CETAK
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (File A)
(Saran : gunakan program Antivirus)
Puskesmas/FKTP
:
Alamat
: gal Survei
:
Tanggal Survei : Surveior
:
1. 2. 3. 4. 5.
Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Telepon:................................ Fax: ........................ Web : ..........................
CETAK Identitas Surveior
NO.
NAMA SURVEIOR
JABATAN SURVEIOR
NO. DAN TANGGAL SURAT TUGAS
TANGGAL SURVEI
1 2 3 4 5
TIM SURVEI : Nama Ketua
:
Anggota
:
Tandatangan
……………………………..
(
………..………… )
1. …………………………
( ……………………. )
2. …………………………
( …………………… )
3. …………………………
( …………………… )
4. …………………………
( …………………… )
KETERANGAN