis differential, penatalaksanaan, prognosis pada penderita Psoriasis.

II. ISI Gambaran kulit

1

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Gambar 1 : Anatomi kulit manusia

Kulit adalah baian tubuh yang letaknya paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan bagian yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan serta kehidupan manusia. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu 1. Lapisan epidermis atau kutikel 2. Lapisan dermis (korium, kutis, vera, true skin) 3. Lapisan subkutis (hipodermis) Lapisan epidermis terdiri dari atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan-lapisan elastikdan fibrosa padat dengan eleman-elemen selular dan folikel rambut. Lpisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri dari jaringan ikat longgar berisis sel-sel lemak didalamnya, sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak kepinggir sitoplasma lemak yang bertambah.1 Pada makalah ini akan kita bahas bagian kulit yang patogen yaitu Psoriasis. Psoriasis merupakan penyakit yang termasuk dalam golongan eflourosensi II yaitu terdapatnya sturktur eritoskuamosa pada kulit. Gambaran kulit ini terdapat dasar yg eritem, dan adanya skuama yaitu lapisan stratum korneum yang terlepas dari kuit. (gambar 1)

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

2

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Diagnosis psoriasis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinik serta pemeriksaan penunjang untuk membedakan apakah yang diderita merupakan penyakit yang disebabkan oleh jamur, virus atau idiopatik. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya keluhan yang merupakan gejala utama yaitu : 

Bercak merah bersisik tebal seperti mika pada dada, perut, punggung, pinggang, kedua tungkai atas dan bawah yang terasa gatal sejak 4 minggu yang lalu



Kenjing manis sejak 6 bulan yang lalu



Gizi kurang



Konjungtiva anemis +/+, lain-lain dalam batasan normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Setelah inspeksi selesai, dapat dilakukan palpasi. Pada pemeriksaan ini diperhatikan adanya tanda-tanda radang akut atau tidak, misalnya dolor, kalor, fungsiolesa, ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan pembesaran regional maupun generalisata. Setelah pemeriksaan dermatologic (inspeksidan palpasi) dan pemeriksaan umum selesai dapat dibuat diagnosis sementara dan diagnosis banding. Bila diperlukan dapat dikonsulkan ke bagian lain dan juga dapat dilakukan pemeriksaan pembantu misalnya : 

Pemeriksaan Bakteriologik (dapat dilakukan kultur biakan dan pewarnaan Gram, untuk mengetahui penyakit tersebut disebabkan oleh bakteri atau virus, sehingga dalam pemeberian terapi dapat diberikan penanganan yang baik untuk pemberian antimikroba atau antivirus)



Pemeriksaan mikologi (dapat dari kerokan kulit, bila ditemukan morfologi jamur seperti spora dan hifa, maka dapat dipastikan itu adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur, serta harus diberikan terapi anti jamur, namun pada beberapa kasus jamur merupakan infeksi sekunder dalam perjalanan sebuah penyakit, jadi harus dicari penyebab utamanya.)



Histopatologi (perjalanan penyakit tidak semua dapat dilihat dengan kasat mata, pemeriksaan histopatologi dapat membantu menegakkan diagnosis)

3

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]



Darah dan Urin (tetapi biasanya tidak ada kelainan spesifik pada penyakit psoriasis)



Dan imunologik (antara lain serologic, tes tempel, imunoflouresensi)

DIAGNOSIS Diagnosis Psoriasis dilakukan melalui: Pemeriksaan Kulit Dari autoanamnesis pasien Psoriasis mengeluh adanya bercak kemerahan yang menonjol pada kulit dengan pinggiran merah, seperti mika, dengan ukuran yang bervariasi, makin melebar, bisa pecah dan menimbulkan nyeri, kadang-kadang gatal. Kelainan kulit pada psoriasis terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. Bisa ditemukan eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pingir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like scale), serta transparan. Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi, dengan gambaran yang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau geografis. Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Fenomena tetesan lilin dan Auspitz merupakan gambaran khas pada lesi psoriasis dan merupakan nilai diagnostik, kecuali pada psoriasis inverse (psoriasis pustular) dan digunakan untuk membandingkan psoriasis dengan penyakit kulit yang mempunyai morfologi yang sama, sedangkan Kobner tidak khas, karena didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus, liken nitidus, veruka plana juvenilis, pitiriasis rubra pilaris, dan penyakit Darier. Fenomena Kobner didapatkan insiden yang bervariasi antara 38-76 % pada pasien psoriasis. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat menggunakan pingir gelas alas.

4

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebakan oleh papilomatosis. Cara megerjakannya : skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, bisa dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Fenomena Kobner dapat terjadi 7-14 hari setelah trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Dua puluh lima sampai lima puluh persen penderita psoriasis yang lama juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku, dimana perubahan yang dijumpai berupa pitting nail atau nail pit pada lempeng kuku berupa lekukan-lekukan miliar. Perubahan pada kuku terdiri dari onikolosis (terlepasnya seluruh atau sebagian kuku dari matriksnya), hiperkeratosis subungual (bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya), oil spots subungual, dan koilonikia ( spooning of nail plate). Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi, tetapi jarang terjadi. Antara 10-30 % pasien psoriasis berhubungan dengan atritis disebut Psoriasis Artritis yang menyebabkan radang pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks.2 LABORATORIUM Tidak ada kelainan laboratorium yang spesifik pada penderita psoriasis tanpa terkecuali pada psoriasis pustular general serta eritroderma psoriasis dan pada plak serta psoriasis gutata. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan bertujuan menganalisis penyebab psoriasis, seperti pemeriksaan darah rutin, kimia darah, gula darah, kolesterol, dan asam urat. Bila penyakit tersebar luas, pada 50 % pasien dijumpai peningkatan asam urat, dimana hal ini berhubungan dengan luasnya lesi dan aktifnya penyakit. Hal ini meningkatkan resiko terjadinya Artritis Gout. Laju endapan eritrosit dapat meningkat terutama terjadi pada fase aktif. Dapat juga ditemukan peningkatan metabolit asam nukleat pada ekskresi urin.

5

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Pada psoriasis berat, psoriasis pustular general dan eritroderma keseimbangan nitrogen terganggu terutama penurunan serum albumin. Protein C reaktif, 2 makroglobulin, level IgA serum dan kompleks imun IgA meningkat, dimana sampai saat ini peranan pada psoriasis tidak diketahui.2 DIAGNOSIS BANDING a. Dermatofitosis (Tinea dan Onikomikosis) Pada stadium penyembuhan psoriasis telah dijelaskan bahwa eritema dapat terjadi hanya di pinggir, hingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaannya adalah skuama umumnya pada perifer lesi dengan gambaran khas adanya central healing, keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur. b. Sifilis Psoriasiformis Sifilis pada stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis. Perbedaannya adalah skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal), STS positif (tes serologik untuk sifilis), terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh serta alopesia areata. c.

Dermatitis Seboroik Predileksi Dermatitis Seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga sternum dan fleksura. Sedangkan Psoriasis pada permukaan ekstensor terutama lutut dan siku serta kepala. Skuama pada psoriasis kering, putih, mengkilap, sedangkan pada Dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak bercahaya. Psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat tampak basah bintik perdarahan dari kapiler (Auspitz sign), dimana tanda ini tidak ditemukan pada dermatitis seboroik.

c. Pitiriasis Rosea Pada pitiriasis Rosea, lokasi erupsi pada lengan atas, badan dan paha, bentuk oval, distribusi memanjang mengikuti garis tubuh (pohon cemara), skuama sedikit tidak berlapis-lapis dan didahului oleh herald patch.

6

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

d. Mikosis Fungoides Pada Mikosis Fungoides gambaran plak identik dengan psoriasis dan hanya bisa dibedakan dengan biopsi. Plak pada miksosis fungoides pada umumnya asimetris dan tebalnya bervariasi dengan sedikit atau tidak ada skuama. e. Dermatitis Atopi Distribusi biasanya tidak ada pada permukaan ekstensor siku dan lutut, biasanya disertai eksudasi dengan skuama keabu-abuan disertai gatal berat.1,2,5 ETIOLOGI Penyebab psoriasis hingga saat ini tidak diketahui, terdapat predisposisi genetik tetapi secara pasti cara diturunkan tidak diketahui. Psoriasis tampaknya merupakan suatu penyakit keturunan dan tampaknya juga berhubungan dengan kekebalan dan respon peradangan. Diketahui faktor utama yang menunjang penyebab psoriasis adalah hiperplasia sel epidermis. Penyelidikan sel kinetik menunjukkan bahwa pada psoriasis terjadi percepatan proliferasi selsel epidermis serta siklus sel germinatum lebih cepat dibandingkan sel-sel pada kulit normal. Pergantian epidermis hanya terjadi dalam 3-4 hari sedangkan turn over time epidermis normalnya adalah 28-56 hari. Faktor genetik sangat berperan, dimana bila orang tuanya tidak menderita psoriasis, resiko untuk mendapat psoriasis 12 %, sedangkan jika salah seorang orang tuanya menderita psoriasis resikonya mencapai 34-39 %. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe : Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial dan berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6 sedangkan psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial dan berhubungan dengan HLA-B27 dan Cw2 dan Psoriasis Pustulosa berkorelasi dengan HLAB27. Psoriasis merupakan kelainan multifaktorial dimana faktor genetik dan lingkungan memegang peranan penting.

7

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Ada beberapa faktor – faktor yang dapat mencetuskan psoriasis, yaitu: 

Trauma: Dilaporkan bahwa berbagai tipe trauma kulit dapat menimbulkan psoriasis.



Infeksi: Sekitar 54 % anak-anak dilaporkan terjadi eksaserbasi psoriasis dalam 2-3 minggu setelah infeksi saluran pernapasan atas. Infeksi fokal yang mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah Psoriasis Gutata, sedangkan hubungannya dengan Psoriasis Vulgaris tidak jelas dan pernah di laporkan kasuskasus Psoriasis Gutata yang sembuh setelah diadakan tonsilektomi. Streptococcus pyogenes telah diisolasi sebanyak 26 % pada Psoriasis Gutata Akut, 14 % pada pasien Psoriasis Plak, dan 16 % pada pasien Psoriasis Kronik.



Stres : Dalam penyelidikan klinik, sekitar 30-40 % kasus terjadi perburukan oleh karena stres. Stres bisa merangsang kekambuhan psoriasis dan cepat menjalar bila kondisi pasien tidak stabil. Pada anak-anak, eksaserbasi yang dihubungkan dengan stres terjadi lebih dari 90 %. Stres psikis merupakan faktor pencetus utama. Tidak ditemukan gangguan kepribadiaan pada penderita psoriasis. Adanya kemungkinan bahwa stres psikologis dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan menerima terapi dan dapat menyebabkan deteriorasi terutama pada kasus berat.



Alkohol : Umumnya dipercaya bahwa alkohol berefek memperberat psoriasis tetapi pendapat ini belum dikonfirmasi dan kepercayaan ini muncul berdasarkan observasi pecandu alkohol yang menderita psoriasis. Peminum berat yang telah sampai pada level yang membayakan kesehatan sering ditemukan pada pasien psorasis berat lakilaki dibandingkan penderita psorasis lainnya. Kemungkinan alkohol yang berlebihan dapat mengurangi kemampuan pengobatan dan juga adanya gejala stres menyebabkan parahnya penyakit kulit.



Faktor endokrin : Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pasca partus memburuk.



Sinar matahari : Dilaporkan 10 % terjadi perburukan lesi.1,2,3,4,5

EPIDEMIOLOGI Psoriasis dapat dijumpai di seluruh belahan dunia dengan angka kesakitan (insidens rate) yang berbeda. Pada orang kulit putih lebih tinggi dibanding kulit berwarna. Sedangkan dari segi umur, Psoriasis dapat mengenai semua usia, namun biasanya lebih kerap dijumpai pada dewasa.2

8

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Di dunia, penyakit kulit ini diduga mengenai sekitar 2 sampai 3 persen penduduk. Data nasional prevalensi psoriasis di Indonesia belum diketahui. Namun di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, selama tahun 2000 sampai 2001, insiden psoriasis mencapai 2,3 persen. Penyakit ini tidak mengenal usia, semua umur dapat terkena. Tapi puncak insidensnnya di usia dua puluhan dan lima puluhan.3 Tidak ada fakta yang menunjukkan bahwa penyakit ini lebih dominan menyerang salah satu jenis kelamin. Pria maupun wanita memiliki peluang yang sama untuk terserang penyakit ini.2 PATOFISIOLOGI Psoriasis merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan aktivitas berbagai gen yang berinteraksi dengan lingkungan, berhubungan kuat dengan alel HLA-CW-6. The Human Genom Project akan membantu mengidentifikasi major histocompatibility Complex (MHC) dan gen non MHC yang terlibat pada psoriasis. Patogenesis psoriasis tetap tidak diketahui tetapi beberapa penulis percaya bahwa penyakit ini merupakan autoimun murni dan sel T mediated. Beberapa penemuan mendukung autoimun ini seperti histokompatibiliti kompleks mayor (MHC) antigen, akumulasi sel T terutama memori, serta adanya lapisan anti korneum dan anti keratinosit antibodi nukleus. Beragam data yang diperoleh akhir-akhir ini pada penyelidikan psoriasis menekankan bahwa terdapat aktivitas infiltrasi sel-sel CD4 pada lesi-lesi kulit. Lesi psoriasis lama umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Pada psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. Beberapa sitokin dan reseptornya memperlihatkan peningkatan level pada epidermis psoriasis. Perubahan-perubahan biokimia yang ditemukan pada psoriasis meliputi : Konsentrasi lipid yang tinggi dan peningkatan level enzim protein nuklear pada glikolitik pathway yang menyebabkan turn over sel meningkat.

9

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Perhatian yang sungguh-sungguh difokuskan pada level siklik nukleotida terutama AMP siklik (cAMP) yang mengontrol epidermopoesis. Juga dilaporkan terjadinya kenaikan yang menyolok dari level siklik GMP (cGMP) dalam epidermis. Walaupun demikian peningkatan cGMP yang menyebabkan peningkatan kecepatan proliferasi seluler tidak diketahui hingga saat ini. cAMP epidermis sangat menurun selanjutnya asam arakidonik meningkat dalam epidermis.1,5 GEJALA KLINIS Sebagian penderita mengeluhkan gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ektremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral. Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat, dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi streptococcus. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner (isomorfik). Kedua fenomena yang disebut lebih dahulu dianggap khas, sedangkan yang terakhir tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis.

10

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Pada fenomena auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis.8

Gambar 2 . Fenomena Auspitz Klasifikasi Psoriasis 

Psoriasis Guttate (GUH-tate) adalah salah satu bentuk dari psoriasis yang mulai timbul sejak waktu anak-anak atau remaja. Kata guttate berasal dari bahasa Latin yang berarti “jatuh”.(drop). Bentuk psoriasis ini menyerupai bintik-bintik merah kecil di kulit. Bercak (lesions) guttate biasanya timbul pada badan dan kaki, Bintik-bintik ini biasanya tidak setebal atau bersisik seperti bercak-bercak (lesions) pada psoriasis plak.

11

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Gambar 3. Psoriasis Gutata Psoriasis Guttate kadang-kadang timbul secara tiba-tiba. berbagai kondisi diketahui menjadi pencetus timbulnya psoriasis guttate, termasuk infeksi saluran pernafasan atas, infeksi streptococcal, amandel, stress, luka pada kulit dan penggunaan obat-obatan tertentu (termasuk anti-malaria dan beta-bloker). Infeksi streptococcal pada tenggorokan (strep throat) biasanya merupakan salah satu pencetus psoriasis guttate, strep throat bisa terjadi tanpa gejala dan tetap bisa menimbulkan psoriasis guttate. Berkonsultasilah dengan dokter anda untuk menjalani pemeriksaan strep guna mengetahui apakah anda terserang infeksi strep atau tidak. Psoriasis Guttate masih bisa tetap ada, walaupun infeksi streptokokus telah hilang. Sebagian dokter memberikan antibiotik untuk membantu mencegah timbulnya kembali infeksi yang dapat memicu timbulnya psoriasis guttate. Bentuk psoriasis ini dapat hilang dengan sendirinya, kadang-kadang penderita akan sembuh untuk selamanya, atau sembuh untuk sementara waktu kemudian kambuh kembali sebagai pecahan dari psoriasis plak. kadang-kadang psoriasis guttate bisa timbul pada masa anak-anak dan terbawa sampai dewasa.

12

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Kasus-kasus psoriasis guttate dapat diobati dengan moisturizer ( lotion pelembab) atau obat oles yang lebih kuat. Lotion pelembab seperti Eucerin, Cetaphil atau petroleum jelly, dan jelly gamat atau ekstrak teripang merupakan bentuk pengobatan yang diminati, pada awal-awal permulaan timbulnya bintik-bintik gejala penyakit psoriasis guttate. Penderita psoriasis guttate kadang-kadang merasa jemu untuk memberi salep/krem oles pada bintik-bintik yang banyak di kulit mereka. Pengobatan dengan penyinaran sinar ultraviolet B (UVB) atau PUVA (obat psoriasis light-sentizing ditambah sinar ultraviolet A) sangat efektif untuk psoriasis guttate. Hanya pada kasus-kasus yang parah, dokter akan memberikan obat minum (pengobatan yang mengenai seluruh badan) untuk tipe psoriasis ini, walaupun kadang-kadang untuk jangka pendek pemakaian obat-obatan ini memberikan hasil yang cepat dan remisi yang panjang. Obat injeksi (yang bekerja pada system immunisasi untuk memblok penyakit ini) bisa efektif untuk pengobatan psoriasis guttate. untuk obat injeksi yang telah dipelajari untuk pengobatan psoriasis plak yang kronis, dan diakui setelah diberitakan sukses pada pengobatan berbagai macam tipe psoriasis. 

Psoriasis Kuku

Gambar 4. Psoriasis Kuku

13

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Menyerang dan merusak kuku dibagian bawah kuku tumbuh banyak sisik seperti serbuk, jenis ini termasuk yang sulit/bandel untuk disembuhkan bagi penderita. 

Psoriasis Plak Hampir 80% dari penderita psoriasis adalah tipe Psoriasis plak yang secara ilmiah disebut juga psoriasis vulgaris (yang berarti umum). Tipe plak ini bersifat meradang pada kulit menimbulkan bercak merah yang dilapisi dengan kulit yang tumbuh berwarna keperakan yang umum nya akan terlihat pada sekitar alis,lutut, kepala (seperti ketombe), siku juga bagian belakang tubuh sekitar panggul serta akan meluas kebagian-bagian kulit lainnya.

Gambar 5.Psoriasis Plak Pada awal timbulnya bintik merah yang berangsur-angsur membesar menjadi bercak merah yang disebut plak atau bercak yang kemudian tumbuh dengan lebih cepat menutupi bercak merah dengan kulit yang berwarna putih keperakan (berpetakpetak) yang terjadi dari sel-sel kulit yang mati, yang akan terus menerus terlepas dari kulit yang terkena radang psoriasis plak tersebut. Pada umumnya kulit-kulit yang terkena psoriasis akan sangat kering juga terasa sakit/perih, gatal dan terkelupas. 

Psoriasis Inverse

14

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Gambar 6. Psoriasis Inverse Inverse psoriasis ditemukan pada ketiak, pangkal paha, dibawah payudara, dan di lipatan-lipatan kulit di sekitar kemaluan dan panggul Tipe psoriasis ini pertama kali tampak sebagai bercak (lesions) yang sangat merah dan biasanya lack the scale associated dengan psoriasis plak. Bercak itu bisa tampak licin dan bersinar. Psoriasis Inverse sangat (particularly irritating) menganggu karena iritasi yang disebabkan gosokan/garukan dan keringat karena lokasinya di lipatan-lipatan kulit dan daerah sensitif (tender). terutama sangat mengganggu bagi penderita yang gemuk dan yang mempunyai lipatan kulit yang dalam. Pengobatan bisa sukar, karena kulit peka pada daerah lipatan-lipatan, Krem steroid dan salep diyakini sangat efektif, tetapi tidak boleh di tutup dengan plastic. Penggunaan berlebihan atau kesalahan pemakaian steroid, terutama pada lipatanlipatan kulit, dapat menimbul efek samping, terutama penipisan pada kulit dan meninggalkan tanda. Karena pada daerah ini cenderung timbul infeksi disebabkan yeast dan jamur, dokter akan menguji untuk infeksi dan mungkin akan menggunakan krem cair oles steroid di gabungkan dengan obat-obatan lain, seperti, 1% atau 2% hydrocortisone dengan anti-yeast atau anti-jamur.7

15

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]



Psoriasis eksudativa Bentuk tersebut sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut.



Psoriasis seboroik (seboriasis) Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik , skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.



Psoriasis pustulosa

Gambar 7. Psoriasis Pustulosa

16

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Ada dua bentuk psoriasis pustular, yaitu palmar-plantar dan generalisata : a. Pustulosis palmar plantar Pustulosis Palmar-plantar juga dikenal sebagai psoriasis pustular palmar-plantar. Bentuk psoriasis ini terlokalisasi berupa pustul steril pada telapak tangan dan kaki, biasanya tersusun secara simetris. Bentuk psoriasis ini jarang sekali pada usia sebelum dewasa, dan dapat tampak de novo atau pada pasien yang telah diketahui terkena psoriasis. Biasanya terdapat eritem yang berbatas tegas, dengan skuama pada daerah yang berpustul. Pustul awal berwarna krem putih klasik dengan dasar eritem. Hal diatas biasanya berwarna matur sampai setengah kecoklatan. Kulit tangan dan kaki dapat menjadi sangat tebal dan retak-retak yang terasa nyeri sekali. Kedua kondisi tersebut terasa gatal yang terus menerus. Tampak hubungan yang erat antara psoriasis pustulosa dengan merokok, lebih dari 95% yang terkena psoriasis adalah perokok. b. Psoriasis pustular generalisata Psoriasis pustular generalisata adalah suatu kedaruratan kulit. Tampak pustul steril yang biasanya dengan dasar kulit eritroderma (kerusakan kulit total,lihat dibawah). Mungkin ada daerah psoriasis klasik yang bisa membantu diagnosis tapi sering sekali kulit pasien tampak berwarna sangat merah dengan sedikit atau tidak ada skuama. Steroid oral dapat menjadi pemicu keadaan kondisi tersebut dan seharusnya tidak boleh digunakan secara rutin pada pengobatan psoriasis. Keadaan umum pasien biasanya jelek dan harus dirawat di rumah sakit sebagai suatu masalah kedaruratan.

17

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]



Eritroderma psoriatic

Gambar 8. Psoriasis Eritroderma Dikatakan eritroderma jika menyerang lebih dari 95% kulit dengan lesi kulit apapun. Psoriasis eritrodermi dapat timbul melalui dua cara,yaitu : 1. Lesi kronik yang secara bertahap berkembang menjadi plak yang luas, yang meliputi hampir seluruh bagian tubuh. Kondisi ini kadang menyebabkan gangguan sistemik dan biasanya berespon baik dengan pengobatan ringan hingga moderat. 2. Psoriasis yang tidak stabil dapat tiba-tiba berkembang atau mengikuti periode peningkatan ketidakstabilan dan intoleransi terhadap terapi topikal. Hal ini merupakan kedaruratan medis dan pasien seharusnya di rawat di rumah sakit untuk mendapatkan terapi dan pengawasan yang intensif. Hal tersebut dihubungkan dengan gangguan sistemik yang signifikan dan dapat menghasilkan ketidakseimbangan kontrol suhu tubuh dan ketidakseimbangan cairan tubuh. Kondisi ini bisa dipicu oleh hipokalemi, anti malaria,coal tar atau kegagalan terapi sistemik terutama steroid sistemik.3,5

18

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Penatalaksanaan A. Topikal a. Preparat ter Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan: • Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau takhifilaksis oleh karena pemakaian pada lesi luas. • Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang bijaksana. • Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit sistemik. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari : • Fosil, misalnya iktiol. • Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski. • Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens. Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter batubara lebih efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga jauh lebih besar. Pada psoriasis yang menahun lebih baik digunakan ter yang beasal dari batubara, sebaliknya psoriasis akut dipilih ter dari kayu. Preparat ter digunakan dengan konsentrasi 2-5 %. Untuk mempercepat, ter dapat dikombinasi dengan asam salisilat 2-10 % dan sulfur presipitatum 3-5 %. b. Kortikosteroid Kerja

steroid

topikal

pada

psoriasis

diketahui

melalui

beberapa

cara,

yaitu:

1. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema. 2. Menurunkan turnover sel dengan memperlambat proliferasi seluler.

19

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

3. Efek anti inflamasi, dimana diketahui pada psoriasis, leukosit memegang peranan dan steroid topikal dapat menurunkan inflamasi. Fluorinate, triamcinolone 0,1 % dan flucinolone topikal efektif untuk kebanyakan kasus psoriasis pada anak. Preparat hidrokortison 1%-2,5% harus digunakan pada fase akut dan sebagai pengobatan maintenance. Kortikosteoid tersedia dalam bentuk gel, lotion, solution dan krim, serta ointment dimana pada pemakaian jangka panjang dapat terjadi efek samping. Efek samping berupa atrofi, erupsi akneiformis, striae, telangiektasis di muka, dapat terjadi pada pemakaian topikal potensi kuat, terutama bila digunakan under occlusion. Kadang-kadang pada pemakaian jangka panjang dapat terjadi hypothalamic pituitary adrenal axis (HPA) sehingga dianjurkan pemeriksaaan level serum kortisol. c. Ditranol (antralin) Antralin mempunyai efek sitostatik, sebab dapat mengikat asam nukleat, menghambat sintesis DNA dan menggabungkan uridin ke dalam RNA nukleus.6,8 Obat ini dikatakan efektif pada Psoriasis Gutata.2,8 Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian.2,6,7,8 Konsentrasi yang digunakan biasanya 02-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim.1,2 Lama pemakaian hanya ¼ – ½ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi penyembuhan dalam 3 minggu. d. Calcipotriol Calcipotriol ialah sintetik vit D yang bekerja dengan menghambat proliferasi sel dan diferensiasi sel terminal, meningkatkan diferensiasi terminal keratinosit, dan menghambat proliferasi keratinosit.2,6,8 Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g.2 Efek sampingnya berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan. e. Tazaroten Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi

20

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif. f. Emolien Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.1,3,5 B. Sistemik a. Kortikosteroid Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, dan diindikasikan pada Psoriasis Eritroderma, Psoriasis Artritis, dan Psoriasis Pustulosa Tipe Zumbusch. Dimulai dengan prednison dosis rendah 30-60 mg (1-2 mg/kgBB/hari), atau steroid lain dengan dosis ekivalen. Setelah membaik, dosis diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberi dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi Psoriasis Pustulosa Generalisata. b. Sitostatik Obat sitostatik yang biasa digunakan ialah metotreksat (MTX). Indikasinya ialah untuk psoriasis, Psoriasis Pustulosa, Psoriasis Artritis dengan lesi kulit, dan Psoriasis Eritroderma yang sukar terkontrol dengan obat. Dosis 2,5-5 mg/hari selama 14 hari dengan istirahat yang cukup. Dapat dicoba dengan dosis tunggal 25 mg/minggu dan 50 mg tiap minggu berikutnya. Dapat pula diberikan intramuskular 25 mg/minggu, dan 50 mg pada tiap minggu berikutnya. Kerja metotreksat adalah menghambat sintesis DNA dengan cara menghambat dihidrofolat reduktase dan dengan demikian menghasilkan kerja antimitotik pada epidermis. Penyelidikan in vitro akhir-akhir ini, metotreksat 10-100 kali lebih efektif dalam menghambat proliferasi sel-sel limfoid.

21

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoietik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya tuberkulosis), ulkus peptikum, kolitis ulserosa, dan psikosis. Efek samping metotreksat berupa nyeri kepala, alopesia, kerusakan kromosom, aktivasi tuberkulosis, nefrotoksik, juga terhadap saluran cerna, sumsum tulang belakang, hepar, dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulserosa, dan diare. Jika hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Sumsum tulang berakibat timbulnya leukopenia, trombositopenia, kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis portal dan sirosis hepatik. c. DDS DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan Psoriasis Pustulosa tipe Barber dengan dosis 2×100 mg/hari.1,2 Efek sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan agranulositosis. d. Etretinat (tegison, tigason) Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk Psoriasis Pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Kerja retinoid yaitu mengatur pertumbuhan dan diferensiasi terminal keratinosit yang pada akhirnya dapat menetralkan stadium hiperproliferasi. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Retinoid juga memberikan efek anti inflamasi seperti menghambat netrofil. Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1½ mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar (peningkatan enzim hati), hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan.

22

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

e. Asitretin (neotigason) Merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Asitretin sebagai monoterapi sangat efektif untuk Psoriasis Eritroderma dan Pustular.2,8,13 Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2-4 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100-120 hari.2,6,8 Dosisnya 0,5 mg/kgbb/hari. Obat ini lebih menjanjikan untuk penderita anak-anak dan wanita usia produktif. f. Siklosporin A Digunakan bila tidak berespon dengan pengobatan konvensional. Efeknya ialah imunosupresif.2,7,16 Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari.6 Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik, gastrointestinal, flu like symptoms, hipertrikosis, hipertrofi gingiva, serta hipertensi. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan. g. Eritromisin Merupakan antibiotik pilihan karena menghambat efek kemotaksis netrofil dan biasanya pada psoriasis gutata yang rekuren setelah infeksi streptokokus dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan kultur tenggorokan. C. Fototerapi Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ulraviolet artfisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. PUVA efektif pada 85 % kasus, ketika psoriasis tidak berespon terhadap terapi yang lain. Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan.

23

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Efek samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan sakit kepala. Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamos) yang dianggap sebagai resiko PUVA masih kontroversial.1,2,3,4,5 KOMPLIKASI Komplikasi penyakit ini berbagai macam, sesuai dengan penyakit sekunder dalam skenario. Selain prsoriasis pasien juga menderita kencing manis selama kurang lebih 6 bulan, ini dapat menjadi faktor infeksi sekunder apabila terjadi luka yang menyebabkan luka tersebut menjadi susah sembuh, dan apabila psoriasis dalam fase eritoderma psoriatik atau pustular psoriatik maka prognosis kesembuhan akan menurun menjadi arah yang buruk.

PENCEGAHAN Tidak ada cara yang spesifik untuk menghindari penyakit autoimune dan turunan ini, bayak ahli dan penelitian mengatakan hanya lindungi kulit dari berbagai macam bentuk pajanan yang dapat merangsang terjadinya penyakit ini seperti pajanan sinar matahari, trauma dan lain-lain, serta gunakan berbagai pelindung atau nutrisi bagi kulit.

PROGNOSIS Prognosis berbeda-beda, ada beberapa pasien yang sembuh dalam beberapa waktu yang singkat dan ada juga beberapa pasien yang baru mengalami kesembuhan setelah puluhan tahun, tergantung sistem imun dan pengobatan yang cocok. Psoriasis tahap yang lebih lanjut seperti psoriasis pustulosa generalisata dan psoriasis eritoderma generalisata memiliki prognosis yang buruk bila tidak kunjung sembuh biasanya terjadi infeksi sekunder atau meninggal akibat dehidrasi seiring dengan fungsi kulit yang menurun.

24

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

Kesimpulan Belum ada obat yang dapat menyembuhkan secara pasti, tergantung individu cocok atau tidak dalam penatalaksanaan, terapi hanay kliring lesi sementara (remisi), perlu terapi pemeliharaan, tujuan terapi ialah supresi gejala sehingga tidak mengganggu kualitas hidup.

25

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]

DAFTAR PUSTAKA 1. Djuanda,Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin cetakan ke 5. Fakultas Kedokteran Umum Indonesia. Jakarta. 2007. 2. Qauliyah A. Diagnosis dan Terapi Psoriasis. Jakarta ; 2006. 3. Fry L . An atlas of psoriasis 2nd edition. London ; 2006. 4. Melfiawati S. Dermatologi praktis. Jakarta ; 2000 5. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis . Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7ed ; 2008. p 169-91.

26

Samuel , 10-2009-051, A3 [email protected]