255140080-cara-pengisian-form-nyeri.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596380 D U R I – 28884 e-mail. [email protected] PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN PASIEN NYERI DI RSUD KECAMATAN MANDAU Data Identitas Pasien Nama

:

Diisi nama lengkap pasien

No. Rekam Medis

:

Diisi Nomor Rekam Medis Pasien

Ruangan/Kamar

:

Diisi nama ruangan/kamar Pasien dirawat

Diagnosis

:

Diisi diagnosis pasien dirawat

Tanggal Masuk

:

Diisi tanggal pasien masuk rawat

1. Lokasi Nyeri

:

Pilih gambar tubuh yang mengalami nyeri beri tanda (√)

2. Skala Nyeri

:

Lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai

3. Karakteristik Nyeri

:

Pilih salah satu yang sesuai dan beri tanda (√) pada kolom yang tersedia

4. Durasi

:

Pilih nilai lamnya waktu jika nyeri timbul beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

5. Kondisi bagaimana nyeri bisa timbul

:

Pilih yang sesuai dan beri tanda pada kolom yang tersedia

6. History/Riwayat

:

Bagian a tuliskan jawaban sesuai hasil anamnesis Bagian b tuliskan jawaban sesuai hasil anamnesis Bagian c beri tanda (√)

7. Tanggal

:

Isi sesuai tanggal dilakukannya

8. Nama Perawat

:

Tuliskan nama perawat yang melakukan pengkajian nyeri

Variabel