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09 ENE 12 | Es catalizado por diversas experiencias humanas El efecto placebo La respuesta placebo sería un rasgo adaptativo y evolutivo que forma parte de los mecanismos de curación y tiene lugar a diferentes niveles, desde el genético hasta el social y cultural. Dres. Thompson J, Ritenbaugh C, Nichter M Introducción y objetivos La utilización de un placebo puede tener fines terapéuticos y experimentales. No obstante, su definición en el ámbito de la investigación es heterogénea. Dicha heterogeneidad se debe, en parte, al empleo del termino ‘placebo’ en el campo de la clínica y en el de la investigación médica, ya que ambos tienen objetivos diferentes. En la clínica, la consideración del placebo como un agente inerte resulta errónea porque su administración conlleva un efecto, denominado precisamente efecto placebo. La comprensión de los mecanismos involucrados en el efecto placebo motivó diferentes investigaciones. En el presente estudio el efecto placebo se definió como la respuesta promedio al placebo en un grupo de individuos, en tanto que dicha respuesta placebo se definió como el cambio sintomático generado ante la administración de un placebo. Ambos conceptos fueron evaluados desde una perspectiva antropológica sociocultural y biocultural con el objetivo de mejorar su comprensión. Contexto del efecto placebo La interpretación del efecto placebo depende, en gran medida, del contexto. En el ámbito de la investigación clínica, el placebo tiene un papel importante. De hecho, los estudios aleatorizados y controlados con placebo son fundamentales para demostrar la eficacia de un fármaco. No obstante, el efecto placebo también es un factor de confusión en el ámbito de la investigación clínica que puede ser modificado por factores como la atención terapéutica más minuciosa y el consentimiento del individuo para participar en un estudio. Mientras que el efecto placebo tiene una acción negativa en el contexto de la investigación de la eficacia terapéutica de un fármaco, en la práctica clínica es de utilidad para maximizar la curación del paciente. En este caso, el efecto placebo no depende de la actividad del compuesto administrado sino que se encuentra en grado variable en todo contexto terapéutico y puede ser positivo o negativo (efecto nocebo). Algunos autores consideran que el efecto placebo es contextual y desencadena una respuesta homeostática reparadora innata en la cual la relación terapéutica cumple un papel fundamental. El término ‘placebo’ se utiliza con frecuencia en los medios de comunicación, en especial en informes vinculados a nuevos tratamientos. En este caso, la utilización del término puede tener una connotación positiva o negativa, ya que se emplea para comunicar la utilidad o la falta de utilidad de una determinada sustancia. En este último caso se asume que la curación tiene lugar exclusivamente ante una intervención terapéutica externa. Dado que los medios influyen sobre el consumo de los medicamentos, puede presumirse que tienen un efecto placebo directo. De todos

modos, la interpretación de la noción de placebo por parte de la audiencia no es clara. La información sobre la interpretación judicial del concepto de placebo es limitada, aunque puede influir sobre el resultado de un tratamiento o de un estudio clínico. En general, los individuos muestran confusión al aplicar el concepto de ‘placebo’ en sus propias decisiones terapéuticas, en mayor medida en comparación con la confusión relacionada con la definición del concepto. Los autores sugieren que si bien existe una comprensión general del papel del placebo en el ámbito de la investigación farmacológica, hay un nivel considerable de confusión sobre el modo de aplicar los resultados de las investigaciones en la toma de decisiones terapéuticas. Teorías del efecto placebo La explicación más temprana del efecto placebo es el condicionamiento clásico o pavloviano. De acuerdo con dicho concepto, existe una respuesta fisiológica corporal a una sustancia o tratamiento que no puede explicarse con las propiedades de dicha sustancia o tratamiento. Concretamente, el cuerpo responde en forma terapéutica a un estímulo condicionado neutral representado por el placebo asociado anteriormente con un estímulo no condicionado que genera una determinada respuesta. La respuesta generada por el estímulo neutral, la respuesta condicionada, sería el efecto placebo. Debe considerarse la respuesta paradójica al estímulo condicionado que consiste en una reacción corporal opuesta a la esperada. Esta teoría es cuestionada por diferentes autores. Se propuso que el modelo de condicionamiento clásico elimina la necesidad de funcionamiento cognitivo y mental para explicar el aprendizaje. Son necesarios estudios adicionales al respecto. A diferencia del condicionamiento clásico, la mayoría de los modelos explicativos del efecto placebo implican la percepción consciente de elementos relacionados con la experiencia terapéutica. La expectativa es el modelo de investigación más minucioso del efecto placebo y se define como el nivel de expectación del paciente respecto de la ayuda que le brindará el tratamiento. En este caso se reconoce la importancia del contexto terapéutico y de la instrucción o sugestión verbal en términos de inducción del efecto placebo. También se considera el concepto de autoeficacia que activa un ciclo de retroalimentación positiva, el cual genera un sentimiento de control de la enfermedad en el paciente. El papel del placebo es importante para la percepción de la autoeficacia, que entrará en conflicto de no confirmarse las expectativas del paciente. El deseo interactúa de manera sinérgica con la expectativa y potencia aún más el efecto placebo. Finalmente se destaca la retroalimentación positiva del foco somático, es decir, la atención selectiva a los signos corporales de mejoría relacionada con el efecto placebo. La relación terapéutica se considera una variable importante respecto del efecto placebo, ya que representa un estímulo para la respuesta al tratamiento. En este caso la importancia radica en la relación interpersonal y no en las características individuales del profesional y el paciente. Es importante que el profesional interprete el sentido de la enfermedad en el contexto cultural del paciente para poder brindar una explicación significativa y aceptable que permita generar un cambio. Es decir, la relación médico- paciente le brinda la oportunidad al profesional de

reformular el significado de la enfermedad en forma positiva. Perspectiva sociocultural y biocultural El estudio de la respuesta al placebo incluye la reconceptualización del cuerpo humano como un órgano multisensorial que aloja la experiencia vivida y percibe la intersección del cuerpo material, el sentimiento del yo y el resto del mundo. El cuerpo es la interfaz con el mundo físico, social y cultural que percibe nuestra experiencia del mundo. En primer lugar, la experiencia de estar en el mundo es personificada para luego trasladarse a la conciencia. La respuesta al placebo puede abordarse desde el paradigma fenomenológico de la personificación. Así como las experiencias negativas pueden afectar al cuerpo, las experiencias positivas pueden mejorar el estado de salud. No obstante, muchos aspectos positivos y resilientes de la personificación se consideran efectos placebo. La reexperimentación de las sensaciones y emociones placenteras que afectaron en forma directa al cuerpo puede sortear la conciencia y generar una respuesta corporal positiva. Además, las experiencias pasadas pueden canalizarse en objetos, espacios y lugares que resultan transformados en símbolos que, a su vez, evocan una experiencia. Si bien las respuestas que favorecen la curación de los pacientes se consideran un efecto placebo, pueden ser desencadenadas en forma directa por objetos como un comprimido o por lugares como el consultorio médico. Este efecto se ve reflejado en la cantidad creciente de información sobre los entornos sanadores. Puede considerarse que el cuerpo responde en forma directa a los estímulos sensoriales o afectivos sin mediar la conciencia con el fin de catalizar la respuesta al placebo. El significado simbólico de un tratamiento afecta su resultado. De hecho, los elementos simbólicos, emocionales y estéticos relacionados con un determinado tratamiento pueden registrarse directamente en el cuerpo sin mediar la conciencia. Otro concepto destacado es que el desempeño terapéutico puede tener un efecto perlocucionario sobre el cuerpo. Es decir, el resultado terapéutico favorable generalmente interpretado como una respuesta al placebo puede ser analizado desde una perspectiva performativa. Por ejemplo, un diagnóstico y un pronóstico pueden movilizar recursos y apoyo social, y activar procesos psicológicos que influyen sobre la evolución clínica. La performatividad reorganiza las relaciones sociales y reorienta al individuo en el mundo. Asimismo, la socialización puede ser constitutiva del bienestar físico y social al movilizar recursos que favorecen la curación. Un ejemplo de la importancia de la performatividad respecto de la respuesta al placebo es la mejoría similar de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos verdaderos o falsos observada en diferentes estudios. La performatividad interna tiene lugar, por ejemplo, al tocar un instrumento o practicar un deporte. La respuesta al placebo podría ser una manifestación de performatividad interna donde la práctica de imaginarse un determinado estado de salud tiene una fuerza perlocucionaria sobre el cuerpo.

La respuesta al placebo puede considerarse un fenómeno psicobiológico que permite comprender la interacción entre un proceso mental complejo, como la expectativa y diferentes sistemas neuronales. Por ejemplo, la analgesia puede resultar de un efecto placebo en el cual la expectativa genera una respuesta opioide endógena. En caso de depresión, los cambios cerebrales asociados con la respuesta al placebo o al tratamiento activo son, en cierta medida, similares. No obstante, existen variaciones según el tratamiento activo en cuestión. Por lo tanto, la respuesta al placebo no estaría mediada por los mismos cambios involucrados en la respuesta al tratamiento antidepresivo. Es posible sugerir que la respuesta al placebo no se asocia con un proceso psicológico inespecífico ni resulta de un único fenómeno sino que puede ser desencadenada por numerosos estímulos, como la expectativa terapéutica y el significado sociocultural. Dichos estímulos pueden actuar mediante vías biológicas que involucran la acción de los opioides endógenos y de los sistemas inmunitario y endocrino. Es decir, la respuesta al placebo no se limita a un mecanismo neurobiológico particular. La respuesta placebo puede considerarse polimorfa respecto de su aparición y expresión. En todos los contextos sociales, la modalidad de curación responde a la maximización de dicho efecto. Por este motivo, se propone que el efecto placebo puede representar una adaptación evolutiva. Desde el nivel más básico de vida, esto es, el celular, existen mecanismos de reparación del ADN dañado cuya eficacia se refleja en la frecuencia relativamente baja de cáncer. Otros mecanismos observados a nivel celular son la inhibición de las especies reactivas del oxígeno y la reparación de proteínas. A nivel orgánico, los mecanismos de protección más evidentes son la cicatrización, la respuesta inmunitaria y la eliminación de toxinas. Así, los mecanismos biológicos que protegen del daño y favorecen la curación son componentes importantes de la supervivencia. La relación entre el funcionamiento cerebral y la autocuración se estudia en el campo de la psiconeuroinmunología y de la psiconeuroinmunoendocrinología. En este sentido, los eventos negativos como el estrés psicosocial pueden afectar el funcionamiento endocrino e inmunitario. Por el contrario, las enfermedades físicas crónicas pueden precipitar o empeorar los trastornos psicológicos. Es posible que los mecanismos neurobiológicos implicados en la curación relacionen la experiencia de personificación con las respuestas inmunitarias, endocrinas y vinculadas al dolor. Dichas respuestas estarían sometidas a un proceso de selección natural positiva asociado con la evolución humana. Dada la variabilidad genética y psicosocial observada en la población, la curación se vincularía a mecanismos diversos. En coincidencia, la respuesta al placebo sería un rasgo polimorfo sometido a una presión local selectiva y desencadenada por numerosos factores. Los autores consideran que el efecto placebo es un rasgo adaptativo y evolutivo destinado a mantener el funcionamiento mental y corporal y el bienestar del hombre. La respuesta al placebo aumentaría la probabilidad de bienestar y la supervivencia de la descendencia. Conclusión La respuesta placebo es catalizada por diversas experiencias humanas. Se propone que la

experiencia de personificación directa influye en gran medida sobre ella. Asimismo, sería un rasgo adaptativo y evolutivo que forma parte de los mecanismos de curación y tiene lugar a diferentes niveles, desde el genético hasta el social y cultural.