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Proceso de atención de enfermería y cuidados de enfermería basados en la evidencia científica. [Nursing process and nursing care based on scientific evidence] Article · July 1999 CITATIONS

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Proceso de atención de enfermería y cuidados de enfermería basados en la evidencia científica. José María Rumbo Prieto (*); Avelino Castro Pastor (*); Elvira Cobas Couto (=^); María Jesús Movilla Fernández {*); Angeles Rodeno Abelleira (*); Manuel Romero Martín (*) (*) DUE. Escuela Universitaria de Enfermería y Pedología de Ferrol.

Resumen Los cuidados de enfemiería, desde su historia, son fruto del estudio del saber deri­ vado de las anécdotas, la intuición o tradición no contrastada científicamente. Con el nacimiento del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se crea un modelo estándar de recogida sistemática de las acciones e investigación en cuidados de enfermería. Sin embargo, en estos momentos en la que a la necesidad de contener el gasto sanitario se une la de evaluar procesos y resultados, además de las circunstancias derivadas del cambio en las relaciones enfermera-paciente, la influencia de las nuevas tecnologías y el debate ético entorno a la biomedicina; hacen del PAE un método bastante útil pero no suficiente y la evidencia científica se presenta como una iniciativa que aporta vali­ dez a las decisiones y mejora la eficiencia en el cuidado individual de pacientes. Con el presente artículo se pretende como objetivo realizar una discusión sobre lo que es el Proceso de Atención de Enfermería y lo que se entiende por Enfermería Basada en la Evidencia Científica (EBE); con la finalidad de exponer que puede apor­ tar los cuidados de enfermería basados en la evidencia científica en el contexto del PAE, como marco conceptual en la relación enfermera-paciente.

Introducción: Los cuidados de enfermería pueden variar del acto sencillo de asear a un paciente y hacer una cama, a las medidas más complejas relacionadas con la aten­ ción de pacientes en la unidad de cuida­ dos intensivos de un hospital, o ayudar a personas con múltiples problemas para satisfacer sus necesidades en el ámbito de una comunidad. Desde la antigüedad, la historia de los cuidados de enfermería se basan en el estudio del saber derivado de las anécdo­

tas, la intuición, la suposición, el presen­ timiento, la incertidumbre, la tradición o la opinión terapéutica no contrastada científicamente. La enfermera de antaño dependía de la experiencia de casos similares o de la improvisación que le permitía su profesionalidad (es lo que ahora se denomina evidencia interna). De este modo, una enfermera experta podía -y aún puede- en unos pocos minu­ tos, a través de la observación directa del paciente y su entorno, identificar varios problemas o necesidades no cubiertas; pero esa misma enfermera, incluso con gran experiencia, a menudo encuentra

difícil explicar a los demás como llegó a sus conclusiones. En 1955 L. Hall propone el término “Proceso de Atención de Enfermería” (PAE) cómo modelo estándar de recogi­ da sistemática de las acciones en cuida­ dos de enfennería. Posteriormente L. Knowles (1967) presenta un modelo avanzado del PAE basado en cinco eta­ pas denominadas las “cinco D”: descu­ brir (discover), investigar (delve), deci­ dir (decide), hacerlo (do) y distinguir (discriminare). Modelo de PAE con el cual se inicia el impulso de la investiga­ ción en cuidados de enfermería, para convertirse finalmente en el modelo de organización y planificación necesario para la práctica competente de enferme­ ría, así como en un método exigido e incorporado a las políticas y prácticas de acreditados hospitales.(l) La idea principal del PAE, es la for­ ma de enfocar un problema ya que va depender generalmente de la inteligen­ cia, técnica, energía y experiencia de la profesional y de la dificultad del mis­ mo. Clásicamente hay tres formas de enfocarlo; (2) L- El sistema Prueba-Error: el paciente coma el riesgo de sufrir las consecuencias de una alternativa inadecuada. Actual­ mente en deshuso por su peligrosidad.

DATA-EC 990720822 Palabras clave: Proceso de Atención de Enfermería, PAE. Evidencia, EBE, Cuidados de Enfermería, Fundamentos de Enfermería, Práctica de Enfermería. Enfermería Científica Núm. 208-209. Julio-Agosto 1999

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nar problemas, desarrollar su creatividad y 2. - La Intuición/Tradición: la expe­Exposición del tema: tener presente el aspecto humano de su riencia profesional servía en los casos de profesión. El objetivo es identificar las urgencia/emergencia. Actualmente no 1.- Aproximación al concepto de necesidades de asistencia sanitaria en podemos basarnos en decisiones de pre­ pacientes, establecer un plan de cuidados sunción, sino más bien, en la información PAE y concepto de EBE. de enfermería y llevar a cabo las actuacio­ veraz y contrastada. El PAE es un enfoque científico a la nes o intervenciones de enfermería dise­ 3. - El Método Científico; aunque elsolución de problemas, es decir, un proce­ ñadas para cubrir esas necesidades. (4,5) so sistemático, lógico y racional que ofre­ trabajo de enfermería cuenta con muchos Sin embargo, en estos momentos en la ce un marco conceptual para la organiza­ factores imprevisibles, estos imprevistos ción, la planificación y actuación de que a la necesidad de contener el gasto se pueden controlar científicamente, sanitario se une la de evaluar procesos y mediante su estudio y prevención de los Enfermería (3). Es por tanto un método resultados, además de las circunstancias que ayuda a los profesionales de enferme­ aspectos indeseados. ría a emplear sus conocimientos, solucio­ derivadas del cambio en las relaciones Es, en este último punto, donde los cuidados de enfermería basados en la Tabla n°1: evidencia, surgen con la importancia de CARACTERÍSTICAS CUALITATIVAS DE LAS DECISIONES SANITARIAS desarrollar una sólida base científica para la toma de decisiones específicas sobre GRADO DE VALIDEZ ACTITUD las acciones que emprende la enfermera.. SUBJETIVA 1.- AUTORIDAD Incluye la obtención de toda la informa­ ción pertinente (evidente), su análisis, la 2. - ANÉCDOTA ii síntesis de la información de todas las 3. - SUPOSICIÓN fuentes y la identificación de todos los 4. - PRESUNCIÓN problemas que la enfermera, por sus acciones, puede ayudar a resolver. 5. - INTUICIÓN Con el presente artículo se pretende como objetivo realizar una discusión sobre lo que es el Proceso de Atención de Enfermería y lo que se entiende por Enfermería Basada en la Evidencia Cien­ tífica (EBE); con la finalidad de exponer que puede aportar los cuidados de enfer­ mería basados en la evidencia científica en el contexto del PAE, como marco con­ ceptual en la relación enfermera-paciente.

6.

- IMPRESIÓN

7.

- EXPERIENCIA

8.

- TRADICIÓN

9.

- OPINIÓN

10.

- CORPORACIÓN

t

1r

11.- CONSENSO

OBJETIVA

12.- EVIDENCIA CIENTÍFICA

Tabla n°2: COMPARACIÓN DE LAS FASES DEL (PAE) Y DEL MÉTODO CIENTÍFICO

ETAPAS DEL METODO CIENTIFICO

FASES DEL P.A.E.

I.- Identificación del Problema.

1.

- Detección del problema

2.

- Valoración; obtención y organización de los datos. [I.- Recogida de datos.

3.- Diagnóstico: identificación de la naturaleza dei problema.

til.- Formulación de la hipótesis

5 .- Planificación: determinación del plan de acción,

IV.

- Selección de! métodode estudio.

5.

V. - Experimentación de la hipótesis. —Ejecución: realización de las actividades propuestas.

6.

VI. - Evaluación: pian de evaluación de la nueva situación.

- Interpretación de los resultados

VIL- Evaluación de la hipótesis y/o revisión.

24

Eiifennería Científica Núm. 208-209. Julio-Agosto 1999

Tabla n°3: ETAPAS PARA LA PRÁCTICA DE LA (EBE)

A) FORMULAR UNA PREGUNTA:

Definir un problema clínico identifica­ do en el paciente.

B) BUSCAR LA EVIDENCIA:

Disponer de las fuentes de revisión bibliográfica que sinteticen de forma rigurosa la información de relevancia clínica.

C) EVALUAR LAS PRUEBAS:

Determinar la validez (proximidad a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clíni­ ca) de los hallazgos.

D) APLICAR LOS RESULTADOS:

Trasladar los conocimientos adquiri­ dos (conclusiones) aí seguimiento de un paciente individual o a la modifica­ ción en subsiguientes consultas.

enfermera-paciente, la influencia de las nuevas tecnologías y el debate ético entorno a la biomedicina (6); hacen del PAE un método bastante útil pero no sufi­ ciente y la evidencia científica se presen­ ta como una iniciativa que aporta validez a las decisiones y mejora la eficiencia en el cuidado individual de pacientes (7). Estos cuidados individuales de enfer­ mería basados en la evidencia los pode­ mos relacionar, al unísono con la medi­ cina de la evidencia (MBE), como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible en la práctica asistencial, sin perder otros valores humanistas de comunicación y de trato con el paciente (8). Por tanto, la EBE es el resultado de un proceso en el que los problemas se presentan como preguntas cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a partir de los resultados de la investigación más reciente y que sirve de base para la toma de decisiones (9). No obstante, las deci­ siones no deben basarse únicamente en los resultados obtenidos a través de la investigación: es necesaria la integra­ ción de la experiencia profesional con­ trastada y añadirle la opinión del usua­ rio. Por eso la EBE debe fundamentarse en tres aspectos: evidencia científica, experiencia personal y opinión del usua­ rio (10,11,12).

Cabe distinguir, que el término evi­ dencia tiene un significado muy contrario a su homónimo inglés “evidence”, en español se atribuye como evidente aque­ llo que no necesita ser probado; mientras que el inglés lo emplea como sinónimo de prueba (13,14). Esto puede inducir a errores de interpretación al confundirse con las pruebas diagnósticas (enfermería basado en las pruebas, sería su traducción inglesa), por ello diversos autores reco­ miendan que lo más aconsejable sería hablar de evidencia científica (15,16).

2.- Aplicaciones prácticas del PAE y la EBE. Cuando la enfermera utiliza el PAE el paciente se convierte en participante acti­ vo de su proceso de asistencia sanitaria personalizada. Ciertamente, la identifica­ ción y resolución del problema constitu­ ye la base del PAE y éste a su vez capa­ cita a la enfermera para emitir juicios y ser responsable de ellos; por tanto pro­ porciona los medios a través de los cua­ les el profesional de enfermería aumenta su autonomía y cumple con su responsa­ bilidad profesional y legal (17,18). Pero la enfermera, al igual que otros profesio­ nales de la salud, toma decisiones sanita­ rias fundamentándose en diversas actitu­ des que difieren cualitativamente, entre

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oíros factores, por el grado de subjetivi­ dad o de objetividad (19) (tabla 1). A lo largo de estos años la investiga­ ción científica biomédica se ha desarro­ llado de manera significativa y ha contri­ buido a que hoy la medicina, la enferme­ ría (más recientemente) y la Sanidad estén más fundamentadas en pruebas y evidencias científicas. En este sentido, la medicina y la enfermería basada en la evidencia intenta superar la separación que hay entre la investigación y la activi­ dad clmica asistencial, con objeto de aportar los resultados de la primera al núcleo de la decisión clínica y también sanitaria. La EBE enfoca la práctica de enfermería desde la óptica de un profe­ sional conocedor y consciente de los estudios relevantes que apoyan su activi­ dad clmica o gestora (20).

3.- Fases estructurales para la práctica del PAE y la EBE: En la práctica de enfermería, un pro­ blema es una cuestión propuesta para su solución o consideración. El problema aparece cuando el paciente no es capaz de satisfacer sus necesidades de asistencia sanitaria (21). El PAE se hace cargo de éste problema de forma gradual y siste­ mática; se inicia con una valoración, hace un diagnóstico enfermero, planifica una intervención, ejecuta el plan propuesto y evalúa los resultados obtenidos (22,23). Un método complementario al PAE es el método científico, método comproba­ ble y sistemático para la solución de pro­ blemas basado en fases interrelaciona­ das. Se utiliza en la práctica clínica cuan­ do el profesional de enfermería quiere investigar un problema de enfermería específico. Según Virginia Henderson (1966), tanto el PAE como el método científico comparten características correlacionadas en la resolución de pro­ blemas (24,25) (tabla 2). La evidencia científica es una reeva­ luación del método científico ya que esta se b ^ a en revisiones de publicaciones científicas (26). Estas revisiones son sis25

temáticas, denominándose revisiones sis­ temáticas de la evidencia científica. La evidencia se realiza mediante una bús­ queda bibliográfica, una presentación, clasificación, síntesis e integración del conocimiento y la información disponi­ ble sobre un problema de salud específi­ co (27). Se trata de una metodología sis­ temática, en cuanto se pretende acceder a toda la información disponible; estructu­ rada, al estar definida por diferentes eta­ pas o fases (28) (tabla 3); explícita ya que determina los diferentes tipos de diseños (tabla 4) que constituyen cada una de las fases y que determinan la calidad y/o gra­ do de evidencia científica (29).

4.- Fundamentos para la prácti­ ca de enfermería basada en la evidencia: La práctica de enfermería tiene su enfoque en el PAE, que a su vez es la base teórica en que se fundamenta sus acciones profesionales para solucionar problemas derivados de las necesidades que se genera en el ser humano dentro

del proceso salud-enfermedad (30). Sin embargo, el PAE precisa de la aplicación del método científico y de la investiga­ ción para conseguir, por una parte, ampliar el “saber” en que se fundan las acciones que se realizan, y, por otra, mejorar los “instrumentos” que se preci­ san para la búsqueda de soluciones a los problemas identificados en el quehacer profesional (31,32,33). La novedad de la evidencia científica radica, básicamente, en su intento de ser­ vir de ayuda en la toma de decisiones sobre la atención individual de pacientes, es decir, implica la integración de la experiencia profesional (evidencia inter­ na) con la mejor evidencia externa dispo­ nible, procedente de la investigación sis­ temática (34,35). Se trata en definitiva de proporcionar una información de validez científica que sea de ayuda para mejorar el estado de salud de nuestros pacientes y aumentar la calidad de la atención que se les presta (36,37,38). La utilización de la evidencia científi­ ca para la toma de decisiones para la

Tabla n"4: ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

CALIDAD DE LA EVIDENCIA BUENA

TIPO DE DISEÑO CIENTÍFICO

GRADO DE EVIDENCIA

1.

Adecuada eviden­ cia científica para recomendar o des­ confiar su utilización

2.

REGULAR

3. 4. 5.

MALA

6. 7.

26

- Meta-análisis - Ensayos Clínicos Controlados y aleatorizados

“ Estudios de Cohorte - Estudios Caso-Control - Estudios Clínicos no aleatorizados

Cierta evidencia científica para recomendar o desconfiar su utilización

Insuficiente - Series Clínicas " Estudios Descriptivos o evidencia científica para recomendar Transversales 0 desconfiar su 8. - Conferencia de Consenso 9. - Comités de Expertos utilización 10. - Casos aislados

práctica de enfermería, bien sea en el diagnóstico o terapéutica de una enfer­ medad, en el manejo clínico de un paciente específico, en la gestión de recursos, en las estrategias de salud pública, etc. incluye: la eficacia, la segu­ ridad, la efectividad, el coste, la idonei­ dad, la capacidad de provisión y el impacto en el pronóstico entre otros. La mayor parte de las decisiones clínicas se toman en condiciones de incertidurabre, desde la presunción o la experiencia, la EBE se presenta como un instrumento complementario al PAE que pemute a las enfermeras/os mostrar que las decisiones que tomen sean las acertadas (39).

Conclusiones: El PAE y los cuidados de enfermería basados en la evidencia científica presu­ ponen la existencia de profesionales con la formación necesaria para interpretar y contextualizar los estudios científicos. Ello obhga a incorporar esta metodología en los procesos de educación postgradua­ da y de formación continua; siendo uno de los elementos prioritarios para dar a conocer la EBE, el intentar ampliar la investigación del mundo académico-uni­ versitario al campo de actuación de la enfermería asistencial, invirtiendo en for­ mación de nuevas tecnologías y dotando a las enfermeras/os de los recursos nece­ sarios para que puedan aumentar la rigu­ rosidad de su práctica clínica-asistencial, así como, docente e investigadora. La integración a la práctica cotidiana profesional de la evidencia científica supondría un gran avance en la introduc­ ción de criterios racionales y explícitos de probada validez objetiva dentro del PAE, así como servir de método para valorar la eficacia de la intervención de enfermería. Ello implica ir reemplazando la intuición por la razón, la subjetividad por la objetividad y la experiencia por la ciencia. En cierta manera la EBE preten­ de limitar los sesgos asociados a la expe­ riencia no validada y democratiza las decisiones sanitarias en cuanto se incorEnfermería Científica Núm. 208-209. Julio-Agosto 1999

pora la necesidad de aportar datos objeti­ vos, de presentar experiencias probadas y de deliberar en condiciones de duda. El PAE debe ser utilizado como marco para el análisis y discusión de la eviden­ cia científica en enfermería porque ofre­ ce una base de la que pueden derivarse todas las acciones sistemáticas de la enfermería y cumple, además, dos propó­ sitos profesionales: procura cuidados de enfermería de calidad y documenta sus intervenciones para ampliar y desarrollar el cuerpo de conocimientos de la ciencia de enfermería.

1.

2.

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