20190201050421daf78ab52c6936e1b8e0337ade4e1170.docx

KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lin KEMENTERIAN pP2pp1p

Lembar ke: Kode No. : Nomor :

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN (BBPK) CILOTO

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1

Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si, Apt, MM

2

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Diisi nama peserta perjalanan dinas NIP. Diisi NIP Peserta (Bila Ada)

3

a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan/Instansi c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

a. Diisi Pangkat dan Golongan Peserta b. Diisi Jabatan dan Instansi Peserta c. -

4

Maksud Perjalanan Dinas

Mengikuti (nama Pelatihan)

5

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Umum

6

a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan

a. Diisi Asal Kota Instansi b. Diisi Lokasi Pelaksanaan

7

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Hari b. Tanggal berangkat b. Tanggal Kedatangan c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. Tanggal kepulangan baru

8

Pengikut :

Nama

Tanggal Lahir

Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 9

Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Akun

10

Keterangan lain-lain

a. BBPK Ciloto b.

Dikeluarkan Tanggal

: Ciloto :

Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si, Apt, MM NIP. 19790901 200604 1 002

I. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : Ke : Ciloto Kepala : Tanda tangan dan Cap Instansi

II. Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( ..........................................................................) NIP. III. Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

(........................................................................) NIP. IV. Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

(......................................................................) NIP. V. Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

(......................................................................) NIP. VI. Tiba di : (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal :

Tanda tangan dan Cap Instansi

Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: : : :

(.......................................................................... ) NIP. Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: : : :

(...........................................................................) NIP. Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: : : :

(...........................................................................) NIP. Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: : : :

(...........................................................................) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya. PejabatPembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si, Apt, MM NIP. 19790901 200604 1 002

VII. Catatan lain-lain VIII. PERHATIAN PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya