1 Ab + Habitual

ABORTO

Aborto

Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs

Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es potencialmente funcionante

20%

Aborto Emb.Viable

80%

30% Pre-implant. Post-implant. 70%

2/3 no detectados clínicamente

ETIOLOGIA DEL ABORTO

Causas genéticas de aborto: Se expresan en su mayor parte como huevo anembrionado

Mecanismo

-Alteración de la meiosis -Superfecundación por dos espermios -División cromosómica sin división de citoplasma

TIPOS DE ABORTO DE CAUSA GENETICA -Trisomías autosómicas ( 21 y 22) -Triploidias (69 cromosomas) -Monosomia del cromosoma X -Tetraploidias del cromosoma X -Alteraciones estructurales : traslocaciones ,inversiones,etc...

¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto de causa genética?

Muerte fetal temprana

Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 35 mm o más en su diámetro mayor que no tiene embrión visible a ecografía transvaginal

ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS Cigarrillo: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto. Efecto tóxico de los hidrocarburos, el CO. Efecto tóxico directo la nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo

Beber alcohol dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El dañ es mayor mientras más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de riñón, cerebro y corazón

Oxido nitroso (anestesistas o personal de pabellón), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5

Causas endocrinas de aborto Insuficiencia cuerpo luteo

-Aborto temprano 8-12 sem. -Aborto recurrente -Progesterona < 15 ng/ml

Insuficiencia tiroídea

-Ocasional, se expresa a veces como parto de pre-término

Diabetes Mellitus

-Ocasional, sólo diabéticas muy descompensadas

Hiperandrogenismo

-Se produce a través de insuficiencia del cuerpo lúteo

Ovario poliquístico

-El aumento excesivo del LH altera el cuerpo lúteo

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Se produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos fetales: Anticoagulante lúpico

Anticuerpos anticardiolpìnas

• Tienen estructura semejante a la IgG e Igm • Dan serología falsamente positiva para sífilis • Producen fenómenos trombóticos por: - Actuar sobre la membrana plaquetaria y producir agregación - Inhibir la prostaciclina sintetasa Mortalidad fetal del 90% si no se trata -Se produce muerte fetal recurrente a las 14-18 semanas --Hay antecedentes de fenómenos trombóticos maternos - Si llega a término producen RCIU o pre-eclampsia - Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios

Tratamiento: Aspirina o Heparina

Placentación anormal Es una alteración de la transformación de las arterias espirales, las que no adelgazan sus paredes ni aumentan su diámetro, por lo tanto se altera el riego placentario Aborto fetal temprano CONSECUENCIAS

Parto de pre-término RCIU-Preeclampsia

CAUSA

DIAGNOSTICO

Desconocida - Biopsia de placenta - Se sospecha en fetos con - RCIU severos y cariotipo normal

Anomalías anatómicas ADQUIRIDAS

CONGENITAS

DIAGNOSTICO

FISIOPATOLOGIA TRATAMIENTO

Sinequias: 66% post aborto 22% post parto Incompetencia cervical Malformación de conductos de Müller (congénitas) Incompetencia cervical - Histeroscopía - Histerosalpingografía - Hidrohisterosonografía - Laparoscopìa Implantación en zonas mal irrigadas Resección histeroscópica-Metroplastías

Incompetencia cervical DIAGNOSTICO

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO

- Aborto silencioso en primer trimestre - Membranas prominente, reloj de arena - Flujo vaginal aumentado - Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

- Congénita - Adquirida: post aborto - Post cono - Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente

Incompetencia cervical

Cono Membranas en reloj de arena

Cerclaje

INFECCION COMO CAUSA DE ABORTO - Vía de diseminación ascendente, desde la vagina - La favorece la incompetencia cervical - Ocurre generalmente después de las 14 semanas FLORA -Bacterias aeróbicas y anaeróbicas - Virus del Herpes, Rubeola - Toxoplasma, Listeria, Micoplasma, Ureaplasma MANIFESTACIONES -Fiebre -Contracciones uterinas - Rotura ovular, flujo vaginal purulento

Desprendimiento ovular Sangrado entre amnios y corion o entre corion y decidua

-Sangrado en general silencioso, moderado -Embrión vivo, con despegamiento de membranas opuesto a la placenta -Regresión espontánea y buen pronóstico si no es masivo

-Causa desconocida -Cede en general con reposo, sin secuelas -Seguimiento ecográfico

Manejo de la muerte fetal temprana: feto macroscópicamente normal INVESTIGAR Placenta

-Estudio histológico: arterias espirales inflamación -Cultivos -Estudio cromosómico

Feto

Madre

-Necropsia, buscar malformaciones

- Anticuerpos antifosfolípidos

-Cultivos en sangre contenido gástrico, o LCR

- Bùsqueda de bacterias y virus en sangre

- Cariotipo

- Histeroscopía - HSG - Laparsocopía

Sintomatología y formas clínicas Amenaza de aborto • • • • • • •

Atraso menstrual Útero aumentado de tamaño Dolor hipogastrio tipo cólico TV: cuello sin modificación en forma ni dilatación Hemorragia genital leve Eco: similar a embarazo normal TTO: reposo, antiespasmódicos, progesterona

Aborto inminente • Exageración de los síntomas y signos anteriores • Dolor mas intenso • Hemorragia mas intensa • TV: comenzaría la dilatación uterina • Es inevitable

Aborto diferido (HM Y R) • • • • •

Huevo muerto intrauterino No hay dolor hipogástrico No hay hemorragia TV: cuello no dilatado Eco: saco irregular con embrión o no con AC neg. • TTO: prostaglandinas, eventual REV

Aborto en curso • • • •

Dolor hipogastrico intenso Perdida hematica moderada TV: cuello dilatado, se toca polo ovular Eco: se ve el saco descendido o en canal cervical, con AC + o no. • TTO: oxitocina, post. expulsión evaluar REV

Aborto incompleto • • • •

Dolor hipogastrico es mas leve Hemorragia profusa y persistente Utero blando y aumentado de tamaño TV: cuello permeable, se tocan restos ovulares en cavidad • Eco: imagen hiperecogenica, heterogenea • TTO: legrado uterino evacuador

Aborto completo • • • • •

Desaparece el dolor hipogastrico Cede la hemorragia Utero retraido, disminuye el tamaño TV: cuello cierra su orificio interno Eco: cavidad uterina limpia.

Aborto infectado • Cuadro de aborto incompleto no es resuelto de manera correcta, son factibles las infecciones ascendentes ya sea desde la vagina o por maniobras quirurgicsa no asepticas

Diagnostico diferencial • Hemorragias de la primera mitad: Mola hidatiforme Embarazo ectópico

Aborto recurrente • MANEJO BASADO EN LA EVIDENCIA CLÍNICA

• Clásica: Tres ó más abortos consecutivos • Actualmente se justifica comenzar con los estudios correspondientes a aborto recurrente cuando ocurre pérdida consecutiva de 2 embarazos

Definición • Prevalencia: 1% de mujeres en edad reproductiva • Diferenciar de aborto esporádico que ocurre en 10-15% de los embarazos reconocidos clínicamente • Una beta positiva sin ecografía no es considerada un antecedente • Pacientes con un aborto espontáneo de primer trimestre no necesita consulta • Factores de riesgo: edad materna y antecedente de aborto espontáneo

FACTORES ETIOLÓGICOS FACTORES GENÉTICOS • ANEUPLOIDÍAS EMBRIONARIAS • ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS PARENTALES B- TRASTORNOS HORMONALES Y METABÓLICOS • FASE LÚTEA INADECUADA • OVARIOS POLIQUÍSTICOS • INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO • DISFUNCIÓN TIROIDEA C- FACTOR INFECCIOSO D- ANOMALÍAS DE LA ANATOMÍA PELVIANA • ANOMALÍAS MULLERIANAS • INCOMPETENCIA ÍSTMICOCERVICAL • MIOMATOSIS UTERINA E- FACTORES INMUNOHEMATOLÓGICOS • ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS • SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO • FACTORES ALOINMUNES • TROMBOFILIAS HEREDITARIAS F- ABORTO RECURRENTE DE CAUSA DESCONOCIDA A-

Conclusiones • Se trata de un cuadro clínico que genera gran ansiedad, angustia y desazón en la pareja • No intentar solucionar la ansiedad de la pareja mediante estudios y tratamientos innecesarios e injustificados • La mejor forma de asesorar una pareja con aborto recurrente es con evidencia científica. • Explicar pronóstico real de un siguiente embarazo sin tratamiento • Solicitar los estudios que corresponden según la evidencia científica adaptados al caso concreto de cada pareja • Ofrecer apoyo psicológico en la medida que este se requiera