128212.docx

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn B DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RSUD KRMT KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Oleh : ANGGA MAHARGIA YUNANTA FIRDAUS G3A018071

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG T.A 2018/2019

1

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah.Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak. Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah : 1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak. 2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang menutupi otak. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan

dinding

arteri

sampai

pecah.

Penyebab

lain

terjadinya stroke

hemoragik adalah : 1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah. 2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.

2

3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid. 4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar. 5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). 6. Overdosis narkoba, seperti kokain. B. Tanda Dan Gejala Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena.Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahanlahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). 2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. 3. Kesulitan menelan. 4. Kesulitan menulis atau membaca. 5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. 6. Kehilangan koordinasi. 7. Kehilangan keseimbangan. 8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. 9. Mual atau muntah. 10. Kejang. 11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan. 3

12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. 13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi). C. Patofisiologi Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal.Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus.Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak. Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

4

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak. D. Pathways : STROKE

Hemoragik Pecah Pembuluh Darah Otak

Perfusi Jaringan Otak ↓

ISKEMIA

Asidosis Metabolik

Metabolisme Anaerob

Aktifitas Elektrolit Terganggu

As Laktat

Pompa Na dan K gagal

Vasodilatasi Pembuluh Darah

EDEMA OTAK

TIK ↑

Perfusi Jaringan ↓ Nekrosis Jaringan Otak

Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri Kerusakan Sel Neuron

Kesadaran ↓

Fungsi Saraf ↓

Fungsi otak sfingter tidak berfungsi dengan normal

Nyeri kepala

Gangguan Pola Istirahat Tidur

Saraf Motorik Gangguan Pola Eliminasi Kelemahan/ Kelumpuhan Immobilisasi

Intoleransi Aktivitas

Saraf sensorik

Gangguan Pola Interaksi

5

E. Faktor-Faktor Resiko 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. penyalahgunaan obat ( kokain) 9. konsumsi alkohol F. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal -

menunjukan adanya tekanan normal

-

tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

6

G. Penatalaksaan Medis 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi H. Penatalaksanaan Keperawatan Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut : 1. Aktivitas / istirahat Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat. Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran. 2. Sirkulasi Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG 3. Integritas Ego Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa. Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif. 7

5. Makan / Minum Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah. Tanda : kesulitan menelan, obesitas. 6. Neurosensori Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang. 7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot 8. Pernafasan Gejala : merokok Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronkhi. 9. Keamanan Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan. 10. Interaksi sosial. Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

8

11. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring. I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan, paralisis. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan. 4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.

9

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn. B dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSUD KRMT WONGSONEGORO

A. PENGKAJIAN Tanggal masuk

:24 februari 2019

Jam masuk

: Pkl. 12.30 Wib

Ruang

: ICU

No. Register

: 465270

Diagnosa Medis

: Stroke Hemoragik

Tanggal Pengkajian

:12 maret 2019

1. Identitas a. Identitas Klien Nama

: Tn. B

Umur

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: wiraswasta

Agama

: Islam

Suku

: jawa

Alamat

: bayu prasetya utara no 32 04/03 kec genuk

b. Identitas Penanggung Nama

: Ny. W

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: perguruan tinggi

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: jawa

Alamat

: bayu prasetya utara no 32 04/03 kec genuk

Hubungan Dengan Klien : Isteri

10

2. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama saat pengkajian : Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri. b. Riwayat keluhan utama : Pasien tiba tiba jatuh dirumah susah membuka mulut disertai susah berbicara, badan lemah dan disertai pusing dan muntah.Pasien dibawa ke IGD RSUD KRMT WONGSONEGORO dalam keadaan tidak sadar dan pasien mempunyai riwayat hipertensi. c. Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 24 februari 2019 pasien di bawa ke igd RSUD KRMT WONGSONEGORO sebelum masuk ke ruang ICU. d. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keturunan. e. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan a. Airway (Jalan nafas) ; Terdapat penumpukkan sekret b. Breathing (pernafasan) ; RR : 17 x/m Napas spontan Irama teratur Tidak mampu batuk Sputum berlebih Terpasang ventilator c. Circulation (Sirkulasi) Sirkulasi perifer TD : 178/74 mmHg HR : 79 x/m RR: 17 x/m Ekstermitas : Hangat SPO2 : 90% S : 36,30C BAK : Terpasang kateter-Urine 11

Warna : Kuning pekat BAB : Encer Warna : Kuning Mukosa mulut : Kering dan kotor Klien tampak lemah Ulkus dekubitus pada area bokong d. Disability Kesadaran

: CM

Pupil : Isokor Reaksi terhadap cahaya Ka (+) ; Ki (+) GCS : 15 (E 4 M 6 V ET) e. EKSPOSURE ada luka/ dekubitus Terpasang infus NaCL o,9 % 10 tpm di ekstremitas kanan atas f. Folley Catheter Terpasang kateter g. Gastric Tube Terpasang NGT 3. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan : No. Keterangan 1. Persepsi kesehatan 2. Pola Metabolik Nutrisi : - Pola Makan : Nafsu makan Frekuensi makan Porsi makan Pantangan makanan - Pola Minum : Jumlah cairan/hari 3. Pola Istirahat/Tidur : Siang Malam Gangguan tidur 4. Pola Kebersihan diri : Mandi Sikat gigi Cuci rambut Kebersihan kuku 5. Pola Eliminasi :

Sebelum Sakit Tidak bisa dikaji

Setelah Sakit Tidak bisa dikaji

Baik 3 x sehari 1-2 porsi habis Tidak ada

Makan dan minum melalui NGT, 3 x sehari/tiap shift

7-8 gelas/hari Jarang Di atas Pkl.22.00 Kadang susah tidur

Bedrest total

2 x sehari Rajin/tiap mandi Pakai shampoo Baik

Sibin di tempat tidur setiap pagi dan sore

12

6.

7. 8.

9.

10.

- BAB : Frekuensi Warna Konsistensi - BAK : Frekuensi Warna Jumlah urine Pola Aktivitas

2-3 x sehari Coklat Lunak 4-5 x sehari Kuning

Pola Persepsi Diri (Konsep diri) Pola Hubungan Peran

Pola Koping-Toleransi Stress

Pola Nilai Kepercayaan Spiritual

Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi urine ratarata : 500 cc/hari, warna kuning muda.

Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Klien sangat dekat dengan isteri dan anakanak Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar Klien rajin shalat 5 waktu

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Tidak dapat melakukan ibadah

4. Pemeriksaan Fisik BB Sebelum Sakit

:

95 kg

BB Saat ini :90kg TB : 170 cm

Kesadaran

: Sopor

Tanda-tanda vital

: TD : 178/74 mmHg, N : 79 x/mnt, S : 36⁰C, P :17x/mnt, SPO2 : 90 %

a. Kepala dan Rambut Inspeksi

: Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat

Palpasi

:ada luka post craniotomy

b. Telinga Inspeksi

: Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih

Palpasi

: Tidak teraba adanya benjolan

c. Mata Inspeksi

: Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik

Palpasi

: Tidak teraba adanya peninggian bola mata

d. Hidung 13

Inspeksi

: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm

Palpasi

: Tidak ada kelainan tulang hidung

e. Mulut Inspeksi

: Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret

f. Leher Inspeksi

: Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

g. Dada  Jantung Inspeksi

: Tidak tampak gerakan iktus kordis

Auskultasi

: Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

 Paru-paru Inspeksi

: Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk

Palpasi

: Vokal fremitus tidak bisa dilakukan

Auskultasi

: Terdengar bunyi gurgling

h. Abdomen Inspeksi

: Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi

Palpasi

: Tidak teraba adanya massa

Perkusi

: Bunyi tymphani

Auskultasi

: Terdengar bising usus

i. Genitalia Inspeksi

: Terpasang kateter dan pampers

j. Ekstremitas Atas Inspeksi

: Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4

Palpasi

: teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.

k. Ekstremitas Bawah Inspeksi

: Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4

Palpasi

: teraba hangat

Kekuatan otot ekstremitas : 14

4

4

4

4

l. Kulit Inspeksi

: warna sawo matang

Palpasi

: teraba elastis, turgor baik

5. Data Penunjang Tanggal pemeriksaan : 21 MARET 2019 a. Laboratorium : Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan/Normal

-

Hemoglobin

7.2 g/dl

13.2 – 17.2

-

Hematokrit

22.90

40 - 52

-

Leukosit

11.9/ul

3.8 – 10.6

-

Trombosit

253/ul

150 - 400

-

SGOT

80 U/L

0 -50

-

SGPT

80 U/L

0 - 50

-

Ureum

50 mg/dl

17.0 – 43.0 mg/dl

-

Kreatinin

0.7 mg/dl

L : 0.6 – 1.1mg/dl

-

Albumin

2.9 g/dl

3.4 – 4.8

-

Kalsium

1.21 mmol/L

1.00 – 1.15 mmol/L

-

Natrium

135.0 mmol/L

135,37 – 147,00 mmol/L

-

Calium

4.80 mmol/L

3.50 – 5.0 mmol/L

b. Hasil Rontgen/CT-scan : Tanggal pemeriksaan MSCT SCAN KEPALA TANPA KON|TRAS : 24 februari 2019 Kesan

: ICH (di korona radiata dan ganglia basalis kanan) disertai IVH 

Infark dinukleus lentiformis kiri 15



Tak tampak tanda tanda peningkatan tekana intraktranial saat ini



Fraktur linier di os pariental kanan



Etmoiditis dupleks

c. USG : Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

6. Penatalaksaan Terapi Medis : injeksi -

Mecobolamin 500 mg/24 jam

-

OMZ 40 mg/12 jam

-

Citicolin 500 mg/ 12 jam

-

Ketorolac 1 amp/8 jam

-

NAC 1 amp/12 jam

-

Phenitoin 1 amp/ 8 jam

-

Voncomycin 500 mg/ 8 jam

-

PCT 1gr/4 jam

-

Ondan 4 mg/

-

Nebul/ 8 jam Obat oral

-

Candesarton 16 mg/ 24 jam

-

Allopurinol 200 mg /24 jam

-

Simvastatin 10mg

-

Digoxin ½ tb – 0 ½ tb

-

Amlodipin 10 mg 0 – 0 – 1 tb (mlm)

-

Xepacym 1 tb/ 4 jam

-

Zink 0 – 1 – 0

-

Clonidin 1 – 0 – 1

-

Eitromicin 100 mg/ jam

16

B. KLASIFIKASI DATA 1. Data Subyektif :

2. Data Obyektif : -

GCS : E3 Vventilator M3

-

Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas

-

Terpasang NGT

-

Terpasang infus pada kaki kiri

-

Bedrest total

-

Terpasang ventilator

-

Terpasang kateter tetap

-

Conjungtiva anemis

-

TD : 178/74 mmHg

-

N : 79 x/menit

-

S : 36 ⁰C

-

P : 17 x/menit

-

SPO2 : 90 %

-

Klien tampak gelisah

-

Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4

-

Klien tidak ada refleks batuk

17

C. ANALISA DATA DATA DS

: -

PENYEBAB Hemoragik

DO : - Bunyi gurgling pada saluran pernapasan

MASALAH Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Defisit motorik

- Bedrest total - Klien tampak gelisah

Refleks batuk ↓

- SPO2 : 90% - Tidak ada batuk - Terpasang Et

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

ventilator - RR : 32 x/menit DS

: -

Hemoragik

DO : - Bedrest total CT-scan : ICH (di

Hambatan Mobilitas fisik

Ggn fungsi motorik

korona radiata dan ganglia basalis

Kelemahan anggota gerak

kanan) disertai IVH Infark dinukleus lentiformis kiri

Hemiplegi Paraplegi Tetraplegi

- Tingkat mobilisasi fisik pada tingkat 4 Gangguan Mobilitas Fisik

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret 2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)

18

E. ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan pada Tn. B dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSUD KRMT WONGSONEGORO No. 1

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan pada jalan napas.

PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

3

4

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan memilki kepatenan jalan napas. KRITERIA HASIL : 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan 2. SPO2 dalam batas normal 95-100% 3. Klien tampak tenang

1. Observasi dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam

2. Observasi ketat dan dokumentasikan SPO2 3. Lakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk 4. Pertahankan posisi semifowler 5. Ubah posisi klien setiap 2 jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

5

13 MARET 2019 Pkl. 11.30 1. Mengobservasi dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam, hasil : - TD : 147/66 - N : 74 x/menit - S : 36 ⁰C - P : 20 x/menit - SPO2 : 95 %

6

S: O:

2. Mengobservasi ketat dan mendokumentasikan SPO2 3. Melakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk

A:

4. Mempertahankan posisi semifowler, kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki

P:

5. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali

13 MARET 2019 Pkl. 14.00 - TD : 147/66 - N : 74 x/menit - S : 36 ⁰C - P : 20 x/menit - SPO2 : 95 % - Tidak terdengar bunyi napas tambahan - Klien tampak lebih tenang - Posisi tidur sementara miring ke kiri - Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang - Lanjutkan suction bila terdapat penumpukan lendir - Ubah posisi setelah 2 jam

19

1

2.

2

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskular)

3

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak ada tanda-tanda kontraktur 2. Keluarga mengerti dan mampu melakukan mobilisasi klien di tempat tidur

4

5

6. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda bila telah dilaksanakan :

6. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan

1. Kaji tingkat mobilisasi klien : 0 : mandiri penuh 1 : memerlukan penggunaan alat bantu 2 : dengan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran 3 : dengan bantuan orang lain dan peralatan 4 : Ketergantungan, tidak ada partisipasi 2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring kiri/kanan)

14 MARET Pkl. 11.30 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien : Klien berada pada tingkat 4

6 - Observasi tanda-tanda vital

S:

14 MARET Pkl. 14.00 - Keluarga dapat menjelaskan dan melakukan tindakan mobilisasi fisik pada klien

O: - Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke sebelah kiri - Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal - Terpasang bantal di bawah aksilla 2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali

A: - ada tanda-tanda luka dekubitus

20

1

2

3

4

5

3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi (ROM)

3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi (ROM)

4. Tempatkan bantal di bawah aksilla

4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi tangan

5. Berikan HE pada keluarga tentang caracara melakukan mobilsasi pada klien

5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-cara melakukan mobilisasi pada klien

6. Lanjutkan therapy sesuai instruksi tim medis pada lembar observasi dan berikan tanda setelah dilaksanakan :

6. Melanjutkan therapy medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan

6

P:

-

Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik pada klien

-

Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien Ubah posisi setelah 2 jam Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada klien Lanjutkan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi

-

-

21

EVALUASI Hari/Tanggal No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 1

: 16 MARET 2019

IMPLEMENTASI Pkl. 14.30 1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan sekret pada jalan napas. 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi - TD : 110/70 mmHG - N : 80 x/menit - S : 37,8⁰C - P : 20 x/menit - SPO2 : 98% 3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali

EVALUASI Pkl. 15.00 S: O:

-

A:

- Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 37,8⁰C P : 20 x/menit SPO2 : 99 % Tidak ada bunyi napas tambahan Posisi tidur miring ke kanan

Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)

22

EVALUASI Hari/Tanggal

: 16 MARET 2019

No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 2

IMPLEMENTASI

1. 2. 3. 4.

Pkl. 14.30 Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4 Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan mobilisasi pada klien Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan

EVALUASI

S:

Pkl. 15.00 - Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik pada klien

O:

- Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke kanan

A:

Tidak ada tanda-tanda kontraktur

Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)

23

DAFTAR PUSTAKA Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran, 1996 Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002 Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

24