202288659-hipopion.docx

REFERAT

“HIPOPION” Untuk melengkapi persyaratan mengikuti Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Mata UPT. RS. Khusus Mata – Medan Sumatera Utara

Disusun oleh : Fiqi Amnisa

1736032o

Pembimbing : dr. Ira Karina Siregar, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI UPT. RS. KHUSUS MATA – MEDAN SUMATERA UTARA TAHUN 2019

1

BAB I PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang Bilik mata depan adalah ruang yang terdapat antara kornea dan iris. Sedangkan bilik mata belakang adalah ruang yang lebih kecil yang terdapat diantara iris dan lensa. Kedua ruangan ini diisi oleh cairan aqueous. Berbagai perubahan yang terjadi pada mata dapat menyebabkan perubahan dari cairan aqueous dan bilik mata depan. Karena itu gambaran klinis pada bilik mata depan dapat membantu dalam menegakan diagnosa penyakit, juga dalam memantau respons pasien terhadap terapi. Reaksi inflamasi iris dan badan siliar akan memberikan gambaran Anterior chamber cell and flare di bilik mata depan. Diartikan sebagai kumpulan sel dan peningkatan protein (flare) di aqueous humor. Kumpulan sel biasanya terdiri dari sel darah putih, disebut juga hipopion. Kadang bisa juga terdiri dari sel darah merah, disebut sebagai hifema. Kumpulan sel ini akan mengendap di bagian inferior, membentuk lapisan yang dapat terlihat di bilik mata depan. Sel darah di bilik mata depan merupakan hasil pelepasan sel darah akibat dilatasi pembuluh darah di iris dan badan siliar. Adanya sel di bilik mata depan memberikan gambaran penyakit yang onsetnya akut. Sedangkan flare adalah akumulasi dari protein di bilik mata depan. Dapat menetap, bahkan setelah sel darah tidak ditemukan lagi. Mungkin disebabkan karena adanya kebocoran persisten dari blood-aqueous barrier. Maka dari itu, presentasi flare sendiri tidak dapat dijadikan pegangan sebagai gejala inflamasi yang masih aktif.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi Bilik Mata Depan Bilik mata depan atau disebut juga segmen anterior terdiri dari Uvea anterior dan lensa mata, sedangkan di bagian anterior dibatasi oleh kornea.

Gambar 2.1. Anataomi bola mata dan bilik mata depan

2.1.1 Kornea Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleraris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,52 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 12,5 mm dari anterior ke posterior

3

2.1.2 Uvea anterior (iris dan badan siliaris) Uvea terdiri dari 3 bagian yaitu:  Iris dengan lubang di tengah yang disebut pupil. Pupil berfungsi mengendalikan cahaya yang masuk dengan mengecil (miosis) yang merupakan suatu akibat dari aktivitas parasimpatis melalui N. III dan juga bias melebar (midriasis) oleh aktivitas saraf simpatis.  Badan siliaris, berfungsi untuk menghasilkan aquos humour. Aquos humour berfungsi untuk mengendalikan tekanan bola mta (selain badan kaca). Pada terapi gloukoma, yaitu dengan cara mengendalikan badan siliaris.  Choroid berada Di sebelah dalam dibatasi oleh membran Brunch dan luar dibatasi oleh sclera. Retina terletak pada sebelum membrane Brunch.

2.1.3 Lensa Mata Berbentuk bikonveks, avaskular, dengan ketebalan 4mm dan diameter 9mm. kekuatan refraksi lensa adalah 20 Dioptri. Lensa terdiri darei 65% air dan 35% protein.

2.2 Definisi Hipopion didefinisikan sebagai pus steril yang terdapat pada bilik mata depan. Hipopion dapat terlihat sebagai lapisan putih yang mengendap di bagian bawah bilik mata depan karena adanya gravitasi

4

Tabel. 2.1 Derajat jumlah sel dan efek Tyndall pada BMD

2. 3 Etiologi Hipopion merupakan reaksi inflamasi di bilik mata depan. Karena itu semua penyakit yang berhubungan dengan uveitis anterior dapat menyebabkan terjadinya hipopion. Hipopion dapat timbul pasca bedah, trauma dan disebabkan karena adanya infeksi. Pembedahan dengan komplikasi hipopion contohnya keratoplasty. Hipopion dapat timbul setelah operasi atau trauma disebabkan karena adalanya infeksi. Misalnya pada keratitis bakteria, jamur, amoba maupun herpes simplex dapat menyebabkan terjadinya hipopion. Bakteri patogen yang umumnya ditemukan adalah Streptococcus dan Staphylococcus Aureus. Selain itu, bakteri gram negative yang pernah dilaporkan menyebabkan infeksi pascabedah yakni Alcaligens xylosoxidans. Hipopion karena infeksi jamur jarang ditemukan dan salah satunya disebabkan oleh Candida. Beberapa keadaan yang dapat memberikan gambaran hipopion, diantaranya: 1. Keratitis dan Ulkus Kornea Apabila terjadi peradangan hebat tapi belum terjadi perforasi dari ulkus, maka toksin dari peradangan kornea dapat sampai ke iris dan badan siliar, dengan melalui membran Descemet, endotel kornea ke cairan bilik mata depan. Dengan 5

demikian iris dan badan siliar mengalami peradangan dan timbulah kekeruhan di cairan bilik mata depan disusul dengan terbentuknya hipopion. 2. Uveitis Anterior Peradangan yang terjadi dari iris dan badan siliar menyebabkan penurunan permeabilitas dari blood-aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel radang dalam cairan aqueous. Dari proses tersebut dapat terbentuk hipopion. Uveitis dengan hipopion antara lain dapat didadasari oleh leprosy, leukemia, sifillis, toksokariasis, infeksi bakteri endogen dan timbunan protein lensa. 3. Endoftalmitis dan Panoftalmitis Hipopion merupakan salah satu manifestasi klinis endoktalmitis karena terjadinya infeksi. 4. Sindrom Behcet Hipopion merupakan salah satu gejala yang termasuk dalam sindrom behcet. Sindrom ini terdiri dari trias yang meliputi inflamasi ocular, ulkus oral dan ulkus genital Manifestasi infestasi ocular terbanyak adalah berupa hipopion. 5. Rifabutin Merupakan terapi profilaksis untuk Mycobacterium avium complex (MAC) pada penderita dengan HIV-aids. Uveitis merupakan efek samping yang dapat terjadi pada pemakaian Rifabutin. Selang waktu antara mulainya terapi rifabutin den munculnya hipopion berkisar antara 2 minggu hingga 7 bulan. 6. Trauma Corpus alienum, toxic lens syndrome, post operasi dengan infeksi sekunder. 7. Penyebab non infeksius

6

Selain sindrom Behcet dan penyakit lain yang mendasari hipopion antara lain sistemik lupus eritomatosus (SLE), limfoma, leukemia, sarkoidosis. Selain itu, hipopion juga dpat muncul sebagai salah satu dari TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome) yang dapat terjadi setelah proses pembedahan. TASS muncul karena agen toksis non infeksius terkait proses pembedahan, seperti:  OVD (Ophthalmic Viscosurgical Devices)  Talcum pada sarung tangan  Salep mata topical  Perubahan pH dan osmolaritas cairan intraokuler  Detergen  Lidocain gel dan gel anstetik  Antiseptic topical  Kontaminan pada pemasangan IOL Di samping hal tersebut, hipopion juga dapat muncul setelah injeksi intravitreal Triamsinolon asetonid seperti pada pasien Uveitis.

2.4 Faktor resiko Factor resiko terjadinya hipopion antara lain.: 1. Pembedahan pada mata yang melibatkan manipulasi pada segmen anterior mata. Misalnya pada PRK, LASIK (Laseer In Situ Keratomileusis), dan operasi ekstraksi lensa dengan pemasangan IOL pada katarak ·Defek epithelial yang cukup luas 2. Penggunaan kortikosteroid 3. Pengguanaan bandage contact lens pasca bedah. 7

4. Penggunaan flukonazol pada terapi infeksi oprtunistik MAC dengan Rifabutin.

2.5 Epidemiologi Hipopion merupakan salah satu tanda atau gejala yang terjadi pada sindrom Behcet yang terdiri dari trias berupa lesi pada mukosa oral, ulserasi pada genital dan iritis hipopion terjadi pada 41% kasus keratitis bacterial. 2. 6 Patofisiologi Struktur yang berhubungan dengan hipopion adalah iris dan badan siliar. Radang iris dan badan siliar menyebabkan penurunan permeabilitas dari bloodaqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel radang dalam cairan aqueous, sehingga memberikan gambaran hipopion. Hipopion juga dapat muncul sebagai manifestasi ocular pada ALL sebagai hasil infiltrasi langsung sel leukemik akibat dari respon hematologis yang abnormal terhadap infeksi oportunis. Adanya pus di bilik mata depan biasanya memberikan gambaran lapisan putih. Karena pus bersifat lebih berat dari cairan Aquous, maka pus akan mengendap dibagian bawah bilik mata depan. Kuantitas dari hipopion biasanya berhubungan dengan virulensi dari organism penyebab dan daya tahan dari jarinfan yang terinfeksi itu sendiri. Beberapa organism menghasilkan pus lebih banyak dan lebih cepat seperti Pneumokokkus, Pseudomonas aeruginosa, Streptokokkyus pyogene, dan Gonokokku. Hipopion yang berwarna kehijauan biasanya disebabkan oleh infeksi Pseudomonas. Sedangkan hipopion yang berwarna kekuningan bisanya disebabkan oleh jamur. Hipopion pada ulkus fungal biasanya dapat terinfeksi karena jamur dapat menembus membran Descemet. Bakteri memproduksi hipopion lebih cepat dari jamur sedangkan infeksi virus tidak menyebabkan hipopion. Apabila ditemukan hipopion pada infeksi virus, biasanya disebabkan adanya infeksi sekunder oleh bakteri.

8

2. 7 Manifestasi Klinis Gejala subyektif yang biasanya menyertai hipopion adalah rasa sakit, iritasi, gatal dan fotofobia pada mata yang terinfeksi. Beberapa mengalami penurunan visus atau lapang pandang, tergantung dari beratnya penyakit utama yang diderita. Gejala obyektif biasanya ditemukan aqueous cell and flare, eksudat fibrinous, sinekia posterior dan keratitis presipitat. 2. 8 Diagnosis Diagnosis hipopion ditegakan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan

menggunakan slit lamp. Pada anamnesa, ditanyakan adanya riwayat infeksi, pemakaian lensa kontak, trauma, pemakaian obat serta riwayat operasi. Pada pemeriksaan dengan slit lamp, ditemukan lapisan berwarna putih yang bersifat opaque pada bagian inferior dari bilik mata depan. Jarang sekali hipopion ini ditemukan pada bagian lain dari bilik mata depan. Aspirasi jarum pada bilik mata depan oleh oftalmologis dapat dibutuuhkan untuk mengidentifikasi organisme penyebab pada infeksi yang resisten. Hipopion biasanya dinilai berdasarkan tingginya, diukur dari dasar bilik mata depan dengan satuan milimeter. Atau bisa juga dengan hitungan kasar, misalnya. ringan, moderat, setengah bilik mata depan dan seluruh mata depan. 1. Anamnesis Gejala subyektif yang biasanya menyertai hipopion adalah rasa sakit, iritasi, gatal dan fotofobia pada mata yang terkena. Ada juga pasien yang mengalami penurunan ketajman penglihatan, fotofobia, dan penyempitan lapang pandang. Keluhan bergantung pada parahnya penyakit yang mendasari. Kelopak mata dapat bengkak dan terdapat kemosis pada infeksi yang berat.

9

2. Pemeriksaan Gejala obyektif biasanya ditemukan aqueous cell and flare, eksudat fibrinous, sinekia posterior dan keratitis presipitat. Pada pemeriksaan dengan slit lamp, ditemukan lapisan bewarna putih pada bagian inferior dari bilik mata depan. Hipopion biasanya dinilai berdasarkan tingginya, diukur dari dasar bilik mata depan dengan satuan millimeter, warna, keutuhan kornea, posisi, dan kekentalannya. Atau dapat juga dengan hitungan kasar, misalnya ringan, moderat, setengah bilik mata depan dan seluruh mata depan. Menurut posisi, hipopion dapat muncul sebagai inverse hypopyon. Cara terbaik untuk menilai hipopion adalah dengan terlebih dahulu meminta pasien duduk beberapa saat supaya hipopion dapat mengendap sempurna. Selanjutnya pasien diminta melihat ke bawah dan sinar diarahkan dari bagian atas-depan iris. Pada hipopion karena endoftalmitis infeksi, cairan putih pada bilik mata depan tidak berubah posisi atau berubah posisi sangat lambat. Pada hipopionoleh inflamasi steril, terdapat perubahan posisi cairan pada bilik mata depan.

2. 9 Diagnosa Banding Hipopion harus dibedakan dari: 2.9.1 Pseudohipopion Pseudohipopion ditemukan pada retinoblastoma, injeksi steroid okular dan ghost cell glaucoma. Pseudohipopion termasuk dalam kelompok sindrom masquerade. Untuk membedakan harus dilakukan pemeriksaan dengan pupil yang telah dilebarkan dengan midriatik. Sindrom Masquerade disebabkan oleh

10

iridoskisis, atrofi iris esensial, limfoma maligna, leukemi, sarkoma sel retikulum, retinoblastoma, pseudoeksfoliatif dan tumor metastasis.

2.9.2 Ghost Cell Glaucoma Merupakan glaukoma sekunder sudut terbuka dimana trabecular meshwork mengalami obstruksi oleh sel darah merah yang terdegenerasi, disebut “ghost cells”. Biasanya didahului oleh trauma.

2.9.3 Metastase Merukapan suatu adanya metastasis, dimana metastasis tersebut menuju ke bilik mata depan, misalnya dari leukemia dan Ca mammae.

2.10 Penatalaksanaan Penatalaksanaan hipopion tergantung dari ringan atau beratnya penyakit yang mendasarinya. Sel darah putih biasanya akan di reabsorpsi. Tetapi bila hipopion memberikan gambaran yang berat seperti pada Endoftalmitis dan tidak memberikan resppon terhadap pemberian kortikosteroid maka bisa dilakukan Anterior Chamber Parecentesis yang juga memiliki manfaat diagnostik. 11

Parasentesis diagnostic dilakukan dengan cara: 1. Aplikasi anestesi topical pada kornea dan cul de sac konjungtiva 2. Sterilisasi dengan povidone iodine 5% 3. Mata distabilkan dengan forsep 4. Parasentesis dilakukan sebanyak 0,1-0,2mL dengan menggunakan jarum tuberculin 25G atau 30G dengan hati-hati agar tidak melukai lensa. Hasil aspirasi cairan BMD tersebut dapat dipakai untuk berbagai keperluan diagnostic terutama untuk mengetahui mikroorganisme penyebab yang mungkin terlibat sehubungan dengan penentuan antibiotic atau antifungi yang kan digunakan utnuk terapi. Pada kasus hipopion yang berat, terutama dengan disertai peningktan TIO, maka dilakukan parasentesis dengan slit llamp atau posisi supine menggunakan pisau V-lance 20 G. Indikasi parasentesis ini adalah sebagai berikut : a. Hifema total tanpa adanya tanda absorbs setelah beberapa hari b. Ulkus kornea yang tidak respons terhadap terapi konvensional c. Hipopion dengan disertai gloukoma sekunder d. Gloukoma sekunder karena katarak hipermatur, katarak traumatic dan iridosiklitis. Penanganan hippopion membutuhkan konsultasi segera ke spesialis mata. Penangan dapat berupa drainase, antibiotic topical, intravitreal, maupun parenteral. Terapi yang lebih spesifik biasanya bergantung dari penyakit utama yang menyebabkan hipopion.

12

Terapi yang lebih spesifik biasanya tergantung dari penyakit utama yang menyebabkan hipopion. Apabila terjadi inflamasi, dapat diberikan kortikosteroid. Anti inflamasi yang biasanya digunakan adalah kortikosteroid, dengan dosis sebagai berikut: 

Dewasa : Topikal dengan dexamethasone 0,1 % atau prednisolone 1%.



Bila radang sangat hebat dapat diberikan subkonjungtiva atau periokuler



Dexamethasone phosphate 4 mg (1 ml)



Prednisolone succinate 25 mg (1 ml)



Triamcinolone acetonide 4 mg (1 ml)



Methylprednisolone acetate 20 mg Cycloplegic dapat diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dengan

memobilisasi iris, mencegah terjadinya perlengketan iris dengan lensa anterior (sinekia posterior), yang akan mengarahkan terjadinya iris bombe dan peningkatan tekanan intraocular, menstabilkan blood-aqueous barrier dan mencegah terjadinya protein leakage (flare) yang lebih jauh. Agent cycloplegics yang biasa dipergunakan adalah atropine 0,5%, 1%, 2%, homatropine 2%, 5%, Scopolamine 0,25%, dan cyclopentolate 0,5%, 1%, dan 2%. Bila didapatkan infeksi sekunder seperti yang terjasi setelah trauma kornea, diberikan terapi sesuai penyebab. Infeksi oleh bakteri dengan gentamisin. Infeksi sekunder pada kornea oleh jamur lebih sulit diterapi secara topical karena antifungi yang efektif tidak banyak, bioavailibilitas rendah, toksisitas okuler tinggi dan kemampuan menembus kornea intak yang kurang. Hipopion yang muncul akibat keratitis fungal dapat diterapi dengan Natamicyn topical dan bila tidak berhasil maka dapat diberikan Amfoterisin B intrakameral. Hipopion pada ulkus karena jamur membutuhkan waktu lebih lama 13

untuk terbentuk, kental, bewarna kekuningan dan mengandung jamur. Penanganan hipopion pada ulkus kornea pada dasarnya adalah sama dengan ulkus lain dan seharusnya ditangani sebagai suatu kegawatan. 2. 11 Komplikasi Klinis Komplikasi hipopion dapat berupa endoftalmitis kronik dan kehilangan penglihatan secara permanen. Selain itu struktur dari hipopion yang mengandung fibrin, merupakan reaksi tubuh terhadap inflamasi. Tetapi fibrin-fibrin ini dapat menyebabkan terjadinya perlengketan antara iris dan lensa (sinekia posterior) Bila seluruh pinggir iris melekat pada lensa disebut seklusio pupil, sehingga cairan dari cop tidak dapat melalui pupil untuk masuk ke coa, iris terdorong ke depan, disebut iris bombe dan menyebabkan sudut coa sempit sehingga timbul glaukoma sekunder. Peradangan di badan silier dapat juga menyebabkan kekeruhan dalam badan kaca oleh sel-sel radang, yang tampak sebagai kekeruhan seperti debu. Peradangan ini menyebabkan metabolisme lensa terganggu dan dapat menimbulkan kekeruhan lensa, hingga terjadi katarak. Pada kasus yang sudah lanjut, kekeruhan badan kaca pun mengalami jaringan organisasi dan tampak sebagai membrana yang terdiri dari jaringan ikat dengan neovaskularisasi yang berasal dari sistem retina, disebut retinitis proliferans. Bila membrane ini mengkerut, dapat menarik retina sehingga robek dan cairan badan kaca masuk

kedalam

celah

retina

potensial

melalui

robekan

tersebut

sehingga

mengakibatkan ablasi retina. Bila membrana ini mengkerut, dapat menarik retina sehingga robek dan cairan badan kaca melalui robekan itu masuk ke dalam celah retina potensial dan mengakibatkan ablasi retina.

14

2.12 Prognosis Hipopion adalah gejala klinis yang muncul sebagai suatu respon inflamasi yang berat. Sel darah putih dapat diserap sendiri atau diabsorpsi sepenuhnya. Tetapi prognosis bergantung pada proses yang mendasari (penyakit) dan komplikasi yang dapat terjadi.

15

BAB III KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan Hipopion didefinisikan sebagai pus steril yang terdapat pada bilik mata depan yang terlihat sebagai lapisan putih yang mengendap di bagian bawah bilik mata depan. · Hipopion merupakan reaksi inflamasi di bilik mata depan. Karena itu semua penyakit yang berhubungan dengan uveitis anterior dapat menyebabkan terjadinya hipopion. Etilogi hipopion merupakan proses inflamasi baik karena trauma, bedah, penyakit infeksi lain yang ,mendasari baik lokal seperti keratitis, ulkus kornea, uveitis, dan endoftalmitis maupun infeksi sistemik, serta agen toksik non infeksi dan penyakit non infksi lain seperti sindrom behcet. Faktor resiko timbulnya hipopion antara lain riwayat infeksi mata, riwayat trauma dan pembedahan. Patofisiologi struktur yang berhubungan dengan hipopion adalah iris dan badan siliar. Radang iris dan badan siliar menyebabkan penurunan permeabilitas dari bloodaqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel radang dalam cairan aqueous, sehingga memberikan gambaran hipopion. Diagnosa

hipopion

ditegakan

berdasarkan

anamnesis

dan

pemeriksaan

menggunakan slit lamp, serta pemeriksaan penunjang lain terkait penyakit lain yang mendasari terjadinya hipopion.

Diagnosis banding hipopion berupa pseudohipopion

(merupakan tanda keganasan), Ghost cell gloucoma, dan metastase. Penatalaksanaan hipopion biasanya tergantung dari jenis dan derajat penyakit yang mendasarinya. Bila proses inflamsi akut sudah diatasi, biasanya hipopion akan

16

direabsorpsi. Tetapi bila hipopion memberikan gambaran yang berat seperti pada endoftalmitis, maka dapat dilakukan parasentesis. Komplikasi hipopion dapa berupa endoftalmitis kronik dan kehilangan penglihatan secara permanen. Apabila berkelanjutan, hipopion dapatmmenyebabkan komplikasi berupa glaukoma sekunder, katarak, retinitis proliferans dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan ablasi retina. Prognosa dari hipopion bergantung pada proses yang mendasari dan komplikasi-komplasi yang sudah munculdari penyakit yang menjadi keluhan utama.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Wijana, Nana S.D. Ilmu Penyakit Mata. Abadi Tegal, Jakarta: 1993 2. Ilyas, Sidarta. DSM. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2001. 3. Ilyas S. Tukak (Ulkus) Kornea. Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. 159-167 4. Vaughan, Daniel., Riordan-Eva, Paul., Asbury, Taylor. 2004. Vaughan & Ashbury’s General Opthalmology. New York: McGraw-Hill Professional 5. Prajna dan Rathinam. 2007. Hypopion in Leprosy Uveitis. J Postgrad Med vol 53:46-47 6. Wang, Hsin-Hui, dkk. 2007. Rifabutin-induced Hypopion Uveitis in Patients with AIDS Infected with Mycobacterium avium Complex. J Chin Med Assoc. Vol 70(3):136-138

18