157287.docx

LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengertian Anafilaksis adalah suatu reaksi alergi yang bersifat akut,menyeluruh dan bisa menjadi berat. Anafilaksis terjadi pada seseorang yang sebelumnya telah mengalami sensitisasi akibat pemaparan terhadap suatu alergen. ( Brunner dan Suddarth.2001). Anafilaksis adalah reaksi sistemik yang mengancam jiwa dan mendadak terjadi pada pemajanan substansi tertentu. Anafilaksis diakibatkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe I , dimana terjadi pelepasan mediator kimia dari sel mast yang mengakibatkanvasodilatasi massif, peningkatan permeabilitas kapiler, dan penurunan peristaltic. Anafilaksis adalah suatu respons klinis hipersensitivitas yang akut,berat dan menyerang berbagai macam organ. Reaksi hipersensitivitas ini merupakan suatu reaksi hipersensitivitas tipecepat (reaksi hipersensitivitas tipe I), yaitu reaksi antara antigenspesifik dan antibodi spesifik (IgE) yang terikat pada sel mast. Sel mast dan basofil akan mengeluarkan mediator yang mempunyaiefek farmakologik terhadap berbagai macam organ tersebut. (Suzanne C. Smeltze, 2001) Anafilaksis tidak terjadi pada

kontak pertama dengan alergen. Pada pemaparan kedua atau

padapemaparan berikutnya, terjadi suatu reaksi alergi. Reaksi ini terjadi secara tiba-tiba, berat dan melibatkan seluruh tubuh. (Pearce C, Evelyn.2009).”

2. Etiologi Anafilaksis bisa tejadi sebagai respon terhadap berbagai alergen.Penyebab yang sering ditemukan adalah: a. Gigitan/sengatan serangga. b. Serum kuda (digunakan pada beberapa jenis vaksin). c. Alergi makanan d. Alergi obat, Serbuk sari dan alergen lainnya jarang menyebabkan anafilaksis.

1

Anafilaksis mulai terjadi ketika alergen masuk ke dalam alirandarah dan bereaksi dengan antibodi IgE. Reaksi ini merangsangsel-sel untuk melepaskan histamin dan zat lainnya yang terlibatdalam reaksi peradangan kekebalan. Beberapa jenis obat-obatan(misalnya polymyxin, morfin, zat warna untuk rontgen), padapemaparan pertama bisa menyebabkan reaksi anafilaktoid (reaksiyang menyerupai anafilaksis). Hal ini biasanya merupakan reaksiidiosinkratik atau reaksi racun dan bukan merupakan mekanismesistem kekebalan seperti yang terjadi pada anafilaksis sesungguhnya. Pencetus Terjadinya Reaksi Anafilaksis Obat-obatan antibiotic

Penisilin Sefaloporin Streptomisin Tetrasiklin Ciprofloxacin Amphotericin B Nitrofurantoin Vankomisin

Enzim

Tripsin Chymotripsin L-Asparaginase Penicillinase As-paraginase Chymotrypsin Penicillinase Streptokinase.

Toxin

ATS ADS SABU Ekstrak allergen untuk uji kulit dextran

Bahan yang digunakan untuk Zat radioopac prosedur diagnose

Bromsulfalein Benzilpenisiloipolilisin 2

Sodium dehydrocholate Sulfobromophthalein Bahan yang dihasilkan hewan Bisa ular atau serangga

Bisa lebah Racun serangga Lobster Udang Kepiting Semut api

Makanan

Kacang-kacangan (kenari, mete, pistachio) Ikan (tuna, salmon, cod) Molusca (kerang, udang, lobster) Putih telur Susu

Buah

Rambutan Nanas Semangka

Anastesi

Lidocain Procain

Darah lengkap atau produk Gamaglobulin darah

Kriopresipitat

Hormone

Insulin ACTH (adrenocorticotrophic hormone) TSH (thyroid-stimulating hormone) ADH (antidiuretic hormone, vasopressin) Paratiroid (parathormone).

Lain-lain

Seminal fluid (air mani) Latex Karet Logam emas

3

3. Patofisiologi Sistem kekebalan melepaskan antibodi. Jaringan melepaskan histamin dan zat lainnya. Hal ini menyebabkan penyempitan saluran udara, sehingga terdengar bunyi mengi (bengek), gangguan pernafasan dan timbul gejala-gejala saluran pencernaan berupa nyeri perut, kram, muntah dan diare.Histamin menyebabkan pelebaran pembuluh darah (yang akan menyebabkan penurunan tekanan darah) dan perembesan cairan dari pembuluh darah ke dalam jaringan (yang akan menyebabkan penurunan volume darah), sehingga terjadi syok. Cairan bisa merembeske dalam kantung udara di paru-paru dan menyebabkan edema pulmoner. Seringkali terjadi kaligata (urtikaria) dan angioedema. Angioedema bisa cukup berat sehingga menyebabkan penyumbatan saluran pernafasan. Anafilaksis yang berlangsung lama bisa menyebabkan aritimia jantung. Pada kepekaan yang ekstrim, penyuntikan allergen dapat mengakibatkan kematian atau reaksi subletal.

4. Manifestasi klinis Gambaran kilinis anafilaksis sangat bervariasi, baik cepatdan lamanya reaksi maupun luas dan beratnya reaksi. Gejala dapat dimulai dengan gejala prodromal baru menjadi berat. Keluhanyang sering dijumpai pada fase permulaan adalah rasa takut, perihdalam mulut, gatal pada mata dan kulit, panas dan kesemutan padatungkai, sesak, mual, pusing, lemas dan sakit perut. Adapun Gejala-gejala yang secara umum, bisa pula ditemuipada suatu anafilaksis adalah: a. Gatal di seluruh tubuh b. Hidung tersumbat c. Kesulitan dalam bernafas d. Batuk e. Kulit kebiruan (sianosis), juga bibir dan kukuf) f. Pusing, berbicara tidak jelas g. Denyut nadi yang berubah-ubah h. Jantung berdebar-debar (palpitasi) i. Mual, muntah dan kulit kemerahan.

4

5. Komplikasi a. Henti jantung (cardiac arrest) dan nafas. b. Bronkospasme persisten. c. Oedema Larynx (dapat mengakibatkan kematian). d. Relaps jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler). e. Kerusakan otak permanen akibat syok. f. Urtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Untuk menentukan diagnose terhadap pasien yang mengalami reaksi anafilaksis, maka dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap, SGOT, LDH, ECG dan foto paru. a. Pada pemeriksaan Hematologi Lengkap : hitung sel meningkat hemokonsentrasi, trombositopenia eosinofil naik/ normal/ turun b. X photo

: hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mucus plug

c. EKG

: gangguan konduksi, atrial dan ventrikuler distrimia, kimia meningkat, sereum

tritaase meningkat. Selain itu ada beberapa tes alergi yang dapat digunakan untuk memperkuat dagnosa terhadap terjadinya rekasi anafilaktik, antara lain: Ada beberapa macam tes alergi, yaitu : a. Skin Prick Test (Tes tusuk kulit). Tes ini untuk memeriksa alergi terhadap alergen hirup dan makanan, misalnya debu, tungau debu, serpih kulit binatang, udang, kepiting dan lain-lain. Tes ini dilakukan di kulit lengan bawah sisi dalam, lalu alergen yang diuji ditusukkan pada kulit dengan menggunakan jarum khusus (panjang mata jarum 2 mm), jadi tidak menimbulkan luka, berdarah di kulit. Hasilnya dapat segera diketahui dalam waktu 30 menit Bila positif alergi terhadap alergen tertentu akan timbul bentol merah gatal. Syarat tes ini : 1) Pasien harus dalam keadaan sehat dan bebas obat yang mengandung antihistamin (obat anti alergi) selama 3 – 7 hari, tergantung jenis obatnya. 2) Umur yang di anjurkan 4 – 50 tahun.

5

b. Patch Tes (Tes Tempel). Tes ini untuk mengetahui alergi kontak terhadap bahan kimia, pada penyakit dermatitis atau eksim. Tes ini dilakukan di kulit punggung. Hasil tes ini baru dapat dibaca setelah 48 jam. Bila positif terhadap bahan kimia tertentu, akan timbul bercak kemerahan dan melenting pada kulit. Syarat tes ini : 1) Dalam 48 jam, pasien tidak boleh melakukan aktivitas yang berkeringat, mandi, posisi tidur tertelungkup, punggung tidak boleh bergesekan. 2) 2 hari sebelum tes, tidak boleh minum obat yang mengandung steroid atau anti bengkak. Daerah pungung harus bebas dari obat oles, krim atau salep. c. RAST (Radio Allergo Sorbent Test). Tes ini untuk mengetahui alergi terhadap alergen hirup dan makanan. Tes ini memerlukan sampel serum darah sebanyak 2 cc. Lalu serum darah tersebut diproses dengan mesin komputerisasi khusus, hasilnya dapat diketahui setelah 4 jam. Kelebihan tes ini adalah dapat dilakukan pada usia berapapun, tidak dipengaruhi oleh obat-obatan. d. Skin Test (Tes kulit). Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang disuntikkan. Dilakukan di kulit lengan bawah dengan cara menyuntikkan obat yang akan di tes di lapisan bawah kulit. Hasil tes baru dapat dibaca setelah 15 menit. Bila positif akan timbul bentol, merah, gatal. e. Tes Provokasi. Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang diminum, makanan, dapat juga untuk alergen hirup, contohnya debu. Tes provokasi untuk alergen hirup dinamakan tes provokasi bronkial. Tes ini digunakan untuk penyakit asma dan pilek alergi. Tes provokasi bronkial dan makanan sudah jarang dipakai, karena tidak nyaman untuk pasien dan berisiko tinggi terjadinya serangan asma dan syok. tes provokasi bronkial dan tes provokasi makanan sudah digantikan oleh Skin Prick Test dan IgE spesifik metode RAST. Untuk tes provokasi obat, menggunakan metode DBPC (Double Blind Placebo Control) atau uji samar ganda. caranya pasien minum obat dengan dosis dinaikkan secara bertahap, lalu ditunggu reaksinya dengan interval 15 – 30 menit. Dalam satu hari hanya boleh satu macam obat yang dites, untuk tes terhadap bahan/zat lainnya harus menunggu 48 jam kemudian.

Tujuannya

untuk

mengetahui

reaksi

alergi

tipe

lambat. 6

Ada

sedikit

macam

obat

yang sudah

dapat

dites

dengan

metode

RAST.

Semua tes alergi memiliki keakuratan 100 %, dengan syarat persiapan tes harus benar, dan cara melakukan tes harus tepat dan benar. 7. Penatalaksanaan Medis/Keperawatan Penanganan anafilaksis adalah sebagai berikut: a. Oksigenasi Prioritas pertama dalam pertolongan adalah pernafasan. Jalan nafas yang etrbuka dan bebas harus dijamin, kalau perlu lakukan sesuai dengan ABC-nya resusitasi. Penderita harus mendapatkan oksigenasi yang adekuat. Bila ada tanda-tanda pre syok/syok, tempatkan penderita pada posisi syok yaitu tidur terlentang datar dengan kaki ditinggikan 30o – 45º agar darah lebih banyak mengalir ke organ-organ vital. Bebaskan jalan nafas dan berikan oksigen dengan masker. Apabila terdapat obstruksi laring karena edema laring atau angioneurotik, segera lakukan intubasi endotrakeal untuk fasilitas ventilasi. Ventilator mekanik diindikasikan bila terdapat spasme bronkus, apneu atau henti jantung mendadak. b. Epinefrin Epinefrin atau adrenalin bekerja sebagai penghambat pelepasan histamine dan mediator lain yang poten. Mekanismenya adalah adrenalin meningkatkan siklik AMP dalam sel mast dan basofil sehingga menghambat terjadinya degranulasi serta pelepasan histamine dan mediator lainnya. Selain itu adrenalin mempunyai kemampuan memperbaiki kontraktilitas otot jantung, tonus pembuluh darah perifer dan otot polos bronkus. Dosis yang dianjurkan adalah 0,25 mg sub kutan setiap 15 menit sesuai berat gejalanya. Bila penderita mengalami presyok atau syok dapat diberikan dengan dosis 0,3 – 0,5 mg (dewasa) dan 0,01 mg/ KgBB (anak) secara intra muskuler dan dapat diulang tiap 15 menit samapi tekanan darah sistolik mencapai 90-100 mmHg. Cara lain adalah dengan memberikan larutan 1-2 mg dalam 100 ml garam fisiologis secara intravena, dilakukan bila perfusi otot jelek karena syok dan pemberiannya dengan monitoring EKG. Pada penderita tanpa kelainan jantung, adrenalin dapat diberikan dalam larutan 1 : 100.000 yaitu melarutkan 0,1 ml adrenalin dalam 9,9 ml NaCl 0,9% dan diberikan sebanyak 10 ml secara intravena pelan-pelan dalam 5 – 10 menit. Adrenalin harus diberikan secara hati-hati pada penderita yang mendapat anestesi volatile untuk menghindari terjadinya aritmia ventrikuler. 7

Tabel Dosis Adrenalin Intramuskular untuk Anak – anak

c.

Pemberian cairan intravena Pemberian cairan infuse dilakukan bila tekanan sistolik belum mencapai 100 mmHg (dewasa) dan 50 mmHg (anak). Cairan yang dapat diberikan adalah RL/NaCl, Dextran/ Plasma. Pada dewasa sering dibutuhkan cairan sampai 2000ml dalam jam pertama dan selanjutnya diberikan 2000 – 3000 ml/m² LPB/ 24 jam. Plasma / plasma ekspander dapat diberikan segera untuk mengatasi hipovolemi intravaskuler akibat vasodilatasi akut dan kebocoran cairan intravaskuler ke interstitial karena plasma / plasma ekspander lebih lama berada di dalam intravaskuler dibandingkan kristaloid. Karena cukup banyak cairan yang diberikan, pemantauan CVP dan hematokrit secara serial sangat membantu.

d. Obat – obat vasopressor Bila pemberian adrenalin dan cairan infuse yang dirasakan cukup adekwat tetapi tekanan sistolik tetap belum mencapai 90 mmHg atau syok belum teratasi, dapat diberikan vasopressor. Dopamin dapat diberikan secara infus dengan dosis awal 0,3mg/KgBB/jam dan dapat ditingkatkan secara bertahap 1,2mg/KgBB/jam untuk mempertahankan tekanan darah yang membaik. Noradrenalin dapat diberikan untuk hipotensi yang tetap membandel. e. Aminofilin Sama seperti adrenalin, aminofillin menghambat pelepasan histamine dan mediator lain dengan meningkatkan c-AMP sel mast dan basofil. Jadi kerjanya memperkuat kerja adrenalin. Dosis yang diberikan 5mg/kg i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit untuk mencegah terjadinya hipotensi dan diencerkan dengan 10 ml D5%. Aminofillin ini diberikan bila spasme bronkus yang terjadi tidak teratasi dengan adrenalin. Bila perlu aminofillin dapat diteruskan secara infuse kontinyu dengan dosis 0,2 -1,2 mg/kg/jam. 8

f. Kortikosteroid Berperan sebagai penghambat mitosis sel precursor IgE dan juga menghambat pemecahan fosfolipid menjadi asam arakhidonat pada fase lambat. Kortikosteroid digunakan untuk mengatasi spasme bronkus yang tidak dapat diatasi dengan adrenalin dan mencegah terjadinya reaksi lambat dari anafilaksis. Dosis yang dapat diberikan adalah 7-10 mg/kg i.vprednisolon dilanjutkan dengan 5 mg/kg tiap 6 jam atau dengan deksametason 40-50 mg i.v. Kortisol dapat diberikan secara i.v dengan dosis 100 -200 mg dalam interval 24 jam dan selanjutnya diturunkan secara bertahap. g. Antihistamin Bekerja sebagai penghambat sebagian pengaruh histamine terhadap sel target. Antihistamin diindikasikan pada kasus reaksi yang memanjang atau bila terjadi edema angioneurotik dan urtikaria. Difenhidramin dapat diberikan dengan dosis 1-2mg/kg sampai 50 mg dosis tunggal i.m. Untuk anak-anak dosisnya 1mg/kg tiap 4 -6 jam. h. Resusitasi jantung paru Resusitasi jantung paru (RJP) dilakukan apabila terdapat tanda-tanda kagagalan sirkulasi dan pernafasan. Untuk itu tindakan RJP yang dilakukan sama seperti pada umumnya. i. Bilamana penderita akan dirujuk ke rumah sakit lain yang lebih baik fasilitasnya, maka sebaiknya penderita dalam keadaan stabil terlebih dahulu. Sangatlah tidak bijaksana mengirim penderita syok anafilaksis yang belum stabil penderita akan dengan mudah jatuh ke keadaan yang lebih buruk bahkan fatal. Saat evakuasi, sebaiknya penderita dikawal oleh dokter dan perawat yang menguasai penanganan kasus gawat darurat. j. Penderita yang tertolong dan telah stabil jangan terlalu cepat dipulangkan karena kemungkinan terjadinya reaksi lambat anafilaksis. Sebaiknya penderita tetap dimonitor paling tidak untuk 12-24 jam. Untuk keperluan monitoring yang kektat dan kontinyu ini sebaiknya penderita dirawat di Unit Perwatan Intensif. (Alirifan, 2011)

B. TINJAUAN ASKEP 1. Pengkajian

9

a. Anamnesa / wawancara Anamnesis meliputi identitas pasien dan penanggung jawab, riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami. 1) Alasan dirawat atau Keluhan utama 2) Riwayat kesehatan dan penyakit yang lalu 3) Masalah kesehatan yang sedang dialami 4) Masalah pola fungsi sehari-hari 5) Masalah yang dirasakan beresiko atau diketahui beresiko tinggi pada klien 6) Pola emosi, konsep diri, gambaran diri,pola pemecahan masalah 7) Masalah kebudayaan / kepercayaan, nilai dan keyakinan 8) Hubungan sosial atau keluarga, dll

b. Pemeriksaan Fisik 1) Status respirasi Respirasi meningkat, dan dangkal (pada fase kompensasi) kemudian menjadi lambat (pada syok septik, respirasi meningkat jika kondisi menjelek) 2) Fungsi metabolik Asidosis akibat timbunan asam laktat di jaringan (pada awal syok septik dijumpai alkalosis metabolik, kausanya tidak diketahui). Alkalosis respirasi akibat takipnea 3) Keseimbangan asam basa Pada awal syok pO2 dan pCO2 menurun (penurunan pCO2 karena takipnea, penurunan pO2 karena adanya aliran pintas di paru) 4) Kulit a) Suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya bersifat sementara, karena begitu syok berlanjut terjadi hipovolemia) b) Warna pucat (kemerahan pada syok septik, sianosis pada syok kardiogenik dan syok hemoragi terminal) c) Basah pada fase lanjut syok (sering kering pada syok septik).

10

5) Status jantung Takikardi, pulsus lemah dan sulit diraba Tekanan darah Hipotensi dengan tekanan sistole < 80 mmHg (lebih tinggi pada penderita yang sebelumnya mengidap hipertensi, normal atau meninggi pada awal syok septik) 6) Status mental Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan. Kesadaran dan orientasi menurun, spoor sampai koma

c. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium 2) Hematologi : darah (Hb, hematokrit, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin, glukosa darah. Hitung

sel

meningkat, Hemokonsentrasi,

trombositopenia, eosinophilia naik/ normal / turun 3) Kimia

: Plasma Histamin meningkat, sereum triptaase meningkat

4) Analisa gas darah 5) Radiologi 6) X foto : Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus, plug. 7) EKG

: Gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia

11

d. Pengelompokan data 1) Data subjektif : a) Klien mengatakan sesak nafas atau sulit dalam bernafas b) Klien mengatakan dirinya sangat lemas c) Klien mengeluh mual dan muntah d) Klien mengatakan cemas dan gelisah e) Klien mengatakan gatal – gatal pada kulit dan hidung 2) Data objektif : a) Klien tampak sesak, tampak bernafas dengan mulut, tampak pembengkakan pada mukosa hidung,tampak penggunaan otot bantu nafas, pernafasan cuping hidung, terpasang oksigen b) Tampak bengkak di sekitar tubuh dan hidung klien c) Klien tampak pucat, akral dingin, gambaran EKG gelombang T mendatar dan terbalik d) Tanda – tanda vital terutama tekanan darah menurun e) Klien tampak lemah f) Klien tampak cemas g) Klien tampak menggaruk – garuk badannya, tampak adanya pruritus (ada hives) urtikaria 2. Diagnosa a. Analisa data No

Symptom

1

Etiologi

DS : klien mengatakan sesak nafas atau sulit dalam bernafas

Problem Pola nafas tidak

Reaksi imunologi traktus

efektif

respiratorus (allergen terikat DO : -

klien tampak bernafas dengan

oleh Ig E terjadi degranulasi sel mast)

mulut -

Tampak pembengekakan pada mukosa hidung

-

Terpasang O2 12

-

Tampak penggunaan otot

Mengeluarkan performed

bantu nafas dan pernafasan

mediator seperti histamine,

cuping hidung -

Tanda – tanda vital khususnya RR menurun (dsypnea)

protease dan newly generated mediator seperti leukotrein, prostaglandin

Penyempitan atau spasme otot bronkeolus, edema saluran nafas/laring 2

DS : Klien mengatakan cemas dan gelisah DO : -

Klien tampak pucat, akral

Penurunan aliran darah

Gangguan perfusi

sekunder terhadap gangguan jaringan vaskuler akibat reaksi anafilaktik

dingin -

Klien tampak cemas dan gelisah

-

Tanda – tanda vital terutama tekanan darah menurun

-

Penurunan curah jantung dan vasodilatasi

Gambaran EKG gelombang T mendatar dan terbalik

3

DS : -

-

Reaksi anafilaktik

Resiko

Klien mengatakan dirinya

ketidakseimbangan

sangat lemas

volume cairan

Klien mengeluh mual dan muntah

Peningkatan kapasitas vaskuler

DO : -

Klien tampak lemah

13

-

Klien tampak mual dan muntah DS : Klien mengatakan gatal –

4

gatal pada bagian kulit dan

Peningkatan produksi histamine dan bradikinin

hidung

Gangguan integritas kulit

oleh sel mast

DO : -

Klien tampak menggaruk – garuk badannya

-

Tampak pruritus (ada hives), urtikaria

-

Tampak bengkak disekitar tubuh dan hidungnya

b. Rumusan diagnosa 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot bronkeolus yang ditandai dengan klien mengatakan sesak nafas atau sulit dalam bernafas, klien tampak bernafas dengan mulut, tampak pembengekakan pada mukosa hidung, terpasang O2 , tampak penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung, tanda – tanda vital khususnya RR menurun (dsypnea). 2) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung dan vasodilatasi yang ditandai dengan klien mengatakan cemas dan gelisah, klien tampak pucat, akral dingin, klien tampak cemas dan gelisah, tanda-tanda vital terutama tekanan darah menurun, gambaran EKG gelombang T mendatar dan terbalik. 3) Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kapasitas vaskuler yang ditandai dengan Klien mengatakan dirinya sangat lemas, klien mengeluh mual dan muntah, klien tampak lemah, klien tampak mual dan muntah 4) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan produksi histamine dan bradikinin oleh sel mast, Klien mengatakan gatal-gatal pada bagian kulit dan hidung, klien tampak menggaruk-garuk badannya, tampak pruritus (ada hives), urtikaria, tampak bengkak disekitar tubuh dan hidungnya

14

3. Intervensi Hari /

No

tanggal

Dx 1

Intervensi Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

1. Pastikan tidak

Rasional 1. Menurunkan

keperawatan selama … x 24

terdapat benda atau

resiko aspirasi /

jam di harapkan pasien

zat tertentu atau gigi

masuknya suatu

mampu mempertahankan

palsu pada mulut

benda asing ke

pola pernapasan efektif

pasien

faring

dengan kriteria hasil :

2. Atur posisi klien :

2. Meningkatkan

- Klien tidak mengeluh sesak

Letakkan pasien

aliran sekret,

- Bernafas spontan tanpa

pada posisi sim,

mencegah lidah

permukaan datar dan

jatuh &

miringkan kepala

menyumbat jalan

pasien

nafas

bantuan O2 - Tidak ada penggunaan otot bantu nafas dan cuping hidung - RR normal 16-20 x/menit

3. Lakukan

3. Menurunkan

penghisapan sesuai

resiko aspirasi

indikasi

atau asfiksia

4. Kolaborasi :

4. Kolaborasi :

Berikan tambahan

Untuk

O2 atau ventilasi

menurunkan

manual sesuai

hipoksia cerebral

kebutuhan 2

-

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan dapat memperbaiki perfusi jaringan dengan kriteria hasil : Kulit pasien hangat

1. Kaji perubahan tibatiba atau gangguan mental kontinu (cemas, gelisah,

1. Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung.

15

-

Tanda vital dalam batas normal Pasien sadar atau berorientasi

-

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24

bingung, letargi, pingsan) 2. Kaji warna kulit

2. Penurunan curah jantung

apakah pucat,

dibuktikan oleh

sianosis, belang,

penurunan

catat kekuatan nadi

perfusi kulit dan

perifer

penurunan nadi

1. Kaji tanda-tanda vital

jam diharapkan kebutuhan

1. Indikator dari volume cairan sirkulasi

cairan tubuh pasien dapat terpenuhi dengan kriteria

2. Kaji peningkatan

2. Meningkatkan

hasil :

suhu dan durasi

kebutuhan

-

Klien tampak segar

demam, berikan

metabolisme dan

-

Volume cairan klien dapat

kompres hangat

diforesis yang

terpenuhi

sesuai indikasi,

berlebihan

pertahankan pakaian

dihubungkan

tetap kering,

dengan demam

pertahankan

dalam

kenyamanan suhu

meningkatkan

lingkungan

kehilangan cairan

-

yang berlebihan 3. Ukur haluan urine dan berat jenis urine

3. Peningkatan berat jenis urine atau penuruna haluaran urine menunjukan perubaha perfusi ginjal atau volume sirkulasi.

16

4. Pantau pemasukan

4. Memprtahankan

oral dan memasukan

keseimbangan

cairan sedikitnya

cairan,

2500 ml/hari

mengurangi rasa haus, dan melembabkan membran mukosa

5. Kolaborasi dengan

5. Untuk membantu

tim medis lainnya

mengurangi

dalam pemberian

demam dan

obat-obatan sesuai

respon

indikasi, missal:

metabolisme,

antipiretik (aceta minofen)

menurunkan cairan tak kasat mata

4

Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji kulit setiap

1. Untuk

keperawatan selama … x 24

hari. Catat warna

mengetahui ada

jam diharapkan dapat

kulit, turgor kulit,

tidaknya

sirkulasi dan sensasi

perubahan kulit

- menunjukan kemajuan pada luka atau penyembuhan dengan kriteria hasil : -

2. Perthankan hygiene

2. Mempertahankan

Klien tidak lagi menggaruk

kulit, misalnya

kebersihan

– garuk badannya

membasuh dan

karena kulit tiap

-

Klien merasa nyaman

kemudian

kering dapat

-

Klien dapat

mengeringkan

menjadi barier

mempertahankan integritas

dengan hati-hati dan

infeksi dan

kulitnya

melakukan masase

masase dapat

dengan

meningkatkan

menggunakan lotion

sirkulasi kulit dan

atau cream

kenyamanan

-

17

3. Pertahankan

3. Friksi kulit di

kebersihan

sebabkan oleh

lingkungan pasien

kain yang

seperti seprei bersih

berkerut dan

kering dan tidak

basah yang dapat

berkerut

menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi

4. Sarankan pasien

4. Menurunkan

untuk melakukan

tekanan pada

ambulasi beberapa

kulit dari istirahat

jam sekali jika

lama di tempat

memungkinkan

tidur

5. Gunting kuku secara teratur

5. Kuku yang panjang atau kasar dapat meningkatkan kerusakan dermal

6. Kolaborasi :

6. Kolaborasi :

Gunakn atau berikan

Digunakan pada

obat-obatan atau

perawatan lesi

sistemik sesuai

kulit. Jika

indikasi.

digunakan salep multi dosis, perawatn harus dilakuakn untuk menghindari kontaminasi silang 18

4. Implementasi

Hari/Tgl/Jam

No

Implementasi

Dx

Respon Hasil

1 1. Mengkaji tanda-tanda vital terutama RR 2. Mengatur posisi pasien 2 1. 2. 3 1. 2. 3.

4 1.

1. RR dalam batas normal 2. Pasien dengan posisi hiperekstensi / semi fowler Mengkaji prubahan tiba-tiba 1. Klien tampak sadar dan gangguan mental kontinu berorientasi Mengkaji warna kulit 2. Kulit klien tampak pucat Mengkaji tanda-tanda vital 1. Klien tampak segar Memantau pemasukan cairan 2. Klien tampak mengikuti anjuran tenaga medis Memberikan antipiraktik 3. Klien tampak minum acetaminophen acetanimofen

Paraf Mahasiswa

Menkaji warna kulit, turgor kulit dan sensasi

1. Kulit klien tampak menunjukan kemajuan pada luka / penyembuhan 2. Klien tampak 2. Mempertahankan hygiene kulit menggunakan lotion dan sebagainya 3. Membantu mempertahankan 3. Klien tampak nyaman kebutuhan lingkungan klien dengan lingkungan 4. Memerikan obat-obatan / sekiturnya sistemik sesuai indikasi 4. Klien mau mengikuti anjuran perawat dan tenaga medis lainnya.

5. Evaluasi

Hari / Tgl

No

Jam

Dx

Catatan Perkembangan

Paraf

19

1

S : Klien mengatakan sesaknya mulai berkurang

Mahasiswa

O : Tampak rileks saat bernafas -

Bernafas dengan bantuan O2

-

Tidak ada penggunaan otot bantu nafas dan cuping hidung

-

RR masih dibawah batasan normal

A : Masalah pola nafas teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan, no : 1,2,3 1. Kaji tanda – tanda vital terutama pernafasan 2. Atur posisi klien : kepala hiperekstensi 3. Atur posisi klien :semi fowler/ trendelenburg

2

3

4

S : Klien mengatakan rasa cemas dan gelisahnya berkurang O : Tampak tenang - Kulit pasien hangat - Tanda vital dalam batas normal - Pasien sadar atau berorientasi A : Masalah perfusi jaringan teratasi P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan dirinya tidak lemas lagi O : Klien tampak segar A : Masalah ketidakseimbangan volume cairan teratasi P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan tidak gatal-gatal lagi di bagian kulit dan hidung O : Klien tampak tidak menggaruk-garuk bagian tubuhnya terutama kulit dan hidungnya lagi A : Masalah integritas kulit teratasi P : Intervensi dihentikan

20

C. WOC

Makanan

Lambung

Bahan allergen (obat-obatan, gigitan serangga)

Masuk ke vili mukosa usus

sirkulasi

Hipermotilitas

reaksi antigen-antibodi

Saluran cerna

dalam tubuh (Ig E)

Nausea, muntah,

aktivitas komplemen (Ig A)

reaksi kompleks imun

basofil dan sel mast

Sakit perut

melepaskan histamin

Ggn. Rasa nyaman

histamine meningkat

Peningkatan permebabilitas

vasodilatasi perifer

Vasodilatasi pembuluh

menyeluruh

darah setempat

red flare (kemerahan)

peningkatan tekanan kapiler

Kapiler

Cairan & protein hilangkedalam Ruang jaringan secara cepat Banyak plasma hilang

& peningkatan permeabilitas urtikaria

pe permeabilitas Kapiler setempat

Syok sirkulasi dinding

kebocoran cairan yg cepat dalam hidung

ggn. Integritas

pembengkakan pd

hipersekresi pembengkakan

Kulit

area berbatas jelas

mukosa hidung

Perembesan cairan

spasme otot polos

Keluaran pembuluh

bronkus

bersifat gatal

bersin-bersin

kesulitan bernafas 21

darah

sesak nafas

kulit pucatdingin

ggn. pola nafas

hipotensi

edema laring

ggn. Pemenuhan O2

resiko terhadap penghentian pernafasan perubahan perfusi jaringan DAFTAR PUSTAKA

Krause, Richard. 29 April 2005. Anaphylaxis. eMedicine. Accessed 24 April 2006 <www.emedicine.com/emerg/topic25.htm> Lieberman P et al. “The Diagnosis and Management of Anaphylaxis:An Updated Practice Parameter.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology 115 (2005)483-523. Rusznak, Csaba. “Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions: A Guide to Prevention, Recognition, and Emergent Treatment.” Postgraduate Medicine 111 (2002): 1-4. Ellis, Anne and James Day. “Diagnosis and Management of Anaphylaxis ” Canadian Medical Association Journal 169(2003): 1-4. Ewan,Pamela. “ABC of Allergies:Anaphylaxis” British Medical Journal 316 (1998): 1442-1445. Janeway, C.A., Travers, P., Walport, M., Schlomchik, M. Immunobiology 6th Ed: The Immune System in Health and Disease. New York: Garland Publishing, 2005. Sampson, Hugh. “Anaphylaxis and Emergency Treatment.” Pediatrics 111 (2003): 1601-1608. Stern, David. 6 November 1997. Anaphylaxis:Life-Threatening Allergy. Asthma and Allergy Information and Research. Accessed 24 April 2006 < http://www.users.globalnet.co.uk/~aair/index.htm

22