00-777

Anesthésie - Réanimation B 128

Prescription d’un soluté de remplissage vasculaire PR Françoise NICOLAS Service de réanimation médicale, CHU, hôtel-Dieu, 44035 Nantes Cedex 01.

Points Forts à comprendre

Pouvoir d’expansion volémique des différents solutés de remplissage vasculaire

• Les solutés de remplissage vasculaire sont utilisés essentiellement pour traiter les hypovolémies. Celles-ci peuvent être absolues ou relatives. • L’hypovolémie absolue est une diminution de la masse sanguine. Elle peut résulter de pertes hémorragiques, de pertes de plasma (ex. : brûlures étendues), de pertes hydrosodiques excessives extériorisées (ex. : diarrhées aiguës, syndrome cholériforme) ou encore de l’extravasation d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel en raison d’une diminution du pouvoir oncotique du plasma (ex. : dans les hypoprotidémies marquées) ou enfin de l’extravasation de plasma vers le secteur interstitiel du fait d’une hyperperméabilité capillaire. • Le terme d’hypovolémie relative désigne des situations où le retour veineux au cœur est diminué, non par diminution du volume sanguin mais par augmentation du lit vasculaire liée à une vasodilatation intense et généralisée, comme dans les chocs anaphylactique ou septique, ou encore dans les vasodilatations neurogéniques dues à des anesthésies locorégionales ou à des intoxications par dépresseurs du système nerveux central. • Dans certains cas, hypovolémies absolue et relative sont associées. Il en est ainsi fréquemment dans le choc septique et dans le choc anaphylactique où, à la vasodilatation, s’ajoute une diminution absolue de la masse sanguine par extravasation transcapillaire. • Dans tous les cas, l’équilibre hémodynamique et, en conséquence, la fourniture d’oxygène aux tissus sont compromis, voire gravement perturbés. Le traitement est souvent urgent.

L’effet d’expansion volémique immédiat des produits de remplissage vasculaire dépend de la répartition de leur volume perfusé dans les compartiments hydriques de l’organisme et de leurs effets sur les déplacements d’eau entre les différents compartiments ou secteurs. La durée de l’effet d’expansion volémique est dépendante de l’élimination et du métabolisme du produit.

Solutés de remplissage vasculaire Les solutés de remplissage vasculaire disponibles se divisent en 2 catégories : cristalloïdes et colloïdes. Chaque catégorie a ses particularités en termes de pouvoir d’expansion volémique et d’effets secondaires défavorables possibles.

1. Cristalloïdes Les solutions de cristalloïdes utilisées sont les solutions de chlorure de sodium (NaCl) à 9 ‰ (ou sérum physiologique) et les solutions de Ringer. • Leur effet d’expansion volémique immédiat est dépendant de leur osmolalité. Le NaCl à 9 ‰ apporte 154 mmol de sodium et 154 mmol de chlore/L. Il est isotonique (iso-osmotique) au plasma. Les solutions de Ringer sont des solutions ioniques, apportant du sodium (130 à 131 mmol/L), mais aussi du potassium et du calcium ; les anions y sont représentés par le chlore dans la solution de Ringer simple (environ 155 mmol/L), par le chlore (environ 110 mmol/L) et l’anion lactate (environ 27 mmol/L) dans le Ringer lactate. Dans une des présentations du Ringer lactate il s’y ajoute 5 % de glucose. La solution de Ringer simple est isotonique au plasma. Les solutions de Ringer lactate, bien qu’elles soient présentées comme « isotoniques », sont en réalité hypotoniques par rapport au plasma (osmolalité : 282 mOsm/L). Celle qui contient du glucose à 5 % a une osmolalité de 550 mOsm/L, mais sa composition ionique est analogue à celle d’une solution de Ringer lactate pure et, après métabolisme du glucose, l’apport osmolaire correspond à une osmolalité de l’ordre de 280 mOsm/L, semblable donc à celle du Ringer lactate sans glucose. • L’effet d’expansion volémique des cristalloïdes est relativement faible. Un volume donné de solutions de cristalloïdes isotoniques comme le NaCl à 9 ‰ ou le Ringer simple se répartit dans tout le compartiment extracellulaire. Un quart du volume perfusé environ reste dans le secteur vasculaire et trois quarts du volume perfusé diffusent dans le secteur interstitiel. Le pouvoir d’expansion volémique des solutés hypotoniques est encore moins grand car une partie de l’eau perfusée diffuse dans le compartiment cellulaire ; 20 % du volume

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

777

PRESCRIPTION D’UN SOLUTÉ DE REMPLISSAGE VASCULAIRE

perfusé reste dans le secteur vasculaire. Les quantités de solutés cristalloïdes à perfuser pour obtenir un effet d’expansion volémique suffisant sont donc assez élevées : par exemple 2 L de NaCl à 9 ‰ ou de Ringer simple pour obtenir une expansion volémique de 500 mL. • La durée de l’effet d’expansion volémique des cristalloïdes, dont l’élimination se fait par voie rénale, est de l’ordre de 1 à 3 h. L’élimination peut être retardée par l’insuffisance rénale liée à l’hypovolémie. • Il faut remarquer que, dans la majorité des cas où les cristalloïdes sont prescrits, le choix peut se porter indifféremment sur le NaCl à 9 ‰, le Ringer simple ou le Ringer lactate. Le Ringer lactate peut être préféré s’il existe une acidose métabolique qu’il contribue à traiter, à condition qu’il ne s’agisse pas d’une acidose lactique et que le fonctionnement hépatique soit conservé, condition nécessaire à la transformation du lactate en bicarbonate. Quelques contre-indications du Ringer lactate doivent cependant être respectées. C’est le cas lorsque l’hypotonie de la solution fait courir un risque d’hyperhydratation cellulaire, indésirable (ex. : traumatisé crânien avec signes neurologiques). Toutes les solutions de Ringer sont contre-indiquées chez le malade hyperkaliémique.

2. Colloïdes Les solutés colloïdes sont des solutés macromoléculaires. Ils se subdivisent en 2 catégories : les colloïdes naturels, représentés par l’albumine, et les colloïdes de synthèse, souvent désignés sous le terme de substituts colloïdaux du plasma. Ceux-ci comportent 3 classes de produits : les dextrans, les gélatines et les hydroxyéthylamidons (HEA). • Le pouvoir d’expansion volémique immédiat des solutés colloïdes est régi par leur pouvoir oncotique (ou colloïdo-osmotique), qui dépend en partie de la taille de leurs molécules (et du poids moléculaire) et en partie de la concentration de la solution. La durée de l’expansion volémique dépend des phénomènes métaboliques intervenant sur les molécules dans le plasma et de leur voies d’élimination. C’est donc d’un ensemble de phénomènes très complexes que résulte le pouvoir d’expansion volémique d’un soluté colloïde, en termes d’expansion volémique immédiate et de durée. Il n’est pas déductible d’une seule caractéristique du produit. • Les solutions d’albumine humaine disponibles en France sont des solutions à 4 % ou 20 %, dans du sérum physiologique. L’albumine à 4 %, bien qu’elle soit dite parfois isooncotique au plasma, a un pouvoir oncotique inférieur à celui du plasma (rapport oncoticité de l’albumine à 4 %/plasma = 0,8). L’albumine dite iso-oncotique dans la littérature anglo-saxonne et effectivement utilisée dans les pays anglo-saxons est à 5 %. Elle est donc réellement iso-oncotique au plasma. C’est pourquoi, lorsqu’il est question de l’efficacité des solutions d’albumine dites iso-oncotiques, les données de la littérature anglo-saxonne ne peuvent pas être transposées intégralement dans la pratique française. On admet que 778

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

l’albumine à 4 % détermine une expansion volémique égale à 70 à 80 % de la quantité perfusée, et que la durée de l’expansion volémique obtenue est de l’ordre de 6 à 8 h. L’albumine à 20 % a un pouvoir oncotique supérieur à celui du plasma (rapport = 4). Son effet volémique résulte de cette hyperoncoticité. L’expansion volémique se fait ici grâce au drainage d’eau et d’ions du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire. L’albumine à 20 % n’a d’indications que marginales dans le remplissage vasculaire. En pratique, il n’y est fait recours que dans les hypovolémies associées à une hypoalbuminémie et à une hyperhydratation du secteur interstitiel, traduite par des œdèmes ou des épanchements des séreuses. • Les dextrans sont des polysaccharides monocaténaires d’origine bactérienne. Les solutions de dextrans sont des solutions polydispersées. Leurs effets d’expansion volémique sont liés essentiellement à leur poids moléculaire moyen et à leur concentration. Ils s’éliminent surtout par voie urinaire. Les dextrans disponibles, dextrans 60 (Hémodex) ou dextrans 40 (Rhéomacrodex) sont peu utilisés désormais. • Les gélatines sont produites par hydrolyse du collagène de bœuf et sont de 2 types : les gélatines succinylées, appelées plus couramment gélatines fluides modifiées (GFM), et les gélatines à ponts d’urée qui sont des polypeptides réticulés. Les gélatines fluides modifiées sont commercialisées sous les noms de Plasmion, de Plasmagel et de Gélofusine. Une gélatine à ponts d’urée est disponible (Haemaccel). L’expansion volémique qu’elles induisent est égale à environ 80 % du volume perfusé. Et la durée de l’effet volémique est de l’ordre de 4 à 6 h. Dans le Plasmion, la gélatine est en solution dans du Ringer lactate ; dans le Plasmagel, la Gélofusine et l’Haemaccel, elle est en solution dans du sérum physiologique. • Les hydroxyéthylamidons sont des polysaccharides naturels modifiés, extraits du maïs. Ce sont des colloïdes polydispersés. Le pouvoir d’expansion volémique des solutions d’hydroxyéthylamidons dépend non seulement de leur poids moléculaire moyen, de leur concentration mais aussi de leur taux d’hydroxyéthylation. Le taux d’hydroxyéthylation est exprimé habituellement par les taux de substitution molaire qui représente le pourcentage de groupements hydroxyéthyl présent par rapport au nombre de molécules de glucose entrant dans la constitution des molécules d’ hydroxyéthylamidons. L’hydrolyse intravasculaire par l’α-amylase, en multipliant le nombre de molécules dotées de pouvoir oncotique, entraîne une augmentation secondaire de l’effet d’expansion volémique. Cet effet multiplicateur apparaît dans les 15 minutes suivant l’injection ; pendant environ 3 h le rapport augmentation volémique/volume perfusé est supérieur à 1. La durée totale de l’effet d’expansion volémique des hydroxyéthylamidons est actuellement de 6 à 12 h. Ceux-ci sont en solution dans du sérum physiologique. Les hydroxyéthylamidons actuellement disponibles sont commercialisés sous le nom de Elohes, Hestéril et Héafusine.

Anesthésie - Réanimation

Effets secondaires des solutés de remplissage vasculaire Les solutés de remplissage vasculaire peuvent entraîner 3 types d’effets secondaires défavorables. Ceux-ci relèvent de la transmission d’agents infectieux, de réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes, d’anomalies de l’hémostase, de troubles de la fonction rénale. Enfin, lorsqu’il n’y a pas de raison médicale particulière de préférer un soluté à un autre, le coût des produits peut être un argument du choix.

1. Transmission d’agents infectieux Seuls les produits biologiques d’origine humaine ou animale, l’albumine et les gélatines par conséquent, peuvent être théoriquement responsables de la transmission d’agents infectieux. En ce qui concerne l’albumine, le risque de transmission des virus de l’hépatite virale est écarté par le mode de préparation du produit. La responsabilité de l’albumine ou de gélatines n’a pas été prouvée jusqu’à présent dans la survenue d’affections imputables à des agents transmissibles non conventionnels tels que celui de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Cependant, ce risque ne peut être considéré comme nul, ni pour l’albumine qui est d’origine humaine, ni pour les gélatines qui sont toutes d’origine bovine.

2. Réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes De tous les solutés de remplissage vasculaire, seuls les solutés de cristalloïdes sont exempts de risque anaphylactique ou anaphylactoïde. L’incidence de ces réactions est de l’ordre de 0,010 à 0,150 pour 100 unités de produits colloïdaux perfusées et de 0,1 à 0,850 pour 100 malades recevant l’un de ces produits. Les gélatines, et particulièrement les gélatines à pont d’urée, représentent le risque le plus élevé, les hydroxyéthylamidons et l’albumine le risque le plus faible. Les réactions anaphylactiques dues aux dextrans peuvent être prévenues par l’injection, 2 à 5 min avant la perfusion, de 20 mL d’un dextran de très faible poids moléculaire (1 000) [Promit] qui bloque les anticorps fixés sur les cellules basophiles. Mais la nécessité de la mise en œuvre du remplissage vasculaire différé, ne serait-ce que de quelques minutes, rend les dextrans très difficiles à utiliser dans les situations souvent urgentes que représentent les hypovolémies.

Les colloïdes de synthèse ont, à des degrés divers, une action spécifique sur le facteur von Willebrand d’où il résulte un allongement du temps de saignement et un risque hémorragique, qui se révèle surtout en cas de traumatisme ou d’intervention chirurgicale. Le risque, négligeable avec les gélatines, est plus important avec les dextrans et les hydroxyéthylamidons. Il justifie la contre-indication de ces produits chez les malades atteints de troubles de l’hémostase et notamment de maladie de von Willebrand. Il est également à la base des limitations de doses recommandées. Pour les hydroxyéthylamidons, suivant une recommandation récente de l’Agence française de sécurité des produits de santé, formulée à propos de l’Elohes, la dose préconisée est de 33 mL/kg/j le 1er jour, la durée du traitement ne doit pas dépasser 4 jours et la dose totale perfusée 80 mL/kg.

4. Insuffisance rénale Les dextrans 40 et les hydroxyéthylamidons peuvent être responsables d’une altération de la fonction rénale. Les dextrans 40 précipitent dans le tubule proximal en cas d’hypoperfusion rénale et de diminution de la filtration glomérulaire ; les hydroxyéthylamidons sont responsables de lésions de néphrose osmotique touchant les tubes contournés proximal et distal, tandis que les gélatines donnent, à un moindre degré, des lésions de néphrose osmotique limitées au tube contourné proximal.

Coûts Les coûts des produits utilisables pour le remplissage vasculaire sont très différents. L’albumine est le produit le plus coûteux et les cristalloïdes les moins coûteux.

En pratique Compte tenu des propriétés et des effets secondaires comparés des différents produits, parmi les solutés de remplissage vasculaire disponibles, certains sont utilisés de préférence. La liste simplifiée se trouve dans le tableau I.

TABLEAU I Principaux produits utilisés en pratique

3. Troubles de l’hémostase Les solutés de remplissage vasculaire interfèrent de 2 manières avec l’hémostase. Tous peuvent induire une dilution des facteurs plasmatiques de l’hémostase. Elle est rarement suffisante pour entraîner des anomalies du temps de coagulation et du temps de saignement et des manifestations cliniques hémorragiques. Il a été démontré récemment que les cristalloïdes provoquent une hypercoagulabilité pour des niveaux d’hémodilution de l’ordre de 10 à 30 %, allant de pair avec une diminution de l’antithrombine III et sans traduction clinique particulière.

Cristalloïdes ❑ Chlorure de sodium à 9 ‰ (sérum physiologique) ❑ Ringer lactate Colloïdes ❑ Hydroxyéthylamidons (HEA) ❑ Gélatines fluides modifiées (GFM) ❑ Albumine à 4 %

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

779

PRESCRIPTION D’UN SOLUTÉ DE REMPLISSAGE VASCULAIRE

Pratique de la prescription Le choix d’un soluté dépend de l’indication et du terrain. Les doses de produits à utiliser et les vitesses de perfusion sont impossibles à systématiser ; seules peuvent être données, à ce sujet, quelques orientations très générales. La prescription ne peut être complète sans que soit précisée la voie d’abord. Quelques données complémentaires à prendre en compte dans la prescription doivent également être mentionnées.

Choix d’un soluté Le choix d’un produit de remplissage vasculaire pour le traitement d’une hypovolémie dépend d’abord de la nature de cette hypovolémie : hypovolémie absolue par pertes hémorragiques, plasmatiques ou hydrosodiques ; hypovolémie relative par vasodilatation dans le choc septique, le choc anaphylactique ou les vasoplégies d’origine neurologique (médicamenteuses ou anesthésiques). Mais les prescriptions doivent aussi être modulées en fonction du terrain (femme enceinte, traumatisé crânien, donneur d’organe potentiel).

1. En fonction de la nature de l’hypovolémie • Dans les hypovolémies absolues, le choix du ou des solutés de remplissage vasculaire est orienté par la nature du déficit volémique et par l’intensité des signes d’hypovolémie. Dans les hypovolémies d’origine hémorragique, lorsque la perte sanguine est évaluée à moins de 20 % de la masse sanguine, il est tout à fait possible de n’utiliser que des cristalloïdes. Si le remplissage par les cristalloïdes prescrits en première intention, à doses suffisantes, paraît insuffisamment efficace ou d’efficacité temporaire, le relais est pris par les colloïdes. Pour un choc hémorragique patent où, en règle générale, la perte sanguine dépasse 20 % de la masse sanguine, l’utilisation des colloïdes est recommandée d’emblée car leur efficacité se manifeste plus rapidement que celle des cristalloïdes. Dans les hypovolémies par pertes plasmatiques, comme celles des brûlés ou des dermatoses bulleuses généralisées (syndrome de Lyell ou pemphigus généralisé), bien que les pertes soient plasmatiques et pas seulement hydrosodiques, le traitement habituellement recommandé fait appel d’abord aux cristalloïdes s’il n’existe pas d’état de choc avéré. Le recours aux colloïdes n’est requis d’emblée que s’il existe un état de choc. Dans les hypovolémies par pertes hydrosodiques (pertes extériorisées : urinaires, digestives ou sudorales ; ou non extériorisées : occlusions intestinales, péritonites), le traitement de l’hypovolémie, qui n’est qu’un aspect de la déshydratation extracellulaire, repose sur les cristalloïdes s’il n’existe pas de signes de choc. Dans le cas contraire, le choix du soluté de remplissage se porte sur les colloïdes jusqu’à la disparition des signes de choc. Le relais est pris ensuite par les cristalloïdes afin de combler la totalité du déficit hydrosodique. 780

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

• Lors des hypovolémies relatives, dans le choc septique, le remplissage vasculaire représente la première mesure thérapeutique. La restauration de l’équilibre hémodynamique est urgente et, de ce fait, le choix se porte d’emblée sur les colloïdes. Dans les hypovolémies relatives par vasodilatation d’origine médicamenteuse ou anesthésique, dont on sait qu’elles seront rapidement réversibles, il est recommandé au contraire de prescrire des cristalloïdes. Dans le choc anaphylactique ou anaphylactoïde, le remplissage vasculaire n’est pas souvent indiqué car le traitement repose avant tout sur l’injection intraveineuse ou intramusculaire d’adrénaline. Le remplissage vasculaire n’est nécessaire d’emblée que si l’intensité de la vasodilatation entraîne un arrêt circulatoire par désamorçage de la pompe cardiaque. Les cristalloïdes sont ici recommandés parce que la vasodilatation est transitoire, et aussi parce que les cristalloïdes ne font pas courir le risque d’aggraver l’histamino-libération. Le remplissage vasculaire peut aussi être nécessaire secondairement si l’hypotension se prolonge malgré le traitement par l’adrénaline, ou si une hypotension secondaire se produit après que le choc a été initialement jugulé. Dans ces 2 derniers cas, l’hypovolémie n’est plus une hypovolémie relative mais une hypovolémie absolue, liée à la fuite plasmatique engendrée par l’hyperperméabilité capillaire due à la libération d’histamine et des autres médiateurs de l’anaphylaxie. La prescription de solutés de remplissage repose ici encore sur les cristalloïdes.

2. En fonction du terrain Le choix d’un soluté de remplissage vasculaire doit tenir compte aussi du contexte dans lequel survient l’hypovolémie et particulièrement du terrain. Trois contextes cliniques sont ici importants : femme enceinte, traumatisé crânien, donneur d’organes. • Chez la femme enceinte, en raison de la gravité, pour le fœtus, d’un choc anaphylactique ou anaphylactoïde, les colloïdes de synthèse sont contre-indiqués. Le traitement d’une hypovolémie modérée repose sur les cristalloïdes et, s’il existe des signes de choc, le recours aux colloïdes devenant nécessaire, l’albumine à 4 % est le produit recommandé. • Chez le traumatisé crânien présentant des signes neurologiques, en raison de la perte de l’autorégulation vasculaire cérébrale, le flux sanguin cérébral dépend étroitement de la pression de perfusion cérébrale. Il importe donc de corriger sans délai toute hypovolémie afin de maintenir la pression artérielle moyenne entre 80 et 100 mmHg. Les cristalloïdes isotoniques et les colloïdes peuvent être utilisés. Mais le Ringer lactate est contre-indiqué en raison de son hypotonie. • Chez les malades en état de mort cérébrale, potentiellement donneurs d’organes, le maintien d’un état hémodynamique satisfaisant est indispensable à la préservation des organes qui seront prélevés. Pour la correction de l’hypovolémie, absolue ou relative, les colloïdes sont préférables aux cristalloïdes car ils n’induisent pas d’œdème des organes prélevés. Cependant,

Anesthésie - Réanimation

parmi les colloïdes, les dextrans sont contre-indiqués en raison de la fréquence avec laquelle ils induisent des lésions de néphrose osmotique. Les hydroxyéthylamidons peuvent être utilisés, dans la limite des doses recommandées de façon générale. Ils induisent des lésions de néphrose osmotique dans un pourcentage de cas encore discutés. Les gélatines en donnent moins et il semble que dans les suites immédiates de la transplantation, la fonction rénale se rétablisse plus vite si le donneur a reçu des gélatines. Mais à long terme, il n’y a actuellement pas de preuve de la supériorité des gélatines sur les hydroxyéthylamidons dans cette indication.

Doses prescrites et vitesse de perfusion

Il n’est pas possible de fixer a priori la quantité de soluté de remplissage à perfuser, ni la vitesse de perfusion. La 1re prescription tient compte des données disponibles sur l’ordre de grandeur du déficit volémique, de la nature du soluté choisi (cristalloïde ou colloïde), en sachant que pour atteindre le même résultat les quantités de cristalloïdes nécessaires sont égales à environ 4 fois les quantités de colloïdes nécessaires. La prescription prend en compte également la gravité des troubles hémodynamiques engendrés par l’hypovolémie, ainsi que le risque de mauvaise tolérance au remplissage que peut entraîner 3. Repères une fonction myocardique déficiente. Par exemple, en Le tableau II résume les notions qui peuvent servir de l’absence de suspicion de défaillance cardiaque, une repères pour le choix d’un soluté de remplissage vasculaire hypotension sévère accompagnée de signes d’insuffisance en pratique clinique. circulatoire périphérique conduit à prescrire, pour commencer, la quantité de produit qui permet une TABLEAU II expansion volémique de l’ordre de 500 mL en 10 à Repères pour le choix d’un soluté 20 min. En revanche, en de remplissage vasculaire en première intention présence d’une hypovolémie modérée chez un malade connu comme En fonction de la nature de l’hypovolémie ayant une insuffisance myocardique ou pouvant Hypovolémies absolues présenter cette particula❑ sans signes de choc : cristalloïdes rité, il est préférable de ❑ avec signes de choc : colloïdes limiter les prescriptions initiales à une expansion Hypovolémies relatives volémique de l’ordre de ❑ choc septique : colloïdes 200 mL en 15 à 20 min. ❑ choc par vasodilatation (anaphylactique ou neurogénique) : cristalloïdes Les quantités de produits de remplissage utilisées, de même que la vitesse de Si les cristalloïdes sont indiqués perfusion sont ensuite réglées, puis modulées, Retenir qu’il faut éviter au fur et à mesure, grâce Toutes les formes du Ringer en présence d’une hyperkaliémie et le Ringer lactate en aux résultats de la surprésence d’une insuffisance hépatique ou d’un traumatisme crânien avec coma veillance étroite du traitement. Une situation clinique fait Si les colloïdes sont indiqués exception à ce schéma, le remplissage vasculaire Les colloïdes de synthèse des brûlés, indiqué en cas Les colloïdes de synthèse (substituts colloïdaux du plasma) sont prescrits de préférence de brûlures des 2e et à l’albumine 3e degrés. Réalisé à l’aide de cristalloïdes dans les Parmi ceux-ci, les hydroxyéthylamidons 24 premières heures, il est Ils ont des effets secondaires inférieurs à ceux des gélatines, à condition de respecter prescrit en appliquant des les doses recommandées et leur contre-indication chez un malade connu comme porteur formules qui tiennent d’une maladie de von Willebrand compte, chez l’adulte, de la surface brûlée et du L’albumine à 4 % poids. La plus simple est Elle doit être utilisée en cas de contre-indication des colloïdes de synthèse (chez la femme la formule de Parkland : enceinte notamment), ou lorsqu’il existe une hypoalbuminémie concomitante inférieure volume (mL) = 4 x surface à 20 g/L (ou une hypoprotidémie inférieure à 35 g/L) brûlée (%) x poids (kg). La moitié du volume

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

781

PRESCRIPTION D’UN SOLUTÉ DE REMPLISSAGE VASCULAIRE

calculé doit être administrée dans les 8 premières heures, un quart dans les 8 heures suivantes, un quart dans les 8 dernières heures. La prescription de colloïdes intervient après 24 h si les cristalloïdes sont insuffisants pour corriger l’hypovolémie. Les formules établies pour l’adulte ne sont pas utilisables chez l’enfant, pour qui il existe des formules spécifiques auxquelles il faut se référer.

Voies d’abord La voie d’abord est en règle générale une voie veineuse. Elle doit permettre l’insertion d’un dispositif de diamètre suffisant. En urgence, elle doit être facile à poser et être grevée des moindres complications possibles. En pratique, le remplissage vasculaire en urgence est réalisé par une voie périphérique, à l’aide d’un dispositif court et de gros calibre (par exemple 14 gauge chez l’adulte). Il peut être nécessaire de mettre en place 2 voies périphériques pour obtenir la vitesse de remplissage souhaitée. L’utilisation d’un cathéter veineux central n’est recommandée que lorsque l’abord périphérique n’est pas possible, en raison d’un collapsus veineux important. Le choix de la veine dépend de l’expérience de l’opérateur. La voie fémorale est la plus facile à aborder et celle qui offre le plus de sécurité immédiate, mais le cathéter doit rester en place le moins longtemps possible afin d’éviter les complications infectieuses. La voie sous-clavière est celle dont les complications immédiates sont les plus graves (pneumothorax ou hémothorax). L’abord jugulaire interne expose à moins de complications que l’abord sous-clavier. Chez l’enfant, les voies d’abord sont les mêmes que chez l’adulte. Le recours au cathéter central doit être limité aux échecs des voies veineuses périphériques. À noter que, chez l’enfant de moins de 6 ans, en cas d’urgence vitale, la voie intra-osseuse peut être utilisée. Le site de ponction est l’extrémité supérieure du tibia, 2 cm au-dessous de la tubérosité tibiale antérieure, au centre de la face antéro-interne du tibia.

Autres données à prendre en compte dans la prescription Dans de nombreux cas, la prescription d’un soluté de remplissage vasculaire s’inscrit dans un ensemble de prescriptions nécessaires au traitement complet d’anomalies hémodynamiques, du transport de l’oxygène ou de l’hémostase. Le traitement de ces différentes anomalies peut avoir un impact sur la prescription des solutés de remplissage vasculaire. Ainsi, bien que le plasma humain ne soit plus utilisé en tant que produit destiné au remplissage vasculaire, il n’en possède pas moins un pouvoir d’expansion volémique. Pour cette raison, lorsque, au cours du traitement d’une hypovolémie, des perfusions de plasma sont indiquées pour traiter des troubles concomitants de l’hémostase, les quantités de 782

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

plasma perfusées interviennent, en pratique, dans la restauration de la volémie et doivent être prises en compte lors de la prescription des autres produits.

Surveillance du traitement La prescription de la surveillance du traitement est fondée sur la nécessité de s’assurer de l’efficacité du traitement et de recueillir les données qui pourraient amener à intensifier le remplissage ou à le modérer, voire à y associer d’autres traitements. Dans certains cas, la nécessité de mettre en place un cathétérisme droit ou d’obtenir une échocardiographie se révèle en cours de traitement par l’absence de réponse à un traitement intensif, ou par l’apparition de signes d’intolérance au remplissage. La surveillance doit également s’attacher à dépister les effets secondaires défavorables des produits utilisés.

1. Efficacité du remplissage vasculaire La surveillance de l’efficacité du remplissage vasculaire consiste à observer les signes qui ont permis de porter le diagnostic d’hypovolémie. Elle porte donc sur la fréquence cardiaque, la tension artérielle, les signes cutanés d’insuffisance circulatoire périphérique, la diurèse, la pression veineuse centrale. L’atténuation progressive, puis la disparition des anomalies notées initialement témoignent de l’efficacité du remplissage qui est poursuivi jusqu’à leur totale disparition. L’interprétation de la diurèse doit cependant tenir compte du fait que la persistance d’une oligoanurie peut traduire non pas la persistance de l’hypovolémie mais l’installation d’une insuffisance rénale aiguë organique. Il faut noter aussi que, lorsque la cause de l’hypovolémie est une hémorragie, si un traitement chirurgical est nécessaire à l’hémostase (ex. : plaie pénétrante du thorax ou rupture d’anévrisme de l’aorte), l’objectif du remplissage vasculaire, dans un premier temps, n’est que d’obtenir une pression artérielle moyenne de l’ordre de 70-80 mmHg ; la normalisation de tous les paramètres sur lesquels repose la surveillance ne peut être espérée qu’après la réalisation de l’hémostase chirurgicale. La surveillance doit être poursuivie après l’arrêt du traitement, à la recherche de la réapparition des signes d’hypovolémie, obligeant à reprendre le traitement.

2. Tolérance au remplissage vasculaire La survenue d’un œdème pulmonaire doit être redoutée au cours de tout remplissage vasculaire, et recherchée par l’auscultation répétitive des bases pulmonaires et la surveillance radiographique des poumons. La découverte de signes d’œdème pulmonaire conduit à l’arrêt, au moins momentané du remplissage vasculaire, à la prescription d’amines sympathomimétiques inotropes positives (dopamine, dobutamine) et, en cas d’échec, à la mise en œuvre d’un cathétérisme droit ou d’une échocardiographie.

Anesthésie - Réanimation

3. Surveillance des effets secondaires défavorables Toute manifestation de nature allergique (rash cutané, éruption urticarienne, œdème de Quincke, dyspnée asthmatiforme, chute brutale et intense de la pression artérielle) doit être repérée immédiatement et conduire à l’arrêt de la perfusion. Le changement de catégorie de produit est nécessaire si le remplissage doit se poursuivre. Si les signes observés sont ceux d’un état de choc anaphylactique, l’injection d’adrénaline intraveineuse est nécessaire. ■

POUR EN SAVOIR PLUS Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM), Société de réanimation de langue française (SRLF), Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR). Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Rean Urg 1997 ; 6 : 335-413. Baron JF. Expansion volémique plasmatique. Paris : Arnette, 1993. Huault G, Labrune B. Pédiatrie d’urgence. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1993.

Points Forts à retenir • Le choix entre colloïdes et cristalloïdes, pour le remplissage vasculaire, en première intention, dépend essentiellement de la gravité de l’hypovolémie à traiter et du pouvoir d’expansion volémique immédiat du produit. • Parmi les colloïdes, les colloïdes de synthèse sont les plus fréquemment indiqués. L’albumine est réservée à des indications très précises. • La poursuite du remplissage vasculaire peut exiger un changement dans la prescription. Le recours aux colloïdes est nécessaire si le résultat obtenu à l’aide des cristalloïdes prescrits en 1re intention est insuffisant. La nature des pertes volémiques peut rendre nécessaire le recours aux cristalloïdes, après les colloïdes exigés par l’urgence. • Seule peut être prescrite d’emblée la quantité de soluté à injecter en 1re intention. Pour la poursuite du remplissage, la prescription dépend du résultat de la surveillance étroite de l’évolution des signes d’hypovolémie et de la tolérance myocardique au remplissage vasculaire. • L’intolérance myocardique se traduit par la survenue de signes d’œdème pulmonaire. • La survenue de manifestations d’ordre allergique est possible avec tous les colloïdes. • La désignation des signes qui doivent être l’objet de surveillance durant le traitement et les mesures immédiates que doivent entraîner la constatation de la correction du déséquilibre volémique, de l’intolérance myocardique ou des complications, font partie intégrante de la prescription d’un soluté de remplissage volémique.

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

783