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PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA Rosario Luxardo, Victoria Ambrosio, Carlos Damin

MERCURIO Introducción: Durante muchos años el mercurio fue un componente importante de diferentes fármacos, como diuréticos, antibacterianos, antisépticos, ungüentos cutáneos y laxantes. A su vez, durante el último siglo se produjeron dos hechos de trascendencia mundial: en el año 1972 Irak importó grandes cantidades de cereal tratados con metilmercurio y distribuyó el grano para la siembra. Este se molió para obtener harina y hacer pan y en consecuencia, 6.530 victimas fueron hospitalizadas y 500 fallecieron. También, durante la década del ’50 una fabrica de Japón que producía acetaldehído usando como catalizador mercurio, liberaba éste a la Bahía de Minamata (Japón), que tiene la característica de ser una bahía cerrada, lo que provoca que su recambio de agua y principalmente de sedimentos con el mar sea lento. Como consecuencia, los habitantes de la zona, así como peces, mariscos, pájaros y animales domésticos resultaron contaminados, atribuyéndosele a esta causa alrededor de 12.000 personas afectadas (Enfermedad de Minamata) y más de 1000 muertos para el año 1992. Actualmente el mercurio continúa formando parte de termómetros, tensiómetros, baterías, interruptores, tubos de luz fluorescente y su uso en la industria es responsable del mayor porcentaje de intoxicaciones por este metal. Formas químicas y Fuentes: El Mercurio (Hg) es un metal, miembro del grupo II de la tabla periódica de los elementos con un PM de 200,6. Su símbolo químico procede del latín hydragyros que significa plata liquida, lo que indica su aspecto. Es el único elemento metálico líquido y algo volátil a temperatura ambiente. Forma parte de la corteza terrestre, hallándose, en consecuencia, en el aire, agua, sedimentos acuáticos, plantas y animales. Su forma más frecuente en la naturaleza es en forma de sulfato mercúrico, aunque se lo puede encontrar en tres formas diferentes: 1- Hg elemental o metálico, es líquido a temperatura ambiente y se evapora a medida que esta aumenta, hasta desaparecer. Este vapor es insoluble, se oxida rápidamente, no irrita, es inodoro y no se ve a simple vista. Forma parte de interruptores, termómetros, barómetros, tubos fluorescentes, tubos de rayos X, blanqueadores, etc. 2- Hg inorgánico, como cloruro de mercurio, se encuentra presente en pesticidas, antisépticos, baterías de larga duración, pinturas protectoras, amalgamas, etc. y durante muchos años formó parte de laxantes y cremas para la piel (calomel). 3- Hg orgánico, como el metilmercurio y etilmercurio. La principal fuente de metilmercurio es el pescado que se encuentra contaminado por el agua, como se vio en la intoxicación de Minamata. A su vez, el etilmercurio forma parte de un conservante, el Timerosal, utilizado hasta hace un par de años en Estados Unidos en las vacunas de Hepatitis B y la cuádruple bacteriana. También se lo encuentra formando parte de antisépticos (Mertiolate), gotas nasales, tinturas, etc. Antiguamente, el Hg orgánico era usado como fungicida para tratar semillas y madera y también era usado como diurético. Cinética: El mercurio puede absorberse por todas las vías. En su forma elemental, el Hg es poco tóxico si se ingiere, ya que se absorbe alrededor del 10 - 12% en el tubo digestivo debido a que forma gotas y no reacciona con moléculas biológicamente importantes. Al inhalar los vapores, en cambio, la absorción es rápida y completa en la membrana alveolar y allí se oxidan hasta convertirse por medio de la catalasa eritrocitaria en catión mercúrico divalente. Luego éste y parte de los vapores que no se oxidan, son transportados por sangre hasta el sistema nervioso central (SNC) donde estos últimos atraviesan las membranas con mucha mayor facilidad que las formas divalentes. Como conclusión, la toxicidad del SNC es más notable con los vapores mercuriales que con las formas divalentes de este metal. También atraviesa placenta. El mercurio elemental tiene una vida media de 60 días y después de oxidarse, el mercurio ionizado actúa como el inorgánico eliminándose principalmente en orina, aunque también en heces. Las sales inorgánicas de mercurio solubles llegan a la circulación después de ingeridas. Se absorbe entre 10 al 15% y el resto queda unido a la mucosa digestiva. Los compuestos insolubles son oxidados hasta formar compuestos solubles para facilitar su absorción. Tienen una distribución amplia pero irregular, encontrándose la mayor concentración en riñones. No atraviesan barrera hematoencefálica y se eliminan principalmente por vía renal con una vida media de 30 a 60 días. Los compuestos orgánicos se absorben en mayor proporción que los inorgánicos, ya que son más liposolubles y menos corrosivos para la mucosa intestinal. Tienen distribución amplia en los tejidos, con preferencia sobre aquellos más ricos en lípidos como el cerebro y tejido adiposo. Atraviesan barrera hematoencefálica y placenta produciendo importantes efectos neurológicos y teratógenos. Debido a que el mercurio tiene la propiedad de combinarse con cisteína es capaz de acumularse en cerebro, riñón, pelo y células endoteliales. Se elimina principalmente por heces experimentando ciclo entero hepático, lo que prolonga su vida media hasta 70 días. Mecanismo de Acción: El mercurio deprime los mecanismos enzimáticos celulares mediante su unión covalente con el azufre de los grupos sulfhidrilos, reemplazando al hidrógeno para formar mercapturos. De esta manera, este metal inactiva enzimas sulfhidrílicas interfiriendo con el metabolismo y funciones de las células. Además, el mercurio también se combina con otros ligandos como los grupos carboxilo, amida, amino y fosforilo. De su mecanismo de acción se deducen los aspectos tóxicos y terapéuticos de los mercuriales, ya que modifican la solubilidad, afinidad, distribución, disociación y excreción de los diferentes sustitutivos químicos. Formas de intoxicación:

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Ambiental: Es la forma más frecuente de intoxicación por mercurio ya que este metal, como se explica anteriormente, forma parte de la corteza terrestre contaminando de esta manera aguas, suelos, animales y vegetales. A su vez, estos también son contaminados por los residuos industriales. Laboral: En esta participan tanto aquellas personas que trabajan en la industria minera como aquellas que utilizan el mercurio para fabricar otros instrumentos como termómetros, barómetros, baterías, interruptores, lámparas fluorescentes y de neón y amalgamas. Incluso en este grupo se incluyen a los hijos de los trabajadores que se enferman al entrar en contacto con las ropas contaminadas por los vapores mercuriales. Accidental: Esta forma de intoxicación se presenta al romperse los termómetros o cualquier otro instrumento que contenga mercurio en su interior que al liberarse se evapora. Los niños al estar más cerca del suelo son los principales afectados. Intencional: Se produce al ingerir pesticidas, antisépticos o fungicidas que se encuentran hechos a base de este metal. Alimentaria: Es la que se produce al ingerir alimentos, como pescados, que están contaminados por mercurio. Iatrogénica: Por fármacos, como antiguamente eran los diuréticos y laxantes; y vacunas que contengan timerosal como conservante.

Formas Clínicas: Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por mercurio dependen en gran medida de la vía de exposición y de la forma química del metal implicada. Sin embargo el mercurio presenta gran afinidad por el sistema nervioso central y el riñón, encontrándose estos afectados en la gran mayoría de los casos. A continuación se detallan las manifestaciones según la forma química que produjo la intoxicación: Mercurio elemental: Los pacientes que inhalan vapores de mercurio se pueden presentar asintomáticos durante las primeras 4 horas post exposición a altas concentraciones del metal en el aire. El vapor se absorbe rápidamente por los pulmones llegando a la sangre y al sistema nervioso central. Los órganos blanco en este tipo de exposición son el SNC, el sistema nervioso periférico (SNP), el sistema respiratorio y el riñón. El cuadro clínico se puede dividir en tres fases: La fase inicial, que implica los primeros días post exposición, se caracteriza por un síndrome símil gripe que presenta escalofríos, dolor muscular, fiebre, sequedad de boca y garganta y cefaleas. También en esta fase aparece sabor metálico en la boca, náuseas y vómitos. La fase intermedia, dos semanas post exposición, se caracteriza por el gran compromiso sistémico donde el paciente puede presentar edema pulmonar no cardiogénico, disnea, cianosis, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediatino, pudiendo incluso llegar a la muerte. Raramente puede presentarse insuficiencia renal aguda siendo el principal signo clínico la proteinuria (>500 µg/m³ de aire), hepatotoxicidad y convulsiones. La toxicidad pulmonar puede evolucionar a una neumonitis intersticial, con disminución importante de la función respiratoria. La recuperación total de esta puede verse afectada por la fibrosis intersticial residual. Y por último, la fase tardía se caracteriza por la persistencia de los síntomas neurológicos que eventualmente sin el tratamiento adecuado, pueden dejar secuelas. La intoxicación crónica por los vapores de mercurio se caracteriza por presentar una tríada que consiste en temblor, gingivitis (Lisere hidrargírico de Gilbert) y eretismo. La exposición repetida a altas concentraciones de vapor mercurial es potencialmente más peligrosa para el SNC que la exposición crónica de bajas concentraciones de este metal debido a que las concentraciones en sangre del mercurio elemental son mayores en las exposiciones a altas concentraciones y la proporción del metal que atraviesa la BHE depende de la cantidad de mercurio no oxidado en sangre. El temblor es el signo más frecuente. Generalmente se presenta en aquellos trabajadores que están expuestos al mercurio por más de 10 años. Este signo evoluciona progresivamente en etapas. Inicialmente se presenta como un temblor leve que se evidencia con los brazos extendidos y los dedos separados pero que generalmente no es manifestado por el paciente. Luego el temblor aumenta afectando levemente la actividad muscular. Este progresa a un temblor de reposo y de acción que altera las actividades diarias como escribir, afeitarse o sostener un vaso. Y por ultimo, el temblor se hace generalizado e intenso impidiendo las actividades cotidianas. A esta forma de intoxicación se la llama Síndrome vegetativo asténico, que además de los síntomas neurológicos presenta tres o más de las siguientes manifestaciones: gingivitis, taquicardia, pulso lábil, dermografismo, incremento de la concentración de mercurio en orina e incluso bocio y aumento de la captación de yodo radioactivo por la tiroides. En concordancia con la evidencia manifiesta de los temblores, también surgen cambios psíquicos como depresión, irritabilidad, timidez excesiva, insomnio, disminución de la confianza en sí mismo, inestabilidad emocional y perturbaciones vasomotoras que en conjunto se denomina eretismo. Mercurio inorgánico: Las sales inorgánicas de mercurio se caracterizan por producir una intoxicación aguda intensa y sus síntomas son producto del efecto corrosivo de éstas. Después de la ingestión de cloruro de mercurio, algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos, pero la gran mayoría desarrolla síntomas gastrointestinales. Las proteínas de las mucosas precipitan por acción del metal lo que genera que se tiñan de un color gris ceniza en la mucosa de boca, faringe e intestinos. También, la ingestión produce dolores abdominales intensos que pueden acompañarse de vómitos. Debido a que el vómito actúa como protector, ya que libera del organismo al mercurio no absorbido, es importante no suprimir este signo en aquellos pacientes que estén alertas y concientes. Otros síntomas acompañantes de este cuadro son ardor en la boca, dolor de garganta, náuseas, erosiones esofágicas, fatiga, debilidad, palidez, hematemesis, hematoquesia, shock, colapso vascular e incluso muerte. Todos estos signos y síntomas, como se explicó anteriormente, se deben al poder corrosivo que tiene el mercurio inorgánico. En término de horas comienza la toxicidad sistémica y suele persistir durante días. El sabor metálico en la boca es intenso y surge estomatitis, gingivitis, fetidez del aliento y aflojamiento de los dientes. Frecuentemente los

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pacientes presentan toxicidad renal ya que este órgano posee una importante capacidad de almacenar el mercurio. La nefrotoxicicidad asociada a mercurio puede manifestarse como una necrosis tubular aguda cuando la exposición al metal fue breve, o como una glomerulonefritis si la exposición fue a largo plazo. La necrosis tubular aguda culmina con oliguria o anuria. El daño glomerular se produce por mecanismos directos sobre la membrana basal glomerular, y por mecanismos indirectos mediados por complejos inmunes. La proteinuria que presentan estos pacientes puede ser de dos tipos, la proteinuria tubular caracterizada por la presencia de una variedad de proteínas y enzimas; y la proteinuria glomerular caracterizada por la ausencia de proteínas séricas, sobretodo las de alto peso molecular. Con la exposición crónica a mercurio inorgánico puede manifestarse una acrodinia o enfermedad rosada. Este complejo sintomático se caracteriza por presentar diversos síntomas asociados. En los niños pequeños la enfermedad generalmente es insidiosa con anorexia, insomnio e irritabilidad. También se acompaña de sudoración profusa y fotofobia. Las manos y los pies están rosados, dolorosos, parestésicos, sudorosos y se descaman. En casos severos pueden presentar ulceraciones en las encías y deshidratarse por la sudoración excesiva. Los músculos pueden estar débiles y los miembros hiperextendidos. También es frecuente que presenten hipertensión arterial. En adolescentes los síntomas son menos severos, las extremidades no se presentan tan rosadas como en los niños de menor edad. Sin embargo se pueden presentar trastornos de personalidad, fatiga, insomnio, alopecia o pérdida de pelo, hipertensión o hipotensión arterial. En adultos los síntomas más frecuentes son insomnio, sed, dolor abdominal, dolor de las extremidades y trastornos psicológicos. Mercurio orgánico: Dentro de las formas orgánicas del mercurio, existen dos que son de gran importancia en toxicología. La primera es el metilmercurio, cuya principal fuente es el pescado. En este caso, el sistema nervioso central es el órgano blanco de este metal. Los síntomas que aparecen por la exposición consisten generalmente en trastornos visuales como escotomas y constricción campimétrica, aumento de la vasculatura en la unión corneoescleral, reflejo marrón el cual es bilateral y simétrico pudiendo variar de intensidad desde claro a marrón oscuro. Este reflejo persiste por años incluso después de haber removido la fuente de exposición. Otros síntomas que involucran al SNC son ataxia, temblor muscular, parestesias, neurastenia, hipoacusia, disartria y deterioro mental. En los casos más graves se puede presentar parálisis y muerte. Existe evidencia de la presencia de alteraciones morfológicas en el área calcarina de los lóbulos occipitales, los lóbulos precentrales y poscentrales, y la circunvolución transversa temporal así como lesiones difusas en el cerebro y aumento de las células granulares en el cerebelo. Incluso, aún esta en discusión la relación entre el consumo de pescado, el metilmercurio y la incidencia de enfermedades cardiovasculares. El metilmercurio promueve la ateroesclerosis al estimular la producción de radicales libres o al inactivar varios mecanismos antioxidantes al unirse a los grupos sulfhidrilos de las moléculas en cuestión. Hasta la fecha, diferentes estudios difieren en sus resultados encontrando algunos una estrecha relación entre los niveles de mercurio en las uñas de los pacientes estudiados y los eventos cardiovasculares, mientras que otros descartan cualquier tipo de asociación entre estos. El otro elemento de importancia, sobre todo en estos últimos años, es el etilmercurio. La principal fuente de este metal son las vacunas triple bacteriana (sarampión, rubéola, paperas) y la de Hepatitis B. El etilmercurio forma parte del Timerosal, el cual es un conservante que se emplea en vacunas ya que destruye bacterias y hongos. Diversos estudios se llevaron a cabo para estudiar la relación entre la aplicación de estas vacunas y el desarrollo de autismo en los niños. Tanto la intoxicación por mercurio como el autismo afectan al SNC, pero lo hacen en diferentes sitios, incluso las células cerebrales afectadas son diferentes. El mercurio, además, afecta el sistema nervioso periférico y otros órganos que el autismo no altera. Recientemente la OMS concluyó que era seguro continuar vacunando a los niños con este preparado debido a la mayor posibilidad de que estos se enfermaran de rubéola, paperas o sarampión antes que desarrollar autismo debido a un exceso de etilmercurio. Sin embargo es útil tener en cuenta que estas tres vacunas por separado no contienen timerosal como conservante. Dosis Tóxicas: La dosis letal de mercurio inorgánico es de 1 gramo aunque hay evidencias de toxicidad con valores de 50 a 100 mg. La dosis letal del mercurio orgánico es dos a tres veces mayor. La concentración máxima permisible de mercurio ambiental en los lugares de trabajo es de 25 µg/m3. Diagnóstico: Como siempre, en toxicología, el interrogatorio es el pilar fundamental para poder arribar a un diagnóstico de certeza. Se debe interrogar sobre una posible exposición al metal tanto en la industria como en el ambiente. Es importante saber cual es el ámbito de trabajo del paciente y que precauciones toma ante una eventual exposición. También se debe interrogar sobre posibles accidentes que involucren este metal o si ingirió algún alimento o sustancia que contenga mercurio. En segunda instancia, la sintomatología y el examen físico nos acercan al diagnóstico ya que la asociación de gingivitis, temblor y acrodinia sugiere una intoxicación por mercurio. Sin embargo, el método de diagnóstico que nos certifica el origen de la intoxicación es el análisis de laboratorio que debe incluir análisis de orina de 24 horas y sangre. En sangre concentraciones superiores a los 4 µg% indican exposición superior a la normal a mercurio y se sugiere evaluación ambiental y valorar los posibles efectos adversos en el paciente. La medición del mercurio total en eritrocitos permite obtener una mejor estimación de la carga corporal de metilmercurio ya que este se une a hemoglobina encontrándose en el interior de estas células, mientras que el mercurio inorgánico debe ser valorado en plasma. Concentraciones mayores a 5 µg% en orina de 24 horas nos indica intoxicación por mercurio. Existe una relación lineal entre la concentración plasmática y la eliminación por orina en un paciente expuesto a vapores de mercurio, pero debe tenerse en cuenta que con el metilmercurio no sucede lo mismo ya que este se elimina en su mayor porcentaje por heces.

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Otro marcador de exposición al mercurio es el pelo. El metilmercurio se incorpora al pelo durante su formación ya que se almacena en el folículo piloso. Pero, debido a esto, para detectar concentraciones de este metal se debe esperar por lo menos un mes desde la exposición. Dependiendo del largo de la muestra de pelo, la concentración de mercurio puede reflejar exposiciones pasadas, mientras que más cercana al cuero cabelludo, la muestra refleja exposiciones más recientes. Tratamiento: Según la forma del metal involucrado el tratamiento implicado es diferente. En el caso de una intoxicación por vapores de mercurio, el tratamiento consiste en retirar al paciente de la fuente de exposición y vigilancia detenida de los pulmones, ya que en algunos casos se puede llegar a necesitar asistencia respiratoria. Además, se deberá administrar BAL (dimercaprol) en exposiciones a altas concentraciones, o D-Penicilamina en exposiciones a bajas concentraciones o en pacientes sin síntomas. Si hubo ingestión de mercurio elemental, la misma puede confirmase con una radiografía simple de abdomen y el tratamiento consistirá en la administración repetida de carbón activado y purgante salino. En el caso de una intoxicación por mercurio inorgánico esta contraindicado realizar vómito provocado debido a que en esta forma el metal es corrosivo. En esta situación se debe administrar BAL o D-Penicilamina con el mismo criterio que en una exposición a vapores de mercurio. Las dosis recomendadas de BAL son 5mg/kg por vía intramuscular inicialmente, seguida de 2,5 mg/kg por vía intramuscular cada 12 a 24 horas durante 10 días. La Penicilamina puede utilizarse sola o después de administrarse BAL en dosis de 250mg por vía oral cada seis horas. Concomitantemente debe evaluarse las concentraciones del metal en sangre y orina y la evolución de los síntomas del paciente. Si la intoxicación se produjo por mercurio orgánico, primero se realizarán medidas de rescate como lavado gástrico, vómito provocado o carbón activado más purgantes. El BAL esta contraindicado ya que se observó que produce un aumento de las concentraciones del metal en el cerebro de animales de experimentación. La DPenicilamina facilita la eliminación de metilmercurio del organismo produciendo primero un aumento de las concentraciones del metal en sangre debido a la rápida movilización de éste desde los tejidos. Las dosis que deben utilizarse son mayores a las necesarias para mercurio inorgánico siendo de 2g/día. También puede dializarse a estos pacientes siempre y cuando se introduzca L-cisteína ya que esta forma complejos con el mercurio permitiendo así la liberación de éste del organismo. MANGANESO Es un metal muy duro de color gris acerado. Si bien presenta 11 estados de oxidación, los más importantes son +2, +4 y +7. En el medio ambiente lo podemos encontrar en el suelo, sedimentos, roca y agua. Fuentes Industria eléctrica: en la construcción de pilas secas se utiliza el dióxido de manganeso. Antidetonantes: se utiliza metilciclopentadienilmanganeso para nafta libre de plomo. Curtido de pieles Fertilizantes: las escorias de acero se usan como abono en la agricultura. Desecantes: esterato de manganeso Industria química: como antisépticos se utiliza permanganato de potasio. Industria metalúrgica: en la fabrica de aleación de hierro y cobre, procesos de soldaduras, fundición de hierro para la fabricación de acero. Fabricación de vías de trenes: para la fabricación de metales con gran resistencia al choque. Fabricación de porcelanas Fabricación de vidrios: para limpiar impurezas del vidrio. Fabricación de artesanías: Biyuteri. Mecanismo de Acción Es un oligoelemento esencial, usado como cofactor de ciertas enzimas como la superoxido dismutasa. El requerimiento diario es de 4 mg En dosis elevadas se manifiesta la toxicidad que puede ser local, principalmente en tubo digestivo y pulmón o sistémica, afectando principalmente al SNC (cuerpo estriado, globo pálido, núcleo caudado, y putamen) donde produce inhibición presináptica de neurotransmisores, disminuyendo así la cantidad de ellos liberada. Estimula la formación de radicales libres. Inhibe la adenilciclasa y estimula al AMPc fosfodiesterasa llevando a la disminución del AMPc de las células nerviosas. Otros efectos importantes son la hepatotoxicidad y poliglobulia. Toxicocinética Absorción: Es por vía inhalatoria principalmente bajo la forma de humo o polvo. Por vía digestiva solo se absorbe del 3 al 12 % y la absorción transdérmica es poco frecuente. Distribución: viaja unido al glóbulo rojo y en plasma junto con beta globulinas. Se deposita en páncreas, hígado, intestino, cerebro y hueso, este último en un 43%. Atraviesa barrera hematoencefalica y también tiene pasaje trasplacentario. Eliminación: Es secretado por bilis y eliminado por heces. Parte de lo secretado es reabsorbido por el intestino, eliminándose por orina del 0.3 al 1.3 %. La vida media es de 37 días.

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Toxicidad aguda Las personas expuestas a la escoria de Thomas (residuos de las transformaciones en acero) y los trabajadores en minas que están expuestos al manganeso tienen 30 veces mayor incidencia de neumonitis manganésica que la población normal; esta produce necrosis del epitelio alveolar que responde bien a quelantes. Además se pueden presentar quemaduras en el tubo digestivo con vómitos sanguinolentos y eventualmente edema de glotis. Toxicidad crónica Por ingesta de agua de pozo contaminada produce brotes letárgicos, edema y síntomas de lesiones extrapiramidales. Por inhalación produce cefaleas, nasofaringitis, bronquiolitis, neumonías. Es frecuente encontrar un síndrome psiquiátrico caracterizado por hiperactividad motora, ”deseos de bailar" o “marcha sin descanso”, euforia, irritabilidad y agresividad, seguido de cuadros de depresión. A nivel del sistema nervioso central puede encontrarse un Síndrome neurológico que se divide en 3 periodos: Estado prodrómico Anorexia, astenia, somnolencias e insomnio. Hay una disminución de la libido y debilidad generalizada. Estado de fenómenos extrapiramidales: Puede observarse una marcha patológica, lenta, espástica y oscilante (marcha de pollo), alteración de la palabra que puede llevar al mutismo, aumento del tono de los músculos faciales (risa sardónica) y trastornos de la escritura. Todos estos síntomas se pueden asociar con hipertiroidismo y con hipertermia. Estado de rigidez: En este período se observa hipertonía muscular, que es mayor en miembros inferiores y en cara, con mialgia y parestesia. Puede asociarse también una psicosis maníaco-depresiva. Es frecuente labilidad emocional con tendencia al llanto y risa inmotivada “alegría pálida y logorrea”. Además puede presentar alucinaciones y temblores. Otras manifestaciones: Dermatitis y Hepatomegalia Diagnóstico Se debe realizar una rigurosa anamnesis y examen clínico que descarte otras patologías como la Enfermedad de Parkinson. En caso de trabajadores que tengan exposición continua al manganeso debe realizarse los siguientes estudios: 1. Determinación de manganeso en orina La medición del manganeso en la orina no constituye un parámetro fiable dado que este metal se excreta fundamentalmente por materia fecal. No obstante se puede determinar valor normal en orina: menor a 3 mcg/g de creatinina. 2. Determinación de manganeso en sangre: 1 µg%.

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Exámenes Neurológicos, es el principal método de diagnóstico precoz de las lesiones ocasionadas por el Manganeso 4. Exámenes psiquiátricos.

Tratamiento No existe un quelante realmente efectivo para esta intoxicación. Se aplicarán medidas de rescate en la intoxicación aguda. En la exposición crónica pueden administrarse altas dosis de vitamina b1 y b12 y Levodopa para tratar el Parkinson. Medidas de Prevención: 1. Cambiarse la ropa y bañarse después de trabajar. 2. No enterrar pilas secas, cerca de abastecimientos de agua CROMO Es un metal blanco grisáceo muy resistente al desgaste. Tiene tres valencias, 2+, 3+ y 6+. Los derivados bivalentes son muy inestables y se oxidan fácilmente a derivados trivalentes, en este estado se utilizan como oligoelementos esenciales. Las sales hexavalentes se consideran las más peligrosas y tienen utilidad industrial. Fuentes Fábrica de acero: aleación con hierro y níquel para la formación de acero de alta dureza. Adición de cromo: a ladrillos refractarios para hornos. Cromado electrónico: Protege superficies metálicas de la corrosión. Soldadora de aleación metálica que contiene cromo Ej.: acero inoxidable. Curtido de cuero: se utiliza cromo trivalente Industria automotriz: Baterías eléctricas Pulido de muebles

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Contaminación ambiental: cemento, bandas magnéticas, pinturas y humo de tabaco. Industria de la fotografía y en las imprentas. Mecanismo de acción El cromo trivalente es un oligoelemento esencial, que participa en la activación de receptores celulares para la insulina y de esta manera ingresa glucosa a la célula. Su efecto tóxico esta relacionado con la forma hexavalente, que es reducida a una forma pentavalente más inestable y responsable de la acción carcinogénica (tiene uniones covalentes con bases del ADN nuclear). Además la forma hexavalente actúa como hapteno que en la dermis produce una hipersensibilidad tipo 4 llevando a la aparición de dermatitis. Toxicocinética Los compuestos hexavalentes se absorben por vía digestiva, cutánea y respiratoria. Penetra con facilidad en el interior de los eritrocitos, combinándose con la fracción globínica de la hemoglobina, reduciéndose posteriormente a estado trivalente; se distribuyen por hígado, cerebro, testículos, riñón y hueso. La principal vía de eliminación es la renal (80%) tiene una fracción que se elimina rápidamente, entre 7 y 8 horas, y otra mas lentamente que tarda varios meses. En un porcentaje mínimo se elimina por heces y piel (por transpiración y descamación). Dosis letal: 6 gramos. Intoxicación Aguda Se presenta como un cuadro agudo gastrointestinal con sed intensa, dolor abdominal, vómitos que pueden ser amarillos, cuando la intoxicación fue por bicromato, pero en general son hemorrágicos y diarreas abundantes. Todo esto lleva a la muerte por colapso cardiovascular y si el paciente sobrevive puede aparecer insuficiencia renal aguda debido a necrosis tubular aguda. También puede ocasionar fallo hepático, coagulopatía y hemólisis intravascular. Intoxicación Crónica Generalmente es una intoxicación profesional que se produce por inhalación de polvos que contienen cromo y se presenta en obreros que manipulan estos compuestos. Es cancerígeno. El cuadro clínico se manifiesta con lagrimeo, conjuntivitis, secreciones nasales fétidas, ulceras indoloras o hemorragias y perforaciones del tabique nasal. Estas perforaciones pueden llevar al secuestro en huesos vecinos que producen fistulización y sepsis. Son frecuentes las rinitis, laringitis y bronquiolitis. Algunas publicaciones demuestran una incidencia de carcinoma bronquial en los individuos expuestos 60 veces superior si se compara con la población no expuesta. A nivel dérmico puede producir una dermatitis por contacto conocida como “sarna del cemento”. Es mas frecuente en el antebrazo y se presenta como una erupción eritematosa o vesiculopapulosa, secretora y pruriginosa. La formación de ulceras con aspectos de “nido de paloma” o “agujero del cromo” son otra manifestación frecuente que se presenta en saca bocado y con fondo necrótico ubicándose en dorso de la mano, dedos, antebrazo, cara, piernas y dorso del pene. Otras lesiones son ulceras, gastritis y esofagitis y hepatitis aguda con ictericia. Diagnóstico Es importante realizar una anamnesis rigurosa determinando la posible fuente y tener en cuenta las manifestaciones clínicas más frecuentes que se presentan con la intoxicación con cromo. Estudios complementarios: deben evaluarse el hemograma, la función renal y hepática. Determinaciones: el valor normal de cromo en sangre es de 0,3 a 1,2 µg/L y en orina de 24 horas, menor a 40 µ g/L. En la población expuesta laboralmente debe realizarse una vigilancia estricta determinando semestralmente cromo en orina y proteinuria, y anualmente, orina completa, espirometría, rinoscopía, placa de tórax y un examen clínico con orientación dermatológica y respiratoria. Tratamiento Intoxicación aguda Si la intoxicación fue por vía oral se debe administrar Acido ascórbico 2 a 4 g por vía bucal para reducir los compuestos a una forma trivalente y después se debe realizar vómito provocado o lavado gástrico seguido de carbón activado y purgante salino. Intoxicación crónica Lesiones dérmicas se utiliza hiposulfito de Na+ al 5 % o compresas húmedas con aceite de aluminio al 1 % En cuanto a la hepatitis se debe realizar una dieta rica en hidratos de carbono, proteínas y vitaminas. Prevención Se debe realizar un control ambiental en los ámbitos laborales. Deben utilizarse materiales de protección para los trabajadores, que incluyan máscaras y guantes así como deben bañarse y cambiarse de ropa al finalizar la tarea.

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