197159163-formulir-1-bpjs-kesehatan.pdf

Hal 112

·-·

~0 ) ~·

BPJS Kesehatan

Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial

Formulir 1

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS I PEJABAT NEGARA I TNI I POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

I I I I I I I I I I I I I I

I Tanggal Verifikiasi :

Petugas Verifikasi :

I Petugas Entry :

DIISI OLEH CALON PESERTA Pekerja Penerima Upah UPegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat

Bukan Pekerja U Penerima Pensiun PNS

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening

UPNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya

UPenerima Pensiun TNI

0Mandiri

UPegawai Negeri Sipil Daerah

UPenerima Pensiun Polri

0BNI

U

UPenerima Pensiun Pejabat Negara

0BRI

UTNI Angkatan Darat

U

0Lainnya ...... ..

UTNI Angkatan Laut

Uveteran

PNS Daerah diperbantukan pad a BUMD atau Bad an lainnya

Peri ntis Kemerdekaan

u

UrN I Angkatan Udara UKepolisian Republik Indonesia

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0 • • • • • • • •

UPejabat Negara UPeg. Pemerintah Non PNS LJPegawai Badan Usaha Milik Negara UPegawai Badan Usaha Milik Daerah UPegawai Swasta

1 IOENTITAS PESERTA Verifikasi

1 Nomor Kartu Keluarga

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

2 NIK I KITAS I KITAP

I

I

I

I

3 Nama Lengkap

I

I

I

I

4 Tempat dan Tanggal Lahir

I

I

I

5 Jenis Kelamin

6 Status Pernikahan

7 Ala mat tempat tinggal

u u

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I I I NPWP: 1=Laki-laki; 2=Perempuan 1=Kawin· 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

UU-UU-1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

IRT I

I

RWI

DesaiKelurahan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Kecamatan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

KabupateniKota

I

'

I

I

I

I

I

I

I

I

8 Nom or Telpon

I

I

I

I I I No.HPI

I I I Kode Posl

I

I

I

I

I

I

9 Ala mat Email

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun PeJabat Negara

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

CJ

10 Nama lnstansiiBadaniPerusahaan

a:

NIP I No. Pensiun Golongan TMT Kerja Masa Kerja Golongan

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

I I I I I I I I I I I U1. Goll =1; Galli = 2; Gollll =3; GoiiV =4

UU-UU -1 UU-UU-1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I I Ruang Gaji U l =A; 2 =B; 3 =C;

I

I

4 =D;

I 5= E

I

I

I

Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp.

I

b." Anggota TN II Polri dan Penerima Pensiun TNIIPolri NRP I No. Pensiun Pangkat TMT Kerja I Pensiun

I

I

UU-UU-1

I

I

I

I

Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp.

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I Gaji

I

I

I

I

I

I

c." Pegawai Pemerintah Non PNS Nomor Pegawai TMT Kerja d

I

I

I

I

I

I

UU-UU-1

I

I

I

I

I I IRp.

I

I

I

I

I

I

I

I ,1

Pegawai BUMNIBUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya Nomor Pegawai Jabatan Status Pegawai TMT Kerja

I

I

I

I

u

I

I

I

I

2 = Kontrak;

1 = Tetap:

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

3 = Paruh Waktu

UU-UU-1

I

I

I

I

Gaji:

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I 2=WNA

I

I

I

I I I Kebangsaan I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

lRp.

e." Veteran Rl SKEP Gelhorvet No.

I

I

I

j

I

I

I

I

I

I

I

I

I

f." Perintis Kemerdekaan SKEP No. 11 Satuan Kerja Pembayar Gaji

I

12 Kewarganegaraan

I I I I U1=WNI ;

13 Nomor Passport

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

14 No.Polis Asuransi Kesehatan ')

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

15 Nama Perusahaan Asuransi

I

I

I

I

I

I

I I

I

I I I I I I

r

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

I

I

I

l(isijika memiliki polis asuransi kesehatanlainnya)

I

I

I

I

I

I

Pilih sesuai dengan status kep~ga

wa1an saat ini

c::::::::J c::::::::J

B B c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN Pengisian Daftar !sian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada kotak pilihan Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan : Nama petugas yang melakukan entry data Petugas Entry Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan. JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Pembayaran iuran jaminan kesehatan I. IDENTITAS PESERTA 1. NOMOR KARTU KELUARGA 2. NIK I KITAS I KITAP

3. NAMA LENGKAP 4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah KabiKota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran

5. JENIS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6. STATUS PERNIKAHAN 7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL

lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang tercatat pada KTP

8. NOMOR TELPON

I

NO. HP

9. ALAMAT EMAIL 10. NAMA INSTANSIIBADANIPERUSAHAAN a. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan - NIP I NOMOR PENSIUN

- Golongan - Ruang - TMT Kerja

I

Pensiun

- Masa Kerja Golongan - Gaji Pokok IPokok Pensiun

b. Anggota TNIIPOLRI & Pensiunan - NRP I NOMOR PENSIUN

- Pangkat - TMT KerjaiPensiun - Gaji Pokok IPokok Pensiun

c. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS - NIP I SK Pengangkatan - TMT Kerja - Gaji Pokok d. PEGAWAI BUMNIBUMD,SWASTA - NPP - Jabatan - Status Pegawai - TMT Kerja - Gaji Pokok IPokok Pensiun e. VETERAN - SKEP Gelar Kehormatan f. PERINTIS KEMERDEKAAN - SKEP Perintis Kemerdekaan 11. Satuan Kerja Pembayar Gaji 12. KEWARGANEGARAAN 13. NOMOR PASSPORT 14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN 15. NAMA PERUSAHAAN

ASU~ANSI

lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi lsi alamat surat elektronik yang dimiliki Nama lnstansi/BadaniPerusahaan tempat bekerja lsi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan PNS, dan apabila Suami lsteri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNSIPensiunan lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir lsi dengan pili han angka sesuai dengan golongan ruang terakhir lsi sesuai der.gan Tanggal penetapan awal sebagai PNS atau tanggal penetapan awal sebagai penerima pensiun lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNIIPOLRI, dan apabila Suami lsteri sebagai TNIIPOLRII PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIPINRP. lsi dengan kepangkatan terakhir lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNIIPOLRI atau tanggal penetapan awal sebagai penerima pensiun TNIIPOLRI lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru lsi dengan NIP atau No SK Pengangkatan lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru lsi sesuai dengan Nomor Pokok Pegawai lsi sesuai dengan gradeljabatan terakhir lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai lsi dengan angka sesuai dengan hak normatif yang diterima lsi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP lsi No.SKEP Peri ntis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tgl SKEP lsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawai lsi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan isi dengan kebangsaan bagi warga Negara asing lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

Hal212

Formulir 1

-

-

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I

16 NPWP 17 Nama Faskes Tingkat Pertama

18 Nama Faskes Dokter Gigi

c::::::::J c::::::::J c::::::::J

2 IDENTITAS SUAMI-ISTERI

I I I I

a. NIK I KIT AS I KITAP b. NIP I NRP I NPP c. Nama d. Tempat dan Tanggal Lahir

I I I I

u

e. Jenis Kelamin

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

NPWP :

1 = Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I I I I I I I I

f. Nomor Passport g. No.Polis Asuransi Kesehatan ') h. Nama Perusahaan Asuransi

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I LLJ · LLJ·I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I

I I I I I I I I

I I I I I I

I I I I I I

kesehatan I I I I I I I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asuranst

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

i. Nama Faskes Tingkat Pertama j. Nama Faskes Dokter G1g1

I I I I I I

Kode Faskes Kode Faskes

lainnya

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

B c::::::::J

3 IDENTITAS ANAK Anak Pertama

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIK I KIT AS I KITAP b. Nama Anak Pertama c. Tem pat dan Tanggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e. Nomor Passport f. No.Polis Asuransi Kesehatan ' ) g. Nama Perusahaan Asuransi h. Nama Faskes Tingkat Pertama i. Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I

1 =Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I

NPWP

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I I I I I I LLJ·LLJ·I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I Kode Faskes I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

l(isijika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

Anak Kedua

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIKIKITASIKITAP b. Nama Anak Kedua c. Tempat dan Tanggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e. Nomor Passport f. No. Polis Asuransi Kesehatan ' ) g. Nama Perusahaan Asuransi h. Nama Faskes Tingkat Pertama i. Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I

NPWP

1 = Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I

I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I

I I I I I I I I LLJ -LLJ -1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I Kode Faskes I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

Anak Ketiga

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIK I KIT AS I KITAP b. Nama Anak Ketiga c. Tem pat dan Tanggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e. Nomor Passport f. No.Polis Asuransi Kesehatan ') g. Nama Perusa haan Asuransi h. Nama Faskes Tingkat Pertama

i. Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I

1 =Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

NPWP

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I I I I I I LLJ-LLJ -1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I Kode Faskes I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

(isi jika memiliki polis asurans1 kesehatan lainnya)

I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum .

.. ........... , .......................... 201.. Tanda Tangan Peserta

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em

Foto lsteri/Suami Ukuran 3 x 4 em

I

Foto Anakke 1 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 2 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 3 Ukuran 3 x 4 em

( ................ ................... ...... ...... )

16. NPWP 17. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA 18. NAMA FASKES DOKTER GIGI II.

-

IDENTITAS SUAMI-ISTERI a.

NIK I KITAS

b.

NIP I NRP I NPP

c.

NAMA

d. e.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP

I

KITAP

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI. Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

g.

NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI

: : :

h.

NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

:

i. j.

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

f.

Ill.

:

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

IDENTITAS ANAK 1. ANAK PERTAMA a. NIK I KITAS I KITAP

NAMA ANAK PERTAMA

c. d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIG I

e.

f. g. h. i.

lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain) lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

NAMA FASKES DOKTER GIGI

b.

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

:

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

2. ANAK KEDUA a.

NIK I KITAS

b.

NAMA ANAK KEDUA

Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIG I

Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan nomor passport yang dim iliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung

e.

f. g. h. i.

I

KITAP

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap

: : : :

3. ANAK KETIGA a. NIK I KITAS I KITAP

lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

b.

NAMA ANAK KETIGA

:

c. d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

: : :

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

: :

lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi la in yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

e.

f. g. h.

i.

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIGI

lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjad i pilihan