03-format-kartu-r1-r2-r3-k1-k2.xlsx

REKAPITULASI PROGRAM K

BIDANG KM (KESEHATAN MASYARAKAT) (rekap dari seluruh desa dalam kecamatan) Kecamatan Kabupaten NO No.sektor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

NAMA PROGRAM

KELUARGA BERENCANA 12.1.2.01 Pembinaan Keluarga Berencana KESEHATAN 13.1.1.55 Penyuluhan kesehatan umum 13.1.1.56 Penyuluhan kesehatan gigi/mulut 13.1.1.57 Penyuluhan tentang obat dan bahan aditif 13.1.1.58 Penyuluhan gizi dan bahan makanan 13.1.3.01 Pembentukan kader sehat 13.1.3.02 Pembentukan dokter kecil 13.1.3.03 Pembentukan UKS 13.1.3.04 Pembentukan UKGS 13.1.3.05 Pembentukan POSYANDU/POS TIMBANG 13.1.3.06 Pembentukan PKMD 13.1.3.07 Pembentukan POS LANSIA 13.1.3.08 Pembentukan POLINDES 13.1.3.09 Pembinaan kader kecil 13.1.3.10 Pembinaan dokter kecil 13.1.3.11 Pembinaan UKS 13.1.3.12 Pembinaan UKGS 13.1.3.13 Pembinaan POSYANDU/POS TIMBANG 13.1.3.14 Pembinaan PKMD 13.1.3.15 Pembinaan POS LANSIA 13.1.3.16 Pembinaan POLINDES 13.1.3.17 Pelayanan kesehatan umum 13.1.3.18 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut 13.1.3.19 Pemeriksaan golongan darah 13.1.3.20 Donor darah massal 13.1.3.21 Lomba balita 13.1.3.22 Lomba bidang kesehatan untuk anak TK/SD 13.1.3.23 Lomba bidang kesehatan untuk SM/remaja 13.13.24 Lomba bidang kesehatan untuk umum 13.1.3.25 Pembinaan pos obat desa/kotak obat 13.1.3.26 UKGM (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat) 13.1.3.27 Khitanan massal

33 34 35 36 37 38 39

13.1.4.01 13.1.5.01 13.1.5.02 13.1.5.03 13.1.5.04 13.1.7.01 13.1.7.02

Kegatan pencegahan dan pemberantasan penyakit Perbaikan gizi masyarakat Perbaikan gizi anak sekolah (PMTAS) Pembentukan kader gizi Pembinaan kader gizi Pembinaan penggunaan obat tradisional/TOGA Pembinaan dukun beranak/bayi JUMLAH

REKAP-KM KARTU PELANGI REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO (TINGKAT KECAMATAN)

ARAKAT) :……………………………..…….. :……………………………..…….. :……………………………..…….. Jumlah Program

Waktu (Jam)

JOK

Swadaya

Pemda/Mitra

LPPM

Mahasiswa

Lain-Lain

Jumlah

LAMPIRAN RPK

RPK REKAPITULASI RENCANA & PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Jenis Program

NO

NAMA KEGIATAN

MULTIDISIPLIN

KEILMUAN

1

3

Kecamatan

: ULUJAMI

Kabupaten

: PEMALANG

R/P

Tgl/Bulan

1

2

3

………………. R P R P R P

2 3 dst dst

:……………………………..……..

R P R P R P

2

dst 1

Desa/Kelurahan

………………. TOTAL

Catatan : ( R ) : RENCANA KEGIATAN ( P ) : PELAKSANAAN KEGIATAN Beri tanda arsir/blok pada kolom bersangkutan (kurun 35 hari pelaksanaan KKN)

4

5

6

PROGRAM KKN

……………..……..

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui, Kadus/Kades

Mengetahui, Dosen KKN

…………………….. Nama No. HP

…………………….. Nama, NIP No. HP

31 32 33 34 35

………………..

Penanggung Jawab

…………….., Juli 2016 an. Koordinator Desa

……………………. Nama, NIM, Jurusan No. HP

Lokasi

Keterangan

LAMPIRAN FORM R-3 (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

R-3

REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITA (TINGKAT KECAMATAN)

Jenis Program

NO

Desa/Kelurahan

:……………………………..……..

Kecamatan

: ULUJAMI

Kabupaten

: PEMALANG

Nama Tema/Program

Jumlah Kegiatan/ Aktifitas

KEILMUAN

1 2 3 4 5 6 . .

MULTIDISIPLIN

. 1 2 3 4 5 6 . . . TOTAL * Diisi oleh KOORDINATOR KECAMATAN ……………………… dalam ribuan rupiah ……………..

Waktu (Jam)

JOK

Swadaya

R-3

AM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO

GKAT KECAMATAN)

Pemda/Mitra

LPPM

Mahasiswa

Lain-Lain

Jumlah

PARAF DKKN

R-2 REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO (TINGKAT DESA) Nama Desa/Kel. :……………………………………….. Jenis Program

: KEILMUAN / MULTIDISIPLIN

NAMA PROGRAM

Kegiatan/Aktifitas

TOTAL

*) Diisi oleh seluruh KOORDINATOR DESA/KELURAHAN

Waktu (Jam)

JOK

Swadaya

Desa/Kelurahan

:…………………………….

Kecamatan

: ULUJAMI

Kabupaten

: PEMALANG

Pemda/M itra

LPPM

Mahasiswa

Lain-Lain

Rekap dipisahkan untuk masing-masing bidang

……………………………..…….. PEMALANG Jumlah

PARAF DKKN

R-1 REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO (TINGKAT MAHASISWA) Nama Mhs :……………………………………….. Fakultas :……………………………………….. Prodi :……………………………………….. JENIS PROGRAM KEILMUAN

NAMA PROGRAM

MULTIDISIPLIN

TOTAL *) Diisi oleh seluruh mahasiswa KKN ………..dalam ribuan rupiah…………….

Kegiatan/Aktifitas

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Waktu (Jam)

JOK

Swadaya

Pemda/M itra

LPPM

Mahasiswa

RO :……………………………..…….. : ULUJAMI : PEMALANG Lain-Lain Jumlah

PARAF DKKN

K-2 KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM MULTIDISIPLIN Nama Program Nama Mhs. NIM Fakultas Jurusan No.

TGL

:………………………………..……. :………………………………..……. :………………………………..……. :………………………………..……. :………………………………..……. PELAKSANAAN KEGIATAN WAKTU PESERTA JOK (W URAIAN KEGIATAN (JAM) (ORANG) X P)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten URAIAN PENGGUNAAN DANA

:………………………………..……. : ULUJAMI : PEMALANG RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribua SWADAYA

PEMDA/MITRA

SIPLIN

N DANA (Dalam Ribuan / Rupiah) LAINLPPM MHS LAIN

JUMLAH

PARAF DKKN

LAMPIRAN FORM K-1

K-1 KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM KEILMUAN Nama Program Nama Mhs. NIM Fakultas Jurusan No.

TGL

:………………………………..……. :………………………………..……. :………………………………..……. :………………………………..……. :………………………………..……. PELAKSANAAN KEGIATAN WAKTU PESERTA JOK (W URAIAN KEGIATAN (JAM) (ORANG) X P)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten URAIAN PENGGUNAAN DANA

:………………………………..……. : ULUJAMI : PEMALANG RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribuan / Rupiah SWADAYA

PEMDA/MITRA

LPPM MHS

JUMLAH

*) JPK = Jam-Orang-Kegiatan (waktu x Jumlah peserta/bukan mhs KKN) Nilai JOK LOKAL = Rp.2500 (dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

JUMLAH PENERIMAAN SUMBANGAN Saldo Uang Tunai

m Ribuan / Rupiah) LAINLAIN

JUMLAH

PARAF DKKN