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EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELA

REFLEXIÓN Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar

Arthur Bloomfield (1888-1962) Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954

Unas frases para la reflexión Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él. Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)

La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros. Jean de La Fontaine (1621-1695)

Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros. Baltasar Gracián (1601– 1658)

PARA REFLEXIONAR…….  ¿Qué tipos de errores se comenten en la práctica clínica?  ¿Qué factores contribuyen a que sea más probable equivocarse?  ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?  ¿Qué sentimos cuando nos equivocamos?  ¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error?  ¿Debemos comentar los errores? ¿Con quiénes?  ¿Qué podemos hacer por evitarlos?

ERROR Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Tres usos habituales del término error:  El error como causa de …  El error como consecuencia de …  El error como hecho en si mismo

PSICOLOGÍA DEL ERROR Relacionados con la acción:

 La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debería de hacerse:  Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)  Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)

Relacionados con la ejecución:

 La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada  Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)  Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)

Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:

 Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una actividad (violations)  Transgresiones rutinarias  Transgresiones circunstanciales  Transgresiones excepcionales

Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005;14:56–61

CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD DE LOS ERRORES CASI ERRORES (SIN DAÑO O CON MÍNIMAS CONSECUENCIAS):  Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.  Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.  Hecho que estuvo a punto de ocurrir.  Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves consecuencias.  Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos. ERRORES LEVES (CON DAÑOS MODERADOS) ERRORES GRAVES (CON DAÑOS IMPORTANTES O MUERTE)

Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria? Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209

Como denominamos en salud el error …. EVENTO ADVERSO: Una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados  EVENTOS ADVERSOS GRAVES (por ejemplo muerte o pérdida de función)  EVENTOS ADVERSOS LEVE (por ejemplo fiebre o prolongación de la estancia)

Antes del error….  Incidente (“near miss”):Acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma.

Incidente

Incidente sin daño

No afectó al paciente

Afectó al paciente, pero no causó daño

Incidente con daño

Afectó al paciente, y causó daño = EVENTO ADVERSO

EVENTO CENTINELA  Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica.    

Gravedad real o potencial (pueden producir) Evitabilidad (condiciones latentes) Análisis inmediato (causas raíz) Cambios urgentes obligados

 Existen algunos eventos clasificados como centinela que no tienen relación con el paciente pero si con objetivos estratégicos de la institución, por ejemplo procesos de calidad en la atención, procesos asociados al cumplimiento de características obligatorias

Error-Evento adverso-Evento Centinela

Paciente con antecedentes de alergia a la PNC . Se indica y se administra y sufre shock anafiláctico

Incidente con daño (Evento Centinela)

Daño

Evitable

(EA)

Paciente con antecedentes de alergia a la PNC . Se indica y se administra

Incidente sin daño ERROR Paciente , sin alergia a la PNC, tiene indicado 1 gramo de PNC endovenosa, pero se administran 2 gramos

CAUSA DE LOS EVENTOS ADVERSOS

PIRAMIDE DE HEINRICH

INFRANOTIFICACIÓN

ANALIZANDO LOS ERRORES Etiología: ¿Por qué ocurren? Las personas son la causa El sistema es la causa

Tratamiento: Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame Estrategia de aprendizaje: Learn from errors

EL SISTEMA COMO CAUSA DEL ERROR Las personas fallan Los errores son esperables / previsibles Los errores se facilitan o son consecuencia de:  Fallos latentes en el entorno asistencial  Los procesos y procedimientos que se aplican La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors):  Identificar el suceso  Reparar el daño  Buscar las causas profundas en el sistema  Rediseñar el sistema en función del análisis

EL MODELO DEL QUESO SUIZO EN LA PRODUCCIÓN DE ACCIDENTES Fallos humanos y del sistema Peligros

Daños Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

PARA REFLEXIONAR….. • ¿Qué profesionales tienen mayor riesgo de equivocarse? • ¿Qué servicios y especialidades tienen más riesgo de fallos? • ¿Qué es prevención? • ¿Cómo se puede plantear la prevención de un suceso adverso?

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

DEFINICIÓN DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN

SISTEMAS DE NOTIFICACION

OBJETIVOS DE LOS SITEMAS DE NOTIFICACIÓN

ANTIGUO PARADIGMA

NUEVO ENFOQUE

CARACTERÍSTICAS DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS ADVERSOS No punitivo

No debe producir temor a sanciones o represalias

Confidencial

Paciente, informador e institución

Independiente

Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización

Análisis por expertos

Valorando las circunstancias del suceso reportado.

Ágil

Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes

Orientado hacia el sistema

Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema, los procesos y los recursos,

Sensible

La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas

Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636

VENTAJAS DE LOS SITEMAS DE NOTIFICACIÓN

INCONVENIENTES

CARACTERISTICAS DE LOS SITEMAS DE NOTIFICACION

BARRERAS DE LA NOTIFICACIÓN