Dermatologie B 131
Escarres Étiologie, physiopathologie, prévention DR Patricia SENET, DR Sylvie MEAUME Service de gérontologie V, pavillon de l’Orbe, hôpital Charles-Foix, 94205 Ivry-sur-Seine.
Points Forts à comprendre
De nombreux facteurs favorisant la survenue des escarres ont été identifiés. • L’immobilité, c’est-à-dire la diminution des mouvements spontanés ou la limitation des possibilités de changements de position, peut être la conséquence d’un déficit neurologique, de troubles de la conscience, d’une fracture, etc. • Les troubles de la sensibilité empêchent au patient de ressentir le besoin de changer de position. Cela peut être consécutif à une atteinte médullaire, une neuropathie, un accident vasculaire cérébral, etc. • La malnutrition est reconnue comme la diminution des apports nutritionnels et l’impossibilité de manger seul. L’hypoalbuminémie est un reflet global, n’étant pas retrouvée dans toutes les études comme facteur de risque. • L’incontinence fécale est en cause plus que l’incontinence urinaire. Cependant, sa valeur est relative car l’incontinence est souvent liée à la diminution de la motilité. • Les maladies aiguës et les affections systémiques sont responsables d’une hypoperfusion et (ou) d’une hypoxie des tissus périphériques, de bas débits circulatoires lors d’une insuffisance cardiaque décompensée, d’une infection, etc. L’identification des patients à risque d’escarres se fait en pratique grâce à des scores sur des échelles validées, quantifiant différents facteurs de risque. L’échelle la plus utilisée à l’hôpital ou en institution est celle de Norton, bien qu’elle présente quelques insuffisances comme de ne pas apprécier l’état nutritionnel du patient (tableau I). L’échelle de Norton est uniquement gériatrique, l’échelle de Waterloo est plus générale. En France, ces échelles sont encore peu utilisées. Elles complètent le jugement clinique qui a aussi une certaine valeur.
• L’escarre est une affection fréquente, due à l’hyperpression prolongée de la peau entre l’os et le support. • La peau se nécrose sur une profondeur variable en raison de l’occlusion des capillaires. • La prévention des escarres repose essentiellement sur le positionnement régulier des patients pour changer les points d’appui. Cette mesure permet d’agir sur les 2 facteurs essentiels étiologiques des escarres que sont la pression et la durée de l’hyperpression. • La prévention s’appuie sur des protocoles établis en fonction du risque d’escarres pour une prise en charge à la fois par les médecins et les soignants.
Une escarre se définit comme une nécrose ischémique des tissus compris entre le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan osseux.
Étiologie Le facteur étiologique des escarres est avant tout l’hyperpression de la peau entre 2 plans durs (l’os et le support), responsable de l’occlusion des capillaires aboutissant à une ischémie puis à une nécrose tissulaire. La durée de l’hyperpression est un facteur déterminant, indépendant. La prévalence des escarres chez les patients hospitalisés en gériatrie est élevée (voir : Pour approfondir).
TABLEAU I Échelle traduite de Norton A – Condition physique ❑ Bonne ❑ Moyenne ❑ Pauvre ❑ Mauvaise Total A
4 3 2 1
B – Condition mentale ❑ Alerte ❑ Apathique ❑ Confus ❑ Stuporeux Total B
4 3 2 1
C – Activité ❑ Ambulant ❑ Marche avec aide ❑ Mis au fauteuil ❑ Couché Total C
D – Mobilité 4 3 2 1
❑ Complète ❑ Légèrement diminuée ❑ Très limitée ❑ Immobile
E – Continence 4 3 2 1
Total D
❑ Totale 4 ❑ Incontinence occasionnelle 3 ❑ Incontinence urinaire 2 ❑ Incontinence totale 1 Total E
Un total A + B + C + D + E < 14 indique un patient à risque. Plus le score obtenu est faible, plus le risque est grand.
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ESCARRES
I
II
III
IV
1
Différents stades d’escarres. I : érythème sur peau intacte ; II : épidermolyse, phlyctène ; III: destruction du tissu cutané ; IV: nécrose.
Physiopathologie Une classification anatomo-clinique en 4 stades de l’escarre est reconnue sur le plan international (tableau II). L’évaluation reste néanmoins difficile tant que la plaie n’a pas été totalement débarrassée de toute la nécrose et du tissu fibrineux (fig. 1). Les aspects histopathologiques des différents stades de l’escarre montrent que les dommages occasionnés par la pression atteignent en premier lieu les structures profondes (graisse sous-cutanée, vaisseaux dermiques) plus sensibles que le derme et l’épiderme à la pression et que l’aspect initial érythémateux semble être le « sommet de l’iceberg ». Les 3 facteurs locaux impliqués dans la formation des escarres sont les forces de pression, les forces de cisaillement et la friction. La macération est un facteur local accessoire, plus source de dermabrasion que d’escarre.
Pression Il s’agit de forces perpendiculaires s’exerçant sur une surface limitée de tissu vivant. La pression est généralement concentrée sur les proéminences osseuses. Les tissus mous situés entre le relief osseux et le support sous-jacent sont comprimés. Des pressions au-dessus de 32 mmHg 1966
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dépassent les pressions capillaires entraînant une chute du débit sanguin local et des échanges gazeux. Plus la pression est élevée et plus l’escarre se constitue rapidement. La pression intervient par son intensité mais aussi par sa durée et sa répétition dans la constitution des dommages tissulaires. La pression peut se mesurer au lit du patient par des capteurs de pression interposés entre le patient et le support. Ces mesures permettent d’approcher indirectement l’évaluation de la qualité des différents supports utilisés dans la prévention du risque d’escarres.
Forces de cisaillement Ce sont les forces s’exerçant parallèlement ou obliquement par rapport au support. Elles sont dues au glissement du tissu adipeux sur le fascia par relative fixité de la peau sur le support, entraînant un étirement et une angulation des vaisseaux aponévrotiques et une réduction du débit sanguin. Les forces de cisaillement s’exercent surtout en position assise instable, au niveau de la région sacrée et lors des brusques changements de position par le patient lui-même ou par le personnel soignant. La mobilisation douce du patient par plusieurs personnes en même temps et la stabilisation des positions par des coussins (au lit), des ceintures et des reposepieds (au fauteuil) permettent de lutter contre ces forces de cisaillement.
Dermatologie
TABLEAU II Classification des escarres (adaptée de la classification établie par le National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989) Aspect clinique
Extension en profondeur
Stade I Érythème sur peau intacte, ne blanchissant pas Stade II Perte de substance superficielle : phlyctène
les actions préventives. Les zones à risque chez le sujet en décubitus sont les talons, le sacrum, les omoplates et l’occiput. Chez le sujet au fauteuil, ce sont essentiellement les ischions. L’éducation du patient ou de la famille quand cela est possible est un facteur essentiel pour la prévention des escarres chez les patients ambulatoires.
Changements de position 1. Installation du patient au lit Pour éviter les forces de frottement et de cisaillement, les patients sont soulevés du lit lors des changements de position, grâce à des appareils de levage, des potences, etc.
Épiderme et (ou) derme
Stade III Ulcération profonde ne dépassant pas le fascia des muscles
Tissu sous-cutané
Stade IV Ulcération profonde détruisant la totalité du tissu cutané, exposant les structures sous-jacentes
Os, tendons, articulations, muscles
2. Rythme de changement de position Il existe une relation inverse entre le nombre de mouvements spontanés et l’incidence des escarres. Bien qu’il n’y ait pas d’étude établissant le rythme nécessaire de changements de position en fonction du risque, la plupart des auteurs préconisent un changement de position toutes les 2 à 4 h, d’autant plus fréquent que le risque est élevé. Il faut également tenir compte du support utilisé : les supports à air dynamique, assurant des basses pressions sous les proéminences osseuses, permettent des changements moins fréquents de position que, par exemple, les supports en mousse.
3. Différentes positions
Friction Il s’agit de forces s’exerçant entre 2 surfaces se mobilisant l’une sur l’autre, responsables de décollements cutanés. Ces forces sont fréquemment responsables de l’ouverture initiale de la peau. Pour prévenir les conséquences des forces de friction, le patient doit être soulevé du plan du lit ou du fauteuil lorsqu’on le repositionne.
Macération La macération due à la transpiration ou à une incontinence urinaire et (ou) fécale augmente le risque d’escarre en altérant la barrière cutanée et en favorisant la pullulation microbienne. Sa prévention repose sur les changes réguliers des patients et sur une hygiène rigoureuse.
Prévention La prévention du risque d’escarres s’articule autour de grands principes. Toutes les actions préventives sont conjointes et doivent être établies dans un plan de soin, pour une prise en charge médicale et paramédicale. L’existence de protocoles de prévention des escarres au sein d’un service ou d’un établissement a été montrée comme diminuant l’incidence des escarres. Le risque d’escarres doit être régulièrement réévalué pour adapter
Le décubitus latéral strict à 90˚ expose le trochanter au risque d’escarre avec un risque élevé (quand l’escarre est constituée) d’arthrite septique. Le décubitus dorsal en position semi-assise génère des forces de cisaillement et expose le sacrum et les talons. Cependant, cette position est souvent la seule envisageable chez des sujets en insuffisance cardiaque ou recevant une nutrition entérale. Plusieurs études montrent l’efficacité du faux décubitus latéral antérieur ou postérieur droit et gauche où l’axe du bassin passant par les 2 ailes iliaques fait un angle de 30˚ avec le plan du support. Le décubitus ventral est possible chez les jeunes paraplégiques mais n’est pas envisageable chez le sujet âgé. Dans tous les cas, la position est stabilisée par des coussins pour éviter les forces de cisaillement et de frictions. Au fauteuil roulant, la stabilité et la réduction des forces de cisaillement et de friction sont assurées par un bon réglage de la hauteur des calepieds et une éventuelle inclinaison du dossier. Enfin, la kinésithérapie de mobilisation, d’abord passive puis active, évite les rétractions tendineuses, sources de positions « vicieuses » aggravant les points d’hyperpression.
Choix du support Les supports modernes (lits, matelas, surmatelas, coussins) permettent de mieux répartir les pressions et de les diminuer en regard des proéminences osseuses. Les supports sont comparés entre eux par la mesure des pressions d’interface grâce à des capteurs de pression placés entre le patient et le support ou par la mesure de la pression
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transcutanée en oxygène à l’interface évaluant l’état vasculaire local. Peu d’études randomisées, contrôlées comparant 2 supports entre eux sont disponibles.
1. Supports statiques Il s’agit de matelas ou surmatelas, recouverts d’une housse, très répandus. Ils sont le plus souvent découpés en mousse de type gaufrier (Aplot, Cliniplot, Epsus…) ou à plots de mousse (Préventix, Kubivent, fig. 2), à air (fig. 3), gonflés en fonction du poids du patient (Kinéris, Repose, Roho…), à eau, en fibres siliconées (Spenco) ou en mousse « à mémoire » (Tempur, Alova) gardant la mémoire des formes qui leur sont appliquées pendant quelques secondes. La réduction des pressions est faible et continue grâce aux matériaux cités dits « conformables ». Ces supports sont indiqués pour la prévention des risques faibles à élevés.
2 Matelas en mousse à plots.
2. Supports dynamiques discontinus Il s’agit de supports (matelas ou surmatelas) motorisés, réduisant les pressions par gonflage-dégonflage alternés de différentes zones ou boudins du support. Ils disposent ou non de capteurs de pression pour s’adapter aux pressions enregistrées à l’interface entre le support et le patient. Les surmatelas sont indiqués dans la prévention des risques faibles (surmatelas à air alterné simples), élevés et le traitement des escarres débutantes (pour les surmatelas avec capteurs de pression). Les matelas sont indiqués dans le traitement des escarres constituées.
3. Lits « fluidisés » Ils ont longtemps été considérés comme une référence en matière de prévention et de traitement d’escarres constituées. Cependant, ce type de lit n’est pas adapté à la personne âgée car l’installation et le positionnement du patient y sont difficiles, exposant les sujets âgés au risque de rétractions tendineuses, de déshydratation et d’infections pulmonaires. Ils sont surtout utilisés pour des périodes transitoires en postopératoire des plasties de reconstruction des sujets jeunes.
4. Supports pour les fauteuils On dispose, comme pour les supports de lits, de coussins de gel de qualités variables, de coussins de mousse découpés en gaufrier ou à plots, de coussins à eau ou à air statique en alvéoles prégonflées (Sofcare). Il existe depuis peu des coussins à air alterné et basse pression.
Hygiène cutanée Pour éviter la macération, le patient est maintenu « au propre et au sec », grâce à des changes réguliers et à l’utilisation de matériel absorbant. Chez les patients incontinents, une sonde urinaire à demeure n’est pas indiquée pour autant en raison des risques infectieux. Les soins sont réalisés avec des produits non agressifs pour la peau : eau, savon doux. Les détergents et les antiseptiques, responsables au long cours de dermatoses allergiques ou caustiques sont proscrits. 1968
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3 Surmatelas à alvéoles d’air statique.
La protection de la peau par des films de polyuréthanne (type Upsite, Tégaderm) ou des hydrocolloïdes est souvent réalisée. Les massages n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la stratégie de prévention et sont contre-indiqués au stade I de l’escarre. Des études histologiques et de microcirculation ont même remis en cause leur innocuité. Le moment de la toilette permet l’inspection des points de pression.
Traitement des affections associées La correction ou la prévention d’une dénutrition est recommandée dans la plupart des conférences de consensus. Cette démarche est logique mais son intérêt dans la prévention des escarres n’est pas clairement établi. La supplémentation systématique en vitamine C ou en zinc n’a pas d’intérêt en dehors d’un état de carence. La correction des affections associées, notamment celles responsables d’hypoxie (anémie, insuffisance respiratoire), de bas débit (sepsis, insuffisance cardiaque) ou de troubles de la conscience est indispensable même si leur impact sur l’incidence des escarres est difficile à estimer. Les escarres au talon surviennent préférentiellement sur un terrain artéritique. ■
Dermatologie
POUR EN SAVOIR PLUS Meaume S, Senet P. Prévention des escarres chez la personne âgée. Presse Med 1999 ; 28 : 1846-53.
POUR APPROFONDIR La prévalence des escarres chez les patients hospitalisés en gériatrie est de 10 à 20 %. Cette prévalence est plus importante dans les services d’orthopédie, de soins intensifs, ou de moyen séjour. Elle diminue dans les services de long séjour. L’incidence chez les personnes âgées est de 0,6 à 13 % (versus 1 à 5 % tous âges) soit 5,7 à 14,3 pour 1 000 patients par jour. Les escarres se constituent principalement à l’hôpital dans la semaine qui suit l’admission. La cicatrisation est généralement obtenue dans un délai de 3 à 5 mois. Les escarres sont un facteur de prolongation de la durée d’hospitalisation. La surmortalité importante qui leur est associée est principalement due aux maladies associées.
Points Forts à retenir • Les facteurs de risque de survenue d’escarres sont l’immobilité, les troubles de la sensibilité et, à un moindre degré, la malnutrition et l’incontinence fécale. • Les pathologies aiguës et les affections systémiques responsables de bas débits circulatoires sont des situations à haut risque d’escarres. • La pression, la durée de celle-ci, les forces de cisaillement et de friction sont les éléments principaux intervenant dans la physiopathologie des escarres. • La prévention repose sur les changements de position des patients toutes les 2 à 3 heures, sur le choix d’un support répartissant et diminuant les pressions en regard des proéminences osseuses, sur l’hygiène cutanée et le traitement des pathologies associées. • Les escarres sont un enjeu majeur de santé publique, tant pour la souffrance que pour l’altération de la qualité de vie et le coût qu’elles engendrent. Les protocoles de prévention sont assez clairement établis par des conférences de consensus européennes et américaines et ont montré leur efficacité.
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