Gynécologie – Obstétrique A 15
Hémorragie génitale de la femme après la puberté Orientation diagnostique DR Jean-Luc BRUN, PR Dominique DALLAY Service de gynécologie-obstétrique, CHU, hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux.
Points Forts à comprendre • Toutes les pathologies de l’appareil génital féminin peuvent se manifester par des hémorragies génitales. • Un bilan clinique et paraclinique complet doit être réalisé pour en préciser la cause. • Le taux d’hormone chorionique gonadotrophique (hCG) plasmatique permet de séparer les causes gravidiques des causes non gravidiques. • L’échographie pelvienne est l’examen d’imagerie le plus adapté pour explorer l’utérus et les annexes et définir ainsi l’origine de l’hémorragie.
Généralités Définitions Les hémorragies génitales sont des saignements provenant de l’appareil génital féminin pouvant intéresser les différents étages de la filière génitale. Les hémorragies génitales basses ont pour origine la vulve et le vagin. Les hémorragies génitales hautes ont pour origine l’utérus et les annexes. Les ménorragies sont des règles augmentées en abondance et en durée. L’hyperménorrhée désigne des règles très abondantes. La polyménorrhée désigne des règles à la fois trop abondantes et trop fréquentes. Les métrorragies sont des saignements d’origine utérine survenant en dehors des règles. Les ménométrorragies sont composées de règles prolongées associées à des saignements entre les règles.
Diagnostic positif Toute hémorragie génitale nécessite un interrogatoire et un examen clinique pour préciser l’origine des saignements, rechercher les signes de gravité et définir les explorations paracliniques utiles au diagnostic.
1. Bilan clinique • L’interrogatoire permet de décrire le saignement : – circonstances d’apparition par rapport au cycle menstruel (périodicité, rythme du saignement) ; la notion d’un retard de règles doit être recherchée ; – ancienneté du saignement ; – caractère spontané ou provoqué de l’hémorragie ; – caractéristiques : abondance, consistance (liquide ou caillots) ; – signes associés : douleurs, leucorrhées, signes sympathiques de grossesse. Il permet également d’évaluer les antécédents familiaux et personnels de la patiente : antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques (âge des premières règles, durée du cycle, durée des règles, date des dernières règles, âge de la ménopause, nature de la contraception). Les éventuels traitements médicaux en cours doivent être précisés. • L’examen clinique recherche des signes de gravité évoquant la mauvaise tolérance de l’hémorragie : aiguë (syndrome de choc hypovolémique avec tachycardie et hypotension) ou chronique (asthénie, pâleur, dyspnée, vertiges en rapport avec une anémie hypochrome hyposidérémique). L’examen au spéculum confirme l’origine gynécologique du saignement excluant ainsi les causes digestives et urinaires. Il permet aussi de séparer les hémorragies génitales basses des hémorragies génitales hautes en identifiant l’origine du saignement. Le toucher vaginal permet d’évaluer la morphologie de l’utérus et de rechercher une masse latéro-utérine suspecte.
2. Bilan paraclinique En fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, des examens paracliniques sont réalisés. • Le dosage de l’hCG plasmatique est essentiel pour affirmer ou infirmer l’existence d’une grossesse. Ce marqueur de l’activité trophoblastique est très sensible et très spécifique de la grossesse. Son taux double toutes les 48 heures au 1er trimestre. Un taux trop faible pour un âge gestationnel donné évoque une grossesse extrautérine ou un avortement spontané. Un taux trop élevé est plus en faveur d’une môle hydatiforme ou d’une grossesse multiple.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
1931
HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ
• L’échographie pelvienne se réalise par voie suspubienne, vessie pleine, à l’aide d’une sonde de 3 à 5 MHz et par voie vaginale, vessie vide, à l’aide d’une sonde de 7 MHz. Cet examen permet de définir la topographie de l’œuf, sa vitalité et sa qualité au cours du 1er trimestre de la grossesse. En dehors de la grossesse, elle permet d’évaluer la morphologie de l’utérus et l’ultrastructure de l’endomètre. C’est un examen de choix pour rechercher une pathologie annexielle. • L’hystérosalpingographie est de moins en moins pratiquée et ses indications concernent essentiellement la recherche d’une adénomyose et l’évaluation de la perméabilité tubaire. • L’hystérosonographie est une méthode plus récente qui consiste à injecter du sérum physiologique dans la cavité utérine pour rechercher sous échographie des lésions intracavitaires. • Une hystéroscopie avec biopsie endométriale est indiquée systématiquement chez la femme ménopausée ou sur signes d’appel cliniques ou paracliniques chez la femme en période d’activité génitale, en l’absence de grossesse. • En cas de pathologie cervicale, le diagnostic cytologique et histologique est respectivement obtenu par le frottis cervical et par la biopsie cervicale guidée par colposcopie. • Sur le plan biologique, une hémorragie génitale sévère impose la détermination du groupe sanguin et son phénotypage, le Rhésus, la recherche des agglutinines irrégulières et un bilan de coagulation.
Diagnostic différentiel L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels pour éliminer les causes non génitales de saignement : – causes digestives basses : hémorroïdes, ulcération thermométrique, pathologie rectocolique ; – causes urinaires : ectropion, polype du méat urétral, hématurie.
Hémorragie génitale en période d’activité génitale Une grossesse doit être recherchée par l’interrogatoire (retard de règles) et l’examen clinique. Son existence sera confirmée par le dosage des hCG plasmatiques.
Hémorragies génitales gravidiques 1. Hémorragie génitale du 1er trimestre Les hémorragies génitales du 1er trimestre sont fréquentes (25 % des grossesses) et leur pronostic est réservé (50 % d’interruption). Les examens paracliniques ne sont pas utiles lorsque les symptômes sont importants : avortement spontané hémorragique avec expulsion du produit de conception, grossesse extra-utérine rompue avec hémopéritoine et état de choc hypovolémique. Le dosage 1932
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
quantitatif des hCG plasmatiques et les données de l’échographie pelvienne sont utiles au diagnostic lorsque les symptômes sont frustes : métrorragies isolées, absence de signes généraux et de signes fonctionnels. • Grossesse intra-utérine évolutive : cliniquement, les hémorragies sont modérées, le volume utérin correspond à l’âge de la grossesse et le col est fermé. Le taux des hCG plasmatiques est conforme à l’âge gestationnel. L’échographie pelvienne recherche les signes évoquant la bonne évolutivité de cette grossesse. Grâce à la qualité de la résolution des sondes vaginales haute fréquence actuellement sur le marché, un sac ovulaire tonique est visible à partir de la 4e semaine d’aménorrhée, l’embryon est visible à partir de la 5e semaine d’aménorrhée et son activité cardiaque est visualisée à partir de la 6e semaine d’aménorrhée. Les causes des métrorragies dans les grossesses intra-utérines évolutives sont mal définies : décollement partiel du trophoblaste par un hématome décidual marginal ou défaut d’accolement trophoblastique, lyse d’un deuxième œuf, infection. Le repos associé au traitement progestatif permet une issue favorable dans 90 % des cas. • Grossesse intra-utérine non évolutive : cliniquement, les métrorragies sont d’intensité variable, le volume utérin est souvent inférieur à l’âge gestationnel et le col peut s’ouvrir dans les avortements spontanés. Le taux des hCG plasmatiques est inférieur à celui attendu à un âge gestationnel donné. La non-évolutivité d’une grossesse intra-utérine est souvent en relation avec des anomalies chromosomiques majeures. Plusieurs situations sont décrites : – œuf clair : sac ovulaire déformé dont le diamètre est supérieur à 25 mm sans embryon visible ; – mort embryonnaire : embryon visible sans activité cardiaque, de taille inférieure à celle que l’on attend pour un âge gestationnel donné ; – avortement imminent : sac ovulaire déformé, volontiers situé au niveau de l’isthme, embryon en partie lysé ; – avortement complet : expulsion complète du produit de conception, col ouvert et utérus vide à l’échographie ; – avortement incomplet : trophoblastique résiduel visualisé en échographie après expulsion de l’œuf. • Grossesse extra-utérine : la forme typique concerne la grossesse tubaire ampullaire non rompue. Les facteurs de risque sont les antécédents de grossesse extra-utérine et de chirurgie tubaire, les maladies sexuellement transmissibles et les antécédents d’infection pelvienne. Les métrorragies sont distillantes, peu abondantes, noirâtres ou sépia. Les douleurs pelviennes sont volontiers localisées au niveau d’une fosse iliaque. L’examen clinique peut retrouver une masse latéro-utérine sensible à la mobilisation. Le taux des hCG plasmatiques est inférieur à celui attendu pour un âge gestationnel donné. L’échographie pelvienne révèle rarement des signes directs (masse latéro-utérine) et plus fréquemment des signes indirects (utérus vide, image de pseudo-sac arrondi par décollement de la caduque, épanchement du cul-de-sac de Douglas sous la forme d’une lame liquidienne). Les formes cliniques sont les suivantes : forme
Gynécologie – Obstétrique
pseudo-abortive, forme pseudo-salpingitique, grossesse extra-utérine rompue avec hémopéritoine et état de choc hypovolémique, grossesse ectopique non tubaire (ovarienne, péritonéale, cervicale, etc.). Tout signe clinique ou paraclinique faisant évoquer une grossesse extrautérine est classiquement une indication à la cœlioscopie. • Môle hydatiforme : c’est une dégénérescence kystique des villosités choriales. Cliniquement, les métrorragies de sang rouge sont répétées et abondantes. Les signes sympathiques de grossesse sont exacerbés. L’examen clinique révèle un gros utérus de volume supérieur à celui que l’on attend pour un âge gestationnel donné, associé à des gros ovaires bilatéraux. Le taux des hCG plasmatiques est très augmenté, supérieur à 100 000 U/L. L’échographie pelvienne montre des images floconneuses intracavitaires sans embryon visible associées dans la moitié des cas à des kystes ovariens bilatéraux. • Autres causes : – grossesse trop jeune pour être visualisée en échographie : la surveillance clinique, biologique et échographique doit être régulière pour préciser le siège de cette grossesse. À partir de la 4e semaine d’aménorrhée, ou lorsque le taux d’hCG est supérieur à 1 500 U/L, un sac gestationnel doit être visible à l’échographie. Si cela n’est pas le cas ou si un doute persiste, la cœlioscopie est l’examen de choix pour définir le siège de la grossesse ; – métrorragies après avortement spontané ou interruption volontaire de grossesse : elles sont pathologiques et doivent faire évoquer une grossesse extra-utérine méconnue, une rétention trophoblastique ou une endométrite ; – grossesse extra-utérine combinée à une grossesse intra-utérine : sa fréquence exceptionnelle (1 cas sur 30 000) tendrait à augmenter en raison du nombre croissant de fécondations in vitro. Le diagnostic est très difficile, la visualisation échographique d’un sac utérin éliminant de façon quasi formelle une grossesse extra-utérine ; – grossesse intra-utérine normalement évolutive associée à une hémorragie d’origine cervicale (ectropion, cervicite, polype, cancer) ou vaginale (adénose, vaginite, traumatisme).
2. Hémorragies génitales du 2e trimestre L’interrogatoire recherche des antécédents d’avortements spontanés à répétition, une notion de malformation utérine ou cervicale ou un terrain infectieux. L’examen au spéculum sépare les hémorragies d’origine haute des hémorragies d’origine basse (cervicite, etc.). Le toucher vaginal recherche des modifications cervicales. L’échographie obstétricale par voie haute évalue la morphologie et la vitalité du fœtus et recherche des anomalies de l’insertion placentaire. Par voie vaginale, la longueur et l’épaisseur du col sont mesurées. Les causes sont les suivantes : placenta recouvrant, avortement spontané tardif par béance cervico-isthmique, par malformation utérine (hypoplasie, hémi-utérus, utérus cloisonné) ou par chorio-amniotite .
3. Hémorragies génitales du 3e trimestre Leur fréquence est d’environ 3 %. L’interrogatoire permet de décrire les métrorragies et de rechercher des signes associés (contractions utérines), des anomalies fœtales ou annexielles dépistées au cours des échographies précédentes et la notion de grossesse à haut risque (facteurs de risque de toxémie gravidique, antécédent de mort fœtale in utero, utérus cicatriciel). L’examen au spéculum peut définir l’origine des hémorragies. Le toucher vaginal doit être doux et prudent en cas de placenta prævia. Les examens paracliniques essentiels sont l’électrocardiotocographie, l’échographie obstétricale et le bilan biologique (groupe, Rhésus, recherche des agglutinines irrégulières et bilan de coagulation). Les autres examens sont demandés en fonction des signes d’appel clinique. • Placenta prævia : les hémorragies de sang rouge sont abondantes, d’apparition brutale, récidivantes et isolées. L’utérus est souple. L’état de choc est proportionnel à l’importance de l’hémorragie. Le bilan de coagulation est normal. Le rythme cardiaque fœtal est classiquement normal. L’échographie précise le type de placenta prævia en mesurant la distance entre l’orifice cervical interne et la limite inférieure du placenta. • Hématome rétroplacentaire : les hémorragies sont constituées de sang noir, incoagulable, d’abondance faible, associées à des douleurs abdominales. L’examen clinique montre une contracture utérine. Des signes biologiques de coagulation intravasculaire disséminée peuvent s’observer. L’électrocardiotocographie révèle des signes de souffrance fœtale aiguë. L’échographie objective une collection liquidienne rétroplacentaire. Le pronostic est sombre, avec une mortalité périnatale de 50 %. • Hématome décidual marginal : des métrorragies noirâtres, peu abondantes, peuvent être associées à des contractions utérines. L’échographie montre un décollement d’une languette placentaire périphérique. • Rupture utérine : elle s’observe surtout au cours du travail sur un utérus cicatriciel (antécédents de césarienne, de myomectomie ou de perforation utérine méconnue). Les métrorragies sont minimes. Les douleurs sont localisées au niveau du segment inférieur. L’électrocardiotocographie révèle des anomalies du rythme cardiaque fœtal et de la dynamique utérine. • Hémorragie de Benkiser : il s’agit de la rupture d’un vaisseau placentaire à trajet membraneux. Elle est évoquée devant une hémorragie minime accompagnée d’une souffrance fœtale aiguë après rupture des membranes. • Causes cervicales : cancer, polype, cervicite.
Hémorragies génitales non gravidiques Elles peuvent avoir une origine organique ou fonctionnelle. Elles peuvent aussi être liées à un trouble de la crase sanguine.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
1933
HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ
1. Causes organiques • Causes vulvovaginales : elles sont retrouvées à l’inspection des voies génitales basses : – vulvovaginites aiguës à germe non spécifique, parfois en rapport avec la présence d’un corps étranger ; – traumatisme vulvaire hyménéal ou vaginal (déchirure des culs-de-sac) ; – rupture d’une varice vulvaire ; – adénose vaginale : des îlots d’épithélium glandulaire cylindrique sont présents dans le vagin. Cette affection est 50 fois plus fréquente chez les femmes nées de mères ayant pris des œstrogènes de synthèse en début de grossesse (diéthylstilbestrol, DES ou Distilbène). L’examen clinique montre des zones érythémateuses vaginales volontiers polypoïdes. Des malformations utérines, cervicales ou corporéales sont souvent associées. Une régression spontanée peut s’observer vers l’âge de 25 ans. Ces femmes développent un adénocarcinome vaginal à cellules claires dans 0,1 % des cas ; – cancer vulvaire ou vaginal, rare en période d’activité génitale. • Causes cervicales : elles sont observées à l’inspection après mise en place du spéculum. Le diagnostic est orienté par les prélèvements bactériologiques, cytologiques (frottis cervicovaginaux) ou histologiques (biopsies guidées par colposcopie) : – cancer du col utérin : il doit être évoqué de principe devant toute hémorragie d’origine cervicale. Dans la forme typique de cancer invasif, les métrorragies de sang rouge sont indolores, capricieuses et répétées. Au spéculum, plusieurs formes sont décrites : bourgeonnantes, ulcérées, infiltrantes, en barillet. Le diagnostic est établi par biopsie. La symptomatologie est beaucoup plus fruste dans les cancers non invasifs (dysplasies) et le diagnostic évoqué devant des anomalies cytologiques est confirmé par la biopsie sous colposcopie ; – cervicites : des métrorragies spontanées ou provoquées sont associées à des leucorrhées pouvant être purulentes. L’exocervicite correspond souvent à un ectropion surinfecté avec un exocol d’aspect rouge framboisé et cruenté. L’endocervicite se caractérise par une inflammation cervicale avec une glaire louche et un toucher vaginal souvent douloureux ; – polype accouché par le col : le polype muqueux est de petite taille, naît de la muqueuse endocervicale et présente un revêtement glandulaire en colposcopie. Le polype fibreux ou myome sous-muqueux pédiculé est de plus grande taille, naît des couches musculaires de la cavité utérine et s’abouche dans l’orifice cervical en le déformant. Une hystérographie ou une hystéroscopie sont utiles pour explorer la totalité de la cavité utérine ; – endométriose cervicale : ces petites lésions bleutées cervicales sous-muqueuses augmentent de volume en période menstruelle. Elles sont souvent d’origine iatrogénique (après biopsie, électrocoagulation ou 1934
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
conisation). Elles peuvent être associées à d’autres foyers (vulvaire, vaginal, cloison rectovaginale, culde-sac de Douglas). • Causes corporéales : l’examen clinique au spéculum confirme l’origine haute du saignement et les voies génitales basses sont saines. L’échographie pelvienne par voie abdominale et vaginale constitue l’examen de première intention. Hystérosalpingographie, hystéroscopie, curetage ou cœlioscopie sont réalisés en fonction des arguments cliniques et échographiques : – fibrome utérin : c’est la cause la plus fréquente de ménorragies. Le toucher vaginal met en évidence un utérus globuleux, dévié ou déformé par le relief des fibromes. L’échographie précise le nombre, la taille, la forme et la localisation des myomes. Les myomes sous-muqueux sont très hémorragiques quel que soit leur volume. Des douleurs sont décrites en cas de torsion. L’hystéroscopie confirme le diagnostic. Les myomes interstitiels ou intramuraux se manifestent par des hémorragies souvent en rapport avec une hyperplasie endométriale survenant sur le même terrain hormonal (insuffisance lutéale). Les myomes sous-séreux se traduisent plus par des signes douloureux ou de compression des organes de voisinage que par des hémorragies génitales ; – polypes endométriaux : ces excroissances localisées à la muqueuse endométriale sont responsables de ménométrorragies. L’hystérographie et l’hystéroscopie en font le diagnostic ; – adénomyose ou endométriose utérine : elle est due à la pénétration des glandes endométriales dans l’épaisseur du myomètre. Les facteurs de risque sont traumatiques : curetage, révision utérine, chirurgie utérine. Elle concerne classiquement les femmes multipares de 40 à 50 ans et associe ménométrorragies, douleurs pelviennes, dysménorrhée et dyspareunie profonde. Le toucher vaginal montre un gros utérus fibreux. L’hystérosalpingographie évoque le diagnostic en objectivant des signes directs (diverticules) ou indirects (tuba erecta, rigidité des bords utérins). L’adénomyose est confirmée par l’examen anatomopathologique des copeaux de résection endométriale ou par l’analyse des pièces d’hystérectomie ; – endométrite : elle se rencontre surtout dans le postpartum (délivrance artificielle, révision utérine), dans le post-abortum (curetage), après une hystérographie ou au décours de la pose d’un dispositif intra-utérin. Elle se manifeste par des métrorragies fébriles associées à des douleurs pelviennes et à des leucorrhées purulentes. Le toucher vaginal montre un utérus globuleux, mou, très sensible à la mobilisation. Le diagnostic repose sur les prélèvements bactériologiques cervicovaginaux et endométriaux. Une biopsie endométriale est indiquée s’il existe des facteurs de risque (migrante non vaccinée par le BCG) ou des signes d’appel de tuberculose urogénitale ; – cancer de l’endomètre : il survient dans 15 % des cas chez des femmes non ménopausées. Un terrain familial ou des facteurs de risque (diabète, obésité, cancer du
Gynécologie – Obstétrique
sein, etc.) doivent être recherchés. Il se manifeste par des métrorragies parfois associées à une hydrorrhée. L’échographie pelvienne couplée au doppler par voie vaginale montre dans les formes précoces un épaississement anormal de l’endomètre hypervascularisé pour la période considérée du cycle menstruel. L’hystérosalpingographie montre une image lacunaire irrégulière intracavitaire. Le diagnostic positif repose sur la biopsie endométriale guidée par hystéroscopie ; – dispositif intra-utérin : il est classiquement responsable de ménorragies par augmentation de la synthèse locale des prostaglandines. Cette cause ne peut être retenue qu’après avoir éliminé les précédentes. • Causes annexielles : les touchers pelviens peuvent retrouver un empâtement d’un cul-de-sac vaginal, une infiltration du cul-de-sac de Douglas ou une masse latéro-utérine. Ils sont douloureux lorsqu’ils sont en rapport avec une infection. Les anomalies annexielles sont explorées en premier lieu par une échographie pelvienne et accessoirement par une hystérosalpingographie. En fonction des signes d’appel échographiques, une cœlioscopie, voire une laparotomie, est indiquée : – salpingites aiguës : elles peuvent entraîner des métrorragies (40 %) peu abondantes, associées à des douleurs pelviennes dans un contexte fébrile. L’échographie peut être normale ou montrer un épaississement des parois tubaires dans les salpingites catarrhales. Elle peut montrer un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas, voire une collection tubaire (pyosalpinx) dans les salpingites sévères. Le bilan infectieux (sérologies, prélèvements bactériologiques cervicovaginaux) permet d’identifier le germe responsable. La cœlioscopie confirme le diagnostic, permet les prélèvements bactériologiques (cul-de-sac de Douglas, brossage tubaire) et autorise certains gestes thérapeutiques. Elle est essentielle chez les femmes désireuses de grossesses ; – tumeurs de la trompe : elles sont exceptionnelles (0,1 à 0,5 % des cancers génitaux de la femme) ; – tumeurs de l’ovaire : elles provoquent rarement des métrorragies. Toutefois, certaines formes endocrines (fibrothécome ou tumeur de la granulosa) sécrétant des œstrogènes peuvent provoquer des hémorragies utérines par hyperplasie endométriale. Les kystes de l’ovaire posent le plus de problèmes diagnostiques pour définir leur nature fonctionnelle ou organique, bénigne ou maligne. L’examen clinique, l’échographie pelvienne couplée au doppler couleur et le dosage du cancer antigen 125 (CA 125) permettent d’orienter le diagnostic. La cœlioscopie, voire la laparotomie, sont indiquées en cas de forte suspicion d’organicité ou de malignité.
• Causes : les hémorragies utérines fonctionnelles sont habituellement rythmées par le cycle menstruel ou peuvent être déclenchées par une prise médicamenteuse (cause iatrogénique) : – hémorragies fonctionnelles de l’ovulation : elles apparaissent au 14e jour du cycle au point bas de la courbe thermique. Ces métrorragies peu abondantes sont souvent associées à une douleur localisée à une fosse iliaque ; – hémorragies fonctionnelles prémenstruelles : elles sont en rapport avec une insuffisance lutéale. Le plateau thermique est court. Des pertes brunâtres précèdent de quelques jours la survenue de règles normales ; – hémorragies fonctionnelles postmenstruelles : elles sont liées à une insuffisance de la sécrétion œstrogénique en début de cycle ; – hémorragies fonctionnelles de la périménopause : elles sont liées à l’hyperplasie de l’endomètre dans le cas d’une hyperœstrogénie relative induite progressivement par plusieurs cycles anovulatoires. Le diagnostic d’hyperplasie de l’endomètre est évoqué par l’échographie pelvienne par voie vaginale et confirmé par l’hystéroscopie et la biopsie ; – dystrophies ovariennes : elles sont dues à un dysfonctionnement de l’axe gonadotrope responsable d’une dysovulation ou d’une anovulation. Elles se manifestent par des cycles irréguliers, plutôt longs (spanioménorrhée) et parfois par des métrorragies. L’hirsutisme et l’obésité sont inconstants. Le toucher vaginal met en évidence de gros ovaires lisses et indolores. L’échographie peut retrouver des ovaires multikystiques avec une hypertrophie stromale. Les dystrophies ovariennes ont un profil biochimique bien défini : hyperandrogénie ovarienne et augmentation de la sécrétion de luteinizing hormone (LH) ; – hémorragies utérines iatrogéniques : elles sont induites par un traitement mal équilibré : œstroprogestatif (arrêt prématuré de la pilule, spottings sous pilule à faibles doses d’œstrogène), progestatif par atrophie de l’endomètre, anticoagulant (antivitamines K, héparine), antiagrégeant (aspirine). Une cause organique doit être recherchée si les symptômes perdurent malgré l’arrêt du traitement.
2. Causes fonctionnelles
Hémorragies génitales de la postménopause
• Définition : les hémorragies utérines fonctionnelles sont dues à une anomalie de la maturation de l’endomètre induite par un déséquilibre hormonal. Elles ne doivent être retenues qu’après avoir éliminé les causes citées plus haut par l’examen clinique et le bilan paraclinique.
3. Causes générales Les hémorragies utérines peuvent être liées à une anomalie de l’hémostase : hémopathie congénitale (maladie de Willebrand) ou acquise (hémopathie maligne, thrombopénie, thrombopathie, troubles de la coagulation, insuffisance hépatocellulaire). Elles peuvent aussi entrer dans le cadre d’une endocrinopathie : obésité, diabète, hyperthyroïdie.
Elles concernent les différents étages des voies génitales basses ou hautes. Elles peuvent être d’origine organique ou fonctionnelle.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
1935
HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ
Causes organiques 1. Cancer • Cancer de l’endomètre : il doit être évoqué en priorité. Il apparaît souvent dans un contexte d’hyperœstrogénie relative (diabète, obésité). Les signes d’appel sont des métrorragies dans 95 % des cas. L’examen clinique est souvent normal. L’échographie pelvienne couplée au doppler par voie vaginale et l’hystérographie orientent le diagnostic qui est confirmé par le curetage biopsique ou la biopsie guidée sous hystéroscopie. • Sarcome utérin : il provoque des métrorragies associées à une augmentation rapide du volume utérin. Le pronostic de cette affection rare est sombre en raison de la fréquence des récidives locales malgré le traitement radiochirurgical et des métastases. • Cancers annexiels (ovaires, trompes) : ils se révèlent par une masse annexielle parfois responsable d’hémorragies qui incitent à réaliser une exploration chirurgicale. • Cancers du col : ils ne sont pas exceptionnels après la ménopause. Une augmentation de leur incidence après 65 ans est souvent observée. Ils peuvent correspondre soit à un carcinome épidermoïde isolé au col, soit à un adénocarcinome endométrial étendu au col (stade 2). • Cancers de la vulve : ils sont fréquents chez la femme ménopausée. Ils se diagnostiquent lors de l’inspection par une biopsie.
2. Pathologies non cancéreuses • Polypes muqueux et fibromes intracavitaires : ils peuvent saigner chez les patientes ménopausées sous traitement hormonal substitutif. • Prolapsus génital : il peut se manifester par une hystéroptose de degré 3 extériorisée à la vulve. L’ulcération chronique du col provoque une kératinisation et des hémorragies de faible abondance. • Vaginite sénile : l’atrophie des voies génitales est liée à la carence œstrogénique. Des hémorragies frustes se produisent, liées à la fragilité tissulaire, à la modification de la flore vaginale et à des surinfections fréquentes.
Causes fonctionnelles Les hémorragies utérines fonctionnelles peuvent être liées à une hyperplasie ou une atrophie de l’endomètre. Il s’agit toujours d’un diagnostic d’élimination. • L’hyperplasie de l’endomètre apparaît dans la phase d’installation de la ménopause. Elle est due à la persistance d’une faible sécrétion d’œstrogène en l’absence de sécrétion de progestérone. L’échographie pelvienne par voie vaginale et l’hystérographie orientent le diagnostic.
La biopsie sous hystéroscopie permet de préciser les caractères de l’hyperplasie (simple, complexe, avec ou sans atypie cellulaire). Une tumeur de l’ovaire sécrétante ou une origine iatrogénique (traitement hormonal substitutif mal équilibré, prise d’œstrogène ignorée dans les anabolisants androgéniques, les produits cosmétiques ou les toniques veineux) doivent être recherchées. • L’atrophie de l’endomètre entraîne des métrorragies peu abondantes, irrégulières et récidivantes. Elle est due à une carence œstrogénique ou iatrogénique (excès de progestérone). L’endomètre atrophique n’apparaît pas en échographie. L’hystérographie montre un aspect de l’utérus en double contour et des images spiculées périphériques. L’hystéroscopie montre une muqueuse endométriale pétéchiale, pâle et lisse, tapissant un utérus de petite taille pouvant présenter des synéchies fundiques. Les hémorragies utérines iatrogéniques doivent être évoquées chez la femme âgée par un inventaire précis de tous les médicaments (anticoagulants, L-dopa, etc.). Parfois, malgré un bilan complet, aucune cause n’est retrouvée et les hémorragies utérines récidivent. Cela peut être l’indication d’une hystérectomie biopsie à visée diagnostique. ■
POUR EN SAVOIR PLUS Blanc B, Boubli L. Gynécologie. Paris : Pradel, 1993. Lansac J, Lecomte P. Gynécologie pour le praticien. Paris : SIMEP, 1994. Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. Obstétrique. Paris : MédecineSciences Flammarion, 1995. Thoulon JM, Puech F, Boog G. Obstétrique. Paris : Ellipses, 1995.
Points Forts à retenir • Toute métrorragie en début de grossesse est suspecte d’être une grossesse extra-utérine jusqu’à preuve du contraire. • Toute métrorragie non gravidique chez une femme en période d’activité génitale est le plus souvent en rapport avec une pathologie bénigne utérine (fibrome, polype, adénomyose), mais un cancer du col doit être éliminé (frottis, biopsie). • Toute métrorragie chez une femme ménopausée est suspecte d’être un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.
Modification de présentation Le dosage de CODENFAN mentionné dans la question sur « La douleur » (Lassalle-Fontaine C, Rev Prat 2000 ; 50 : 539-47) a changé. Il est dorénavant dosé à 1 mg de codéine base par mL et non 0,62 mg/mL.
1936
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50