1626

LAÇ ALLERJ S : ANAMNEZ FORMU Ad Soyad :

Do um tarihi:

Boy: Cinsiyet:

Tart : K

.

E

..

Adres : Tel no:

..

KAYET :

. .

LAÇ REAKS YONU: (reaksiyonlar görülme s ras na göre numaraland r labilir) DER BULGULARI: Makülopapüler döküntü Maküler döküntü Ürtikeryal döküntü Akut generalize ekzantamöz püstüloz Ekzematoid ekzantem Eritema eksudativum multiforme Büllöz ekzantem Stevens Johnson sendromu / TEN Fiks ilaç ekzantemi Purpura trombosit say s :............. Palpapl: Hemorajik/ nekrotizan: Visseral organ tutulumu: Kontakt dermatit Topikal neden Hematojen neden Ürtikeryal vaskülit YALNIZ ka nt : Ürtiker

Anjioödem/ lokalizasyon............................ Konjunktivit Di er ayr nt lar : Morfolji ve lokalizasyonlar : AYIRICI TANI :

. KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER : Viral enfeksiyonlar grip benzeri sendrom Di er Ate Fotosensitivite?: Evet Hay r Bilinmiyor Stres Egzersiz Di er nedenler

LEZYONLARIN DA ILIMI VE YER

generalize 1

GASTRO NTEST NAL VE SOLUNUM S STEM SEMPTOMLARI: Bulant Kusma Diare Gastrointestinal kramp / kar n a r s Öksürük Ses k s kl Dispne: ......... (PEFR: ..FEV1: ..........) Wheezing/ Bronkospazm Rhinitis Rhinore Hap rma Nazal obstrüksiyon

E L K EDEN SEMPTOMLAR: Organ tutulumlar : Karaci er Böbrek Di er: ..................... Ate : ..oC Halsizlik A r /yanma hissi Lokalizasyon............. Ödem Lokalizasyon............. Artralji / miyalji Lokalizasyon............. Lenfadenopati Di er: ......................

KARD YOVASKÜLER SEMPTOMLAR: Ta ikadi KTA: Hipotansiyon TA: Kollaps

./ dak ../ mmHg

Aritmi Di er bulgular

PS K SEMPTOMLAR Korku / Panik reaksiyonlar Bay lma Parestezi/ hiperventilasyon

D

Vertigo Terleme Di er bulgular

ER ORGAN TUTULUMLARI: (ör: Periferik nöropati, akci er tutulumu vb.) ..

Reaksiyon gözlendi i s rada kullan lan tüm ilaçlar (katk maddesi içeren ilaçlar dahil): ÜPHEL LAÇLAR: lalar n jenerik ismi Günlük doz / Verilme yolu / Tedavi süresi: katk maddesi Endikasyonu 1. .mg/g; .; gün 2.

.mg/g; gün

.;

3.

.mg/g; gün

.;

2

Dozla reaksiyon aras ndaki süre

Ayn ilaç daha önce kullan lm m ? Hay r Evet Bilinmiyor Semptom: Hay r Evet Bilinmiyor Semptom: Hay r Evet Bilinmiyor Semptom:

..

..

..

ÜPHEL LAÇLAR: laçar n jenerik ismi Günlük doz / Verilme yolu / Tedavi süresi: katk maddesi Endikasyonu 4. .mg/g; .; gün 5.

.mg/g; gün

6.

.mg/g; gün

KULLANILMAKTA OLAN D

Dozla reaksiyon aras ndaki süre

Hay r Evet Bilinmiyor Semptom: Hay r Evet Bilinmiyor Semptom: Hay r Evet Bilinmiyor Semptom:

.;

.;

ER LAÇLAR:

Ayn ilaç daha önce kullan lm m ?

..

..

..

Antihistaminik ilaçlar -blockerler

AKUT LAÇ REAKS YONUNDA UYGULANILAN TEDAV : üpheli ilaç kesildi (no: ../ isim: Antihistaminik lokal sistemik Kortikosteroid lokal sistemik Bronchodilatators lokal sistemik ok tedavisi Epinephrine Plazma geni leticiler laç de i ikli i: sim: Tolerans:

. ..

Tedavi uygulanmad )

Di er

ÖZGEÇM : 1. Daha once üpheli ilaç kullan lmadan da benzer semptomlarla kar la ld m ? Hay r Bilinmiyor Evet (aç klay n:.............................) 2) Medikal hikaye: Ast m Nazal polip Kistik fibroz Diabet Di er: 3) ALERJ K HASTALIKLAR:

..

.. (ör. pollinozis, atopik dermatit, besin llerjisi, Hypenoptera venom allerjisi, lateks allerjisi, vb.) 3

4) ÖNCEK LAÇ REAKS YONLARI: Local anestezikler Genel anestezikler 5) ÖNCEK A I REAKS YONLARI: Hay r Polio Tetanus Bilinmiyor

Rubella

Measles

Evet Hepatitis B

Diphtheria

Di er

A LE H KAYES : Allerji / laç allerjisi: . . . .

4

This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.