Endocrinologie – Métabolisme – Nutrition A 58
Goitre diffus et nodule thyroïdien Orientation diagnostique DR Sophie VENAULT, PR Vincent ROHMER Service d’endocrinologie-nutrition, médecine C, CHU, Angers Cedex 01.
Points Forts à comprendre • La découverte d’un goitre ou d’un nodule thyroïdien est un motif fréquent de consultation en endocrinologie. • L’orientation étiologique dépend des données fournies par l’anamnèse, l’examen clinique, les dosages hormonaux et les explorations à visée morphologique : échographie et scintigraphie. • Dans le cas des nodules thyroïdiens palpables, la cytoponction est l’examen essentiel à pratiquer. La démarche diagnostique vise ensuite à choisir au mieux l’indication thérapeutique, à savoir : soit simple surveillance, soit traitement médical ou chirurgical.
Orientation diagnostique devant un goitre Définition Le goitre est une augmentation diffuse ou localisée de la glande thyroïde, consécutive soit à une augmentation du nombre des cellules épithéliales et des follicules thyroïdiens (goitre diffus sporadique ou endémique), soit à une infiltration de la glande thyroïde par un processus inflammatoire, auto-immun ou néoplasique. On distingue aussi le goitre parenchymateux ferme, constitué de petites vésicules pauvres en colloïde à l’opposé du goitre colloïde, rénitent, de consistance molle car constitué de vésicules dilatées remplies de colloïde.
Circonstances de découverte Le goitre peut être découvert fortuitement par le patient lui-même, son entourage ou bien par le médecin lors d’une palpation systématique de la région cervicale.
Dans d’autres cas, ce sont des signes cliniques qui conduisent le médecin à palper la région cervicale (douleur, gêne, signes de compression locorégionale, signes en faveur d’une hypothyroïdie ou d’une hyperthyroïdie). Parfois, le goitre est découvert sur une imagerie demandée pour une pathologie autre (échographie cervicale, radiographie pulmonaire montrant une opacité se projetant dans le médiastin antérieur et supérieur, ou bien tomodensitométrie thoracique).
Éléments cliniques d’orientation 1. Éléments anamnestiques Ils permettent de préciser l’ancienneté du goitre, l’évolution (progression, stabilisation), la notion de radiothérapie cervicale dans l’enfance (susceptible d’induire un cancer thyroïdien), les traitements suivis, en particulier ceux contenant de l’iode ou le lithium, l’origine géographique, ethnique (régions de carence iodée), les maladies thyroïdiennes dans la famille.
2. Caractéristiques du goitre L’examen de la glande thyroïde est le temps essentiel permettant l’orientation diagnostique. Il comprend l’inspection, la palpation et l’auscultation. L’inspection permet de visualiser le goitre chez les sujets maigres ou en cas de goitre volumineux. On recherche aussi des signes de compression veineuse, une turgescence des jugulaires ou encore une circulation veineuse collatérale. Pour la palpation, l’examinateur se met derrière le patient assis, et place ses doigts dans la région thyroïdienne. Le caractère mobile de la glande thyroïde est confirmé en demandant au patient de déglutir. La palpation des aires ganglionnaires cervicales complète l’examen. L’ensemble des résultats retrouvé peut être consigné sur un schéma et les caractéristiques suivantes seront précisées : taille – mesure du périmètre cervical – ; consistance – molle, souple, élastique, ferme, dure, pierreuse, caractère douloureux, symétrie, nodules associés, mobilité à la déglutition, adénopathies jugulo-carotidiennes, prétrachéales, susclaviculaires, spinales et sous-maxillaires, thrill ou goitre soufflant.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
2163
GOITRE DIFFUS ET NODULE THYROÏDIEN
3. Examen général
4. Radiographie de la trachée
Il recherche : • des signes d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie ; • des signes de compression locorégionale : dyspnée inspiratoire par compression trachéale, dysphagie par refoulement ou compression œsophagienne, dysphonie, voix bitonale par atteinte récurrentielle, syndrome cave supérieur avec œdème en pèlerine par compression de la veine cave supérieure ; • une altération de l’état général, la notion de diarrhée ou de bouffées vasomotrices faciales ; • une anomalie de la pression artérielle.
Elle permet d’évaluer s’il existe un rétrécissement de la trachée par le goitre. Il sera parfois visualisé des calcifications. Mais cet examen n’est pas indispensable.
Examens biologiques Le dosage de la TSH est indispensable dans tous les cas. Il est complété par un dosage de la thyroxine libre (T4 libre) et des anticorps antithyroïdiens (anticorps anti-thyroperoxydases, anti-thyroglobuline) et anticorps anti-récepteurs de la TSH en fonction du contexte clinique. Un dosage de l’iodémie ou de l’iodurie peut être demandé si l’on suspecte une surcharge iodée. En cas de goitre nodulaire, un dosage de la calcitonine est proposé.
Examens à visée morphologique 1. Échographie C’est un examen simple, non traumatique et peu coûteux. Des coupes transversales et longitudinales de la glande thyroïde sont réalisées. Cet examen permet de donner les mensurations et le volume thyroïdien. En moyenne, la hauteur varie de 4 à 6 cm, la largeur et l’épaisseur de 1,5 à 2,5 cm. Le caractère homogène ou non et l’échogénicité du goitre doivent être précisés, de même la présence éventuelle de nodule infraclinique ou de calcifications. La présence d’adénopathie est recherchée et notée dans le compte rendu.
2. Scintigraphie au technétium ou à l’iode 123 Elle garde uniquement 2 indications dans le cadre des goitres non nodulaires : le goitre avec une hyperthyroïdie et le goitre plongeant. Dans le premier cas, le but est d’apprécier le pourcentage de captation du traceur et le caractère homogène ou non de la fixation. Dans le second cas, l’intérêt est de confirmer le caractère plongeant ou endothoracique du goitre. Dans tous les cas, cet examen est contre-indiqué en cas de grossesse, et réalisé en début de cycle chez la femme si une contraception efficace n’est pas suivie. Si une surcharge iodée est suspectée ou si le patient est déjà traité par des hormones thyroïdiennes, il n’y a aucun intérêt, en normothyroïdie, à réaliser cet examen car la fixation sera nulle.
3. Radiographie thoracique Elle détecte le caractère plongeant du goitre sous la forme d’une opacité médiastinale supérieure. Cet élément ne peut pas être visualisé par l’échographie. L’aspect de la trachée, déviée ou rétrécie, est à observer. 2164
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
5. Scanner cervico-thoracique Réalisé avec injection d’iode, il est demandé en cas de goitre volumineux plongeant ou totalement endothoracique, compressif, en préopératoire. Il vise à préciser les rapports de la glande thyroïde avec les organes de voisinage. Si une scintigraphie thyroïdienne est nécessaire, cet examen est réalisé au préalable, l’injection d’iode rendant la scintigraphie ininterprétable. Le produit de contraste iodé peut induire, rarement, un trouble fonctionnel thyroïdien.
Diagnostic étiologique et conduite à tenir 1. Goitre diffus avec euthyroïdie • Le goitre simple se définit comme une augmentation du volume de la thyroïde non liée à un processus inflammatoire ou néoplasique et associée à une euthyroïdie. Il survient préférentiellement chez la femme, et l’on parle de goitre sporadique lorsqu’il touche moins de 10 % de la population d’une même région. Il est en général de volume modéré, souple, homogène, indolore, et débute en période péripubertaire. En échographie, le goitre apparaît homogène. Il peut évoluer vers une augmentation progressive du volume avec, éventuellement, formation de nodule(s), signes compressifs, rarement, dysfonctionnement thyroïdien (fig. 1). L’augmentation de l’incidence du goitre simple au cours de la grossesse est connue. Ainsi, dans une étude récente, il a été montré par une étude échographique de la glande thyroïde, une augmentation du volume thyroïdien allant de 20 à 130 % chez plus de 80 % des parturientes et cela de façon continue tout au long de la grossesse. Ces goitres disparaissent en général dans les 6 mois qui suivent l’accouchement. • Le goitre exclusivement endothoracique évoque une tumeur du médiastin antéro-supérieur. Mais la scintigraphie précédant l’examen tomodensitométrique thoracique permet en général d’en faire le diagnostic. Il peut s’accompagner de signes compressifs. • Le goitre de cause iatrogénique sans trouble fonctionnel avéré est le plus souvent lié à la prise de lithium. • La thyroïdite de Hashimoto à sa phase initiale peut entraîner un goitre diffus sans dysthyroïdie. • Le goitre endémique survient dans une zone dans laquelle plus de 10 % de la population des enfants âgés de 6 à 12 ans ont un goitre. Les besoins journaliers en iode sont de 150 µg chez l’adulte, 90 à 120 µg chez le nourrisson et l’enfant. En 1992, la carence iodée affectait encore 140 millions d’habitants, 97 millions d’entre eux avaient un goitre. L’origine géographique et le caractère familial du goitre orientent le diagnostic. La prévention passe par l’iodation du sel notamment ou de l’eau de
Endocrinologie – Métabolisme – Nutrition
Goitre diffus
Dosage de la TSH
Euthyroïdie
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Goitre simple Goitre endémique Thyroïdite de Hashimoto origine médicamanteuse
Maladie de Basedow Thyroïdie de de Quervain origine médicamenteuse Hashitoxicose Thyroïdite du post-partum
Thyroïdite de Hashimoto carence iodée Thyroïdite du post-partum origine médicamenteuse
1 Diagnostic d’un goitre diffus.
boisson. Actuellement, l’apport d’iode en France se fait surtout par le lait via l’utilisation de la Bétadine pour nettoyer les cuves dans les industries laitières et le sel. Le manioc, s’il est surconsommé, est également responsable de goitres endémiques dans certaines régions du monde. • La thyroïdite de Riedel, rare, est caractérisée par un goitre de consistance dure, et les signes de compressions sont au premier plan.
2. Goitre diffus avec une hyperthyroïdie • La maladie de Basedow est une maladie auto-immune de la femme jeune, faisant souvent suite à un choc psychoaffectif. Elle associe typiquement : un goitre diffus, symétrique, homogène, non nodulaire, non douloureux, de consistance élastique, soufflant ; une exophtalmie ; des signes de thyrotoxicose francs. Le goitre est homogène en échographie et l’image scintigraphique est symétrique, bilatérale et homogène. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH sont positifs dans la majorité des cas. • La thyroïdite de Hashimoto (forme appelée hashitoxicosis) peut être responsable à la phase initiale d’une hyperthyroïdie. • La thyroïdite subaiguë de De Quervain survient de façon saisonnière, sous forme d’épidémie, dans un contexte d’infection virale. La clinique est d’emblée évocatrice et associe : un goitre récent, ferme, irrégulier et surtout douloureux rendant la palpation difficile,un syndrome fébrile et un syndrome inflammatoire ; des signes de thyrotoxicoses modérés et transitoires. Le goitre est très hypoéchogène et hétérogène en échographie et la captation en scintigraphie est nulle en l’absence de surcharge iodée.
• La surcharge iodée associe une notion de prise médicamenteuse (médicament le plus souvent iodé) ; un goitre ancien, diffus, une hyperthyroïdie marquée. La scintigraphie est blanche, l’iodémie est élevée s’il s’agit d’une hyperthyroïdie induite par l’iode. • La thyroïdite silencieuse ou indolore est représentée principalement par la thyroïdite du post-partum. Elle est caractérisée par la survenue d’une hyperthyroïdie modérée, d’une durée de 2 à 8 semaines, survenant 1 à 3 mois suivant l’accouchement, associée à un goitre isolé. Puis, survient une phase d’hypothyroïdie vers le 3e et le 6e mois du post-partum avec un retour vers l’euthyroïdie au 10e mois. Devant une hyperthyroïdie survenant dans le post-partum, le premier diagnostic à évoquer est celui de thyroïdite du post-partum (70 à 80 % des cas), il s’agit plus rarement d’une maladie de Basedow (10 à 15 % des cas). En cas de doute diagnostique, une scintigraphie pourra être demandée. Elle montre une captation nulle ou diminuée. La suspension de l’allaitement pendant 7 jours après la scintigraphie est nécessaire. • L’hyperplasie toxique de la thyroïde associe un goitre diffus, vasculaire sans ophtalmopathie et sans stigmate d’auto-immunité et ayant un caractère familial. La thyroid stimulating hormone (TSH) est effondrée. Une mutation activatrice germinale du récepteur de la TSH en est la cause. • L’adénome hypophysaire à TSH associe un goitre diffus, homogène avec des signes de thyrotoxicose. La présence d’un syndrome hypophysaire associé peut rétablir le diagnostic mais surtout le profil hormonal qui associe une élévation de la T4 libre avec une TSH normale ou augmentée.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
2165
GOITRE DIFFUS ET NODULE THYROÏDIEN
• Le syndrome de résistance partielle aux hormones thyroïdiennes associe : des signes de thyrotoxicose, un goitre, dans un contexte familial, se rencontrant dans les cas de résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes. Dans ce cas, la thyroxine libre est augmentée et la TSH est normale ou augmentée.
3. Goitre diffus avec une hypothyroïdie • La thyroïdite chronique de Hashimoto est une affection auto-immune qui survient le plus souvent chez la femme, entre 30 et 60 ans et réalise typiquement un goitre ferme, symétrique, indolore, d’apparition progressive, parfois bosselé, parfois associé à des adénopathies jugulocarotidiennes. Initialement, le patient peut être euthyroïdien, ou plus rarement hyperthyroïdien (hashitoxicosis) mais l’évolution se fait vers l’hypothyroïdie. En échographie, le goitre apparaît hétérogène, hypoéchogène, avec parfois des plages pseudo-nodulaires. Les anticorps antithyroïdiens sont très positifs. La scintigraphie, en règle générale inutile à présent, montre une image hétérogène, en damier, parfois avec des plages plus fixantes, pouvant donner un aspect de pseudo-nodule chaud. • La thyroïdite du post-partum peut être responsable d’une hypothyroïdie. • Le goitre endémique par carence iodée peut être responsable d’une hypothyroïdie. • Le goitre lié à un trouble de l’hormonogenèse à révélation tardive, non reconnu dans l’enfance, ce qui est exceptionnel à présent. • Parmi les causes médicamenteuses : antithyroïdiens de synthèse, iode (amiodarone surtout), lithium, iode 131, l’interféron ou d’autres cytokines.
Orientation diagnostique devant un nodule thyroïdien Généralités Le nodule thyroïdien est défini cliniquement comme une tuméfaction localisée de la glande thyroïde. Il est fréquent, sa prévalence chez l’adulte est variable selon les moyens utilisés pour l’identifier : 2,5 à 4 % cliniquement, 27 à 51 % en échographie, plus de 50 % sur des séries autopsiques ; de plus, l’incidence croît avec l’âge. Devant un nodule thyroïdien, la question souvent posée par le patient est de savoir s’il est bénin ou malin. Des arguments épidémiologiques doivent permettre de rassurer le patient : 90 % des nodules thyroïdiens explorés sont bénins, l’incidence annuelle du cancer thyroïdien est faible (2,5 pour 100 000 habitants), le pronostic des cancers thyroïdiens différenciés est bon ; cependant, chez le sujet de sexe masculin, ou ayant des antécédents d’irradiation cervicale dans l’enfance, ou chez l’enfant, une attention particulière devra être portée compte tenu de la plus grande fréquence des cancers par rapport à la population générale. 2166
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
La préoccupation du clinicien devant un nodule thyroïdien est de savoir aussi s’il s’accompagne ou non d’une hyperthyroïdie.
Circonstances de découverte Le nodule peut être découvert lors d’une palpation systématique effectuée par le patient lui-même ou le médecin, ou bien devant des signes d’appel : un dysfonctionnement thyroïdien, une douleur, des signes compressifs, ou bien encore, des signes évocateurs d’un carcinome médullaire de la thyroïde (flush et diarrhée). Une douleur d’apparition subite permettant de découvrir une tuméfaction thyroïdienne oriente soit vers un kyste hémorragique, soit vers une nécrose partielle d’un nodule solide. Elle est à distinguer de la douleur de la thyroïdite subaiguë de De Quervain plus diffuse et accompagnée de signes inflammatoires, ou de l’exceptionnel abcès thyroïdien. Parfois, c’est dans un contexte de dépistage devant des antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou de nodule thyroïdien ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2. Enfin, c’est aussi au cours d’une imagerie cervicale prescrite pour un autre motif que le nodule est découvert.
Examen clinique Le nodule thyroïdien est perçu sous la forme d’une hypertrophie arrondie et localisée dont on précise le siège, la consistance, les dimensions, la sensibilité, les contours, la mobilité. L’exploration des aires ganglionnaires satellites est systématique. L’examen général ainsi que la recherche de signes en faveur d’une hyperthyroïdie ou d’une hypothyroïdie et de signes de compression complètent le bilan.
Examens paracliniques • Le dosage de la TSH détermine l’état de la fonction thyroïdienne. • Le dosage de la calcitonine est discuté mais devrait être réalisé devant tout nodule thyroïdien (voir : Pour approfondir 1). • L’échographie thyroïdienne est prescrite ; il est précisé le nombre, la taille, la localisation, le caractère bien limité ou non, l’échogénicité du nodule et la présence d’un halo hypoéchogène entourant la totalité du nodule (en faveur du caractère plutôt bénin). La recherche d’adénopathies non palpables est importante. • La scintigraphie à l’iode 123 est intéressante, uniquement s’il existe une hyperthyroïdie clinique ou bien simplement une TSH basse afin de rechercher un nodule toxique ou prétoxique (voir : Pour approfondir 2). Les précautions d’emploi et les contre-indications sont les mêmes que celles citées précédemment. • La cytoponction du nodule est indispensable (voir : Pour approfondir 3).
Endocrinologie – Métabolisme – Nutrition
Nodule thyroïdien palpable Dosage de la TSH – Échographie
Hyperthyroïdie Scintigraphie Nodule toxique Goitre multinodulaire toxique
Euthyroïdie Calcitonine élevée Carcinome médullaire de la thyroïde
Cytoponction Malin Bénin Douteux Ininterprétable
2 Diagnostic d’un nodule thyroïdien palpable.
Éléments d’orientation Un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques va permettre de répondre aux 2 questions posées : s’agit-il d’un nodule toxique? s’agit-il d’un cancer ? (fig. 2). • En faveur d’un nodule toxique, on retient : les signes cliniques d’hyperthyroïdie ; une TSH effondrée ; une hyperfixation en scintigraphie unilatérale, en regard du nodule, avec extinction partielle ou complète du reste du parenchyme ; dans tous les cas, une cytoponction est réalisée car la présence d’un cancer thyroïdien au sein d’un nodule chaud est rare mais existe (4 % dans certaines séries). • Les éléments suivants peuvent orienter vers un cancer : antécédents familiaux de cancer thyroïdien ; associations particulières : polypose colique, syndrome de Cowden ; irradiation du cou ; les caractéristiques cliniques du nodule : augmentation rapide de la taille, consistance dure, de surface irrégulière, le caractère fixé, la présence de signes de compression, la présence d’adénopathies suspectes (l’augmentation progressive de taille d’un nodule au sein d’une thyroïdite lymphocytaire chronique chez un adulte de plus de 60 ans peut évoquer un lymphome) ; une augmentation de la calcitonine oriente vers un carcinome médullaire de la thyroïde ; en échographie, le caractère anéchogène en totalité ou hyperéchogène du nodule est rassurant, de même la présence d’un halo hypoéchogène entourant la totalité du nodule, les nodules cancéreux étant le plus souvent hypoéchogènes ou hétérogènes. La présence de microcalcifications n’a aucune valeur d’orientation ; néanmoins, la présence d’un piqueté de microcalcifications peut évoquer un carcinome papillaire. Les limites imprécises d’un nodule sont aussi suspectes sans être caractéristiques. Des adénopathies hypoéchogènes de taille supérieure à 1 cm sont suspectes ; la cytoponction a une sensibilité de 90 % et une spécificité de 70 à 80 % pour le diagnostic de cancer. ■
Points Forts à retenir • Le goitre diffus est une augmentation de volume de l’ensemble de la glande thyroïde. L’orientation diagnostique dépend des caractéristiques cliniques du goitre et du statut thyroïdien. Les examens complémentaires essentiels sont le dosage de la TSH et l’échographie. Si une hyperthyroïdie est associée, une scintigraphie complète les explorations. • La prévalence du nodule thyroïdien est élevée surtout si l’on utilise l’échographie comme moyen de dépistage (prévalence de 50 %). Ainsi, seuls les nodules cliniquement palpables, ou de taille supérieure à 1 cm, devront donner lieu à des explorations complémentaires, en dehors des cas où il existe des signes échographiques suspects (limites irrégulières, microcalcifications, adénopathies non résolutives) ou des antécédents familiaux notables (carcinome médullaire de la thyroïde, carcinome papillaire touchant déjà plusieurs membres de la famille). La stratégie diagnostique consiste à sélectionner les nodules conduisant à un traitement spécifique : les adénomes toxiques et les carcinomes thyroïdiens en sachant que 90 % des nodules sont bénins. Pour cela, la clinique est indispensable. Le dosage de la TSH et de la calcitonine est demandé, ainsi qu’une échographie thyroïdienne. La cytoponction à l’aiguille fine est le temps essentiel dans la prise en charge du nodule en routine. La scintigraphie thyroïdienne a peu d’intérêt en l’absence d’hyperthyroïdie.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
2167