אלקטרותרפיה ותרמותרפיה סיכום שיעור מתאריך 19באוקטובר '04
טיפול בקור אמצעים לטיפול בקור – Cold pack.1שקית עם חומר שאינו מתקשה בהקפאה ,נשארת כמישה ונוחה להנחה על איברים. ה cold pack-יכולה להגיע לטמפ' של .5O- - 4- את ה cold pack-מניחים על האיבר כשהיא עטופה במגבת לחה ,לשם העברה טובה של חום. חסרונות :קירור פחות אפקטיבי מזה של ה( Ice pack-לא מביאה את הרקמה לטמפ' נמוכות כמו הקרח). – Ice Pack.2קרח כתוש בתוך מגבת לחה המונח על האיבר .זו צורת הקירור הכי אפקטיבית. (שימוש בשקיות קרח העטופות במגבת יבשה – מכונה קרח יבש .מושג קור פחות אפקטיבי). .3ג'ל קירור – פחות אפקטיביים מבחינת הורדת הטמפ' של הרקמה .עובדים בעיקר על תחושה של קור (גירוי העצבים המעבירים תחושת קור). .4אמבט קרח – משמש בד"כ בטיפול בגפה שלמה (למשל במצבים של ספסטיות – ר' בהמשך). .5מגבות קרח – עטיפת האיבר במגבות רטובות שהוקפאו .המגבת מתחממת מהר מאד ,לא מחזיקה מעמד לאורך זמן. .6ספריי קרח – כיום נעשה שימוש בפלואורו-מתאן (בעבר השתמשו באתיל-כלוריד שהיה אפקטיבי הרבה יותר אבל מזיק לסביבה) .הטיפול בספריי פחות יעיל מטיפול ממושך ,משמש במקרים הדורשים טיפול מהיר .לספריי יש אפקטים נוספים של שחרור אנדורפינים ואנקפלינים הגורמים להורדה בכאב( .הספריי גורם לגירוי סנסורי חזק מאד – – Noxious stimulyשעובד על כמה סוגי עצבים .בתגובה לגירוי כזה המוח מפריש בבת אחת חומרים נוגדי כאב .ככל שהגירוי פתאומי יותר ו/או חזק יותר ,תהיה יותר הפרשה של אנדורפינים). ספריי קרח משמש בעיקר בספורט ,אבל גם במקרים אחרים ,ר' בהמשך. – Cold Compression Controlled Unit.7מע' המשמשת בעיקר בבתי חולים .בנויה מדלי עם קרח ומים וצינור המחובר לשרוול ,המתלבש על האיבר המטופל .דרך השרוול מזרימים את המים והקרח ומשיגים שילוב של קור עם לחץ (במקום חבישה אלסטית על גבי .)cold pack הלחץ חשוב במצבים אקוטיים שבהם רוצים למנוע נפיחות ע"י לחץ על כלי הדם בנוסף לקרח ,על מנת למנוע בריחת נוזלים. יעילות הקירור מושפעת מהפרש הטמפ' בין אמצעי הקירור והגוף (ככל שההפרש גדול יותר – הקרור יעיל יותר ולכן ,למשל ,ג'ל בטמפ' החדר פחות יעיל מקרח) ,וממשך החשיפה לקור (בשימוש בספריי ,למשל ,החשיפה מאד קצרה והטמפ' חוזרת לנורמלית מהר מאד .אחרי שימוש ב ,ice pack-לוקח לגוף יותר זמן לחזור לטמפ' נורמלית) .גורם שלישי המשפיע הוא ההולכה. נזקים של קירור לאורך זמן
1
.1חוסר חמצן לרקמה ,מכיוון ששחרור של חמצן מההמוגלובין דורש תנאי לחץ וטמפ' מסוימים. החל מטמפ' של כ 20-מעלות (בלחץ אטמוספירי רגיל) 50% ,מהחמצן נשאר קשור להמוגלובין ולא משתחרר לרקמות. .2פגיעה בעצבים – קירור של עצב גורם לירידה בפעילות שלו עד כדי בלוק מוחלט (בטמפ' של 4 מעלות) אם המצב של הבלוק נשמר לאורך שעה-שעתיים ,ייגרם לעצב נזק ,וייקח לו הרבה זמן להתאושש .טמפ' עצב של 4מעלות לאורך יותר משלוש שעות דומה באפקט שלו לחיתוך של העצב – נזק כמעט בלתי הפיך. לכן צריך להזהר בקירור איזורים שבהם יש סעיפי עצב גדולים ושטחיים .בעיקר .peroneal nבאזור ראש הפיבולה .ulnar n ,במרפק ,ו .radial n-בזרוע. ההשפעות הפיזיולוגיות של קור על הרקמה .1ואזו-קונסטריקציה (כיווץ כלי דם) – ע"י קשת רפלקס. .2כיווץ שרירים ע"י השפעה ישירה של הקור עליהם (ללא תווך עצבי) – עובד גם על השרירים החלקים ,ולכן השרירים בדפנות כלי דם יתכווצו ישירות מעצם תחושת הקור ולא רק בגלל הרפלקס. .3הצרת כלי דם ע"י ההיפותלמוס. .4כשהקור מגיע למודעות (בהפרש של מעלה אחת מה – ).core temp-רעידות לצורך הפקת חום. .5קירור גורם לעליה בצמיגות נוזלים מונע דימום ובריחה של נוזלים במקרה של פציעה. .6ירידה במטבוליזם של כל האזור מוריד את כל החומרים הדלקתיים (כמו היסטמין) המרחיבים את כלי הדם ומצמצם את התהליך הדלקתי. (יש מספר אסכולות באשר לשימוש בקור או בחום בטיפול בדלקת – יש שטוענים שצריך לחמם מקום של דלקת על מנת לזרז ולטייב את תהליך הדלקת ,שהוא תהליך ריפוי .יש הטוענים שיש לקרר מקום של דלקת על מנת לצמצם ולמנוע את התהליך .גישת הביניים אומרת שיש לשלוט בתהליך הדלקתי – לקרר אבל לא לאורך זמן רב מידי על מנת שהתהליך יימשך מצד אחד ,אבל בצורה מבוקרת מצד שני). .7תגובת huntingלקור: בתחילת קירור יש ירידה בזרימת הדם (בגלל צמיגות ,כיווץ כלי דם וכיווץ שרירים חלקים) .אחרי 15 דקות יש התרחבות קלה של כלי הדם ,הגורם לעלייה בזרימת הדם הנמשכת 5דקות .לאחר מכן יש שוב ירידה בזרימת הדם הנמשכת 15דקות ואחריה עליה קלה למשך 5דקות וכך הלאה. בתקופות של העליה בזרימת הדם ,היא לא חוזרת לרמה המקורית. זוהי תגובה רפלקסיבית הגנתית ,שמטרתה חימום המקום והבאת דם וחמצן ע"י פתיחת כלי דם במטרה לשמור על חיות הרקמה( .אבל מכיוון שהטמפ' ברקמה נשארת קרה ,גם בהרחבת כלי הדם, שחרור החמצן מההמוגלובין אינו מוגבר ,ואספקת החמצן לרקמה עדיין אינה מספקת). (בעבר תגובת הנטינג הייתה הסיבה שבגללה טיפול בקירור הוגבל ל 15-דקות .היום מגבילים טיפול בקור ל 15-דקות כאשר לא רוצים לפגוע בתהליך הדלקתי). קיימים 2הסברים אפשריים לתגובת הנטינג – .1קשת רפלקס .2 .השרירים החלקים עוברים הסתגלות למצב של קור ומפסיקים להתכווץ.
2
אחרי קירור של איזור מסוים למשך 15דק' צריך לחכות שעתיים עד שהטמפ' של האיבר חוזרת לטמפ' הנורמלית .לכן מינון של טיפול בקרח הוא :קירור למשך 15דק' (במצב אקוטי – קירור ביחד עם לחץ) וחזרה על הטיפול כל שעתיים( .את החבישה האלסטית אפשר להשאיר בשעתיים שבין הטיפול ,בהתאם לצורך). .8מבחינת העצבים – הקור גורם לירידה בתפקודי העצב כתוצאה מהעדר אצטיל-כולין (ירידה במטבוליזם) ,הארכה של התקופה הרפרקטורית של העצב (קשה לו יותר ליצור פוטנציאל פעולה נוסף אחרי פוטנציאל פעולה אחד) וירידה במהירות ההולכה .כאמור אם העצב יגיע לטמפ' של 4 מעלות ,יהיה בלוק מוחלט בהעברה העצבית. סדר תגובת העצבים לקירור: בדקה-שתיים הראשונות של החשיפה לקור תהיה פסיליטציה של כל סוגי העצבים (יורים מהר יותר ,מגיבים יותר): הראשונים שמגיבים הם סיבי -Aדלתא (הסיבים המעבירים כאב חד) ,אף על פי שהם בעלי התנגדות גבוהה. אחריהם יגיבו סיבי גמא (הקשורים לגידים ול muscle spindles) -יגרמו לספזם. אחריהם סיבי אלפא השריר עצמו ייכנס לספזם. אחרונים יגיבו סיבי ( Cהמעבירים כאב עמום). אחרי שתי הדקות הראשונות תהיה ירידה בתגובה העצבית. לכן ,ניתן להשתמש בקור לטיפול בשרירים חלשים (למשך 2דקות של קירור) – העברת קוביית קרח על שריר חלש תגרום לפסיליטציה ולעידוד פעילות של השריר. אחרי 2הדקות הראשונות יש ירידה בכל תפקודי העצב – קירור מעבר לשתי הדקות מוריד ספזם, מוריד ספסטיות ,ומוריד כאב (העצב פחות רגיש) .הירידה בכאב נגרמת דרך שחרור של אנדורפינים ואנקפלינים (אם יש גירוי חזק) ,דרך שער הכאב ודרך ירידה בהולכה העצבית. אינדיקציות לשימוש בקרח .1פציעות טראומטיות – נקעים ,דימום ,קרע בשריר /רצועה ,דלקות אקוטיות. .2נפיחות ובצקות – כשהנפיחות קשורה לטראומה .כשהנפיחות היא כרונית ,קרור פחות יעזור (כי הנוזלים כלואים בתוך הרקמה .הורדה של נפיחות כרונית דורשת פירוק של הרקמה הדלקתית באמצעים ידניים או ע"י זרמים). .3במצבי ספסטיות. .4להורדת ספזם בשריר .הקירור שובר את מעגל הספזם והכאב מהכיוון של הספזם .במהלך הטיפול צריך לדאוג כל הזמן למתיחה של השריר תוך כדי הקירור. – Myofascial triger point.5נקודות בשריר שיש להן אספקת דם פחות טובה ולכן נקרעו שם כמה סיבים .נקודות כאלו יכולות להיות שקטות ,או אקטיביות ואז להקרין כאב .יש מקומות מסוימים בשרירים המועדים למצבים כאלו .מצב כזה יכול גם לקרות בשל עומס יתר על נקודה מסוימת. .6פסיליטציה של שרירים חלשים (שרירים שהבעיה שלהם אינה עצבית). 3
שיטות טיפול ומינונים •מינון של טיפול בקירור הוא חזרה על 15-20דקות קירור ביחד עם חבישה אלסטית כל שעתיים. לפעמים מקררים למשך 20-30דקות ,כאשר הכאב מאד אקוטי. גילו ,שבטיפול בכאב: חימום גורם לירידה בכאב שנמשכת זמן מסוים ואח"כ הכאב עולה. קירור גורם קודם לעליה קלה בכאב ,ואח"כ לירידה אפקטיבית יותר וממושכת יותר. לכן אפשר להשתמש בקירור גם במצבים כרוניים (כל זמן שאין הסתייגות של המטופל). קירור של 20-30דקות הוא אפקטיבי ויביא לירידה טובה בכאב .טיפול כזה יבוצע במצב של כאב חריף ללא נפיחות .למשל ,במצב של דלקת חריפה (טנדיניטיס) ולא במצב של פציעה טראומטית (שבה קירור ממושך יפגע בתהליך הריפוי). •כשעושים מסאז' קרח (עם קוביית קרח) :משך הטיפול 8-10דקות לכל היותר (זה מצב של קרח ישיר על האזור) .מסאז' כזה מאד יעיל למשל בטיפול ב"רגל עץ" – ספזם מאד חזק של שריר כתוצאה ממכה (נפוץ בספורט) .בנוסף הוא משמש לדלקות מקומיות בגידים (מרפק טניס ,בורסיטיס בכתף.)... •ספריי קרח :ריסוס של האזור 3פעמים עם כיוון סיבי השריר תוך כדי מתיחה. •הברשה מהירה לפסיליטציה של שרירים חלשים – עד 2דק'. •אמבט קרח לגפה להורדת ספסטיות 30 :דק' (טמפ' המים ~13מעלות – זו הטמפ' היעילה). מכיוון שלא מדובר בפציעה טראומטית אין פגיעה בתהליכי ריפוי .הספסטיות נגרמת מפגיעה במנגנונים גבוהים ,וכוללת ירייה ללא הפסקה של מסילות יורדות ,המשפיעות על שרירים רבים לאורך הגפה ולכן נעשה שימוש באמבט .לספזם ,שהוא מקומי ומתעורר ע"י קשת רפלקס ,משתמשים ב.cold pack- קונטראינדיקציות לטיפול בקור לפני טיפול בקור עושים בדיקת תחושה. לילדים ולמבוגרים יש נטייה לכוויות קור (כל המנגנונים העצביים איטיים יותר) ,למבוגרים יש מלכתחילה אספקת דם פחות טובה ,לכן נזהרים יותר בקירור. •אם נוצרת כווית קור – לא מקררים יותר .מחכים שהאזור יתרפא (יש משחות שעוזרות – סילברול) .סימנים של כווית קור – שלפוחיות ,אדמומיות שמסביבה לבן. •אלרגיה לקור – יש אנשים (נדיר מאד) שיש להם תגובה אלרגית לקור (שינויים בדופק ובלחץ דם ,תופעות אלרגיה – )..קונטראינדיקציה מוחלטת( .בקרור יש אנשים שאצלם חלבונים מתקשים והגוף יוצר נגדם נוגדנים). •חולי לב – קונטראינדיקציה מוחלטת לקירור באזור הלב ( ,thoraxכתף)... •זהירות בקירור אזורים שבהם עוברים עצבים שטחיים
4
•לא מקררים את אזור הצוואר הקדמי (כדי לא לגרום לרפלקס ואגאלי ,העלול להביא לבראדי-קרדיה עד כדי דום לב). •בשימוש בספריי קרח – לא לרסס באזור העיניים •זהירות בקירור אצל אנשים עם בעיות באספקת דם( .צריך להבין מה מצבם – האם יש פצעים שלא נרפאים וכד'). •אנשים שמתנגדים לטיפול בקירור – אפשר להסביר ,לא לנסות לשכנע יותר מידי •אזור שיש בו או היה בו גידול – קונטראינדיקציה מוחלטת השוואה בין חימום לקירור •ירידה בכאב 2 :המודולציות מורידות כאב טוב ,אבל :הקור מוריד כאב טוב יותר ,מצד שני רוב האנשים מעדיפים חום. חום מוריד כאב ע"י :שער הכאב ,הורדת ספזם ,העלאת סף פוטנציאל הפעולה. קור מוריד כאב ע"י :שער הכאב ,ירידת בפעילות עצבית ,ספזם ,שחרור אנדורפינים ואנקפלינים (פעולה על רמות מוחיות גבוהות המשחררות חומרים נגד כאב). בכאב אקוטי ,בעוצמות גבוהות – עדיפות לקור (אם המטופל לא מתנגד). בכאב כרוני שנמשך זמן ,כל עוד אין נפיחות או דימומים ורוצים לשפר אספקת דם – אפשר גם לחמם. •דלקות אוטו-אימוניות :עדיפות לקירור. דלקת חריפה היא ק-א מוחלטת לחום. בדלקת כרונית אפשר גם לחמם וגם לקרר אבל יש עדיפות לקור( .בדלקת נוצרת רקמה עודפת המכבידה על המפרק ועדיף להוריד את התהליך הדלקתי כדי להקל). • 2סוגי הטיפולים מורידים הולכה עצבית (קור בהתחלה מעלה ואח"כ מוריד). •משך טיפול :חום – 30ד' ואפשר לחזור כל שעה. קור – 15ד' ואפשר לחזור כל שעתיים. •אספקת דם יורדת בקור ועולה בחום: במקרים של סיכון דימום ,בעיה בקרישיות דם (אנשים שרואים שיש להם הרבה שטפי דם) קור. במצבים כרוניים – עדיפות לחימום ,על מנת לנקות את האזור מפסולת ושיירים במצבים אקוטיים לא מחממים כדי לא להגביר נפיחות או דימום. •כוח שריר: בחימום – עם הנחת האמצעי המחמם יש ירידה בכוח השריר ,הנמשכת חצי שעה אחרי החימום ואחריה יש עלייה בכוח השריר עד רמה שמעבר לכוח הרגיל (שעה אחרי). בקירור – מתקיים אותו האפקט אבל עם delayשל שעה נוספת. •אלסטיות הרקמה :בחימום האלסטיות עולה ,בקירור האלסטיות יורדת. אם רוצים לטפל במגבלות טווח תנועה ,הנובעות מקיצורים של רקמה רכה שאינה מתכווצת (כלומר לא שריר אלא רצועה וכד') – מחממים. אם יש הפרעה בטווח תנועה בגלל רקמה מתכווצת (ספזם /ספסטיות) – אפשר גם לחמם וגם לקרר.
5
לספזם – חום וקור טובים באותה המידה. לספסטיות – קירור הרבה יותר יעיל. •נפיחות :חום מגביר נפיחות אקוטית וקור יוריד אותה. נפיחות כרונית :אין הרבה הבדל בין חום וקור .שני סוגי הטיפולים יכולים לעזור או להשאיר את המצב כמו שהוא.
6