Médecine légale – Toxicologie B 391
Certificats Certificats de décès, certificat de coups et blessures ; rédaction et conséquences. La réquisition PR Gérald QUATREHOMME Laboratoire de médecine légale et anthropologie médico-légale, faculté de médecine, 06107 Nice Cedex 2.
Points Forts à comprendre • Il est difficile de définir un certificat médical. Nous retiendrons qu’il s’agit d’actes officieux, rédigés par un médecin, sans prestation de serment, sur la demande d’un particulier, et destinés à constater ou interpréter des faits d’ordre médical. • Cette attestation rédigée par un médecin permet d’établir des constatations positives et négatives concernant la santé du sujet examiné, de nature à influencer directement ou indirectement les intérêts du sujet.
Caractères généraux Rédaction d’un certificat médical Tout médecin peut rédiger un certificat. Pour les certificats de décès, il faut obligatoirement que le médecin soit thésé. Dans certains cas, il doit être spécialement qualifié (médecin agréé par exemple).
1. Rédaction obligatoire Chaque fois que leur rédaction est prévue par un texte ; nous citerons entre autres les certificats de naissance, décès, certificats prénuptiaux, lors d’interruption volontaire de grossesse (IVG) ; les certificats définis par la législation sociale : accident du travail, maladie professionnelle ; en psychiatrie (hospitalisation à la demande d’un tiers, hospitalisation d’office) ; incapables majeurs ; lors des vaccinations et des maladies contagieuses.
2. Rédaction facultative Elle concerne les autres cas. Le médecin doit faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit (art. 50 du code de déontologie). Le médecin peut refuser de délivrer un certificat médical, selon sa libre appréciation. S’il refuse, il doit en informer le patient et lui en expliquer les raisons. Il existe en effet des demandes abusives, et le médecin doit toujours tenter d’expliciter les objectifs du certificat demandé par le patient, de juger de sa nécessité, d’en comprendre sa portée, avant d’en débuter la rédaction. Il ne doit en aucun cas rédiger un rapport tendancieux ou un certificat de complaisance (art. 28 du code de déontologie).
Modalités de rédaction 1. Conditions de fond (art. 76 du code de déontologie) Elles sont très importantes. • Certains éléments sont évidents, mais parfois oubliés dans le certificat : identité du patient (si le sujet n’est pas connu du médecin, et s’il n’a pas de pièce d’identité, il faut utiliser des formules de prudence : « déclarant se nommer… », et indiquer que le sujet n’a pas présenté de pièce d’identité) ; identité du médecin ; date exacte de l’examen (ne pas antidater ou postdater) ; signature du médecin. • L’examen clinique est obligatoire avant toute délivrance de certificat. Il est indispensable de constater personnellement les faits avant de les retranscrire sur un certificat et d’en tirer une conclusion. La délivrance d’un certificat sans avoir procédé à l’examen préalable du patient est à proscrire absolument. • Les allégations et les constatations doivent être distinguées. Les allégations sont recueillies par l’interrogatoire du patient. Elles concernent aussi bien les antécédents que les faits décrits par le sujet (par exemple lors d’une agression), et les doléances (les symptômes ressentis). Elles sont retranscrites en utilisant le conditionnel, et des formules comme « d’après les déclarations du patient », « d’après ses dires », etc. Les constatations sont des faits objectifs recueillis lors de l’examen du sujet. Elles peuvent être aussi bien positives que négatives. Elles doivent être exhaustives, scrupuleuses et précises. Bien évidemment la rédaction doit retranscrire avec exactitude les allégations recueillies (description sans omission ni dénaturation), et les constatations objectives effectuées. • Le diagnostic ne doit pas être indiqué sur un certificat médical. Celui-ci pourra en effet passer ultérieurement par de nombreuses mains non médicales. Il faut donc respecter (sauf certains cas particuliers) ce principe déontologique, en expliquant les difficultés potentielles au patient. Le risque est de nuire aux intérêts de ce dernier, ce qui est contraire à la déontologie médicale.
2. Conditions de forme La rédaction s’effectue sur papier libre, ordonnance avec identification, formulaires préimprimés. La lisibilité est un élément important, pas toujours respecté. L’illisibilité de certaines parties du certificat peut nuire au patient, et engager la responsabilité du rédacteur.
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Le style est clair, simple, précis. La rédaction est en français (art. 76 du code de déontologie).
3. Modèle type de certificat Il comporte l’identité du médecin, l’identité du patient, les allégations : antécédents, description des faits, doléances ; les constatations objectives lors de l’examen, les examens complémentaires éventuels, la discussion, les conclusions, la date, la signature, la formule : « certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en mains propres ».
Destinataire du certificat médical Le certificat doit être « établi à la demande de l’intéressé et remis en mains propres ». Cette phrase sera indiquée en conclusion du certificat médical. La remise du certificat directement au patient, en mains propres, est un impératif absolu pour préserver le secret professionnel (art. 226-13 du code pénal). Il ne faut jamais remettre un certificat à un avocat, à la police ou la gendarmerie (en dehors des rapports de réquisition), à la justice (en dehors des rapports de réquisition ou d’expertise). Il faut éviter de remettre le certificat au conjoint (ou alors bien connaître la situation familiale) : en effet, la remise au conjoint est également une rupture du secret professionnel. Il existe des dérogations légales à la remise d’un certificat à l’intéressé en mains propres : accidents du travail, maladies professionnelles, mineur ou incapable majeur, pensionnés militaires et civils, certificat de naissance, certificat de décès, psychiatrie (hospitalisation à la demande d’un tiers, hospitalisation d’office). Parfois le sujet est dans l’impossibilité de recevoir le certificat, par exemple en cas de coma. Le certificat sera remis à la famille proche ou à la personne qui s’occupe des intérêts du patient.
Conséquences médico-légales 1. Pour le patient • En matière civile, le certificat médical initial est fondamental pour établir objectivement les lésions subies par le patient. La victime doit en effet apporter la preuve de son dommage et le lien de causalité entre la faute et le dommage. Le certificat médical initial, qui correspond à la première constatation médicale à la suite des faits allégués, doit être rédigé avec le plus grand soin, décrivant avec exhaustivité les allégations, les constatations positives et négatives. • En législation sociale, bien qu’il existe une présomption d’imputabilité, le certificat médical initial est également fondamental.
2. Pour le médecin La rédaction d’un certificat médical est toujours susceptible d’engager la responsabilité du médecin rédacteur. La responsabilité est de 3 types : – pénale : rupture du secret professionnel (art. 226-13 du code pénal) ; faux certificats ; 1824
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– civile : en cas de dommages consécutifs à une infraction pénale ou un manquement déontologique, ou à la rédaction incorrecte, incomplète ou illisible d’un certificat ; – déontologique : délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance (art. 28 du code de déontologie) ; interdiction de nuire à son patient ; secret professionnel (art. 4, 73, 104 du code de déontologie).
3. Pour un tiers En matière pénale, le certificat de coups et blessures volontaires et involontaires sert à orienter le tribunal compétent, par la fixation de l’incapacité temporaire totale au sens du code pénal. Le certificat concerne donc le responsable supposé des faits, plutôt que la victime.
Certificat de coups et blessures Généralités Il faut distinguer les coups et blessures volontaires (agression) et les coups et blessures involontaires (accident). Il peut être impossible de différencier ces 2 éléments. Par exemple, un patient mordu par un chien déclare que celui-ci a été envoyé volontairement par son maître. Mais celui-ci déclare que le chien lui a échappé, et que la morsure est donc accidentelle. Dans ces circonstances confuses, il ne faut pas se prononcer dans le certificat sur le caractère volontaire ou involontaire des blessures (qui sera établi par l’enquête et la justice). Les caractères généraux des certificats s’appliquent particulièrement au certificat de coups et blessures. Nous insistons sur le respect des conditions de fond et de forme, en particulier sur l’exhaustivité, le caractère plutôt précis que concis des descriptions. La distinction entre les allégations (le médecin n’a pas été témoin des faits, il faut donc être très prudent dans la retranscription) et les constatations objectives est fondamentale. La notion d’un traumatisme crânien ou rachidien doit être indiquée. La description précise des lésions (nature, couleur, topographie, dimensions…) doit être effectuée sur l’ensemble des segments corporels. Une description incomplète ou approximative est source d’importantes difficultés médico-légales ultérieures. Les topographies sont précisées par rapport à des repères fixes.
Conséquences médico-légales 1. Incapacité temporaire totale Le médecin doit fixer l’incapacité temporaire totale (ITT) au sens du code pénal, qui oriente le tribunal compétent. • En cas de coups et blessures volontaires (agressions) : si l’incapacité temporaire totale est strictement supérieure à 8 j, il s’agit d’un délit qui relève du tribunal
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correctionnel ; si l’incapacité temporaire totale est inférieure ou égale à 8 j, il s’agit d’une contravention qui relève du tribunal de police. • En cas de coups et blessures involontaires (accidents), la barrière juridique est plus ou moins de 3 mois. • L’incapacité temporaire totale au sens du code pénal est définie par un handicap majeur dans les actes ordinaires et essentiels de la vie quotidienne. Dans les cas difficiles, le médecin s’aide de la jurisprudence. Cette incapacité temporaire totale ne doit en aucune manière être confondue avec l’arrêt de travail. Cela est bien démontré par certains cas particuliers où la dissociation entre les 2 notions est remarquable (ITT au sens du code pénal très courte, contrastant avec un arrêt de travail particulièrement long : par exemple le violoniste de haut niveau, travaillant dans un orchestre, et présentant une blessure d’un doigt), et par le fait que les enfants, les chômeurs, les retraités peuvent bénéficier bien sûr d’une incapacité temporaire totale au sens du code pénal.
2. Survenue d’un décès, d’une mutilation ou d’une infirmité permanente D’autres articles du code pénal concernent les coups et blessures volontaires ayant entraîné la mort sans l’intention de la donner, et les coups et blessures volontaires ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente.
3. Réparation de dommages (action civile) Les constatations médicales effectuées dans le cadre du certificat de coups et blessures ont une grande importance ultérieure, en cas d’action civile, pour la réparation des dommages causés et des séquelles consécutives au traumatisme. Il faut donc encore souligner l’importance d’une description exhaustive, car des lésions en apparence minimes initialement peuvent se révéler sérieuses ultérieurement.
Certificat de décès Les objectifs du certificat de décès sont d’établir la réalité du décès, c’est-à-dire son caractère permanent : mort réelle et constante ; d’éliminer tout problème médicolégal ; d’autoriser ou non un certain nombre d’opérations funéraires ; de participer aux statistiques sur les causes générales de décès.
Diagnostic positif et différentiel 1. Décès suffisamment « ancien » Il n’existe aucune ambiguïté car les signes positifs de la mort sont présents (lividités, rigidité, refroidissement, signes oculaires, déshydratation…).
2. Décès récent Seuls les signes négatifs de la vie sont présents : abolition de la ventilation, abolition de la circulation, et signes neurologiques (immobilité, abolition des réflexes, etc.).
Dans cette circonstance il existe un diagnostic différentiel important : la mort apparente, susceptible d’être réversible avec les moyens appropriés de la réanimation (la mort n’est donc pas constante). Cette circonstance est rencontrée dans des cas variés : arrêt cardiaque brutal, hydrocution, électrocution, etc. Mais après quelques minutes, la destruction neuronale est irréversible, et la mort apparente devient une mort réelle et constante.
3. Mort cérébrale Il s’agit d’une circonstance très particulière. Le sujet est en réanimation, son cœur bat, et le décès est affirmé lorsqu’on observe une destruction cérébrale irréversible. Le diagnostic repose sur la conjonction de signes cliniques et paracliniques. Outre l’analyse des circonstances de la maladie ou de l’accident ayant conduit à l’état actuel observé, l’abolition de toute ventilation (nécessité d’une ventilation mécanique) et de tout signe neurologique (abolition de tout réflexe) est nécessaire pour évoquer la mort cérébrale. Les examens complémentaires sont représentés par l’électroencéphalogramme (tracé iso-électrique, avec des contraintes techniques), et l’artériographie bicarotidienne (fréquemment employée avant une greffe, pour certes vérifier l’interruption de la circulation cérébrale, donc poser le diagnostic de mort cérébrale en toute sécurité, mais aussi apprécier la perfusion correcte des organes qui seront prélevés). Le diagnostic de mort cérébrale ne peut être posé en certaines circonstances : hypothermie (il faut donc attendre la normothermie du sujet), et intoxication par les psychotropes (il faut attendre l’élimination des produits toxiques). Il faut être particulièrement prudent chez les enfants. Le diagnostic de mort cérébrale étant posé, le constat de la mort est rédigé par 2 médecins, dont l’un est chef de service. Les médecins qui constatent le décès ne peuvent être les mêmes que ceux qui pratiquent les prélèvements et la greffe. Il faut s’assurer de l’absence d’opposition du sujet du temps de son vivant, qui contre-indiquerait le prélèvement.
4. Cas particuliers Ils posent le problème du diagnostic différentiel du décès. Certains apparaissent purement théoriques (sous réserve d’un examen clinique sérieux) : certains états neurologiques ou psychiatriques ; des troubles du rythme ou de conduction pouvant faire croire à un arrêt cardiaque, facilement éliminés par l’examen clinique ou l’électrocardiogramme ; certaines endocrinopathies avancées comme l’hypothyroïdie. En dehors de la mort apparente, dont nous avons parlé plus haut, les seules difficultés réelles sont représentées par les décès hypothermiques, où le sujet présente toutes les apparences cliniques du décès. L’hypothermie protège l’encéphale et peut permettre une réversibilité éventuelle. Il faut donc prendre des précautions maximales dans ces circonstances.
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Forme médico-légale de la mort Le décès répond à 4 causes médico-légales : mort naturelle, suicide, homicide, accident. La législation prévoit les morts violentes (art. 81 du code civil), et les morts suspectes (art. 74 du code de procédure pénale). Dans ces 2 circonstances, le procureur, le substitut, ou l’officier de police judiciaire doit faire appel à un médecin pour éclairer les circonstances du décès. En pratique, il faut être d’une très grande prudence. En dehors d’homicides évidents, la forme médico-légale de la mort peut être très difficile à établir initialement. L’absence de signes traumatiques externes n’élimine ni des traumatismes internes, ni une intoxication (qui pourrait être criminelle). La présence de signes traumatiques externes peut se voir dans certains décès naturels (malaise et chute). Un homicide peut être maquillé en suicide ou en accident. Un suicide peut être maquillé en accident (fraude à l’assurance).
Rédaction du certificat de décès Il comporte 2 parties : la partie supérieure est destinée à l’état civil ; la partie inférieure au médecin inspecteur de la DDASS (Direction départementale de l’action sanitaire et sociale).
1. Items généraux L’identité du patient et du médecin est indiquée, ainsi que la commune du décès. Le médecin atteste que la mort est réelle et constante. Il doit préciser la date et l’heure du décès. Le certificat doit être daté, signé d’un docteur en médecine, et le cachet du médecin obligatoirement apposé.
2. Problème médico-légal Compte tenu de ce qui a été dit plus haut, il ne faut pas hésiter à signaler un problème médico-légal réel ou supposé. Pour cela, 2 possibilités : soit ne pas signer le certificat de décès ; soit cocher la case « obstacle médico-légal à l’inhumation » prévue dans l’imprimé à cet effet. Ces 2 attitudes permettent le déclenchement judiciaire (procureur, réquisition d’un médecin légiste, décision ou non d’une autopsie médico-légale par le magistrat). Les accidents du travail, les maladies professionnelles, les décès consécutifs à des blessures pour un pensionné de guerre suspendent également les opérations funéraires, et peuvent être considérés comme des problèmes médico-légaux. Si le sujet n’est pas identifié, le médecin ne doit pas signer le certificat de décès, car il s’agit d’un problème médico-légal. Les enquêteurs et le médecin légiste mettent alors en œuvre des techniques d’identification.
3. Opérations funéraires Le médecin peut autoriser ou interdire certaines opérations funéraires selon les circonstances. Les items prévus dans l’imprimé sont : obligation de mise en bière immédiate ; obstacle au don du corps ; prélèvement en vue de 1826
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rechercher la cause du décès ; présence d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, etc. Nous reviendrons plus loin sur les points les plus importants de la réglementation funéraire.
4. Circonstances du décès La partie inférieure du certificat est anonyme et destinée au médecin inspecteur de la DDASS. Elle précise le lieu de décès (à l’hôpital ou non), le lieu de l’accident, la cause immédiate du décès, la pathologie initiale à l’origine du décès, les facteurs l’ayant favorisé. Une partie spéciale est destinée aux décès survenus dans le cadre d’une maternité, aux décès survenus dans le cadre du travail. Enfin, il faut indiquer si une autopsie a eu lieu, et si ses résultats sont disponibles (indisponibles s’il s’agit d’une autopsie médico-légale). Cette partie doit être également signée, et le cachet du médecin apposé.
Certificat néonatal Il doit être utilisé pour le décès de tout enfant né vivant, jusqu’à 27 jours inclus. Ce certificat spécifique est obligatoire depuis le 1er avril 1997. Il comporte des renseignements étiologiques (enfant et mère), et doit décrire certaines caractéristiques de l’enfant, des parents et de l’accouchement.
Conséquences 1. Du point de vue médico-légal Si le médecin décide de ne pas signer le certificat de décès, ou de cocher « obstacle médico-légal à l’inhumation », le parquet procède à la réquisition d’un médecin (en principe médecin légiste) pour établir les causes et circonstances du décès. Toutes les opérations funéraires sont alors suspendues. En fonction des données techniques transmises par le médecin requis (rapport médicolégal de réquisition), et des données de l’enquête, le procureur décide ou non d’une autopsie médico-légale. Il peut aussi décider d’ouvrir une information auprès du juge d’instruction, et c’est ce dernier qui ordonnera alors (ou non) une autopsie médico-légale. Le certificat de décès est délivré par le médecin qui a pratiqué l’examen médico-légal ou l’autopsie. Après autopsie médico-légale, le corps peut être conservé un certain temps en réfrigération ou congélation, à la demande du magistrat, pour permettre des actes techniques médico-légaux ultérieurs. Il est possible, quand ces actes sont terminés, que le magistrat autorise l’inhumation, mais interdise la crémation. Tant que le sujet n’est pas identifié, le corps ne doit pas être inhumé.
2. Législation funéraire • Inhumation : le certificat de décès est habituellement délivré à la famille, qui doit le remettre dans les 24 h à l’officier d’état civil. Celui-ci donne l’autorisation d’inhumation (le « permis d’inhumer » n’est donc pas délivré par le médecin mais par l’officier d’état civil).
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Dans certains cas, un extrait aux fins d’inhumation est délivré par le parquet. L’inhumation a lieu 24 h au moins, et 6 j au plus, après le décès en France ; 6 jours au plus après l’entrée du corps en France si le décès a lieu à l’étranger ou dans un territoire d’outre-mer (on ne compte pas les dimanches et jours fériés). • Mise en cercueil hermétique et immédiate : certaines maladies contagieuses imposent la mise en cercueil hermétique (système épurateur de gaz), immédiatement après le décès en cas de décès à domicile, et avant la sortie de l’établissement en cas de décès dans un établissement de santé (arrêté du 20 juillet 1998) : orthopoxviroses, charbon, choléra, fièvres hémorragiques virales, peste. Ces dispositions ne font pas obstacle à la pratique des autopsies à visée scientifique, qui doivent respecter les précautions universelles qui s’imposent afin d’éviter toute contamination du personnel ou de l’environnement. Par contre, il n’existe plus de liste de maladies contagieuses obligeant à la mise en cercueil simple et immédiate (bien que cet item persiste sur l’imprimé, qui date de 1996). Cependant l’officier d’état civil peut, s’il y a urgence, notamment en cas de décès survenu à la suite d’une maladie contagieuse ou épidémique, ou en cas de décomposition rapide, prescrire, sur l’avis du médecin qu’il a commis, la mise en bière immédiate, après la constatation officielle du décès (art. R 363-19 du code des communes). La mise en bière immédiate interdit le don du corps, les soins de conservation, le transport du corps avant mise en bière vers la résidence du défunt, l’admission avant mise en bière en chambre funéraire. • Transport de corps avant mise en bière : il est possible dans un délai de 18 h (transport achevé) après le décès (36 h en cas de soins de conservation). Il est impossible s’il existe un problème médico-légal. Certaines maladies contagieuses contre-indiquent le transport du corps. De même, l’état du corps peut contre-indiquer le transport. • Prélèvement en vue de rechercher la cause du décès : ce prélèvement est réalisé à la demande du médecin qui constate le décès. Il est impossible en cas d’obstacle médico-légal ou de maladie contagieuse. Il peut aussi être réalisé à la demande du préfet (art. R 363-20 du code des communes). Cela est à différencier des prélèvements à but scientifique ou thérapeutique d’un sujet hospitalisé décédé, qui relèvent des lois de bioéthique. • Don du corps : le sujet doit établir une déclaration écrite en entier de sa main, datée et signée, du temps de son vivant, et reçoit une carte de donateur qu’il s’engage à porter sur lui. Après le décès, la déclaration est remise à l’officier d’état civil. Le corps est transporté dans l’établissement d’hospitalisation, d’enseignement ou de recherche dans les 24 h (48 si le décès survient dans un établissement hospitalier disposant d’équipements permettant la conservation des corps). Ultérieurement, cet établissement assure les frais d’inhumation ou de crémation du corps. Le don du corps est impossible en cas d’obstacle médico-légal, ou de maladie contagieuse.
• Les soins de conservation (arrêté du 20 juillet 1998), soins de thanatopraxie (soins de conservation, embaumement) sont bien sûr interdits en cas de maladie nécessitant une mise en bière immédiate. Ils sont également interdits en cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob, sepsis grave, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), hépatite virale, rage ; cela n’excluant pas la pratique des autopsies scientifiques qui sont possibles dans de tels cas. Ils sont interdits en cas de problème médico-légal. • Les éléments radioactifs doivent être ôtés avant toute inhumation, et les piles ôtées avant toute incinération (risque d’explosion de l’incinérateur). • Mise en bière : le corps d’une personne décédée doit être mis en bière avant son inhumation ou sa crémation. Il n’est admis qu’un seul corps dans chaque cercueil (sauf plusieurs enfants mort-nés de la même mère ; ou un ou plusieurs enfants mort-nés et leur mère également décédée).
Certificats post mortem Il ne s’agit pas de certificats de décès, mais de certificats réclamés par la famille ou les ayants droit, à la suite d’un décès, et en général destinés à une compagnie d’assurance. Le secret professionnel se poursuit après le décès du patient. Il n’est donc pas possible d’indiquer le diagnostic ni la forme médico-légale de la mort sur le certificat. Il est recommandé de demander l’intégralité du contrat d’assurances à la famille, et d’attester que la cause du décès ne fait pas partie des exclusions contenues dans le contrat no… Il ne faut bien sûr jamais établir de faux certificats ou de certificats de complaisance. Quand la justice est intervenue, seul le magistrat peut donner à la famille des informations sur la cause du décès, ou donner l’autorisation au médecin requis initialement pour l’examen médico-légal et (ou) l’autopsie médico-légale, de révéler ces informations à la famille.
Réquisition La notion de réquisition est ancienne et prend une forme variable : individuelle ou collective, civile ou militaire, professionnelle ou non. En ce qui concerne le médecin, il s’agit d’une réquisition professionnelle, le médecin apportant ses connaissances techniques pour constater et interpréter des faits d’ordre clinique ou paraclinique. La réquisition doit être distinguée de l’expertise : le médecin expert est commis (et non requis), par un magistrat ; il s’agit d’une ordonnance de commission d’expert. Habituellement, le médecin expert est un médecin inscrit sur une liste de la cour d’appel, ou sur une liste nationale de la Cour de cassation (expert national), mais ce n’est pas toujours le cas. L’expertise est habituellement un acte non urgent, avec des délais oscillant entre 1 mois et 3 mois ou plus, pour déposer le rapport d’expertise.
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Le médecin requis et le médecin expert sont déliés du secret professionnel, dans le strict cadre de la mission impartie. Ce qui les différencie du médecin témoin, voire mis en cause dans une affaire de responsabilité médicale, où le rapport avec le secret professionnel est particulièrement délicat.
Obligation de déférer Elle est contenue dans le code de la santé publique. Tout médecin est tenu de déférer à une réquisition de l’autorité publique, qui est impérative, sous peine de sanctions pénales. Le refus de déférer constitue en effet un délit, sanctionnable en lui-même, sans parler d’autres délits éventuels (non-assistance par exemple). Les limites sont très rares et représentées par : – le médecin traitant, avec des nuances. En effet, le médecin ne peut refuser de pratiquer une alcoolémie, même s’il est le médecin traitant ; par ailleurs, en cas d’urgence et d’impossibilité de requérir rapidement un autre médecin, il doit déférer à la réquisition (il devra informer l’autorité requérante de son statut de médecin traitant, et l’indiquer ensuite par écrit dans son rapport de réquisition) ; – les liens éventuels avec le sujet examiné : parenté, amitié, lien professionnel. Si on connaît le sujet il faut toujours le signaler à l’autorité requérante ; – les cas de force majeure : maladie, inaptitude physique du médecin ; – la notion d’une urgence médicale concomitante, les soins urgents à un patient ne pouvant être différés ; – l’incompétence technique avérée dans le domaine concerné par la réquisition, situation a priori exceptionnelle, puisque le diplôme de docteur en médecine donne une compétence omnivalente, et qu’il s’agit de constatations ne pouvant être différées.
Modalités 1. Qui peut requérir ? • Les autorités judiciaires : un magistrat, le plus souvent le procureur de la République ou ses substituts ; le juge d’instruction à l’aide d’une commission rogatoire ; le président de la cour d’assises, de par son pouvoir discrétionnaire. Très souvent un officier de police judiciaire (police ou gendarmerie). • Les autorités administratives : le préfet, et le maire (ce dernier étant à la fois une autorité administrative dans la commune, et un officier de police judiciaire, pendant la durée de son mandat). • Les autorités sanitaires : médecin inspecteur de la DDASS ou DRASS (Direction régionale de l’action sanitaire et sociale).
2. Qui peut être requis ? Tout médecin peut être requis. Il peut s’agir selon les missions d’un docteur en médecine, d’un médecin remplaçant thésé ou non (réglementairement autorisé à 1828
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effectuer ce remplacement), d’un interne ou faisant fonction d’interne des hôpitaux.
3. Forme de la réquisition Elle est très souvent orale au début, compte tenu de l’urgence. Cela suffit à la rendre exécutoire. Elle doit toujours être confirmée ultérieurement par une mission écrite. Elle doit être nominative. Elle doit toujours préciser strictement la mission, qui doit être une mission de technique médicale.
Objet de la réquisition Il est très variable.
1. Sujet décédé En cas de découverte de cadavre, le médecin est requis dans le cadre d’une mort violente (81 code civil), d’une mort suspecte (74 code de procédure pénale), ou d’une flagrance (60 code de procédure pénale), pour établir les causes et les circonstances du décès. Il doit procéder à l’examen du corps et de son environnement matériel et psychologique, estimer la date et l’heure du décès, conclure à la forme médico-légale de la mort (mort naturelle, suicide, homicide, accident). La tâche est donc très difficile, lourde de conséquences, et nous ne saurions trop recommander une extrême prudence.
2. Sujet vivant • Les missions les plus fréquentes sont : – les constats de coups et blessures avec fixation de l’incapacité temporaire totale au sens du code pénal ; – l’examen d’une victime d’agression sexuelle ; – l’examen d’un enfant victime de sévices physiques, sexuels ou psychologiques ; – l’examen d’un sujet nécessitant une hospitalisation psychiatrique d’urgence ; – l’examen d’un sujet suspect de transport in corpore de stupéfiants ; – la détermination de l’âge du sujet (en particulier la minorité ou non) ; – les soins médicaux d’urgence ; – tout type de prélèvements médicaux. • Deux missions particulièrement fréquentes méritent d’être soulignées : – l’examen d’un sujet suspect d’un état d’imprégnation alcoolique, à l’occasion d’un délit routier, ou d’un acte médico-légal (délit ou crime). En ce qui concerne l’application du code de la route et du code des débits de boisson, il faut interroger et examiner le sujet consciencieusement, consigner les résultats sur la fiche B, et procéder au prélèvement sanguin selon les termes stricts de la réglementation ; – l’examen d’un sujet en garde à vue. La garde à vue dure au maximum 48 h, sauf dans les affaires de stupéfiants ou de terrorisme où elle peut durer 4 j. Les missions sont variées : simple examen médical d’un sujet présentant une pathologie quelconque, examen d’un état d’imprégnation alcoolique, examen d’un
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patient psychiatrique, examen d’un toxicomane. Dans ce dernier cas, il faut préciser l’ancienneté de la toxicomanie, son importance, la réalité de la toxicomanie actuelle (ce qui sans prélèvement peut être impossible ; mais les prélèvements sont rarement demandés par l’autorité judiciaire dans ce cadre). Le point commun des examens en garde à vue est de déterminer si l’état du sujet est compatible avec la garde à vue ou la poursuite de la garde à vue dans les locaux de police ou de gendarmerie. Il faut être particulièrement vigilant car la responsabilité du médecin pourrait être engagée.
Obligations du médecin requis • Informer le patient du cadre juridique dans lequel le médecin travaille et de la mission (art. 107 du code de déontologie). On attire en particulier l’attention du patient sur le fait que le médecin est délié du secret professionnel dans le cadre de la mission impartie. • Prêter serment par écrit (dans le rapport de réquisition) : d’avoir personnellement procédé aux opérations prescrites ; de donner son avis en honneur et conscience. • Accomplir cette mission très consciencieusement : le médecin requis doit être objectif et précis, et ne pas se laisser influencer par les circonstances. Il faut impérativement rester dans le cadre strict de la mission impartie, répondre aux questions posées (et à aucune autre). Seuls des soins d’urgence peuvent sortir de la mission : ils doivent bien sûr être donnés immédiatement par le médecin si nécessaire. • Établir un rapport de réquisition : le médecin doit répondre à toute la mission, mais rien que la mission. Le rapport type comporte les éléments suivants : identité du médecin et du patient, date et heure de l’examen (l’heure peut avoir une très grande importance et doit être impérativement notée ; il ne faut jamais antidater ou postdater l’heure), rappel de l’autorité requérante, rappel de la mission impartie, serment (v. supra), allégations du sujet, constatations objectives, discussion, qui amène les réponses claires et précises aux questions posées, conclusions : réponse concise aux questions posées, signature du médecin requis. • Remettre le rapport à l’autorité requérante (le plus souvent le rapport est remis à l’officier de police judiciaire). Il existe donc une dérogation légale et obligatoire au secret professionnel. Cependant il faut prendre garde
de rester strictement dans le cadre de la mission impartie, car tout ce qui sort de cette mission est soumis au secret professionnel.
Responsabilités du médecin requis Elles sont multiples. • Le secret professionnel : il en est délié, à condition de rester strictement dans le cadre de la mission impartie (art. 226-13 du code pénal ; art. 108 du code de déontologie). • Il ne peut y avoir de contrat de soins dans le cadre d’une réquisition, puisqu’il n’y a pas de libre choix du médecin par le patient. • La déontologie : il faut être particulièrement vigilant dans son attitude, dans ses propos, notamment quand il s’agit d’un sujet privé de liberté (art. 10 du code de déontologie). • Il existe une cotation des actes judiciaires qui fixe les honoraires en référence aux tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. Il s’agit de frais de justice. Un imprimé spécial doit être annexé par le médecin requis au rapport de réquisition. ■
Points Forts à retenir • Le certificat médical est donc un document destiné à faire preuve. Il doit être différencié du rapport de réquisition ou d’expertise, qui est remis à l’autorité requérante ou commettante (dérogation légale au secret professionnel). • Le certificat médical ne doit en aucun cas être banalisé, car il engage en toute circonstance la responsabilité du médecin qui l’établit. • Tout médecin peut être requis par une autorité judiciaire, administrative, ou sanitaire. Il s’agit d'une injonction, faite au médecin par les autorités, d'exécuter telle mission médico-légale ou sanitaire. Il s'agit a priori de missions possédant un caractère d'urgence : il s’agit de procéder à des constatations ou des examens techniques ou scientifiques qui ne peuvent être différés.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
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