Pédiatrie A 89
Douleur abdominale aiguë de l’enfant Orientation diagnostique DR Didier STAMM Service d’urgence et de réanimation pédiatriques, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.
Points Forts à comprendre • Un interrogatoire rigoureux et un examen clinique général systématique et minutieux sont les éléments essentiels à l’établissement d’un diagnostic. • L’objectif de l’examen est de ne pas méconnaître une affection chirurgicale. • Une cause chirurgicale probable ou certaine impose une hospitalisation en environnement chirurgical pédiatrique ou à compétence pédiatrique. • Devant tout diagnostic imprécis, une surveillance étroite s’impose. • Aucun examen complémentaire ne se justifie de manière systématique. • Devant un tableau abdominal douteux, une échographie peut être utile, même en cas de négativité. Elle permet alors d’exclure certains diagnostics. • La présence d’une selle diarrhéique n’élimine pas une cause chirurgicale. • Organiser une surveillance, c’est connaître les limites des situations où l’hospitalisation ne paraît pas nécessaire.
Conduite de l’examen Devant un tableau de douleur abdominale aiguë, l’un des éléments essentiels à la détermination d’un diagnostic est la réalisation d’un examen complet, détaillé, rigoureux, qui permet de décider de l’utilité ou de l’inutilité de certains examens complémentaires. Cet examen permet d’éviter la réalisation d’un bilan inutile voire dangereux lorsqu’il est source d’un retard à la prise en charge, la démarche étant sous-tendue par la crainte de méconnaître une affection chirurgicale.
Interrogatoire rigoureux Celui-ci doit être minutieux, il convient de préciser plusieurs points.
1. Contexte Quel est l’âge de l’enfant ? Certaines causes posent problèmes à tout âge (appendicite), d’autres plutôt chez le jeune enfant (invagination intestinale aiguë). S’agit-il de douleurs réellement récentes et aiguës ou celles-ci surviennent-elles sur un terrain de douleurs abdominales chroniques ? Ces douleurs aiguës ont-elles déjà été ressenties par l’enfant, sont-elles du même type ? La localisation est-elle identique, existe-t-il des facteurs déclenchants ? L’enfant a-t-il eu un traumatisme (chute, impact abdominal) ? Les antécédents personnels ne sont pas négligeables, qu’ils soient récents ou plus anciens. L’enfant a-t-il déjà subi une chirurgie abdominale, une infection récente a-t-elle été constatée ou diagnostiquée ? Existe-t-il des antécédents personnels de pathologie chronique, hépatique ou urologique ? Les antécédents familiaux d’atopie, de maladie ulcéreuse ou inflammatoire peuvent également orienter sur certains diagnostics ; les douleurs abdominales, les migraines sont d’autres exemples. L’environnement familial et scolaire est aussi à inventorier, de même que la notion d’un facteur ethnique (drépanocytose chez un sujet noir, maladie périodique sur le pourtour méditerranéen).
2. Caractères de la douleur La recherche des caractères de la douleur de l’enfant doit être réalisée par un interrogatoire non suggestif. Quels sont l’horaire et les modalités d’apparition ? Le mode de début a-t-il été brutal ou progressif ? Le siège (péri-ombilical, épigastrique, hypocondre droit ou gauche, fosse iliaque droite ou gauche) peut être obtenu en demandant à l’enfant de localiser avec le doigt sa douleur. Une localisation ombilicale ou para-ombilicale ne doit pas être faussement rassurante. Le type de douleur est par contre difficile à obtenir chez le jeune enfant, de même que la notion d’irradiation. L’évolution immédiate, avec douleur initialement localisée diffusant par la suite, est également utile, de même que la recherche de l’intensité des douleurs avec son retentissement sur les jeux, le sommeil, les activités et l’appétit. La douleur paraîtelle permanente ou paroxystique ? Existe-t-il une périodicité ? Existe-t-il des facteurs d’exacerbation ou de soulagement ? À côté du rythme post-prandial, l’accentuation des douleurs après l’absorption de certains
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DOULEUR ABDOMINALE AIGUË DE L’ENFANT
Interrogatoire Contexte
Caractères de la douleur
Signes associés
Antécédents ✓ familiaux ✓ personnels
Modalités initiales
Généraux
Topographie
Digestifs
Épisode antérieur
Évolution immédiate
Urinaires
Contexte ✓ familial ✓ scolaire
Facteurs favorisants
Pulmonaires
Facteurs soulageants
Dermatologiques
1 Conduite de l’examen devant des douleurs abdominales aiguës. aliments ou, à l’inverse, une disparition des douleurs peuvent être observées. Existe-t-il un pyrosis ? Comment la douleur évolue-t-elle après la prise d’antalgiques ? Le nourrisson exprime sa douleur par une agitation, des pleurs incessants, des cris plus ou moins inexpliqués.
3. Signes associés L’interrogatoire s’attache également à rechercher la présence de signes généraux tels qu’une fièvre, une altération de l’état global, une perte de poids ; de signes digestifs tels que des nausées, des vomissements bilieux orientant sur une occlusion intestinale ou sanglants évocateurs d’un ulcère ou de prise de salicylés ; de troubles du transit tels que des diarrhées ou une constipation ; de signes urinaires tels que des brûlures mictionnelles, une dysurie ou une pollakiurie ; de signes pubertaires (premières règles) ; sans oublier d’autres signes respiratoires, avec la présence d’une toux ou de douleurs thoraciques en particulier basithoraciques, neurologiques tels que des céphalées, des troubles de la conscience, d’arthralgies, de myalgies ou de purpura. La présence d’une infection de la sphère ORL de même que l’existence d’hématomes disséminés sur le corps sont également d’une grande aide.
Examen clinique Il est lui aussi fondamental et doit déjà être orienté par les éléments recueillis au cours de l’interrogatoire. Il doit être complet et général, en débutant autant que faire se peut par les zones non abdominales pour ne pas réveiller, dès le début de l’examen, les douleurs qui perturberaient le bon déroulement de la démarche diagnostique. Il convient de ce fait d’apprécier l’état de l’enfant, son teint pâle, gris ou ictérique. Une mesure 1924
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objective de la température, du rythme cardiaque, de la pression artérielle est réalisée. L’appréciation de la marche renseigne sur l’importance de la douleur. À l’arrivée aux urgences, l’enfant qui a mal est anxieux. Il convient d’avoir une approche calme, rassurante avec les parents, source d’une augmentation de la confiance de l’enfant. Le dialogue avec celui-ci est essentiel, il sait expliquer où et comment il a mal si les questions sont précises, positives, lui faisant comprendre que nous appréhendons sa douleur. Pour le bébé, il faut être particulièrement attentif à ce que racontent les parents en essayant de faire l’examen en dehors des périodes de pleurs. L’essentiel de l’examen abdominal est la patience. Le déclenchement de cris ou de pleurs réduit la valeur de l’examen, d’autant plus que l’enfant est jeune. L’abdomen doit être examiné chez un enfant déshabillé, en décubitus dorsal et les jambes demi-fléchies. L’installation de façon confortable est un élément susceptible de le rassurer, un coussin sous les genoux peut permettre de relâcher les muscles abdominaux. L’enfant prend d’ailleurs spontanément une position antalgique pouvant aider au diagnostic. La palpation de l’abdomen se fait avec une main réchauffée qui explore d’abord les zones qui ne sont pas douloureuses avant de se rapprocher de la zone sensible. Tous les temps de l’examen doivent être respectés. L’inspection apprécie la présence d’un météorisme, d’une respiration abdominale. La palpation recherche la localisation de la douleur, son réveil ou sa majoration. Elle permet également d’apprécier la présence d’une défense, d’une contracture. Elle peut mettre en évidence une masse abdominale telle qu’un fécalome, un boudin d’invagination, une tumeur. Le retrait de la main qui palpe, la présence d’une position antalgique, de contractures ou d’une douleur non médiane sont autant de signes en faveur de l’organicité du symptôme. L’évaluation du volume du foie et de la rate est également
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Examen clinique Examen abdominal
Examen général
✓ Rassure l’enfant
Anormal
✓ Approche calme
normal
✓ Patience
Anormal
Douteux
Normal
importante. La palpation doit explorer l’abdomen depuis les fosses iliaques pour ne pas méconnaître une viscéromégalie majeure. Elle peut être plus aisée chez un enfant couché sur le côté gauche pour la recherche de l’hépatomégalie, sur le côté droit pour la recherche d’une splénomégalie. On ne doit pas omettre de vérifier les orifices herniaires et les fosses lombaires. La percussion recherche un tympanisme ou une matité déclive. L’auscultation évalue la présence de bruits hydroaériques. Enfin, le toucher rectal doit être réalisé en fin d’examen. Il ne peut, chez l’enfant, être systématique et doit être réalisé en fonction des hypothèses étiologiques. Il faut parfois savoir s’en passer si l’avis chirurgical paraît indispensable compte tenu des autres éléments anamnestiques et cliniques. Il paraît difficilement tolérable de réaliser deux touchers à quelques minutes d’intervalle. Celui-ci peut montrer des matières fécales orientant plutôt vers une constipation, une douleur vive plus fréquemment déclenchée à droite en cas d’appendicite aiguë, la présence de sang rouge sur le doigtier en cas d’invagination intestinale aiguë. Autant que faire se peut, l’enfant doit être vu conjointement par le médecin et le chirurgien. La réalisation d’une bandelette urinaire est indispensable, la description de signes cliniques est en effet difficile chez le nourrisson et le jeune enfant.
Attitude pratique au terme de l’examen clinique Les douleurs abdominales peuvent conduire à un éventail très large de causes. Elles constituent donc une situation difficile, où il faut distinguer les cas qui nécessitent une attitude thérapeutique immédiate. Trois éventualités sont possibles au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Origine chirurgicale suspectée ou probable Devant toute anomalie de l’examen abdominal (défense, contracture, masse, douleur vive localisée réveillée par la palpation), l’avis d’un chirurgien pédiatrique s’impose en urgence. L’indication d’intervention immédiate ou de surveillance en environnement chirurgical à compétence pédiatrique est alors précisée. En présence d’un tableau occlusif, une appendicite ou une péritonite doivent être évoquées, a fortiori s’il existe une défense ou une contracture. La constatation d’une cicatrice abdominale, devant le même tableau, oriente vers une bride, la présence de sang frais sur le doigtier ou une fosse iliaque droite vide vers une invagination intestinale. Un état de choc doit conduire à envisager une péritonite devant un tableau fébrile, une rupture d’organe en cas de traumatisme, un diverticule de Meckel, une invagination intestinale compliquée, une entérite nécrosante en présence de rectorragies ou de melæna. Une masse pelvienne douloureuse chez une fille entraîne la recherche d’une torsion de kyste de l’ovaire et, chez le garçon, un scrotum douloureux impose d’éliminer une torsion de testicule. Souvent, les situations ne sont pas aussi nettes et il convient de savoir demander un 2e examen, réalisé par un chirurgien d’autant plus expérimenté que l’enfant est jeune ou que les manifestations sont imprécises. Dans le doute, mieux vaut une intervention redressant le diagnostic qu’une chirurgie réalisée tardivement chez un enfant présentant alors un état précaire.
Origine médicale probable ou certaine L’urgence chirurgicale éliminée, quelques examens complémentaires aident parfois à confirmer le diagnostic. Le renvoi à domicile avec une thérapeutique adaptée ou
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Examen abdominal Anormal ✓ Défense ✓ Contracture ✓ Masse
Douteux
Normal
Surveillance hospitalière étroite
Examen général Normal
Quel que soit l’examen général
Douleurs récidivantes ? Examens complémentaires ?
Cause chirurgicale Avant tout
Parfois
✓ Appendicite aiguë ✓ Invagination intestinale aiguë
✓ Occlusion ✓ Meckel ✓ Torsion testiculaire ✓ Torsion ovaire ✓ Péritonite ✓ Traumatisme
Fièvre (+)
Anormal Cause médicale
Fièvre (–)
✓ Infection ORL ✓ Parasitose ✓ Pneumonie ✓ Constipation ✓ Gastro-entérite ✓ Drépanocyte ✓ Infection urinaire
2 Attitude pratique au terme de l’examen clinique devant des douleurs abdominales aiguës.
l’hospitalisation en milieu médical pour mise en route d’un traitement immédiat dépendent du diagnostic retenu. La mise en évidence d’une fièvre est un élément d’aide au diagnostic.
Diagnostic imprécis Une décision doit être prise quant au choix d’un retour à domicile, la surveillance étant alors assurée par les parents, ou d’une hospitalisation pour confirmer ou infirmer l’organicité des douleurs. La réalisation d’examens complémentaires ne se justifie pas systématiquement, par contre une surveillance étroite doit être impérative.
1. Retour à domicile Il ne se conçoit que si divers éléments sont présents : l’absence de toute hypothèse chirurgicale s’impose, l’examen abdominal est normal, l’examen général est rassurant. La famille doit pouvoir assurer la surveillance et a compris toute l’importance de celle-ci. La dispensation des instructions de surveillance doit être claire, précise. Une surveillance régulière de la température, du transit, de l’état général est nécessaire. De plus, un recours systématique et facile à un réexamen clinique, en dehors de toute aggravation et a fortiori en cas de dégradation de l’état de l’enfant et de nouveaux symptômes, doit être expliqué. À ce titre, l’éloignement du domicile familial par rapport au service hospitalier peut être source d’une hospitalisation pour surveillance. 1926
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2. Hospitalisation Si toutes ces conditions ne sont pas retrouvées, il convient d’hospitaliser l’enfant pour répéter les examens cliniques, réaliser quelques examens complémentaires et juger de l’évolution. Celle-ci doit être étroite et rapprochée. Il convient de maintenir l’enfant à jeun et de le mettre sous perfusion pour assurer des apports hydriques nécessaires. Tout traitement antalgique susceptible de masquer une symptomatologie chirurgicale doit être proscrit. Les examens cliniques sont répétés, complets, ne se limitant pas à la palpation abdominale. La réalisation d’une numération formule sanguine, d’un ionogramme sanguin avec calcémie et phosphorémie, d’une protéine C réactive (CRP) s’impose, souvent associés à une hémoculture, lorsque l’enfant est fébrile. Le renouvellement de l’examen de l’abdomen sans préparation doit être large, voire parfois d’une échographie abdominale, celle-ci pouvant être décalée de quelques heures. Trois situations peuvent par la suite être rencontrées : – l’apparition de nouveaux symptomes permettant d’affirmer avec certitude un diagnostic ; – la disparition complète des symptômes et de la douleur ; il est alors nécessaire de se donner quelques heures de recul pour ne pas méconnaître une accalmie faussement rassurante ; il convient de s’assurer de l’absence d’organicité réelle des douleurs ; le diagnostic d’atteinte psychosomatique doit rester une exception, en dehors
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de tableaux chroniques pour lesquels les contextes familial et scolaire sont souvent particuliers ; – le tableau clinique peut rester identique, ne permettant pas de lever les incertitudes ; il conduit à rechercher à tout prix une origine chirurgicale, en retenant comme suspecte une douleur de topographie fixe, s’accompagnant de vomissements persistants, d’une paroi abdominale difficile à examiner. L’intervention chirurgicale de sécurité ou la cœliochirurgie préconisée actuellement par quelques équipes peuvent alors révéler une cause organique.
3. Autre possibilité Une 3e possibilité se présente fréquemment à une époque où les services de pédiatrie sont fréquemment pleins et où tous les services d’urgence en particulier pédiatrique n’ont pas de lit de surveillance. En cas de doute quant à la bénignité des douleurs, quelques examens paracliniques sont alors demandés immédiatement, l’enfant est gardé pendant 2 ou 3 h aux urgences le temps d’obtenir l’ensemble des résultats. Une telle attitude impose en premier lieu qu’un 2e examen clinique soit réalisé par un 2e examinateur, afin d’éliminer toute hypothèse chirurgicale. Une numération formule sanguine et une CRP (délai de positivité d’une dizaine d’heure après le début de la fièvre) sont réalisées dans le but d’éliminer un tableau infectieux sévère. La bandelette urinaire est systématique, de même que la réalisation de l’examen de l’abdomen sans préparation. L’indication d’une échographie est large, faut-il encore pouvoir en disposer d’une manière aisée et rapide. Une telle attitude doit cependant rester exceptionnelle et expose à un risque médico-légal en cas d’erreur diagnostique. Au moindre doute, cette attitude ne peut être retenue et l’enfant doit être gardé en surveillance hospitalière.
Diagnostic étiologique Origine chirurgicale probable ou certaine 1. Appendicite aiguë Il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique. Dans sa forme typique, chez un enfant âgé de plus de 2 ans, le début est aigu, l’enfant est le plus souvent sub-fébrile (37,5 à 38 °C). L’enfant arrive plié en 2, lorsqu’il n’est pas porté par ses parents, position qui traduit le psoïtis. Il a des nausées ou des vomissements, la douleur est permanente. La palpation abdominale déclenche à la pression de la fosse iliaque droite ou à la décompression (signe de Blumberg) une douleur vive. Celle-ci s’accompagne d’une défense. La langue est classiquement saburrale. Le toucher rectal déclenche une douleur à droite, sa valeur est d’autant plus fiable que l’âge de l’enfant est élevé. Les examens complémentaires sont de peu d’appoint et montreraient une hyperleucocytose avec polynucléose au stade de diffusion de l’infection appendiculaire. L’abdomen sans préparation montre
parfois des niveaux liquides au niveau de la fosse iliaque droite ou un éventuel coprolithe appendiculaire. De par l’âge, l’examen chez le nourrisson (moins de 2 ans) peut être égaré par des troubles digestifs fréquents à cette période de la vie (vomissements, diarrhées, distension abdominale). Souvent, l’enfant n’est pas examinable et retire la main de l’examinateur lors de l’abord de la fosse iliaque droite. Nombreuses sont les formes atypiques qui occasionnent des difficultés extrêmes. De par sa localisation inhabituelle (forme rétrocæcale, pelvienne…), le diagnostic peut à tort s’orienter vers une origine urinaire ou gynécologique. Enfin, certaines formes sont particulièrement trompeuses ; il s’agit des formes neurologiques chez un enfant ayant fait un malaise voire exceptionnellement un coma. Dans de telles circonstances, les examens paracliniques sont parfois utiles, l’échographie abdominale peut avoir sa place si l’appendice est suffisamment inflammatoire pour être diagnostiqué ou en cas de forme abcédée. Enfin, certains enfants ayant eu un parcours traînant au cours des dernières heures peuvent se présenter avec un tableau de contracture généralisée évoquant alors le diagnostic de péritonite appendiculaire.
2. Invagination intestinale aiguë Ce diagnostic doit être évoqué chez un nourrisson âgé de 6 à 18 mois, qui vomit, refuse le biberon, a des accès subits de pleurs ou de cris survenant classiquement sur un rythme répétitif avec des intervalles critiques asymptomatiques. Ces épisodes ont tendance à se rapprocher et sont souvent accompagnés d’accès de pâleur. L’âge n’est pas un facteur limitant au diagnostic, de tels tableaux ont été constatés chez des nouveau-nés âgés de 15 jours à 3 semaines. Le diagnostic est parfois plus difficile en cas de forme neurologique, avec troubles du comportement, convulsions ou lors d’accès de pâleur répétitifs isolés sans épisode de cris. La palpation abdominale réveille la douleur lorsqu’elle est réalisée en phase intercritique. Elle peut permettre de percevoir une masse abdominale (boudin d’invagination) au sein d’une fosse iliaque droite vide. Enfin, le toucher rectal est taché de sang lorsque les parents n’ont pas spontanément constaté de rectorragies. Le radiologue tient alors une place essentielle dans la prise en charge diagnostique et même thérapeutique. L’échographie réalisée par un radiologue compétent en pédiatrie confirme l’invagination intestinale aiguë en visualisant un aspect en pince de crabe ou de cocarde selon la coupe, témoin du boudin d’invagination. Le lavement aux produits hydrosolubles ou à l’air confirme les images échographiques et permet une réduction de l’invagination intestinale. Cet examen doit être réalisé avec douceur, en présence du chirurgien. Il est contreindiqué cependant lorsque l’état général de l’enfant est altéré ou lorsque l’échographie montre la présence d’un épanchement péritonéal déjà conséquent. Dans un tel cas ou en cas de récidive de l’invagination après réduction radiologique, les enfants étant gardés en
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surveillance en milieu chirurgical pendant 24 à 48 h, il convient alors de réaliser une intervention chirurgicale. Chez le grand enfant, l’invagination est avant tout secondaire sur adénolymphite, diverticule de Meckel voire parfois tumeur. Elle se manifeste plutôt par un tableau d’occlusion intestinale aiguë. Enfin, on ne peut méconnaître la possibilité d’une invagination chez un enfant présentant un purpura rhumatoïde accompagné de douleurs abdominales importantes et de vomissements.
3. Étranglement herniaire La palpation des orifices herniaires doit faire partie intégrante de l’examen abdominal. L’étranglement se caractérise par une masse irréductible dont la correction s’impose en urgence pour ne pas compromettre la vitalité de l’anse intestinale étranglée. Ce geste doit être réalisé sous sédation, voire sous anesthésie générale, permettant alors une correction chirurgicale simultanée de l’orifice herniaire.
4. Occlusion intestinale aiguë Le contexte est souvent très évocateur. L’enfant présente des douleurs abdominales diffuses associées à des vomissements, un arrêt des matières et des gaz et parfois un ballonnement abdominal dans les occlusions basses. La persistance de quelques selles parfois liquides ne doit pas faire méconnaître l’utilité de l’examen de l’abdomen sans préparation. Celui-ci montre une distension intestinale avec présence de niveaux hydroaériques. La présence d’une anse particulièrement dilatée avec niveau hydroaérique en U est évocatrice d’un volvulus. D’autres causes sont également retrouvées : occlusion sur bride chez un enfant aux antécédents d’intervention chirurgicale abdominale, syndrome de Meckel. La pathologie du diverticule de Meckel doit être également évoquée devant un enfant ayant des douleurs abdominales avec rectorragies.
5. Syndrome péritonéal L’état général de l’enfant est altéré, le teint est cireux. L’état hémodynamique est atteint avec tachycardie, hypotension, allongement du temps de recoloration cutanée. Une interruption du transit est habituellement constatée, mais la présence de quelques selles diarrhéiques n’infirme pas le diagnostic. Surtout, à la palpation abdominale, on retrouve une contracture généralisée, à la percussion une matité déclive ou parfois un tympanisme. L’examen de l’abdomen sans préparation tangentiel (profil chez un enfant couché sur le dos) permet alors de confirmer le diagnostic de pneumopéritoine, de face il révèle parfois un croissant aérique sous-diaphragmatique. Il met rarement en évidence un corps étranger (aiguille, clou). Le diagnostic étiologique est en fait peu souvent posé avant l’intervention chirurgicale. Celle-ci peut révéler une perforation intestinale sur appendicite, invagination ou parfois des tableaux rares d’entérite nécrosante ou d’infarctus mésentérique. 1928
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6. Torsion du testicule Les douleurs se délimitent au niveau de la zone scrotale, la bourse est alors grosse, douloureuse, le testicule est augmenté de volume et extrêmement douloureux à la palpation. L’abolition du réflexe crémastérien du côté de la torsion est fortement évocatrice. L’enfant est dans la forme typique, apyrétique. Le diagnostic différentiel avec une torsion d’hydatide n’est pas toujours évident. Rien ne ressemble plus à une torsion de testicule qu’une orchite et pourtant la confusion n’est pas permise. En cas de doute, une intervention chirurgicale d’exploration urgente s’impose. Une fixation bilatérale des testicules est réalisée après détorsion du testicule concerné.
7. Torsion d’annexe La palpation abdominale chez une jeune fille ayant des douleurs aiguës peut permettre de découvrir une masse pelvienne ou pelvi-abdominale associée à des vomissements. L’échographie abdominale urgente affirme le diagnostic de torsion d’ovaire, soit sur annexe normale, soit sur masse tumorale telle qu’un kyste ou un tératome. Dans tous les cas, la confirmation chirurgicale s’impose. En période pubertaire, il convient de vérifier la vulve, à la recherche d’un hématocolpos (rétention de sang menstruel dans le vagin par imperforation de l’hymen ou atrésie de l’orifice vulvaire).
8. Douleur abdominale post-traumatique Le contexte est le plus souvent évocateur. Après un examen ayant évalué les menaces vitales consécutives au traumatisme et un examen clinique minutieux, l’échographie abdominale s’impose. Tous les organes sont systématiquement vérifiés, un hémopéritoine même en l’absence de lésion d’organe plein doit faire éliminer une contusion hépatique ou splénique. L’indication de doppler sur les différents axes vasculaires doit être large. En cas de constatation d’une lésion organique ou d’hémopéritoine isolé, la réalisation d’un scanner permet de mieux préciser l’étendue de la contusion souvent sousestimée par l’échographie. Une surveillance étroite s’impose alors en service de réanimation pédiatrique. L’interrogatoire doit être repris pour ne pas méconnaître d’éventuels sévices.
9. Grossesse extra-utérine Elle est rare en pédiatrie mais doit systématiquement être évoquée chez une jeune fille pubère. L’interrogatoire en l’absence des parents, le dosage des β-hCG et l’échographie abdominale sont indispensables.
Origine médicale très probable Elle n’est évoquée qu’après avoir éliminé de manière formelle une cause chirurgicale. La présence ou l’absence d’un état fébrile est un élément d’orientation.
1. L’enfant est fébrile • La pathologie ORL est fréquente chez l’enfant. Un examen systématique doit être réalisé, la mise en évidence
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d’une dysphagie, d’adénopathies cervicales ou sousmandibulaires et d’amygdales érythémateuses ou érythémato-pultacées oriente vers une angine. Il convient de ne pas oublier qu’avant l’âge de 3 ans, celles-ci sont virales. L’examen des tympans paraît indispensable, il est cependant difficile et requiert une expérience importante. Mieux vaut alors le remplacer par une simple pression successive sur chaque conduit auditif externe, pression qui déclenche une douleur vive, entraîne des pleurs et le retrait brutal de la tête, témoin d’une otite. Les douleurs abdominales intégrées dans ces cadres sont fréquentes et leur physiopathologique n’est pas expliquée ; une adénolymphite mésentérique est parfois mise en évidence. Ces mêmes douleurs peuvent se retrouver devant un tableau de rhinopharyngite, l’examen buccal montrant un rhinopharynx entièrement érythémateux. • Une cause pulmonaire peut être génératrice de douleurs abdominales. Le plus souvent, il s’agit d’une pneumonie franche lobaire aiguë. Le tableau associe la notion d’une toux volontiers sèche, d’une asthénie chez un enfant très fébrile (> 39 °C), parfois d’un battement des ailes du nez. Quelques autres signes sont évocateurs d’une pneumonie tels que la poussée d’herpès labial ou la présence de pommettes rouges. L’auscultation pulmonaire doit être particulièrement soigneuse, à la recherche d’un souffle tubaire. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic. Il est licite, à l’heure où les conférences de consensus recommandent de ne pas faire de radiographie pulmonaire en l’absence de signe auscultatoire, de demander la radiographie si le tableau clinique s’avère complet en dehors d’une auscultation normale. L’hyperleucocytose avec polynucléose est un bon élément d’orientation. La défervescence rapide sous pénicilline reste habituelle. La constatation d’une matité et d’une diminution du murmure vésiculaire en regard évoque une pleurésie. • Les gastro-entérites aiguës sont révélées par la présence de selles liquides, fortement évocatrice du diagnostic. L’examen de l’abdomen sans préparation peut montrer dans ce contexte quelques niveaux hydroaériques. La présence d’une diarrhée ne doit pas obligatoirement rassurer, la préoccupation d’un problème chirurgical reste entier. Les toxi-infections alimentaires se retrouvent avec un tableau bruyant et brutal. Plusieurs cas familiaux ou scolaires sont contemporains. Les signes cliniques sont précoces (1 à 6 h) après une ingestion alimentaire suspecte, plus tardif (8 à 48 h) en cas de salmonelle. Les vomissements sont violents. L’aliment contaminant ou le « contaminateur » doivent être recherchés. • L’adénolymphite mésentérique présente un tableau fébrile douloureux, apparu au décours d’un contexte de virose des voies aériennes. Une surveillance étroite est nécessaire car le tableau clinique ne permet parfois pas d’éliminer l’appendicite aiguë. L’échographie abdominale est parfois utile. • L’hépatite virale est révélée par des vomissements, des douleurs abdominales, dans un contexte modérément fébrile, à la phase préictérique. L’examen clinique retrouve parfois une sensibilité de l’hypocondre droit.
Le subictère, les arthralgies, les urines foncées facilitent le diagnostic. Le dosage des transaminases oriente le diagnostic, la mesure d’un temps de prothrombine normal rassure sur la sévérité de l’infection. • La pyélonéphrite aiguë doit être évoquée en cas de douleurs abdominales, parfois localisées à la fosse lombaire ou à l’hypocondre, et (ou) en présence d’une fièvre. La réalisation d’une bandelette urinaire doit être systématique chez l’enfant fébrile. La constatation de nitrites et (ou) de leucocytes chez un enfant correctement désinfecté permet d’affirmer le diagnostic. La performance de cet examen est comparable à celle de l’examen cytobactériologique urinaire mais est fortement dépendante de la désinfection préalable. La mise en place d’une poche à recueil d’urines ne doit pas excéder les 20 min, délai au-delà duquel le nettoyage doit être renouvelé et la poche changée. Les tableaux de douleurs abdominales devant les infections urinaires basses sont plus rares. • Pour le purpura pétéchial rhumatoïde, le diagnostic est posé devant l’association d’arthralgies et d’un purpura déclive situé sur les membres inférieurs, les fesses, les lombes et parfois sur les avant-bras. L’éruption est symétrique, la survenue d’un œdème localisé n’est pas exceptionnelle. Le tableau est parfois trompeur lorsque les douleurs abdominales sont inaugurales. La présence d’une protéinurie avec ou sans hématurie est évocatrice. La persistance du tableau abdominal aigu doit faire éliminer de manière systématique une invagination intestinale, complication classique. • Pour le rhumatisme articulaire aigu, des tableaux abdominaux sont possibles, mais l’angine ancienne et les arthralgies débutantes permettent le diagnostic.
2. L’enfant n’est pas fébrile • En ce qui concerne les parasitoses intestinales, il faut évoquer avant tout l’oxyurose et l’ascaridiose. Elles peuvent en imposer pour un tableau chirurgical. La réalisation d’un scotch test et la surveillance des selles s’imposent et peuvent conduire à un traitement d’épreuve. • Les douleurs annexielles peuvent être constatées à la phase prémenstruelle et sont classiques chez la jeune fille. Après la puberté, les dysménorrhées sont à rechercher. • Dans la gastrite à Helicobacter pylori, les douleurs peuvent être réelles, même en l’absence d’ulcère vrai. • L’ulcère gastroduodénal présente des douleurs qui vont s’intégrer dans un syndrome abdominal chronique. Bien qu’imprécise, la douleur apparaît proprement épigastrique, à recrudescence nocturne, souvent associée à des vomissements. Le diagnostic est le plus souvent posé devant une complication hémorragique. • Les autres troubles digestifs sont dus à une banale indigestion, des vomissements acétonémiques peuvent être évoqués. Une dilatation aiguë de l’estomac s’accompagne d’une intolérance à toute alimentation, parfois de vomissements répétés. Elle se caractérise par un ballonnement épigastrique, sans péristaltisme. Elle est plus fréquemment observée chez un enfant en état de coma mais peut se rencontrer après une fracture, une intervention chirurgicale
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DOULEUR ABDOMINALE AIGUË DE L’ENFANT
abdominale ou thoracique. La mise en place d’une sonde nasogastrique en aspiration douce et la correction des troubles hydro-électrolytiques assurent une évolution favorable. • Les causes urinaires ou biliaires telles les lithiases sont rares mais possibles. Elles s’intègrent souvent dans un tableau de douleurs répétitives. La recherche des antécédents en particulier urinaires peut aider au diagnostic. Un syndrome de la jonction pyélo-urétérale peut expliquer de tels tableaux. De même qu’un syndrome néphrotique ou une glomérulonéphrite avec présence d’un syndrome œdémateux et d’une oligurie. La bandelette urinaire montre une protéinurie voire une hématurie. • Une crise drépanocytaire doit être évoquée chez un enfant noir. La douleur est souvent résistante aux antalgiques simples. L’interrogatoire familial est essentiel. • Une intoxication par les anti-inflammatoires non stéroïdiens est source de douleurs abdominales. Le dosage du paracétamol doit être largement demandé en cas de doute, l’institution précoce de son antidote (Fluimucil) contrecarrant le plus souvent le risque majeur d’insuffisance hépatique. La prise accidentelle de caustique passe rarement inaperçue. Au cours de l’automne, une intoxication aux champignons peut être évoquée. Le contexte familial du tableau et l’interrogatoire facilitent le diagnostic. • De multiples autres tableaux peuvent présenter des douleurs abdominales. Une anémie hémolytique aiguë est associée à une pâleur cutanée et des conjonctives, une tachycardie, une asthénie importante plus ou moins brutale, parfois une splénomégalie. La numération sanguine, le taux de réticulocytes, le dosage de l’haptoglobine et de la bilirubine complètent le tableau. La transfusion est alors réalisée le plus vite possible, mais seulement de manière concomitante à la réalisation du bilan d’hémolyse pour assurer le diagnostic et ne pas aggraver l’anémie. Lors d’un diabète sucré, devant un syndrome polyuropolydipsique, une perte de poids importante, une somnolence voire un coma, la glycosurie et la glycémie posent le diagnostic. Chez un diabétique connu, les douleurs abdominales reflètent le déséquilibre thérapeutique. Les migraines à expression abdominale s’associent souvent à des céphalées, des vomissements. Le début et la fin de l’épisode sont souvent brutaux. L’interrogatoire permet en général de mettre en évidence des antécédents familiaux. Un contexte ethnique oriente parfois. La maladie périodique souvent accompagnée de fièvre et d’un syndrome inflammatoire net biologiquement doit être évoquée chez un enfant israélite du bassin méditerranéen. Une tumeur abdominale engendre des douleurs consécutives à la compression de différents organes ou plexus nerveux. Elle est très souvent associée à la constatation d’une distension abdominale, la palpation retrouve la masse tumorale. Une pancréatite aiguë quoique rare est de diagnostic difficile en dehors d’un tableau antérieur d’oreillons. Un œdème angioneurotique par déficit en C1-estérase a un diagnostic facilité par l’association à un œdème de Quincke. 1930
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
Une porphyrie présente des douleurs concomitantes des crises hémolytiques avec émission d’urines porto. Une hypertension artérielle se manifeste quelquefois par des douleurs abdominales toujours associées à des céphalées, parfois des troubles visuels. La prise de la pression artérielle, la palpation et l’auscultation des axes vasculaires sont indispensables. La mise en évidence de sueurs fait penser au phéochromocytome. L’insuffisance surrénale doit être évoquée devant un amaigrissement récent, une soif, une fatigabilité. La confirmation est apportée par l’hyponatrémie avec hyperkaliémie, l’hypoglycémie entre autres anomalies. Des douleurs aiguës peuvent se voir dans un contexte de douleurs abdominales récurrentes. Le diagnostic est difficile lors de la première crise. Il s’agit de : – constipations, souvent méconnues par la famille ; les douleurs sont fréquemment localisées à l’hypocondre gauche, la distension colique est parfois nette ; l’existence de fécalome est fortement évocatrice, de même qu’une éventuelle encoprésie ; – douleurs abdominales d’origine psychogène, peu spécifiques et souvent périombilicales, qui ne réveillent jamais l’enfant ; le contexte est la constatation d’une sensibilité, d’une anxiété et d’un perfectionnisme qui sont évocateurs ; une tension scolaire et (ou) familiale est parfois retrouvée. ■
POUR EN SAVOIR PLUS Bourrillon A, Dehan M. Pédiatrie pour le praticien. Paris : Masson, 1996. Huault G, Labrune B. Pédiatrie d’urgence. Paris : Médecines-Sciences Flammarion, 1993. Soupre D. Douleurs abdominales et urgences. MT pédiatrie 1999
Points Forts à retenir • Les formes cliniques d’appendicite aiguë sont nombreuses et souvent trompeuses. • Le traitement d’une invagination intestinale aiguë relève actuellement le plus souvent de la radiologie. • Toute douleur scrotale impose, dans le doute, une intervention urgente. • Il faut penser à une pneumonie lombaire aiguë devant toute douleur abdominale hautement fébrile. • La réalisation d’une bandelette urinaire impose une désinfection soigneuse, pour éviter de nombreux faux positifs. • Une topographie non périombilicale de la douleur est évocatrice d’une organicité. • Une décision de surveillance à domicile impose d’avoir éliminé toute hypothèse chirurgicale. Un second examen par un second examinateur est indispensable.