252383485-hernie-diafragmatica-congenitala.docx

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE Școala Postliceală Sanitară „Carol Davila” Localitatea Tg-jiu Județul Gorj

PROIECT DE CERTIFICARE CALIFICAREA PROFESIONALĂ ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR: INDRUMATOR: ABSOLVENT: Vladu Miriana Luciana

2019

HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ

MOTTO:

„ A îngrijii, a asculta, a însoți în vindecarea suferințelor sau în moarte, a reda maximul de autonomie a fiecărui pacient, al vedea reluându-și o viață activă și a avea mai târziu vești de la el, este poate cea mai pasionantă, cea mai umană dintre arte „

Virginia Henderson

Argument Lucrarea noastra are ca scop prezentarea herniei diafragmatice congenitale, o afectiune rar intalnita, care insa ridica probleme in ceea ce priveste anomaliile asociate, terapiile de reechilibrare si cele chirurgicale si, mai ales, din punct de vedere al importantei diagnosticului prenatal. Intreaga prezentare se bazeaza pe detalierea unui caz clinic urmarit in Maternitatea Bucur, aflata sub jurisdictia Spitalului Clinic Sf. Ioan din Bucuresti.

Cuprins: Introducere Cap I Anatomia si fiziologia diafragmului 1.1 Definiție 1.2 Anatomia diafragmului 1.3 Raporturile diafragmului 1.4 Funcțiile diafragmului 1.5 Patologia diafragmului 1.6 Malformațiile congenitale ale diafragmului 1.7 Eventrația diafragmatică 1.8 Herniile hiatale 1.9 Herniile retro-costo-xifoide 1.10 Fistulele bilio-bronșice 1.11 Abcesul subfrenic 1.12 Leziunile diafragmului 1.13 Chisturile diafragmului 1.14 Tumorile diafragmului Capitolul II Hernia diafragmatică concenitală 2.1 Definiție 2.2 Clasificare 2.3 Diagnostic 2.4 Terapia de reechilibrare și ce chirurgicală

2.4.1 Pregatirea preoperatorile 2.4.2 Intervenția chirurgicală 2.4.3 Îngrijiri postoperatorii Capitolul III Prezentarea cazurilor clinice Cazul I Cazul II Cazul III Concluzii Bibliografie

INTRODUCERE

Îngrijirile de sănătate sunt o componentă esențială a societății, care evoluează odată cu ea. Persoanele care efectuează îngrijiri de sănătate sunt persoane cu cunoștințe profesionale bogate și calități morale deosebite. Lucrarea de față este structurată pe trei capitole : •

Capitolul I – prezintă “Noțiuni de anatomie și fiziologie a diafragmului

•

Capitolul II – cuprinde noțiuni generale despre boală, simptomatologie, etiologie și

etiopatogenie, evoluție și complicații •

Capitolul III – cuprinde “Prezentarea a trei cazuri clinice ale unor pacienți cu forme

clinice diferite și planurile de îngrijire aferente.”

Îngrijirile acordate celor trei pacienți sunt ușor diferite de la caz la caz datorită simptomatologiei diferite, așadar și îngrijirile se fac în funcție de ordinea nevoilor fundamentale pe care le prezintă pacientul. În urma îngrijirilor diferențiate evoluția pacienților a fost favorabilă. S-au externat cu stare generală ameliorată și medicul le-a recomandat un regim alimentar asemănător, peste șapte zile.

Cap I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA DIAFRAGMULUI Pentru o mai buna intelegere a acestei anomalii, este necesara o scurta introducere in bazele embriologice ale dezvoltarii diafragmului. 1.1 Definitie Diafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica de cea abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe langa aceasta, diafragmul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte fiziologice precum sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor particularitati anatomice si functionale, diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si de granita, ce necesita indeosebi rezolvare chirurgicala.

1.2 Anatomia diafragmului Diafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. Regiunea diafragmatica pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana o bolta cu convexitatea catre superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce fixeaza muschiul de circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel, continutul abdominal din compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in portiunea periferica a boltii diafragmatice, si ca atare, pe o sectiune transversala care trece prin baza toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale. Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una verticala, musculara. Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care isi au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos se organizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara Bourgery si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu pericardul fibros si este delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele doua foliole laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal IV, fata de partea stanga, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal V. Intre foliola ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei T8, se afla orificiul venei cave inferioare prin care trece si ramura abdominala a nervului frenic drept. Orificiul are forma dreptunghiulara si este inextensibil, neinfluentand circulatia sangelui prin vena cava inferioara in timpul excursiilor diafragmatice. Segmentul extrapericardic al venei cave inferioare este inconjurat de fibre conjunctive dispuse radial intre pericadul fibros si diafragm, iar de fiecare parte a acesteia se disting ligamentele frenoperocardice Teutleben. Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni, sternala, costala si lombara.

Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola ventrala. La nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic median, prin care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal.

Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al abdomenului, si se insera pe marginile anterioara si laterala ale centrului tendinos. Intre partea sternala si costala se distinge hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se continua cu tesutul conjunctiv preperitoneal. Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada muschiului psoas si pe arcada muschiului patrat lombar. Fasciculele partii lombare care pleaca de pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept si stang, ai diafragmului. Pilierul drept este mai voluminos, se insera pe corpurile vertebrelor L1-L3 si pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o bolta anterior si median, dupa care se fixeaza pe marginea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul stang este mai scurt si mai ingust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre lombare si a discurilor intervertebrale de la acest nivel si se insera pe semicircumferinta stanga a incizurii vertebrale. Marginile mediale ale pilierilor se intalnesc pe linie mediana si constituie ligamentul arcuat median, de la care pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre foliolele centrului tendinos. La nivelul discului intervertebral dintre T11 si T12, se gaseste hiatusul aortic, delimitat de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, in partea anterioara si coloana vertebrala in partea posterioara, prin care trec aorta descendenta catre cavitatea abdominala si ductul toracic catre cavitatea toracica. Anterior si intr-un plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei T10, fibrele pilierilor circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofagul si trunchiurile vagale, anterior si posterior. Esofagul adera de circumferinta orificiului prin intermediul membranei Laimer care se opune alunecarii esofagului toracic in cavitatea abdominala. In mod conventional se considera pilierii laterali ai diafragmului, componentele portiunii lombare reprezentate de ligamentele arcuate mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei L1 si discul intervertebral dintre acesta si al vertebrei L2 pana la apofiza costiforma a primei vertebre lombare. Catre lateral, ligamentul arcuat medial se continua cu ligamentul arcuat lateral, care incruciseaza fata endoabdominala a muschiului patrat lombar si se insera pe apofiza costiforma a primei vertebre lombare si pe coasta 12. Fibrele musculare care pleaca de la aceste formatiuni tendinoase urca aproape vertical pana la nivelul marginii posterioare a foliolelor laterale. Fasciculele laterale ale pilierilor sunt strabatute de nervii splanhnic, care trec din torace in abdomen si venele lombare ascendente stanga si dreapta, din abdomen in torace. Fibrele musculare ale partilor costale si lombare se intretaie si delimiteaza trigoanele lombocostale, cu baza pe coasta 12 si varful la locul de unire al acestora. Fata toracica a acestor trigoane este acoperita, in totalitate sau partial de pleura parietala, iar fata abdominala de fascia retrorenala. Prin intermediul acestora, tesutul conjunctiv adipos subpleural se continua cu grasimea pararenala Gerota. Vascularizatia si inervatia diafragmului Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile pericardo-frenice si musculo-frenice din artera toracica interna, arterele diafragmatice superioare, arterele intercostale 6-11 si arterele subcostale. Venele acompaniaza arterele si realizeaza anastomoze cavo-cave si porto-cave. Venele musculofrenice se varsa in venele brahiocefalice care formeaza vena cava superioara, sangele venos de pe fata toracica a diafragmului este colectat de venele azygos si hemiazygos, iar venele de pe fata abdominala a diafragmului sunt afluente ale venei cave inferioare. Limfaticele dreneaza catre ganglionii parasternali, frenici superiori, mediastinali posteriori si pericardici laterali. Inervatia este asigurata de nervii frenici, care se distribuie fiecarei jumatati, stanga si dreapta, a partii centrale a diafragmului, si nervii intercostali T6-T10, motori, pentru partea periferica a diafragmului.

Septul transvers este o placa groasa de tesut mezodermal care ocupa spatiul dintre cavitatea toracica si pediculul sacului vitelin. Acest sept nu separa complet cavitatile toracica si abdominala, dar lasa o deschidere mare, canalele pericardoperitoneale. Cand mugurii pulmonari incep sa creasca, se intind in sens caudo-lateral intre canalele pericardoperitoneale. Ca urmare a dezvoltarii rapide a plamanilor, aceste canale devin prea mici, iar plamanii incep sa se extinda in mezenchimul peretelui toracic dorsal, lateral si ventral. Expansiunile ventrala si laterala sunt posterior de plicile pleuropericardice. Initial, aceste plici apar ca niste mici creste proiectate la nivelul cavitatii toracice primitive nedivizate. Odata cu dezvoltarea plamanilor, mezodermul peretelui toracic se imparte in doua componente: -

Peretele definitiv al toracelui Membranele pleuropericardice, care sunt extensii ale plicilor pleuropericardice care contin venele cardinale comune si nervii frenici

Ulterior, procesul de descensus al inimii si schimbarile de pozitie ale sinusului venos deplaseaza venele cardinale comune de-a lungul liniei mediane si membranele pleuropericardice sunt deplasate in mezenter. In final, ele fuzioneaza intre ele si cu radacina plamanilor, iar cavitatea toracica este impartita in: cavitate pericardica definitva si doua cavitati pleurale. La adult, membranele pleuropericardice formeaza pericardul fibros.

Desi cavitatile pleurale sunt separate de cavitatea pericardica, ele au o cale de comunicare cu cavitatea abdominala, din moment ce diafragmul este incomplet. Pe parcursul dezvoltarii ulterioare, deschiderea dintre viitoarele cavitati pleurala si peritoneala este inchisa de plici cu aspect de

semiluna, plici pleuroperitoneale, care proiecteaza la nivelul extremitatii caudale a canalelor pericardoperitoneale. Treptat, plicile se extind medial si ventral, astfel incat pana in saptamana a7-a ele fuzioneaza cu mezenterul esofagului si cu septul transvers. Prin urmare, legatura dintre partile peritoneala si pleurala ale cavitatilor corpului este inchisa de membranele pleuroperitoneale. Expansiunea ulterioara a cavitatilor pleurale in raport cu mezenchimul peretelui toracic adauga o margine periferica membranei pleuroperitoneale. Odata ce aceasta margine este stabilita, mioblastii, cu orgine in peretele toracic, penetreaza membranele pentru a forma partea musculara a diafragmului. Astfel, diafragmul este derivat din urmatoarele structuri: a) b) c) d)

Septul transvers, care formeaza centrul tendinos al diafragmului Cele doua membrane peritoneale Componentele musculare din peretii dorsal si laterali ai toracelui Mezoesofagul, in care se dezvolta pilierii diafragmului

Toate aceste structuri fuzioneaza, mai intai in dreapta si apoi in stanga. In caz contrar, exista hiatusul pleuroperitoneal, prin care viscerele abdominale ajung in torace sau invers, situatie cunoscuta sub numele de hernie diafragmatica congenitala.

1.3 Raporturile diafragmului Fata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine in raport cu pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura diafragmatica si baza plamanilor. Fata inferioara vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal, cu fata diafragmatica a ficatului, in partea dreapta, cu fornixul stomacului si fata diafragmatica a splinei, in partea stanga, si cu rinichii si glandele suprarenale, in partea posterioara.

Pilierii diafragmului vin in raport cu aria nuda a ficatului, duodenul, pancreasul si fata posterioara a stomacului prin intermediul bursei omentale.

1.4 Functiile diafragmului Rol in respiratie Diafragmul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea abdominala si este implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind considerat principalul muschi inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este asigurata vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii, ce consta in 60% din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda. Portiunea sterno-costala se deplaseaza in cursul inspirului in jos si catre inainte, determinand descinderea viscerelor abdominale si marirea capacitatii portiunii inferioare a cutiei toracice. Muschii abdominali limiteaza miscarea in jos a viscerelor abdominale, iar prin contractia consecutiva a diafragmului coastele inferioare ascensioneaza si sternul este proiectat catre anterior. Activitatea portiunii lombare a diafragmului este legata doar de cresterea diametrului cranio-caudal al cutiei toracice. Daca intr-o respiratie normala, diafragmul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in respiratiile ample aceste valori pot depasi 10 cm. Excursiile diafragmului si proportia lor au consecinte importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate cu localizarea diafragmului, intre doua cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, cu structura functionala a acestuia sau cu relatiile de vecintate. Alte roluri ale diafragmului Emeza este un proces fiziologic care necesita implicarea complexa a musculaturii cailor aerine superioare, abdomenului, a tractului gastrointestinal si a muschilor inspiratori. Intr-o prima faza, contractia muschilor abdominali are ca efect cresterea presiunii gastrice ce determina deplasarea continutului stomacului catre esofag, impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la nivelul jonctiunii esogastrice, ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a diafragmului. Exista un consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a emezei, cand odata cu trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si costale ale diafragmei se disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite ejectia continutului gastric, iar a doua se contracta pentru a creste presiunea abdominala ce contribuie la impingerea continutului gastric spre exterior. Sughitul este rezultatul contractiei involuntare, de cele mai multe ori unilaterale a diafragmului. Aceste contractii determina intreruperea brusca a fluxului de aer si inchiderea glotei ce confera sughitului sunetul caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafragmului, care se contracta si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile respiratorii ale acestuia. De asemenea, diafragmul este implicat activ si in procesul de cascat, care este considerat dintr-un anumit punct de vedere, un exercitiu de inspiratie-expiratie. Contributia diafragmului in timpul parturitiei este evidentiata dupa dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea respiratiei si la impigerea fatului determina descinderea diafragmului si contractia muschilor abdominali, rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. Diafragmul intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea intraabdominala care se exercita asupra peretilor colonului sigmoid si rectului.

1.5 Patologia diafragmului Importanta diafragmului rezida in localizarea anatomica a acestuia, la granita dintre cavitatile toracica si abdominala si in rolul sau activ pe care il detine in cadrul mecanicii ventilatiei pulmonare. Datorita raporturilor sale cu viscerele toracice si abdominale, diafragmul este frecvent implicat in procese patologice, congenitale sau dobandite, care se manifesta la nivelul celor doua

regiuni vecine. Diferentele de presiune dintre cele doua cavitati, pozitiva in cea abdominala si negativa in cea toracica, si directia curentului veno-limfatic explica de ce unele procese patologice de la nivelul abdomenului traverseaza diafragmul pentru a coafecta viscerele toracice. De cele mai multe ori, tabloul clinic al diafragmului patologic este completat de simptomele unei afectiuni de granita si doar in cazuri rare si putin expresive, patologia proprie a diafragmului reprezinta cauza simptomelor manifestate. In ordinea frecventei, in patologia diafragmului se remarca herniile hiatale, leziunile traumatice si malformatiile congenitale, urmate de eventratii, chisturi si formatiuni tumorale.

1.6 Malformatiile congenitale ale diafragmului Diafragmul supranumerar este o malformatie intalnita in mod exceptional si consta in prezenta unor fascicule musculo-fibroase care se detaseaza de pe cupola diafragmatica pentru a cravata total sau cvasitotal lobul inferior al plamanului. Expansiunea pulmonara este astfel limitata si se corecteaza chirurgical prin rezectia malformatiei. Aplazia anterioara este extrem de rar intalnita si se datoreaza ageneziei portiunii anterioare a septului transvers, din care deriva partea anterioara a cupolei diafragmatice. Prin intermediul acesteia se stabileste o comunicare intre cavitatea pericardica si cavitatea peritoneala. Aplazia postero-laterala reprezinta o hernie congenitala fara sac herniar, denumita si hernia Bochadalek, cu sediul mai frecvent in partea stanga decat in partea dreapta, unde inchiderea sa este favorizata de dezvoltarea ficatului. Aplazia postero-laterala prespune o comunicare pleuroperitoneala printr-un orificiu care variaza in dimensiuni, de la un diametru de 1-2 cm si pana la agenezia completa a hemidiafragmului respectiv. Datorita diferentelor de presiune din cele doua cavitati, prin aceasta bresa pot hernia in torace, viscere abdominale. Semnele clinice apar imediat postpartum si evidentiaza malformatia prin cianoza, dispnee, insuficienta respiratorie acuta. De asemenea, se observa abdomenul turtit si lipsit de viscerele care au herniat in torace. Investigatiile radiografice pot confirma diagnosticul, iar tratamentul este chirurgical si precedat de instituirea unor masuri energice de reanimare cardio-respiratorie. Aplaziile musculare se caracterizeaza prin absenta tesutului muscular dintre cele doua foite seroase ale membranei pleuro-peritoneale care a completat in prealabil diafragmul primar. Aceste malformatii apar dupa luna a 4-a a vietii intrauterine si favorizeaza herniile cu sac herniar, de cele mai multe ori prin persistenta foramentului Bochadalek. Stomacul, splina, ansele intestinale, colonul sunt organele care pot fi herniate prin aceste brese. Tabloul clinic asociaza simptomele respiratorii, dispnee, tuse, stare de sufocare cu semne digestive relativ agresive, durere epigastrica, diaree, sindrom ocluziv. Tratamentul este chirurgical si grabit, in unele cazuri, de tulburarile cardio-respiratorii care pun in pericol viata nou-nascutului. 1.7 Eventratia diafragmatica Consta in imobilizarea unui hemidiafragm la un nivel inalt prin atrofierea acestuia. Defectul de dezvoltare al diafragmului sau al nervului frenic sta la baza manifestarii congenitale a afectiunii, iar alterarea nervului frenic, pe fondul unor boli acute, precum poliomielita, a unor boli cronice, precum tuberculoza sau in cadrul unor traumatisme, conduce la castigarea eventratiei diafragmatice. De cele mai multe ori este afectat hemidiafragmul stang, eventratia acestuia evoluand cu modificari topografice importante atat la nivelul toracelui cat si al abdomenului. Astfel, odata cu ascensionarea viscerelor abdominale, stomacul, splina si flexura splenica a colonului, cordul este deplasat spre dreapta, iar plamanul in sus. Frecvent, este descoperita la examenul radiologic, fiind in general asimpatomatica. Totusi, simptome toracice precum dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, si simptome digestive, precum dispepsii grave, greata,

constipatie, disfagie, au fost semnalate in cazuri avansate. Diagnosticul poate fi confirmat prin ecografie, tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara. Tratamentul este chirurgical.

1.8 Herniile hiatale Sunt cele mai frecvent intalnite hernii diafragmatice si constau in migrarea transdiafragmatica, permanenta sau intermitenta, a stomacului in torace prin hiatusul esofagian. Peste 90% din totalul acestora se produc prin alunecare, datorita perturbarii mecanismului de sustinere a jonctiunii esogastrice. Tabloul etiopatogenetic este variat si descrie ca factori predispozanti obezitatea, prin infiltrarea adiopasa a tesuturilor, hipertensiunea intraabdominala din sarcina, care impinge stomacul in sus, constipatia cronica, tusea cronica, disuria, eforturile fizice mari. De asemenea, hernia hiatala poate aparea iatrogen, prin traumatism abdomino-toracic sau in urma deformarilor coloanei vertebrale ce implica disfunctionalitati la nivelul pilierilor care circumscriu orificiul esofagian. Hernia hiatala Hernia hiatala

Forma pe care o imbraca tabloul clinic este influentata de volumul herniei. Astfel, herniile hiatale de dimensiuni mici sunt asimptomatice, in timp ce pacientii cu hernii hiatale de alunecare voluminoase dezvolta tulburari respiratorii, dispnee in timpul alimentatiei, tulburari ale ritmului cardiac, palpitatii, crize de angor postalimentare. Evolutia se poate complica si astfel, pot aparea semne de anemie hipocroma ce tradeaza hemoragia oculta, hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin hematemeza sau melena, triada Saint ce asociaza hernia hiatala cu litiaza biliara si diverticuloza colonica, simptome de afectiune ulceroasa, fenomene de esofag Barrett si sindrom freno-piloric Roviralta, prin asocierea cu hipertrofia pilorica. 5% din totalitatea herniilor hiatale au loc prin rostogolire laterala sau derulare, ceea ce conduce la manifestarea herniei hiatale paraesofagiene. In unele cazuri, este asimptomatica si descoperita accidental in cursul unor investigatii radiologice, iar in rest se manifesta prin dureri epigastrice posturale, tuse si eructatii. In peste 55% din cazuri, se complica cu hemoragii oculte si anemie consecutiva. De asemenea, s-au semnalat ulceratii ale stomacului herniat, precum si volvulus gatric, in unele cazuri cu strangulatie gastrica.

1.9 Herniile retro-costo-xifoidiene Reprezinta aproximativ 3% din totalitatea herniilor diafragmatice si se produc printr-o bresa diafragmatica anterioara, congenitala sau dobandita, denumita fanta Morgangi-Larrey prin care se realizeaza o comunicare suplimentara intre cavitatea abdominala si cavitatea toracica. Etiologia formei congenitale este marcata de defectul in dezvoltarea diafragmului, ce presupune agenezia sau hipoplazia fasciilor de insertie sternocostala. In cazul herniilor dobandite, ca factori predispozanti se inscriu traumatismele, obezitatea si varsta inaintata, iar dintre factorii patogenici se remarca hiperpresiunea abdominala castigata prin tuse in contrast cu presiunea negativa intratoracica. Intotdeauna aceste hernii au fund de sac si se manifesta cu predilectie in partea dreapta. De cele mai multe ori, evolueaza asimptomatic si este descoperita intamplator in timpul unei examinari radiologice. Prezenta simptomelor este semnalata in aproximativ 35% din cazuri, pacientii acuzand semne mixte, digestive si toracice, cu dureri moderate, epigastrice sau retrosternale, intensificate in decubit, dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoza, palpitatii, dereglari de ritm cardiac, disconfort abdominal, meteorism, constipatie. Evolutia

indelungata poate fi jalonata de fenomene de compresiune mediastinala sau a arborelui bronsic, iar in unele cazuri se poate complica cu strangularea herniei, ceea ce determina manifestarea sindromului ocluziv.

1.10 Fistulele bilio-bronsice Sunt rar intalnite si se caracterizeaza prin stabilirea unei comunicari transdiafragmatice intre sistemul canalicular biliar intrahepatic si arborele bronsic. Apar frecvent ca o complicatie a chistului hidatic hepatic, dar pot fi semnalate si in urma unor traumatisme toraco-abdominale, in litiaza caii biliare principale sau in cadrul abceselor hepatice microbiene. In faza de constituire a fistulei se constata dureri la baza hemitoracelui drept si in hipocondrul drept, tuse iritativa, revarsate pleurale, hepatomegalie, greturi si anorexie, toate pe fondul unei stari generale alterate cu febra, astenie, icter. Tusea si expectoratia bilio-purulenta domina simptomatologia fistulei constituite, la care se mai adauga semnele generale, febra si astenia, si scaderea in greutate. Biliptizia usureaza stabilirea diagnosticului, iar tratamentul este complex, necesitand pregatire preoperatorie, in care se urmareste reechilibrarea metabolica, hematologica, hidroelectrolitica precum si controlul supuratiei bronhopulmonare si a infectiei arborelui biliar. 1.11 Abcesul subfrenic Face parte din categoria afectiunilor de granita care pot interesa diafragmul si reprezinta de fapt o peritonita purulenta localizata in lojile viscerale sau intre viscerele etajului supramezocolic. Abcesele la acest nivel apar prin propagarea hematogena a agentului infectios si secundar, prin suprainfectarea unor leziuni sau afectiuni ale viscerelor abdominale. Manifestarea de inceput a abcesului depinde de etiolgia acestuia si astfel, in cazul unei perforatii de organ cavitar debutul are loc brusc, urmat de o perioada de acalmie relativa, de 5-7 zile, ce precede un sindrom de supuratie cu febra si leucocitoza asociate cu simptome toracice sau abdmominale, in raport cu topografia si evolutia abcesului. Debutul insidios este caracteristic abceselor aparute dupa interventii chirurgicale. Dupa 3 saptamani de la debut, se instaleaza perioada de stare in care se asociaza semnele locale, diferite, insa, in functie de localizarea abcesului, cu semnele generale, precum febra, frisoane, anorexie, scadere ponderala, hiperleucocitoza. Abcesele suprahepatice se traduc prin durere la baza hemitoracelui drept, tuse, jena respiratorie, sughit, lipsa murmurului vezicular si matitate la baza hemitoracelui care se prelungeste cu matitatea ficatului. Abcesele subhepatice se caracterizeaza printr-o simptomatologie abdominala, cu dureri in hipocondrul drept sau epigastru care iradiaza uneori in umar, aparare musculare, matitate la baza hemitoracelui drept continuata cu matitatea hepatica. Abcesele retroperitoneale imbraca clinica flegmoanelor perinefrice, cu o simptomatologie la nivel local mai putin accentuata, febra si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical, dar chiar si

postoperator, abcesele subfrenice au o evolutie trenanta, cu risc de fistulizare si rata de mortalitate de peste 30%. 1.12 Leziunile traumatice ale diafragmului Rupturile diafragmului sunt corelate cu ocupatia, conditiile de mediu sau gradul de civilizatie, astfel incat sunt frecvent intalnite in accidente rutiere, caderi de la inaltime, accidente sportive, accidente in industrie si agricultura. De asemenea, rupturile diafragmului pot fi provocate in travaliul din cursul nasterii. Sediul de predilectie al rupturilor se afla la nivelul hemidiafragmului stang, intalnite in 85% din cazuri, 90% dintre acestea interesand zona centrala. Cresterea presiunii intraabdominale prin actiunea directa a agentului traumatizant reprezinta de cele mai multe ori factorul care implica mecanismul de producere al rupturii diafragmatice. Ficatul este un organ parenchimatos si poate estompa cresterea presiunii abdominale, exercitata la acest nivel, distribuind-o in mod egal diafragmului. Astfel, se explica incidenta scazuta a rupturilor de hemidiafragm drept. De asemenea, ruptura diafragmului poate aparea si prin dilacerare in urma compresiei toracice, interesand frecvent dezinsertia freno-costala si ruptura cupolei drepte. Din punct de vedere clinic, ruptura diafragmului debuteaza acut de cele mai multe ori la pacientii politraumatizati, cand se evidentiaza prin fenomene de soc, hemoragie, insuficienta respiratorie. De asemenea, la examinarea clinica pot fi relevate semnele abdominale, precum durerile abdominale, varsaturile, hematemeza, apararea musculara, tulburarea tranzitului pentru gaze si fecale, asociate cu semnele toracice, precum durerile toracice, dispneea, cianoza, reducerea amplitudinii toracelui, fracturi costale sau volet costal. Respiratia abdominala paradoxala, ce presupune retractia compartimentului superior al abdomenului in inspiratie si destinderea acestuia in expiratie si modificarea stetacusticii hemitoracelui corespunzator sunt semne clinice caracteristice diafragmului afectat. Urmeaza o faza latenta, care poate dura chiar ani, cand simptomele dispar sau pot fi semnalate epigastralgii, balonari sau constipatie. Sindromul ocluziv sau cel ischemic marcheaza faza obstructiva a tabloului clinic, reprezentat acum de dureri colicative, varsaturi cu continut gastric, bilos, dispnee. De asemenea, ischemia si necroza viscerelor provoaca empiemul pleural sau peritonita cu manifestari clinice caracteristice. Tratamentul este chirurgical si urmareste corectarea modificarilor respiratorii si evitarea aparitiei complicatiilor grave. Plagile diafragmului sunt provocate de arme albe sau arme de foc, iar gravitatea lor este corelata cu leziunile toraco-abdminale consecutive si dimensiunile bresei diafragmatice prin care sunt realizabile contaminarea reciproca a celor doua cavitati si hernierea organelor abdominale in torace. In 90% din cazuri, diafragmul este interesat intr-o plaga ce afeacteaza toracele, cu risc crescut cand orificiul de intrare este, anterior, in spatiul intercostal IV pe linie mamelonara si, posterior, sub varful inferior al scapulei. In peste 80% din cazuri, se asociaza cu leziuni multiviscerale toracice si abdominale, mai ales in situatie celor localizate in hipocondrul stang, cand pot fi interesate simultan stomacul, splina, colonul, pancreasul si rinichiul. Vindecarea plagilor este intarziata de activitatea permananeta a diafragmului din respiratie, dar si de eventualele hernieri ale viscerelor abdominale in torace, datorita diferentei de presiune dinte cele doua cavitati, iar leziunile asociate, ale rahisului, bazinului, craniului si membrelor imprima prognosticului un caracter grav. In 60% din cazuri, se evidentiaza socul, prin paliditate, extremitati reci, cresterea pulsului, hipotensiune, agitatie si apatie. Daca plaga este localizata la nivelul toracelui apar tulburari hemodinamice cardiovasculare importante si asociate, in functie de gradul de afectare al structurilor toracice, cu sindrom de compresiune intratoracica. Astfel, se poate constata dispnee, dureri toracice, hemoptizie, hemopneumotorax, alaturi de greturi, varsaturi, hematemeza, fenomene de iritatie peritoneala, durere la palparea fundului de sac Douglas si prezenta sangelui in interiorul stomacului, evidentiat prin tubajul gastric, sau in cavitatea peritoneala, evidentiat prin punctia abdominala. In plagile abdominale se remarca suplimentar

hemoragia abunenta determinata prin lezarea viscerelor parenchimatoase si infectia secundara deschiderii organelor cavitare. Evolutia plagilor toraco-abdominale cu implicarea diafragmului este grevata cu riscuri vitale care se insumeaza si se potenteaza reciproc, iar tratamentul constituie o urgenta chirurgicala.

1.13 Chisturile diafragmului Chisturile congenitale ale diafragmului sunt extrem de rar intalnite si apar in cursul saptamanii a 6a din perioada intrauterina, ca rezultat al unor anormalitati de acolare a repliurilor pleuropericardice si peritoneale. Simptomatologia nu releva prezenta chisturilor si astfel, descoperirea lor se face intamplator in urma unor investigatii radiologice. Tratamentul presupune rezectia limitata a portiunii din diafragm pe care se gaseste chistul, urmata de frenorafie. Chistul hidatic cu localizarea primitiva la nivelul diafragmului este rar intalnit si remarcat pe plan clinic prin simptome precum tuse iritativa, dureri la baza hemitoracelui care pot iradia in hipocondrul corespondent, sughit, supuratii pleurale. Toracotomia exploratorie confera certitudinea diagnosticului, iar tratamentul presupune rezectia chistului si a portiunii de diafragm adiacente, urmata de sutura diafragmului. 1.14 Tumorile diafragmului Tumorile benigne sunt extrem de rare si reprezentate prin formatiuni de mici dimensiuni cu consistenta in functie de tesutul din structura lor. In aceste conditii, tabloul clinic este asimptomatic, semnele de granita toraco-abdominala cu disconfort sau dureri la baza hemitoracelui si in punctele frenice, sughit, revarsate pleurale sunt prezente doar in cazul tumorilor voluminoase. Investigatiile radiologice sunt utilizate pentru stabilirea topografiei tumorii, iar tratamentul presupune rezectia tumorii si a portiunii adiacente de diafragm, urmata de sutura acestuia. Tumorile maligne primitive cresc rapid in dimensiuni si ocupa o parte a hemitoracelui inferior. Din punct de vedere histopatologic se remarca miosarcomul, fibrosarcomul si rabdomiosarcomul. Dezvoltarea acestor formatiuni tumorale se manifesta clinic prin dureri la baza toracelui, sughit intermitent sau permanent, stari piretice, revarsate pleurale si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea in bloc a tumorii cu portiunea de diafragm corespunzatoare, urmata de refacerea acestuia prin plastii diafragmatice. Tumorile maligne metastatice sunt consecutive invaziei unei neoplazii din vecinatate. Tabloul clinic este dominat de simptomatologia afectiunii de baza insotita de fenomenele de granita toracoabdominala expusa la procesele maligne. Extirparea tumorii primitive si a celei metastatice constituie tratamentul chirurgical.

Ca pII. Hernia diafragmatica congenitala 2.1 DEFINITIE Herniile diafragmatice sunt o entitate clinică mai putin frecventă care, prin manifestările sale: complicaţiile cardiorespiratorii şi vasculare, dificultăţi de diagnostic, reprezintă o afecţiune severă, care impune soluţionarea multiplelor probleme legate de: reanimarea de urgenţă, alegerea momentului operator şi a procedeului chirurgical, posibilitatea reducerii viscerelor abdominale herniate intratoracic, tactica închiderii breşei diafragmatice, conduita postoperatorie şi prognostic. Frecvenţa herniilor diafragmatice este dificil de apreciat. Unele se manifestă imediat după naştere, de exemplu herniile diafragmatice false, altele peste cîteva luni sau ani, mai frecvent acestea sunt herniile diafragmatice veritabile sau, uneori, în maturitate ca herniile paraesofagiene şi cele retrosternale. Cu toate acestea, fiecare dintre aceste tipuri de hernii se pot atesta în orice vîrstă, precum şi la nou-născuţi. Conform studiilor în neonatologia mondială, frecvenţa acestei patologii la nou-născuţi se apreciază de la 1:2500 pînă la 1:5000 de naşteri. De cele mai multe ori maturizarea, dezvoltarea incompletă a hemidiafragmei stîngi are loc mai tîrziu versus cea dreaptă, de aceea şi herniile diafragmatice sunt mai frecvente pe stînga şi constituie 75-85% din cazuri. Herniile la nivelul hemidiafragmei drepte sunt mai rare (20% din cazuri). Se produc hernii diafragmatice şi prin orificiile Morgagni-Larrey în partea anterioară, retrosternal stîng şi drept, şi prin orificiul Bochdalek din dreapta. Herniile diafragmatice false bilaterale se înregistrează în 3%–3,5% din cazuri şi, de obicei, sunt incompatibile cu viaţa. 2.2 CLASIFICARE a) Herniile Bochdalek ale diafragmului:

Aceste hernii cuprind majoritatea cazurilor de hernie diafragmatica. Principala problema in aceste hernii este reprezentata de defectele posterolaterale ale diafragmului care determina dezvoltarea anormala a pliurilor pleuroperitoneale sau lipsa migrarii musculaturii diafragmatice. Peste 90% dintre pacientii cu aceste hernii se prezinta la medic in primul an de viata. Aceste cazuri poarta o mortalitate de 45-50%. Mortalitatea se datoreaza hipoplaziei pulmonare si hipertensiunii pulmonare de partea afectata. b) Herniile Morgagni: Aceste hernii sunt mai putin comune si apar doar in 15% dintre cazuri. Foramenul Morgagni se situeaza pe linia anterioara mediana pe hiatusul sternocostal al diafragmului. In 90% din cazuri apare in partea dreapta. Embriologic foramenul Morgagni reprezinta jonctiunea septumului transvers cu portiunea laterala a diafragmului si cu peretele anterior toracic. Aceasta hernie este de obicei localizata pe dreapta si are totdeauna sac herniar. Continutul este reprezentat de colon, mare epiploon si ficat. c) Herniile castigate: Cauza cea mai comuna pentru aceste hernii este reprezentata de trauma penetranta. Accidentele rutiere sunt cauza principala a leziunilor diafragmatice. Alte cauze rare sunt travaliul la femeile cu istoric de hernie diafragmatica si barotrauma la pacientii cu fundoplicatura Nissen.

2.3 Metode de diagnostic si investigare :

Diagnostic – Evaluare

Diafragmul este de cele mai multe ori interesat in patologia celor doua cavitati vecine, toracica si abdominala, fiind necesara cunoasterea si aprofundarea sa in vederea excluderii erorilor diagnostice care pot agrava evolutia si prognosticul afectiunilor generatoare. Afectiunile proprii ale diafragmului sunt relativ rar intalnite, diagnosticul lor fiind sugerat clinic, de simptomatologia dubla, cu semne toracice si abdominale, exprimata ca o consecinta a alterarii functionalitatii diafragmului. Confirmarea diagnosticului se face prin intermediul explorarilor paraclinice, in special cu ajutorul metodelor imagistice.

Malformatiile congenitale ale diafragmului pot fi scoase in evidenta prin intermediul radiografiei. Radioscopic se poate releva imobilitatea diaframgului si miscarile respiratorii paradoxale din eventratiile diafragmatice, in diagnosticarea carora se dovedesc a fi utile si ecografia, rezonanta magnetica nucleara, tomografia computerizata. Pentru diagnosticarea herniilor transdiafragmatice se recurge la examenul radiologic baritat, suplimentat de ecografie si tomografie computerizata. Explorarea paraclinica pentru evidentierea rupturii diafragmului este realizata prin intermediul radioscopiei, radiografiei standard sau cu substante de contrast, precum si prin penumoperitoneul diagnostic. De asemenea, in cazul rupturilor diafragmatice, prin ecografie se poate releva si hernierea ficatului sau prezenta hemotoraxului si hemoperitoneului. Prin examinarea radiologica poate fi observata prezenta corpilor straini si a unor acumulari gazoase sau lichidiene intratoracice si intraabdominale, in cazul plagilor diafragmului, cand se pot efectua si examene de laborator, precum hemoleucograma, hematocrit, amilazemie, amilazurie, examen de urina, pentru a identifica eventualele complicatii ale plagilor si pentru a suplimenta tratamentul, in caz de nevoie. Radiografia standard evidentiaza formatiunile chistice si tumorale, iar pentru stabilirea topografiei acestora sunt utilizate tomografia computerizata, pneumoperitoneul diagnostic, ecografia, scintigrafia.

Diagnosticul precoce cuprinde urmatoarele elemente: dextropozitia cordului, diminuarea zgomotelor respiratorii pe partea afectata, abdomen scafoid, zgomote hidroaerice in stomac, detresa respiratorie, cianoza. Herniile diafragmatice pot fi diagnosticate in utero prin ecografie sau rezonanta magnetica. Diagnosticul tardiv se bazeaza pe evidentierea la radiografia toracica a unui volvulus gastric, volvulus splenic, mase tumorale in torace si obstructia intestinala. Herniile congenitale (debut neonatal) se manifesta prin detresa respiratorie si cianoza in primele 24 ore de la nastere. Herniile pot sa nu fie diagnosticate pentru cativa ani daca defectul este indeajuns de mic si nu determina disfunctie pulmonara semnificativa. Studii imagistice: -

Radiografia toracica evidentiaza prezenta anormala a intestinelor si a stomacului in torace si dextropozitia mediastinului. Ecografia prenatala reprezinta criteriul standard pentru diagnosticarea herniilor diafragmatice in uter. Elementele care indica hernia diafragmatica sunt polihidraminosul, stomac intratoracic, malpozitia cordului si a mediastinului si rar hidrops fetal.

Folosirea pe scara larga a sonografiei obstetricale a determinat cresterea ratei de diagnostic antenatal a HDC. Diagnosticul de HDC se pune pe prezenta anselor intestinale in torace. Se mai iau in considerare: polihidramniosul, balansarea mediastinului si absenta pungii gastrice intraabdominal. De altfel, polihidramniosul este intilnit in 80% din cazurile de HDC. Cauza polihidramniosului din HDC este neclara, considerandu-se a fi datorat dificultatilor de inghitire a lichidului amniotic prin compresiunea esofagului de catre organele herniate. Diagnosticul ecografic al HDC localizata pe dreapta este mai dificil caci ecogenitatea ficatului fetal este asemanatoare pulmonului, un semn valabil in acest caz fiind prezenta veziculei biliare in torace. Tot ecografic, se va face diagnosticul diferential cu :adenomatoza pulmonara chistica, leziuni chistice mediastinale (teratoame chistice,chiste neurogenice, chiste bronhogenice, chiste de origine timica). Diagnosticul prenatal are avantajul ca mama cu un copil cu HDC poate fi adresata unui serviciu specilizat cu posibilitati de resuscitare neonatala, dupa care, in functie de raspunsul la manevrele de resuscitare, copilul este trimis in serviciul de chirurgie. In aceeasi masura, daca anomaliile congenitale letale sunt prezente, diagnosticul prenatal permite indicatia de intrerupere terapeutica a sarcinii. In cazurile selectate, interventia “in-utero” poate fi (teoretic) posibila.

2.4 Terapia de reechilibrare si cea chirurgicala: 2.4.1 Pregatirea preoperatorie: pana de curand HDC a fost considerata o urgenta, dar s-a observat ca stabilizarea preoperatorie pentru o perioada de 4-16 ore ajuta la corectarea hipoxiei si hipoperfuziei si se asociaza cu o ameliorare certa a supravietuirii, mai mult, eliminindu-se pana la disparitie hipertensiunea pulmonara reactiva. Copiii cu detresa respiratorie necesita suport ventilatoriu prin intubatie endotraheala. Acesti pacienti vor trebui curarizati si sedati pentru a preveni deglutitia si absenta distensiei toracelui ventilat si pentru a preveni stimulii stresanti ce ar putea cauza vasoconstrictia pulmonara . Deoarece fluxul cardiac ar putea fi scazut datorita hipertensiunii pulmonare, acesti copii necesita monitorizare a gazelor sanguine preductale si a presiunii venoase centrale. Ventilatia adecvata este esentiala, dar pulmonul hipoplazic solicita o presiune mare pentru a-l destinde si aceasta ar putea fi cauza de pneumotorax. Totdeauna , cand se constata o deteriorare brusca a oxigenarii copilului, trebuie sa ne gandim la aparitia unui pneumotorax. De aceea se recurge la cea mai joasa presiune de insuflatie care mentine o oxigenare adecvata si un nivel scazut al presiunii CO2. Suportul ventilator este constituit de obicei de ventilatia mecanica. Ventilatia cu frecventa inalta poate fi folosita atunci cand ventilatia conventionala este ineficace. Obiectivul ventilatiei asistate este sa mentina PO2 postductal peste 60mmHg, PCO2 sub 30mmHg si pH-ul mai mare de 7,5 pentru a obtine maximum de vasodilatatie pulmonara. De altfel, scopul tratamentului este sa previna hipertensiunea pulmonara persistenta, ea aparand la unii copii in ciuda tratamentului corect. S-au folosit agenti farmacologici ce ar induce vasodilatatia pulmonara, dar nu s-a evidentiat un agent vasodilatator pulmonar cert. In ultimii ani, s-au aplicat doua strategii de tratament al bolnavilor cu HDC si cu manifestare neonatala : ECMO( extracorporeal membrane oxygenation) si interventia chirurgicala temporizata in functie de raspunsul la resuscitare. Bolnavii care nu raspund la celelalte manevre obisnuite de tratament pot fi plasati in ECMO. – care este un dispozitiv cord-pulmon care permite oxigenarea sangelui intr-o perioada de timp pana pulmonul afectat se matureaza. ECMO a fost folosita ca metoda de ingrijire a bolnavilor cu HDC complicata cu hipertensiune pulmonara, in diverse centre din lume cu rezultate incurajatoare. De curand, s-a raportat ca stabilizarea preoperatorie a pacientilor cu HDC imbunatateste semnificativ complianta pulmonara in comparatie cu a bolnavilor supusi interventiei chirurgicale de urgenta. De aceea se prefera o strategie de temporizare a interventiei chirurgicale pana la imbunatatirea preoperatorie a parametrilor pulmonari printr-o strategie ce cuprinde : ventilatia mecanica, terapie farmacologica si ECMO. Hipoplazia pulmonara este prezenta inca din viata fetala si nu poate fi influentata semnificativ prin chirurgia de urgenta. De altfel, un tratament corect preoperator creste sansele reusitei interventiei chirurgicale. Aceasta strategie evita interventiile efectuate la pacienti cu sanse mici de supravietuire postopertorie. 2.4.2 Interventia chirugicala: calea de abordare preferata este cea abdominala. Aceasta ofera o buna expunere a anselor intestinale, o reducere facila a viscerelor in abdomen si recunoasterea si corectia pe loc a eventualelor malformatii asociate. In plus, cavitatea abdominala poate fi “marita” intr-o oarecare masura pentru a incapea viscerele. Calea de abordare toracica este mai putin folosita. Pacientul este plasat in decubit dorsal, iar anestezia va fi ,obligatoriu, generala. Incizia va fi subcostala sau transversa de partea herniei. Continutul herniar este redus cu grija in abdomen prin miscari blande de tractiune exercitate pe anse. De partea dreapta, ansele subtiri si colonul sunt reduse primele apoi este tras cu blandete ficatul. Dupa reducerea herniei se incearca vizualizarea pulmonului ipsilateral retractand marginea

anterioara a orificiului diafragmatic. De obicei, pulmonul hipoplazic se vizualizeaza la apexul cavitatii toracice. In 20% din cazuri se gaseste un sac compus din pleura si peritoneu, care trebuie excizat. Inchiderea orificiului diafragmatic se face prin sutura directa cu fire neresorbabile trecute in “U” a marginilor defectului.Daca marginea anterioara a defectului este totdeauna evidenta, marginea posterioara necesita adesea manevre de disectie pentru a fi pusa in evidenta. Alteori, marginea posterioara lipseste si atunci se sutureaza marginea anterioara a defectului la periostul ultimei coaste. Daca defectul este foarte larg se recurge la alte diverse tehnici cum ar fi inchiderea folosind fascia prerenala, periostul costal, muschiul mare dorsal sau un lambou muscular de rotatie din peretele toracic. Se pot folosi si tehnici de inchidere ale defectului apeland la materiale protetice, cel mai folosit fiind politetrafluoroetilen., care ar avea avantajul unui risc mai mic de infectie. Daca la inchiderea peretelui abdominal apare tensiune se poate inchide doar tegumentul deasupra si sa se reintervina dupa alte 10 zile sau sa se foloseasca o plasa de silicon. 2.4.3 Ingrijiri postoperatorii: copii vor fi in continuare supravegheati in serviciile ATI urmarindu-se parametrii care sa realizeze o ventilatie eficienta. Unii copii isi imbunatatesc oxigenarea in perioada imediat postoperatorie-asa numita “honeymoon period” –dar deteriorindusi-o dupa 6-24 ore. Acest fapt se datoreaza hipertensiunii pulmonare si persistentei circulatiei fetale cu cresterea rezistentei in artera pulmonara, cresterea presiunii in artera pulmonara si sunt dreaptastanga ce determina hipoxie. In aceste cazuri se incearca masuri conventionale de corectie si daca nu se obtin rezultate, se recurge la ECMO. Complicatia postoperatorie cea mai serioasa este pneumotoraxul.

Cap III PREZENTAREA CAZUROLOR CLINICE :

CAZUL I Am urmarit cazul, ce urmeaza a fi prezentat, pe parcursul practicii de vara desfasurate in cadrul Maternitatii Bucur din Bucuresti

• Sarcina pacientei PC, in varsta de 35 ani, a fost dispensarizata inca din primul trimestru de sarcina. Efectuarea triplului test din saptamana a14-a a relevat un risc crescut pentru trisomia 21 ( Sindrom Down ), ceea ce a impus depistarea cariotipului dupa prelevarea de lichid amniotic prin amniocenteza.

• 13.06: Varsta gestationala cronologica ar fi trebuit sa fie de 22 de saptamani si 3 zile, insa varsta estimata ecografic era de 20 de saptamani si 2 zile.

•27.06: Se mentine diferenta de doua saptamani intre varsta gestationala si cea estimate ecografic ( 22 de saptamani si 3 zile ) . Fatul prezinta lichid pericardic 4 mm in diastola, lichid ascita 2 mm, placenta hipertrofica neomogena acustic cu o grosime de 4 cm.

• 11.07: Controlul ecografic efectuat peste alte doua saptamani de sarcina a relevat cardiomiopatia hipertrofica fara modificarea raportului cardiotoracic, persistenta lichidului pericardic, fluxul pe ductul venos cu un indice de pulsatilitate ( Pi) crescut si cu unda „a” inversa si placenta groasa,

neomogena acustic

• Diagnosticul de hernie devine cert prin prezenta constanta a fornixului gastric in contact sonografic cu cordul

• 16.09: Conform ecografiei efectuate in saptamana 20, varsta ar trebui sa fie de 34 de saptamani, insa, in urma controlului efectuat la acesta data, se remarca cresterea diferentei intre varsta gestationala si cea estimata ecografic de la doua la patru saptamani. Motivul se dovedeste a fi acela ca circumferinta abdominala a fatului corespunde unei sarcini de 30 de saptamani.

• 20.09: Pacienta PC este internata si i se administreaza Dexametazon pentru maturarea pulmonilor.

• 27.09: In acest moment al sarcinii se efectueaza calculul indicelui LHR ( Lung Area to Head circumference Ratio ) prin raportul dintre aria pulmonara contralaterala (576 mm2) si circumferinta craniana (303 mm) obtinandu-se o valoare de 1,9, ceea ce indica un prognostic bun. Prin intermediul indicelui LHR, se determina si valoarea indicelui QLI ( Quantitive Lung Index ) egala cu 0,63, lucru care releva faptul ca plamanii nu sunt suficient dezvoltati dar releva in acelasi timp un prognostic favorabil.

• Nasterea s-a efectuat la debutul travaliului, in saptamana 37, prin operatie cezariana, avand drept indicatie iminenta de ruptura uterina pe uter cicatriceal dupa operatia cezariana precedenta. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Manifestari de dependenta: - dificultate sau incapacitatea de a respira - secretii dense sau abundente Sursa de dificultate: - anxietate - prezenta secretiilor - lipsa cunoasterii mijloacelor eficace de degajare si expectoratie Probleme: - dificultate in eliberarea cailor respiratorii 2. Nevoia de a bea si a manca. Manifestari de dependenta: - disfagie - regurgitatii Sursa de dificultate: - durerea Probleme: - dificultate in a se hidrata si alimenta 3. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale. Manifestari de dependenta: - cresterea temperaturii peste limitele normalului - piele rosie, fierbinte Sursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglare - rezistenta scazuta la infectii

Probleme: - hipertermia 4. Nevoia de a dormi si a se odihni. Manifestari de dependenta: - somn perturbat Sursa de dificultate: - tusea - obstructia nazala - secretii abundente Probleme: - dificultate si incapacitate in a se odihni 5. Nevoia de a se imbraca si dezbraca. Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca si dezbraca Sursa de dificultate: - varsta Problema: - varsta 6. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Manifestari de dependenta: - eritem fesier Sursa de dificultate: - incapacitatea de a se misca Problema: - atingerea integritatii tegumentelor 7. Nevoia de a evita pericolele Manifestari de dependenta: - vulnerabilitate fata de pericole Sursa de dificultate: - varsta - spitalizarea Problema: - anxietate - durere

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Problema - durerea - dificultatea de a manca si hidrata Obiectivul - combaterea durerii

- copilul sa manance si hidrateze corespunzator Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a manca si hidrata Problema - cianoza perioronazala Obiectivul - copilul sa aiba o respiratie si o circulatie normala - recolorarea tegumentelor - diminuarea cianozei Diagnostic de ingrijire - diminuarea schimbului de gaz Problema - atingerea integritatii tegumentelor Obiectivul - copilul sa prezinte tegumente suple, elastice - evitarea infectiilor nasocomiale Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor - deficit total de autoingrijire Problema - hipertermia Obiectivul - mentinerea temperaturii corporale in limite normale Diagnostic de ingrijire - risc de infectii - alterare potentiala a temperaturii corpului (a termoreglarii) Problema - varsta Obiectivul - sugarul sa fie imbracat corespunzator varstei - mentinerea temperaturii corporale in limite normale prin folosirea de imbracaminte corespunzatoare Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a se imbraca Problema - dificultate si incapacitate de a se odihni Obiectivul - sugarul sa aiba un somn linistit, regenerator, fara intreruperi Diagnostic de ingrijire - alterarea modului de somn Problema - anxietate, durere Obiectivul - sugarul sa aiba un mediu de siguranta fara accidente si infectii

Diagnostic de ingrijire - copilul sa prezinte o stare de bine fara durere - risc de traumatizare NECESARUL PRIVIND MATERIALELE SI APARATURA SALONULUI DE REANIMARE A NOU-NASCUTULUI

Inainte de a incepe, se verifica preventiv instrumentarul daca este complet si functionarea aparatelor: -

unitatea de reanimare cu incalzire, iluminare si ceas

-

campuri calde, folie de argint

-

aparat pentru aspiratie (reglare – 0,2 bar) si cateter pentru aspiratie marimea (6-12) sau aspirator bucal cu membrana

-

balon cu ventilatie cu autoumplere, ventil si masca (Lecerdeul Penlon) cu limitare de presiune la 30-35cu H2O si legatura cu masca de oxigen, oxigenul pe cat posibil sa fie incalzit si umectat. Masca de oxigen marimea 0,2

-

aparat de ventilatie cu reglaj in timp, cu flux constant, pe cat posibil cu amestec gazos

-

monitor ECG

-

laringoscop cu lame drepte marimea 0 si 1

-

stetoscop

-

pulsiometru si aparat de masurare de masurare TA oscilometric

-

sonde traheale marimea 2,0;2,5;3,0;3,5

-

solutie de umectare si lubrifiere a sondei

-

Mandren pentru sonda traheala

-

Pensa Mugill

-

Solutii de perfuzat

- glucoza 10% - solutie de proteine plasmatice - 5% albumine umane

-

Medicatie

- adrenalina (mg/kg corp) in brandicardie NONCO3 0,4% (ml kg) Nalaxan ml kg

-

Seringi sterile, ac de unica folosinta

IU IU

IU

-

Canule

-

Truse de perfuzie

-

Canule venoase permanente 24G si dispozitive de inchidere si conectare

-

Plasture pentru fixarea sondelor si canulelor venoase

-

Sticlute pentru hemocultura; materiale pentru frotiu, eprubete, pipete pentru recoltare de sange

-

Set de cateter pentru venele ombilicale

-

Sonda gastrica

-

Asistenta are rolul de a mentine salonul de reanimare cu tot necesarul de mai sus in ordine, sa nu lipseasca nimic

-

Sa se implice in munca de echipa, sa serveasca medicul

-

Si sa colaboreze cu echipa

ZIUA I PROBLEME 3) Paloare tegumentara

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Nou nascutului trebuie scazuta bilimbinemia directa

NN sa nu mai prezinte in urmatoarele 36 h paloare tegumentara -se face in functie de gravitatea si de -din cauza icterului accentuat accentuata asocierea factorului de risc, prematuritatea la indicatia medicului – Nou nascutul va face „Fototerapie” -din cauza hipoxiei NN sa prezinte o usoara ameliorare care consta in iradierea NN icteric cu neonatale cu lumina alb-albastra (4200-4500A). Sub cianoza -urmarirea starii lui actiunea luminii se produce o generale si notarea transformare a BI intr-un leucoderivat netoxic pentru celula nervoasa si care in FO orice se elimina prin scaune si urina modificare -prematuri fototerapia nu trebuie sa depaseasca 16 ore din 24 ore: In tot acest timp urmarim FV ale NN si paloarea tegumentara -asiguram alimentatia -asiguram medicatia Fenobarbital in doze de 5ny/kg/zi Administrarea trebuie facuta cat mai precoce intrucat necesita 3-4 zile

EVALUARE NN este pus la fototerapie Obiectivul va fi realizat in urmatoarele 36 h. NN i-au administrat medicatia.

pentru obtinerea efectului Asigurarea climatului corespunzator: T 28°-27° -asistenta face toaleta generala a nou nascutului in functie de gravitatea leziunilor cutanate -se face in cea mai stricta asepsie si se tamponeaza NN cu pansamente sterile si cu solutii antiseptice, pentru prevenirea complicatiilor ulterioare

ZIUA I PROBLEME 4) TULBURARI RESPIRATORII

OBIECTIVE Nou nascutul sa fie stabilizat respirator

cauza: imaturitatea -urmarirea crizelor centrilor care de apnee regleaza respiratia -urmarirea -crize de apnee spasmului hohotului manif. de plans -spasmul hohotului -urmarirea in de plans continuare a functiilor vitale -urmarirea palorii tegumentare -cooperarea cu echipa de lucru

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Asigurarea de oxigeno-terapie Aspirarea secretiilor nazale cu pompita -administrarea de aer efedrinat in ambele narine -urmarirea FV in special a F respiratorii -OXIGENO-TERAPIE -salonul este dotat cu ventilatie cu autoumplere Oxigenul trebuie sa fie incalzit si umectat -masca de oxigen

-cadre medicale superioare si cadre medical inferioare

-urmarim atmosferele -oxigenul se pune intermitent fiind desobturate caile respiratorii in prealabil -ochii sunt protejati pentru a nu face dezlipire de retina

EVALUARE Pacientului i s-a administrat O2

5) ALIMENTATIE NN sa nu prezinte DEFICITARA stari de varsaturi

Nou nascutul este alimentat prin gavaj Nou nascutul a din 3 in 3 h cu lapte praf imbunatatit fost alimentat cu fier si vitamine. corespunzator

-sa se alimenteze corespunzator si -asigurarea alimentatiei se face de respectarea orarului catre asistenta medicala meselor -in conditii stricte de asepsie; tubul de Respectarea gavaj trebuie sterilizat la fiecare masa normelor de asepsie il punem pe o aleza si manuim sonda in cazul meselor de la lobul urechii pana la comisura gavate gurii si cu miscari blande introducem sonda in cavitatea stomacala si introducem cantitatea de lapte per kg corp.zi

A avut scaune consistente Nu a prezentat alte probleme din cauza alimentatiei Starea de voma nu mai este persistenta

Nou nascutul trebuie sa aiba minim 7 mese maxim 9 mese pe zi. Dupa ce il alimentam il punem pe burtica sa regurgiteze.

-ne asiguram ca bebelusul este bine pozitionat cu capul incat sa nu se inece dupa ce mananca ZIUA II PROBLEME 1) temperatura

OBIECTIVE Pacientul:

INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE DELEGATE La indicatia medicului administram Analizele din ziua I – rezultatele hematii/mm 14115 medicatia din ziua I 3

-cauze -epidermoliza buloasa -septicemie cu stafilococ aureus

-sa prezinte o usoara scadere a temperaturii

-asiguram un surplus de atemie a FV si evolutia palorii tegumentare

-sa nu prezinte deshidratare din cauza febrei inalte

-asigurarea alimentatiei corespunzatoare in functie de necesitatea NN

Hemoglobina 9% 5.220.000 Reticulocite ‰ 48‰ Li % 28,5 Sg % 66,1

-suprainfectie a leziunilor de E coli

-sa fie alimentat la timp -sa fie schimbat de pampers

-sa urmareasca iesirile, sa ii schimbe aleza (lenjeria) sa aiba temperatura optima -se face toaleta locala a bebelusului

TO% TS 2’ TC 4’30” TQ 2” 13’5”

-asigurarea unui aport alimentar in functie de nevoile NN

-urmarim FR TH 3’40”

-orice modificare anuntam medicul -hidratarea nou nascutului tinand cont de pierderile de lichide

IP 60% 80%

ELECTROFOREZA

-aspirarea secretiilor din cavitatea nazala pentru a favoriza o mai buna respiratie

Tgo 8 Tgp 31 BI D μml/12223

2) Potentialul de Prevenirea suprainfectie complicatiilor

-pensarea cordonului ombilical cu solutie antiseptica -asigurarea conditiilor stricte de asepsie

BI Ind μml/1101,38

ASTGRUP PH 7,397

Cauze

-pentru a nu se infecta cu alte bacterii

-leziunile buloase

PCO2 mmHg 24,0 BE mmol/1-10,4

-lenjeria trebuie schimbata cat mai des si pe regiunea fesiera se aplica un unguent prot.

-deficienta sistemului imunitar

HCO3 mmol/l 14,5 PO2 mmHg 109,2

-asigurarea tratamentului prescris

IONOGRAMA

-se va verifica temperatura laptelui si ale lichidelor care urmeaza sa i le administram prin gavaj care se face in stricte metode de asepsie

Na mmol/l 142

-prematuritatea

K ml/l 4,38 Ca mol/l 2,5 Cl mol/l 105,11

-netulburarea linistii bebelusului LDNU/L 895

-nu se trezeste din somn sa ii dam sa manance

Acid lactic my% 11 Glicemie 4,11 Uree mol 3,85 Creastinina μmol/l 54 IMUNOCANTITATIE IGA <0,36 IgD o,49 IgG g/l 9,85

ZIUA II PROBLEME

OBIECTIVE

3) Potential de Pacientul sa fie alterare a nutritiei alimentat corespunzator -varsaturile -sa nu prezinte deshidratare -temperatura

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE NN este alimentat la ore fixe si au 6-7 mese pe zi cu o pauza de 6 h noaptea -alimentatia NN se face prin gavaj si avand inca semnele arhaice de deglutitie, se face in stricte metode de

EVALUARE Nou nascutul a fost alimentat corespunzator Administrarea medicatiei a fost

alimentatie prin deficit

-sa nu prezinte asepsie pierdere de greutate -la masa de ora 900 – la indicatia medicului se pun doua picaturi de vigantol pentru combaterea rahitismului

efectuata NN nu mai prezinta stari de voma

-si solutie de TANAKAM pentru ameliorarea encefalopatiei hipoxice

Nou nascutul a fost cantarit la ora 1930 si a avut greutatea de -hidratam corespunzator NN prin perfuzie parenterala cu solutia de NaCl 2150g, anterior a 9‰ 500 ny/zi si solutie de glucoza 10% avut 2100g. 400 ny/zi -NN este evaluat in fiecare zi pentru a vedea urcarea sau scaderea in greutate -aspirarea secretiilor

4) Paloare tegumentara din cauza icterului prelungit

Continuarea fototerapiei, dar nu mai mult de 16 ore/zi

-evacuarea gavajului Urmarim functiile vitale: Paloarea tegumentara Amplitudinea respiratiei

-urmarirea in permanenta a NN

Cooperarea asistentei medicale cu echipa de medici competenti

Pacientul a fost supravegheat in permanenta -i-am acordat toate ingrijirile necesare PH – 7,326

-protejarea ochilor de razele Albalbastru cu un bandaj -recoltarea astgrup pentru evidentierea paramentrului Ph

ZIUA III PROBLEME 1) Alterarea curateniei tegumentare din cauza leziunilor buloase -si a vermixului cazeoza inca prezente la NN

OBIECTIVE NN sa fie facuta toaleta in limitele posibilitatii tinand cont de -leziunile persistente

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Asistenta cu un supliment de halat intra in salon -pune NN pe o aleza sterila si usor incalzita -avand in vedere perfuzia care merge -cu blandete si rabdare face toaleta

EVALUARE NN i-a fost facuta toaleta si a fost asezat inapoi in incubator

prematur

corporala, cu solutie de permanganatde K si bai de musetel si galbenele -se asigura ca totul se face in stricte metode de asepsie -schimba pampersul bebelusului si noteaza in FO scaunul - consistenta - culoarea - mirosul Aseaza bebelusul la locul lui in incubator urmarind temperatura care trebuie sa fie 27°-28° la prematur

2) Orfalita acuta prin infectia bontului ombilical

In prealabil schimba lenjeria patutului NN – sa fie pensat Bontul ombilical se spala cu apa si aseptizata zona oxigenata se lucreaza cu tampoane pentru a fi pazita de sterile si fasa sterila se tamponeaza infectiile nosocomiale -asistenta isi ia toate masurile de asepsie

Bontul ombilical a fost pensat cu solutii antiseptice

-orice modificare anunta medicul neonatolog Asigura medicatia prescrisa de medic -urmareste in continuare starea NN -asigura dezinfectia salonului si a obiectelor din salon

ZIUA III PROBLEME Stare generala mediocra din cauza suprainfectiei cu E coli a leziunilor -temperatura

OBIECTIVE NN sa fie ingrijit corespunzator

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Administrarea de antibiotice prescrise de medic

EVALUARE Pacientul a avut o usoara ameliorarea a starii generale

CEFORT -sai administram medicatia cu

GENYA 2x0,5 ml/kg corp FENOBARBITAL pentru combaterea

-nu mai prezinta o temperatura asa de mare

antibiotice

convulsiilor si linistirea NN

-sa urmarim starea NN si notarea fiecarei modificari

-urmarirea FV t = 39,5 PUL 100b/m

t = 38, luata rectal – 0,5 u

-paloare tegumentara inca persistenta -asigurarea igienei corporale

Paloare tegumentara persistenta Cauza: icter prelungit

NN sa nu mai prezinte paloare tegumentara accentuata

-masurarea si notarea in FO NN sa fie protejat la ochi cu un bandaj atat timp cat este la fototerapie -sa se recolteze probe biologice

-sa fie echilibrat hidroelectrolitic sa nu prezinte scadere in greutate

TGO

-sa fie alimentat si hidratat corespunzator

B ind.

HEMATII

Pacientului i s-au recoltat probele biologice si au fost duse de urgenta la laborator la ora 900

UREE La ora 1300

TGP

HS

CREATININA TGO UI/18

BD

LEUCOCITE

Se administreaza medicatia antimemetica de 3x1 zi cate un plic de metrocroptamid.

TGP UI/<-30 BD μml 21,23 B Ind μml 101,38 HETAMI 4.690.000 ml3

Se urmaresc functiile vitale; se protejeaza NN; Asistenta se asigura ca are toate materialele necesare in caz de urgenta in salon coopereaza cu echipa de lucru;

HEMOGLOBINA15,4g% LEUCOCITE 6200 UREE 3,82 CREATININA 54

Urmareste perfuzia sa nu mearga paravenos

5. EVALUARE In urma ingrijirilor efectuate sugarul prezinta tegumente integre, candidoza bucala a disparut, la fel si eritemul fesier. Pe parcursul perioadei in care am urmarit sugarul, tusea a cedat treptat, secretiile sunt in regres iar temperatura corpului este in limitele normale varstei. Se face EPS pentru evitarea reformarii candidozei si in vederea intelegerii necesitatii ingrijirilor tegumentelor la sugar. Mama va fi instruita in vederea respectarii baii generale si a toaletei locale. Sugarul se alimenteaza normal cu 7 mese a 150 mp lapte de mama.

Cazul II

• Pacienta G.S., 28 de ani, mediu urban, profesie inginer, • Antecedente personale: • Fiziologice: 2 sarcini, 2 nasteri; • Patologice: - obezitate gradul I; - insuficienta venoasa cronica stadiul III, membrele inferioare; - hemoroizi interni si externi, necomplicati; - in urma cu 6 luni: 1 scaun inchis la culoare, posibil melena ( Hb, Ht – valori normale ); - EDS in ambulator – aspecte de gastro- duodenita cronica acutizata – tratata medical; • Examen clinic• stare generala buna;• torace evazat la baza;• cifoza dorsala;• excursii costale simetrice;• sonoritate pulmonara atenuata la percutia bazei hemitoracelui stang;Ascultatia – murmur vezicular diminuat, zgomote intestinale la baza hemitoracelui stang. •Abdomen - destins pe seama paniculului adipos, mobil cu respiratia, depresibil, nedureros la palpare; - formatiune pseudotumorala cu diametru de aprox 3 cm in epigastru, pe linia mediana, cu tendinta la expansiune la efort si impulsiune la tuse, reductibila la manevra de taxis. - ficatul si splina, nepalpabile;Declarativ: tranzit intestinal fiziologic, scaune cu aspect normal. • Explorari paraclinice• Probe de laborator GA = 3580 Ht = 12,4 Hb = 38,1 Na = 141 K = 4,5 Cl = 108 RA = 22 Uree = 42 Cr = 0,79 TGP = 33 TGO = 21 sediment urinar: rare epitelii • RxT P-A • Tranzit baritat P-A • Tranzit baritat profil

• Sarcina pacientei G S, in varsta de 28 ani, a fost dispensarizata in al doilea trimestru de sarcina, mai exact in saptamana 16. In continuare, pacienta a fost supusa examenelor ecografice periodice, in urma carora s-au constatat multiple aspect

• 11.04: Varsta gestationala cronologica ar fi trebuit sa fie de 24 de saptamani si 3 zile, insa varsta estimata ecografic era de 22 de saptamani si 2 zile. S-a observat prezenta lichidului pericardic, a miocardului drept ingrosat si ecogen si, de asemenea, contractilitatea aparent scazuta a acestuia. Se considera necesara reevaluarea peste 2 sapt.

• 25.04: Se mentine diferenta de doua saptamani intre varsta gestationala si cea estimate ecografic ( 24 de saptamani si 3 zile ) . Datele ecografice sugereaza o eventuala infectie antepartum, sustinuta si de episodul febril recent relevat de pacienta .Restul elementelor de morfologie fetala sunt aparent normale.

• 10.05: Controlul ecografic efectuat peste alte doua saptamani de sarcina a relevat sugereaza aparitia unei insuficiente cardiace datorate posibil episodului infectios. Cu toate acestea investigatiile paraclinice efectuate nu sustin diag de infectie cu germeni uzuali( toxo, CMV,) Apare suspiciunea de hernie diafragmatica congenitala stanga deoarece se observa protruzia inconstanta a fornixului gastric in cavitatea toracica.

• La examinarile ulterioare s-au constatat: mentinerea aspectelor cardiace, normalizarea indicilor velocimetrici ( Ri, Pi) la nivelul ductului venos, disparitia epansamentului peritoneal fetal, ingrosarea considerala a placentei pana la 6 cm cu accentuarea aspectului neomogen acustic si mentinerea diferentei de doua saptamani intre varsta gestationala si cea estimata ecografic

• 16.07 Alte constatari facute: cordul este normal pozitionat si levorotat, raportul cardiotoracic este corect, corespondenta atrioventriculara este fireasca, emergenta marilor vase este norma la, septul interventricular este indem, valvele atrioventriculare prezinta mobilitate si pozitie corecta, miocardul este ingrosat si cu mobilitate scazuta, ventriculii sunt egali, nivelul de lichid pericardic este de 8 mm, emergenta aortei de diametru de 4 mm la nivelul valvei cu PSV in valoare de 123 cm/s, cu dilatarea aparenta a aortei supraiacente si PSV la nivelul venei pulmonare de 76 cm/s.

• 20.07: Pacienta PC este internata si i se administreaza Dexametazon pentru maturarea pulmonilor • Nasterea s-a efectuat la debutul travaliului, in saptamana 36. Nou-nascutul , cu restrictie de crestere intrauterina, a cantarit 2030 g.

OBICEIURI DE VIATA 1. Nevoia de a respira si a avea o Manifestari de dependenta - tegumente modificate - cianoza

buna

circulatie.

2. Nevoia de a bea si a manca. Manifestari de dependenta: - lipsa reflexului de supt 3. Nevoia de a elimina. Manifestari de dependenta: - uscaciunea pielii si mucoaselor 4. Nevoia de a se misca si a avea Manifestari de dependenta: - dificultatea de a se mobiliza

o

buna

postura.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni. Manifestari de independenta: - sugarul doarme cica 17 ore - pozitia in timpul somnului este pe spate - adoarme cu usurinta - somnul este regenerator si calm 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca. Manifestari de independenta: - dificultate in a se imbraca 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in Manifestari de independenta: - sugarul are temperatura corpului 36,8 C

limite

- transpiratie minima 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si de a Manifestari de dependenta: - uscaciunea tegumentelor

proteja

tegumentele.

9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestari de dependenta: - risc de accident

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Manifestari de dependenta: - tegumente modificate, tahipnee, cianoza generalizata

normale

Sursa de dificultate: - insuficienta dezvoltare pulmonara Problema: - dificultate in respiratie 2. Nevoia de a bea si a manca. Manifestari de dependenta: - dificultate in a se alimente si hidrata Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt Problema: - alimentatie neadecvata prin deficit 3. Nevoia de a elimina. Manifestari de dependenta: - uscaciunea pielii si mucoaselor - tahicardie Sursa de dificultate:- dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic Problema: - deshidratarea 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna Manifestari de dependenta: dificultate de a se Sursa de dificultate - varsta

postura. mobiliza

Problema: - imobilitatea 5. Nevoia de a dormi si a se odihni. - nu are probleme 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca. Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca Sursa de dificultate - varsta Problema, varsta 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale. - nu are probleme 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit Manifestari de dependenta: Sursa de dificultate - deshidratarea

si -

Problema: - atingerea integritatii tegumentelor 9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestati de dependenta: - risc de accident Sursa de dificultate: - varsta Problema: atingerea integritatii fizice

. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

de

a proteja uscaciunea

tegumentele. tegumentelor

10. Problema - cianoza perioronazala Obiectivul - sugarul sa aiba o respiratie si o circulatie normala - recolorarea tegumentelor, diminuarea cianozei Diagnostic de ingrijire - diminuarea schimbului de gaze 11. Problema dificultate in a se hidrata Obiectivul copilul sa manance si hidrateze Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a manca si hidrata

si manca corespunzator

12. Problema - dezhidratarea Obiectivul - copilul sa prezinte o piele supla fara pliuri cutanate Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor 13. Problema - imobilitatea Obiectivul - copilul sa prezinte miscari active Diagnostic de ingrijire - diminuarea mobilitati 14. Problema - varsta Obiectivul - copilul sa fie imbracat corespunzator anotimpului si necesarului termic Diagnostic de ingrijire - alterarea starii de confort 15. Problema atingerea integritatii Obiectivul copilul sa prezinte tegumente Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor

tegumentelor suple, elastice

16. Problema - atingerea integritatii fizice Obiectivul - copilul sa aibe un mediu de securitate fara pericol de accidentare Diagnostic de ingrijire - risc de traumatizare

APLICAREA IN PRACTICA Ziua I Problema

Obiectiv

Interventie

Evaluare

cianoza perioronazala

- copilul sa prezinte coloratia tegumentelornormala

- administrare de 02 pe masca 2-4 1 - recoltare de produse pentru ex.biochimice ionograma, Astrup, bilirubina directa si indirecta, proteine, CRP, VSH, HLG+FL

- copilul continua sa prezinte cianoza perioronazala cu o intensitate mai mare la efortul de supt - se continua O2terapie intermitent

- daca este necesar pozitionarea in unghi de 45 in decubit dorsal pentru favorizarea respiratiei

- administrarea tratamentului inceput in maternitate - antihemoragice vit.KI - antibiotice: cefolid si gentamicina - anoleptice fenobarbital

- dificultate in a se alimenta -copilul sa se alimenteze sihidrata corespunzator varstei

- foto terapie - se va recolta exudat faringian inaintea mesei de dimineata pentru evidentierea eventualilor germeni

- copilul primeste greu alimentatia - se mareste numarul meselor la 9 si se mic

- se va testa apetitul copilului - copilul stationeaza - copilul va fi ingreutate alimentat in brate - copilul va primi ratii mici si dese - nu se obliga copilul sa manance

- copilul va face pauze repetate pentru a nu obosi

- deshidratarea

- copilul - recoltare de - copilul sa prezintetegumente elasticefara ionograma, astrup, prezinta pliucutanat pliu cutanat proteine la pensare - pev. cu solutie de glucoza, ser fiziologic si electroliti

- se asteapta rezultatele ionogramei sangvine

- pev. cu Aminovenos 6%

- eliminare de urina si fecale in limite fiziologice

- intralipiol - arginina sorbitol

Problema - atingerea integritatii tegumentelor

Obiectiv

Interventii

- copilul sa aibe - pregatirea materialelor pentru baia tegumentele curate partiala si - efectuarea ingrijirilor igienice pana la integre caderea

Evaluare - in urma ingrijirilor sugarul prezinta tegumente integre

bontului ombilical - tegumentele vor fi spalate zilnic cu apa si sapun apoi uscate prin tamponare - pe regiunea fesiera se va aplica un unguent protector

- imobilitatea

- stergerea ochilor se va face cu o compresa sterila, dinspre unghiul exterior spre cel interior - copilul sa prezinte - asigur o pozitie adecvata nevoilor sale miscari active

- copilul prezinta miscari active avand prezente reflexele de - mobilizez copilul ori de cate ori este nevoie din decubit dorsal in decubit lateral apucare, de orientare si de extensie a stang si drept capului Ziua a II-a

- deshidratarea

- copilul sa fie bine - se suplimenteaza aportul de lichide pe hidratat cale

- copilul prezinta tegumente icterice

- copilul sa prezinte parenterala tegumente normal - copilul va fi expus la U.V. pentru colorate diminuarea - combaterea icterului

- urinile sunt de culoare galben usor intens datorate icterului

icterului fiziologic - copilului i se administreaza tratamentul prescris

- in urina nu se evidentiaza pigmenti biliari

- se masoara diureza - diureza normala - se noteaza in F.O. - se mentine un usor pliu cutanat

Problema

Obiectiv

Interventii

- cianoza perioro-

- copilul sa prezinte - 02 terapie

nazala

tegumente normal - administrarea tratamentului prescris colorate fara cianoza - corectia hidroelectrolitica si acidobazica

Evaluare - copilul prezinta cianoza perioronazala la efort - continua terapia cu 02 cu intermitente

urmarirea, masurarea si notarea in F.O. a valorilor de temperatura, puls, respiratie - alimentatia inadecvata prin deficit

- atingerea integritatii fizice

- copilul sa se - copilul va fi alimentat in brate alimenteze fara a intampina probleme - ratia va fi ingerata cu pauze pentru odihna

- prevenirea accidentelor

- copilul continua sa primeasca cu greutate alimentatia

- la indicatia - laptele va fi mentinut cald in dispozitivul medicului de salon copilul va fi alimentat special alternativ cu tetina si sonda - se suplimenteaza aportul caloric si lichidian cu pev. - inlaturarea surselor cu potential de - copilul este linistit si accident: seringi, ace, s-au tampoane, obiecte ascutite, medicamente - patul prevazut cu bare de protectie ZIUA a III-a

luat masuri de protectie impotriva accidentarii

- cianoza perioronazala

- copilul sa prezinte - 02 terapie intermitent coloratia tegumentelor - alimentatia se face alternativ sondatetina normala pentru reducerea efortului - recoltarea de ionograma si astrup de control

- cianoza persista la efort - se administreaza O2 doar la nevoie - se urmaresc functiile vitale Fr: 50-55 resp/min

- alimentatie inadecvata prin deficit

- copilul sa se alimenteze corespunzator varstei

puls: 133 b/min - copilul va primi alimentatia alternativ cu - copilul primeste tetina si relativ bine alimentatia sonda gastrica - incepe sa puna in greutate 20 g - se mentin ratiile mici si dese - laptele se va administra la temperatura constanta

Problema - dezhidratare

- functii vitale

Obiectiv

Interventii

- se mentine inca alimentatia alternativa

Evaluare

- copilul sa fie bine - se recolteaza ionograma, bilirubina, proteine hidratat - se mentine pev. de intretinere cu solutie - copilul sa prezinte de glucoza 10% si electroliti

- icterul in usor regres

tegumente elastice la

- eliminari de urina si fecale in limite normale

pensare - masurarea si notarea in foaia de temperatura a temperaturii, pulsului,

- se masoara si se noteaza in foaia de temperatura a copilului temperatura, pulsul, TA, respiratia, eliminarile

- tegumentele se mentine icterice si cu usor pliu cutanat

- s-au obtinut urmatoarele valori: temperatura 37C pulsul 133 b/min

TA, respiratiei eliminarile

FR 50-55 resp/min diureza 250 ml/24 h scaune galbene 2-3/zi

Cazul III 1. CULEGEREA DE DATE

IDENTIFICARE: Nume: P. Prenume: C. Varsta: 24 ani Locul nasterii: Maternitatea Bega Data nasterii: 25.05.1993 Domiciliul: Timisoara, str.Mures, nr. 100, judetul Timis INFORMATII MEDICALE:

•Mama a fost de 23 de ani și nu a făcut nici o îngrijire prenatală până în săptămâna 22 de sarcină,

•După

ce a fost luat în considerare, a fost efectuată o monitorizare ultrasonografică corectă, dar niciuna dintre ele nu a dezvăluit nici o anomalie. Analize de laborator: Hematologic

Bacteriologic

Hb - 16,3 g

s. nazala: pioceanic

HQ - 15'

cult.cateter: stafilococ aureus

TH - 2'05' IP -100%

sensibil la Rocephin cefotaxim ex.faringian: pioceanic urocultura: E.coli sensibil la: Fortum Gentamicina Racephin

Biochimic Na-134 K - 4,11 Ca- 2 , 7 CI-97 proteine 64,6 TGO - 53 TGP- 12 glicemie - 4,36 uree- 17,33 creatinica - 110 A urmat tratament cu Cefotoxin, Gentamicina, Fortum, HSH, vit.K1, Ca gluconic, vitamina C, etamsilat, Miofilin.

OBICEIURI DE VIATA 1. Nevoia de a respira si a avea o buna Manifestari de dependenta: - cianoza generalizata

circulatie.

- tahipnee - secretii abundente nazale - tahicardie 2. Nevoia de a bea si a manca. Manifestari de dependenta: - dificultate in a se alimenta si hidrata 3. Nevoia de a elimina. Manifestari de dependenta: - uscaciune a pielii si a mucoaselor - tahicardie 4. Nevoia de a se misca si a mentine o Manifestari de dependenta: - incapacitate de a se mobiliza 5. Nevoia de a dormi si a se Manifestari de dependenta: - somn perturbat

buna

postura.

odihni.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca. Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca si dezbraca 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in Manifestari de dependenta: - scaderea temperaturii sub limitele normale 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si a proteja Manifestari de dependenta: - uscaciune a tegumentelor 9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestari de dependenta: iritabilitatea

limite

tegumentele.

2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR 1. Nevoia de a respira si a Manifestari de dependenta: - tahipnee

avea

o

buna

circulatie.

- cianoza generalizata - secretii abundente nazale - tahicadrie Sursa de dificultate: - rinita cu staphilococ aureus - insuficienta dezvoltare Probleme: - dificultate in eliberarea cailor respiratorii

pulmonara

normale.

- dificultate in respiratie 2. Nevoia de a bea si a manca. Manifestari de dependenta: - dificultate in a se alimenta si hidrata Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt - dezechilibru metabolic Probleme: - alimentatie neadecvata prin deficit

hidroelectrolitic

- deficit de hidratare 3. Nevoia de a elimina. Manifestari de dependenta: - uscaciune a pielii si mucoaselor - tahicardie Sursa de dificultate: - dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic Probleme: deshidratare 4. Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura. Manifestari de dependenta: incapacitate de a se mobiliza Sursa de dificultate: - prematuritate gr.IV Probleme: - imobilitatea 5. Nevoia de a dormi si a se Manifestari de dependenta: somn Sursa de dificultate: secretii Probleme: - dificultate si incapacitate in a se odihni

odihni. perturbat abundente

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca. Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca si dezbraca Sursa de dificultate: - varsta Probleme: - varsta 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale. Manifestari de dependenta: - scaderea temperaturii sub limitele normale Sursa de dificultate: imaturitatea sistemului de termoreglare Problema: - hipotermia 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit Manifestari de dependenta: Sursa de dificultate: - deshidratarea

si a proteja tegumentele uscaciune a tegumentelor

Problema: - atingerea integritatii tegumentelor 9. Nevoia de a evita Manifestari de dependenta: Sursa de dificultate: procesul Probleme: - durere

pericolele. iritabilitate infectios

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1. Problema - cianoza perioronazala Obiectivul - copilul sa aiba o respiratie si o circulatie normala Diagnostic de ingrijire - diminuarea schimbului de gaze 2. Problema dificultate in a se hidrata Obiectivul copilul sa manance si hidrateze Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a manca si hidrata

si manca corespunzator

3. Problema - deshidratare Obiectivul - copilul sa prezinte o piele supla fara pliuri cutanate Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor 4. Problema - imobilitatea Obiectivul - copilul sa prezinte miscari active Diagnostic de ingrijire - diminuarea mobilitatii 5. Problema - varsta Obiectivul - copilul sa fie imbracat corespunzator anotimpului si necesarului termic. Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a se imbraca 6. Problema atingerea integritatii Obiectivul copilul sa prezinte tegumente Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor

tegumentelor suple elastice

7. Problema - atingerea integritatii fizice Obiectivul - copilul sa aiba un mediu de securitate fara pericol de accidente Diagnostic de ingrijire - risc de traumatizare 8. Problema - hipotermia Obiectivul - sa-si creasca temperatura corpului pana la 36,7 - 37 C - mentinerea temperaturii corporale in limite normale Diagnostic de ingrijire - termoreglare alterata

• Examenul fizic la naștere a evidențiat icter neonatal și testicul drept absent de la scrot. • Imediat după naștere, au apărut dereglarea acută a respirației, cu o suspiciune discretă în timpul expirării, retractarea subcostală și rata de respirație de 60-80 / minut (RR).

• Nou-născutul a fost luat în incubator și s-a administrat oxigen continuu. • La 2 ore postpartum, distresul respirator acut este mai sever, cu RR de 80 / min, furnizarea continuă de oxigen cu monitorizarea semnelor vitale.

• A fost efectuată o radiografie toracică și a fost extrem de sugestivă pentru hernia diafragmatică dreaptă.

• Copilul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă care a fost intubat și sa început tratamentul antibiotic combinat, cu administrarea de dopamină intravenoasă pentru sprijin hemodinamic.

• În următoarele ore, starea generală este menținută stabilă cu nivelul de oxigen din sânge la 100%. După 48 de ore apar acidoză respiratorie și metabolică postpartum, iar la 72 de ore examinarea clinică relevă acrocianoză, iar testele de sânge prezintă leucopenie și trombocitopenie.

• Suspiciunea de septicemie bacteriană cu agent patogen necunoscut este crescută și antebioterapia anterioară se schimbă cu una mai agresivă.

• După 72 de ore cu ventilație mecanică persistentă, nou-născutul este transferat într-un spital diferit pentru a oferi îngrijire chirurgicală

• Ecocardiografia a arătat o foramen ovale persistentă, dar fără alte malformații cardiace. Intraoperator, în afară de intestin, lobul hepatic stâng a fost parțial migrat în torace împreună cu rinichiul drept și glanda suprarenale dreapta

• Postoperator, evoluția a fost favorabilă, alimentarea enterală a fost inițiată la 10 zile după operație și copilul a fost extubat după 30 de zile. O scanare CT a fost efectuată la 7 zile postoperator și a arătat o poziție normală a diafragmei drepte, cu hiperinflație pulmonară difuză, fără poziție anormală a căilor aeriene și ramificație. Bronhoscopia efectuată la 21 zile după operație relevă anomalii ale calibrului mic al bronhiilor segmentale la nivelul lobului inferior inferior. De obicei, supraviețuirea fără o morbiditate pe termen lung sau permanentă este considerată un rezultat bun.

4. APLICAREA IN PRACTICA ZIUA I (03.06.2003) Problema

Obiectiv

Interventii

Evaluare

- dificultate - copilul sa respire ineliberarea cailor liber pe nas respiratorii - copilul sa isirecapete coloratia normala a tegumentelor

- aspirarea secretiilor nazale

- se mentin secretiileabundente

- aerisirea incaperii - sugarul respira pe gurita - administrarea tratamentului indicat - FR 60R/min - recoltare de produse pentru ex.bacteriologice: s.nazala, ex. faringian - pozitionare in decubit lateral pentru drenajulsecretiilor

- AV 160-170 b/min - dupa recoltarea hemogramei se constata o scadere a Hb sangvine de la 7,8 gr %

- administrare de 02 pe masca - incalzirea prematurului prin cresterea temperaturii in incubator la 32 C - administrarea medicatiei prescrise - masurarea functiilor vitale - notarea acestora in F.O

- copilul sa fie echilibrat hematologic

- recoltare de sange pentru gr.Sg si RH - transfuzie de sange integral AII - recoltare de sange pentru testul de compatibilitate - administrarea tratamentului cu tului cu HSH 1,5 ml - ca gluconic 1 ml + 1 mlgl.10% IV - fenosemid 0,2 ml IV

Problema

Obiectiv

Interventii

- se mentine cianoza

- alimentatie neadecvata prin deficit

- copilul sa se alimenteze - pregatirea materialelor pentru sondaj gastric corespunzator nevoilor sale - aspirarea nazala inainte de gavaj - sonda de calibru mic, sterila - seringa de 20 ml sterila - se masoara distanta intre cavitatea bucala, ureche, apendicele xifoid - se introduce sonda cu blandete - se verifica daca se afla in stomac prin aspirarea continutului gastic - se scoate pistonul seringii

- se pune laptele(10 ml) si se lasa sa curga singur pentru a nu produce reflux gastric si aspirare in caile respiratorii a continutului gastric

- sonda va fi fixata cu un plasture pe obrazul copilului sau la baza nas

- copilul va fi echilibrat hidroelectrolitic

- sonda va fi spalata dupa fiecare alimentatie cu ser fiziologic - recoltare de ionograma sangvina - astrup, proteine, glicemie - administrare de pev cu ser fiziologic 30 ml/30' gl 10%, NaHCO3-4ml NaCI - 3 ml, KCI - 1 ml

B.O. nedetasat

- copilul sa prezinte tegumente integre

ritm 5 h - evitarea baii generale

- toaleta B.O. - copilul sa prezinte B.O. fara secretii - recoltare de secretie ombilicala - pregatirea materialelor necesare pentru toaleta B.O. - alcool 70 , apa oxigenata

Problema

Obiectiv

Interventii

- Nitrat de Ag 5% - comprese sterile - eprubeta cu tampon steril pentru recoltarea - se detaseaza pansamentul vechi - se curata tegumentele din jurul ombilicului cu alcool 70 - cu un alt tampon se curata B.O. - B.O. se nitreaza

- B.O. se panseaza cu compresa sterila. Se urmareste si se schimba or de cate ori este necesar ZIUA a II-a (04.06.2003)

- dificultate in eliberarea cailor

- copilul sa aiba secretii nazale reduse

- aspirarea secretiilor nazale de cate ori de cate ori este necesar - efectuarea tratamentului prescris de medic

respiratorii

copilul sa poata respira singur pe nas - pozitionarea in decubit lateral pentru drenajul secretiilor -

- copilul sa prezinte tegumente normal colorate

- administrarea de 02 pe masca 2-4 1 la indicatia medicului - recoltare de produse de sange pentru examene biochimice: ionograma sangvina, astrup, TQ, TH, IP, glicemie, CRP, VSH, GOT, GPT, proteine

- anemie severa

- copilul sa fie

- urmarirea si notarea functiilor vitale in F.O. - se recolteaza hemoglobina de control post transfuzie

hematologic

echilibrat

- se administreaza tratament cu antihemoragice vit. K1 - 0,3 ml I.V.

Problema

Obiectiv

Interventii

-B.O. nedetasat - copilul sa prezinte - recoltare de secretie ombilicala B.O. fara secretii

Evaluare - B.O. mumificat

- pregatirea materialelor pentru toaleta B.O. - B.O. prezinta secretii cu mi - copilul sa prezinte - alcool 70% ros fetid tegumente integre - apa oxigenata - se trimite la laborator exudatul ombilical - tinctura de iod - comprese sterile - fasa sterila

- copilul sa fie echilibrat hidroelectrolitic

- instalarea de pev. cu solutie de glucide 10% + NaHCO3 - 3 ml + NaCI -2 ml KCI - 1 ml

- la indicatia medicului dupa termina rea pev.cu gl.si electroliti se va recolta ionograma si astrup de

- aminovenos 30 ml+20 ml gl control - arghina sorbilol 20 ml + 20 ml gl.

- alimentatie

- copilul sa se

prin deficit

alimenteze corespunzator

- aspatofort 1 ml + 9 ml.gl. - se aspira caile respiratorii

- copilul primeste prin gavaj 20 ml lapte

- se verifica continutul gastric - se ataseaza seringa la sonda

- nu prezinta reziduu gastric

- se introduc 20 ml lapte lasandu-se sa curga - se creste ratia progresiv cu 1 ml la liber pentru a nu crea reflux gastric fiecare masa - se extrage sonda - numarul meselor va fi de 7-8/ 24 h - se spala, se sterilizeaza ZIUA a lll-a (05.06.2003)

- dificultate in - copilul sa aiba eliberarea cailor secretii nazale reduse respiratorii

Problema

Obiectiv

- aspirarea secretiilor de cate ori este necesar -

administrarea tratamentului prescris

-

pozitionarea corecta

Interventii

- se mentine secretiile nazale

Evaluare

- copilul sa poata pentru o respiratie eficace respira liber pe nas - copilul sa prezinte tegumente normal

- mentinerea umiditatii in incubator, prin introducere de apa in dispozitivul special - administrarea de O2 pe masca 4-6 1

colorate

- recoltare ionograma sg.

- recoltare de astrup pentru evidentierea parametrilor PH

- masurarea temperaturii, respiratiilor, notarea in F.O.

- cianoza in usor regres - se mentine cianoza perioronazala la manevre sau la efort(plans) - parametrii astrup se mentin scazuti PH - 7,326

Bef-5 02 sat - 90%

- alimentatie prin

- copilul sa fie alimentat corespunzator

- aspirarea secretiilor - executarea gavajului

- la indicatia medicului alimentatia se intrerupe

deficit - verificarea continutului gastric - se extragem continutul gastric bilios cu striuri sangvinolente

- se va verifica continutul gastric periodic

- se sisteaza alimentatia - se fac spalaturi gastrice cu etamsilat si S.F. rece - se introduce pe sonda solutie de S.F. si etamsilat si se aspira apoi continutul - operatia se repeta pana cand solutia extrasa va fi limpede - se va lasa sonda montata si fixata

Concluzii: Hernia diafragmatica congenitala este, de cele mai multe ori, o anomalie severa de dezvoltare intrauterina. Alteori, insa, poate fi singura manifestare decelabila in cursul sarcinii a unor anomalii genice, unele severe. De aceea, nu trebuie uitata importanta majora a diagnosticului antenatal, dar si aceea de cunoastere a tuturor metodelor de resuscitare si tratament ale nou-nascutului, pentru ca, asa cum afirma Dr. Paul Steingard “daca un singur nou-nascut moare, deja este cu unul prea mult”.

Herniile diafragmatice congenitale apar în aproape 2 din 3 cazuri pe partea stângă, fără diferențe între bărbați și femei . Este important să spunem că importanța clinică depășește razele X în cazul în care nu există nici un diagnostic și nici o îngrijire prenatală ( Prezentarea este similară celei CDH pe partea stângă, dar înainte de naștere herniile la stânga sunt mai ușor diagnosticate decât herniile drepte. În perioada prenatală, ultrasonografia este foarte sensibilă în detectarea CDH, prezentând polilhidrami, balonul stomacal intrathoracic, deplasarea mediastinală și cardiacă și vizualizarea organelor abdominale în cavitatea toracică. În hernia dreaptă, lobul drept poate fi herniat sau asociat cu ascită și hidrotorax . Deși, de obicei, nou-născuții cu CDH au hipoplazie pulmonară, singura modificare efectuată prin bronhoscopie a fost scăderea ușoară a calibrului bronhiilor segmentale în

lobul pulmonar inferior inferior. În literatura de specialitate se arată că 10% dintre sugarii cu CDH asociază alte anomalii, într-un diagnostic sindromic de bază, cum ar fi sindromul Cornelia de Lange sau sindromul Fryns. Anomaliile cromozomiale au fost găsite la aproape 30% dintre sugarii cu CDH, afecțiunea fiind descrisă ca parte a trisomiei 13, trisomia 18, trisomia 21 și sindromul Turner. În ceea ce privește tratamentul, există controverse cu privire la efectuarea unei intervenții chirurgicale la făt sau la întârzierea intervenției, deoarece există unele rapoarte privind creșterea ratelor mortalității cu intervenție chirurgicală precoce . O altă problemă este că principala provocare este atunci când ficatul este herniat în torace și în timpul reducerii, fluxul sanguin prin vena ombilicală și cava inferioară poate fi ocluzat conducând la moartea fătului . Un studiu pe bază de populație din Australia a arătat că 71% din sarcinile cu diagnostic prenatal CDH au fost întrerupte din cauza existenței unei alte anomalii majore .

BIBLIOGRAFIE

. Daniel S Schwartz. Tratamentul și managementul herniilor diafragmatice congenitale. 29 iulie 2016. http://emedicine.medscape.com/article/426142-treatment. 2. Praveen Kumar Chandrasekharan, Munmun Rawat, Rajeshwari Madappa, David H. Rothstein și Satyan Lakshminrusimha. Congenital hernia diafragmatică - o revizuire. Mar 11, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5356475/ 3. Robin H Steinhorn. Pediatric Hernia diafragmatică congenitală. 25 aprilie 2014. http://emedicine.medscape.com/article/978118-overview#a8 4. Holly L Hedrick, N Scott Adzick. Hernia diafragmatică congenitală la nou-născut. 25 iulie 2017. https://www.uptodate.com/contents/congenital-diaphragmatic-hernia-in-the-neonate#H3 5. Ali Hekmatnia. Imagistica congenitala Hernia diafragmatica. 25 noiembrie 2016. http://emedicine.medscape.com/article/407519-overview#a5 6. Doug N Miniati. Surgery fetale pentru hernia diafragmatică congenitală. Ianuarie 03, 2017. http://emedicine.medscape.com/article/2109500-overview 7. Bhatnagar SN, Sarin YK. Managementul herniei diafragmatice congenitale la nou-născut schimbarea paradigmei și problemele etice. Jun 16, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28620733 8. Jamile Rizzardi Lava, Guilherme A Hettwer, Cleiton Jonei Reginatto, Guilherme Galoro, Carolina T Gehlen, Maria CM Subtil, Vitor E Valenti , Luiz Carlos de Abreu, Carlos Bandeira de Mello Monteiro și Márcio Petenusso. Congenital hernia diafragmatică diafragmatică: raport de caz. 30 octombrie 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3549796/ 9. Putnam LR, Harting MT, Tsao K, Morini F, Yoder BA, Luco M, Lally PA, Lally KP. Grupul de studiu Hernia diafragmatic congenital. Congenital Diafragma Hernia Defect Size și morbiditatea infantilă la descărcarea de gestiune. Nov 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940787