Dermatologie B 183
Syphilis primaire et secondaire Épidémiologie, diagnostic, traitement DR Michel JANIER Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris Cedex 10.
Points Forts à comprendre • La syphilis est une maladie sexuellement transmissible. À ce titre, elle est souvent associée à d’autres maladies sexuellement transmissibles qu’il faut impérativement dépister (virus de l’immunodéficience humaine, hépatite B, Chlamydia). • La fréquence de la syphilis a fortement diminué depuis 10 ans en France mais l’affection reste fréquente en Europe de l’Est et dans les pays du tiers monde. • La syphilis évolue en 3 phases cliniques stéréotypées (primaire, secondaire, tertiaire) séparées par des phases totalement asymptomatiques. • Le diagnostic sérologique est difficile : impossibilité de différencier syphilis et tréponématoses non vénériennes, difficulté d’affirmer la guérison, fausses sérologies (faux VDRL). • La gravité de la syphilis tient au risque de neurosyphilis. • Le traitement est simple : pénicilline G retard en intramusculaire.
par an. Depuis 1999, on assiste, cependant, à une légère remontée de l’incidence, traduisant un relâchement de la prévention. La Russie et les pays de l’ancien bloc communiste de l’Europe de l’Est gardent une incidence élevée de syphilis primo-secondaire (environ 100 cas pour 100 000 habitants par an). Celle-ci peut atteindre 1 000 pour 100 000 habitants par an en Afrique noire, en Amérique du Sud et en Asie.
Maladie sexuellement transmissible La syphilis est une maladie sexuellement transmissible (MST). Elle traduit une sexualité à risque de contracter d’autres maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, infections à Chlamydia trachomatis, hépatite B, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)… La transmission de la syphilis se fait à partir de lésions syphilitiques érosives ou ulcérées : chancre primaire, syphilides érosives, plaques muqueuses. Elle peut donc se faire à l’occasion de rapports de pénétration mais, également, lors des rapports bucco-génitaux, voire par le baiser profond.
Généralités La syphilis est une tréponématose vénérienne due à Treponema pallidum. Le réservoir est exclusivement humain et la transmission sexuelle. Le dépistage et le traitement doivent empêcher la survenue des complications graves de la phase tertiaire.
Épidémiologie
Évolution La syphilis évolue en 3 phases dont la définition est clinique : syphilis primaire (chancre syphilitique), syphilis secondaire (manifestations cliniques de la septicémie syphilitique avec atteinte cutanée, ganglionnaire, voire viscérale), syphilis tertiaire (gommes syphilitiques parenchymateuses essentiellement cérébrales, cardiaques et cutanées). Ces 3 phases se succèdent selon une chronologie précise déjà définie par Ricord au début du XXe siècle.
Incidence L’incidence de la syphilis a diminué de manière très importante en Europe occidentale, depuis une dizaine d’années, du fait des modifications du comportement sexuel induites par l’arrivée du sida. L’incidence se situe en France autour de 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants
Incubation Elle dure, en moyenne, 21 jours. Elle est en fait extrêmement variable mais généralement longue. Elle sépare le rapport sexuel contaminant de l’apparition du chancre
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
1587
SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE
syphilitique (J0 étant défini par le début du chancre). En l’absence de traitement, le chancre syphilitique guérit spontanément en 3 à 6 semaines. La syphilis secondaire survient inconstamment à partir de la 6e semaine. Elle est caractérisée par une première floraison (roséole) entre la 6e semaine et le 3e mois, puis, par une seconde floraison (syphilides papuleuses) entre le 3e et le 12e mois. Toujours en l’absence de traitement, l’évolution naturelle de la syphilis secondaire se fait vers la disparition spontanée, à laquelle succède une phase de latence, puis un risque de syphilis tertiaire d’environ 10 % dans les années qui suivent (jusqu’à 30 ans après le chancre). Les phases asymptomatiques de la syphilis (la période muette séparant la 1re phase de la 2e, celle qui sépare la 2e phase de la 3e et celle qui concerne les patients syphilitiques ne faisant pas de syphilis secondaire) s’appellent syphilis latente ou sérologique. Lorsque le chancre syphilitique, en cours de guérison, coexiste avec le début de la phase secondaire, on parle alors de syphilis primo-secondaire.
s’accompagnant après 4 à 5 j d’une adénopathie unilatérale, indolore, non inflammatoire. L’ensemble chancre plus adénopathie constitue le complexe primaire ; les adénopathies sont le plus souvent inguinales (organes génitaux externes, anus), plus rarement, intra-abdominales (col utérin, rectum). • Le siège du chancre est, le plus souvent, muqueux et génital (gland, sillon balano-préputial, méat chez l’homme ; vulve, col utérin, vagin chez la femme). Mais le chancre peut également être anorectal (quelquefois douloureux), labial, amygdalien, voire siéger en dehors des muqueuses. Le chancre syphilitique est, le plus souvent, unique. • De nombreuses formes atypiques sont possibles : chancre profond, douloureux, non induré, inflammatoire, surinfecté, chancres multiples, d’où la règle devant toute ulcération génitale de rechercher systématiquement une syphilis au même titre qu’un herpès génital et un chancre mou.
2. Diagnostic Diagnostic de certitude Il repose sur la découverte du tréponème pâle (Treponema pallidum) mis en évidence dans les lésions primaires ou secondaires, érosives ou ulcérées. Le diagnostic peut, également, reposer sur la sérologie syphilitique (TPHA, treponema pallidum hæmagglutination assay ; VDRL, veneral disease research laboratory ; FTA-abs test, fluorescent treponema absorption test) dont l’interprétation est difficile (impossibilité sur les seules sérologies de différencier une syphilis d’une tréponématose non vénérienne, difficulté de déterminer si la syphilis est évolutive ou guérie). Ces sérologies syphilitiques deviennent positives avec retard par rapport au début du chancre et peuvent devenir négatives en l’absence de traitement après de nombreuses années.
Risque majeur Il est représenté par la neurosyphilis (syphilis tertiaire). Ce risque est minime au cours de la 1re année d’évolution (syphilis primaire, syphilis secondaire et syphilis latente de moins d’un an d’évolution). Ces 3 entités sont regroupées sous le terme de syphilis précoce.
Diagnostic Syphilis primaire 1. Chancre syphilitique • Le chancre syphilitique est, dans les cas typiques, une érosion superficielle rose, bien limitée, non inflammatoire, indolore laissant sourdre une sérosité, devenant indurée après quelques jours (palpation protégée) et 1588
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
Il repose sur la recherche des tréponèmes au microscope à fond noir (ultramicroscope). • Le prélèvement de la sérosité est déposé dans du sérum physiologique entre lame et lamelle. Il permet de reconnaître les spirochètes brillants et mobiles. Cet examen est, cependant, difficile et nécessite de l’expérience. Il peut, par ailleurs, être négatif en cas d’applications d’antiseptiques ou de prises d’antibiotiques. La présence de spirochètes saprophytes dans la cavité buccale rend impossible la recherche de tréponème pâle dans cette localisation. • La sérologie syphilitique se positive vers le 5e j du chancre. Le 1er test devenant positif est le test d’immunofluorescence (FTA-abs test). Le TPHA se positive vers le 7e jour du chancre. Enfin, le VDRL se positive vers le 10e jour du chancre. Le titre des anticorps augmente progressivement ensuite pour atteindre un maximum lors de la phase secondaire (voir : Pour approfondir). Le test de Nelson n’est plus utilisé.
3. Diagnostic différentiel Il faut éliminer plusieurs diagnostics. • Le chancre mou, typiquement douloureux, souple, profond, volontiers multiple, siège sur le versant cutané des organes génitaux et s’accompagne d’adénopathies inflammatoires (bubon). Le diagnostic repose sur l’examen direct (bacilles gram-négatifs) et la culture (Hæmophilus ducreyi). • L’herpès génital se caractérise par des érosions multiples, douloureuses à contours polycycliques, avec la présence de vésicules. Le diagnostic repose sur la culture in situ ou la PCR (polymerase chain reaction). • Le chancre scabieux se présente sous la forme de papules prurigineuses excoriées et d’un prurit généralisé. • La donovanose et la maladie de Nicolas-Favre sont exceptionnelles en France. • Les ulcérations mécaniques, caustiques, aphtes génitaux (maladie de Behçet, aphtose bipolaire), carcinome
Dermatologie
spinocellulaire, bullose immunologique et toxidermie bulleuse sont des diagnostics à éliminer.
4. Évolution • En l’absence de traitement, le chancre cicatrise en 3 à 6 semaines et guérit, le plus souvent, sans cicatrice. • Sous traitement, le chancre cicatrise en 1 à 2 semaines. Si les sérologies sont négatives, elles ne deviennent pas positives. Si les sérologies sont déjà positives, les titres diminuent progressivement (négativation du VDRL en 1 an alors que le FTA et le TPHA restent, en règle, indéfiniment positifs). La surveillance d’une syphilis primaire traitée se fait à 3 mois, 6 mois et 1 an sur le VDRL quantitatif.
Syphilis secondaire C’est la phase de dissémination septicémique de Treponema pallidum. Elle est inconstante (environ 50 % des patients). Elle succède, après une phase de latence de quelques semaines, à une syphilis primaire non traitée. Elle peut parfaitement être révélatrice (chancres « cachés » : femmes, homosexuels).
1. Manifestations générales Elles sont inconstantes. Ce sont des adénopathies multiples, indolores surtout cervicales postérieures et épitrochléennes, une asthénie, une fébricule, des céphalées, une splénomégalie, une méningite lymphocytaire voire une hépatite syphilitique, une néphropathie glomérulaire, des mono- et polyarthrites.
2. Manifestations cutanéo-muqueuses Elles sont au premier plan. • La première floraison survient entre la 6e semaine et le 3e mois après le chancre. Elle associe : – la roséole syphilitique avec macules rosées de quelques millimètres de diamètre, non prurigineuses, prédominant sur le tronc et les racines des membres, souvent à la limite de la visibilité. Elle disparaît en quelques semaines spontanément sans cicatrice. Rarement, elle laisse place à une leucomélanodermie séquellaire (collier de Vénus) ; – les plaques muqueuses avec érosions indolores souples, opalines, extrêmement contagieuses, fourmillant de tréponèmes, siégeant sur la langue (plaques fauchées), les lèvres (fausse perlèche de la syphilis), les muqueuses génitales et la région anale ; – une alopécie temporo-occipitale en clairière, transitoire, qui est classique. • La deuxième floraison survient du 3e au 12e mois après le chancre. Elle se manifeste par les syphilides papuleuses secondaires, lésions non prurigineuses, d’aspect variable, pouvant toucher tout le tégument. Elles prédominent sur le visage et le tronc. Une atteinte palmo-plantaire est classique et très évocatrice. Il s’agit, le plus souvent, d’une forme papuleuse pure, de couleur rouge cuivré avec desquamation périphérique (collerette
de Biett) ou papulo-squameuse. Plus rarement, les lésions sont psoriasiformes, séborrhéiques (visage), acnéiformes (visage), pustuleuses, varicelliformes, érosives (surtout dans les plis avec lésions suintantes très contagieuses), ulcérées, végétantes (muqueuses) ou folliculaires. Le grand polymorphisme clinique de la syphilis secondaire a fait appeler cette dernière la grande simulatrice : elle peut simuler une acné, une dermatite séborrhéique, un parapsoriasis en gouttes, une varicelle, un lichen plan.
3. Diagnostic Il repose sur : – le contexte (interrogatoire : notion d’ulcérations génitales) ; – les prélèvements des lésions érosives ou ulcérées avec recherche de tréponèmes au microscope à fond noir ; – les sérologies syphilitiques sont toutes positives : TPHA, VDRL et FTA-abs test avec des titres élevés ; – lorsque le diagnostic n’est pas fait, la biopsie peut être évocatrice (présence de nombreux plasmocytes dans l’infiltrat dermique).
4. Évolution • En l’absence de traitement, la syphilis secondaire évolue par poussées successives qui s’atténuent avec le temps mais dépassent rarement 1 an. • Sous traitement, les lésions disparaissent en 48 h (roséole) à 15 j (syphilides papuleuses). Le titre des sérologies diminue après traitement : négativation du VDRL en 2 ans alors que le TPHA et le FTA-abs test restent indéfiniment positifs (simple diminution des titres).
Syphilis latente précoce • Il s’agit d’une syphilis purement sérologique, de moins de 1 an d’évolution. Seule la négativité des sérologies syphilitiques datant de moins de 1 an peut permettre d’affirmer le caractère précoce de l’infection. Si l’on ne dispose pas de tels éléments, la syphilis sérologique est automatiquement considérée comme tardive. • Les sérologies syphilitiques ne permettent pas de trancher entre syphilis et tréponématose non vénérienne (pian, bejel et caraté).
Traitement La pénicilline G reste le traitement le plus efficace contre la syphilis. Aucun cas de résistance de Treponema pallidum à la pénicilline n’a été décrit ; la longueur du temps de division du tréponème (33 h en cas de syphilis précoce) impose d’assurer un taux tréponémicide de pénicilline dans les tissus pendant au moins 10 j.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
1589
SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE
La benzathine benzylpénicilline (Extencilline) est la forme la plus adaptée (pénicilline long-retard), permettant en une seule injection intramusculaire d’assurer un taux tissulaire tréponémicide de pénicilline pendant 15 j. Ce traitement est facile à administrer, peu coûteux et très rapidement efficace (disparition des tréponèmes des lésions en moins de 48 h). Ce traitement assure rarement un taux tréponémicide dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Cependant, chez le patient non immunodéprimé, la fréquence de l’invasion précoce des méninges par les tréponèmes contraste avec le caractère exceptionnel des neurosyphilis observées après une seule injection de benzathine benzylpénicilline. Chez le patient immunodéprimé, en particulier séropositif pour le virus de l’immunodéficience humaine, le risque de développer une neurosyphilis après une seule injection de benzathine benzylpénicilline est plus important. Un contrôle du liquide céphalorachidien est inutile chez le patient non immunodéprimé ; il se discute chez le patient immunodéprimé. Le traitement des partenaires est indispensable quels que soient les résultats de leur sérologie syphilitique. Le dépistage des autres maladies sexuellement transmissibles doit être systématique : examen clinique, sérologie VIH, sérologie de l’hépatite B.
Traitement de première intention de la syphilis précoce Cela concerne la syphilis primaire, la syphilis secondaire et la syphilis sérologique de moins de 1 an d’évolution.
1. Pénicilline G On réalise une injection intramusculaire profonde de benzathine benzylpénicilline (Extencilline) à 2,4 millions d’unités. L’injection est douloureuse (association de Xylocaïne).
2. Contre-indications Elles sont exceptionnelles. Un traitement anticoagulant et des antécédents de réaction allergique documentée à la pénicilline sont à retenir. Le risque est d’environ 5 accidents anaphylactiques pour 1 000 injections, le plus souvent, dans les 24 premières heures. Les accidents mortels sont exceptionnels, moins de 1 pour 100 000 traitements. Certains auteurs conseillent une 2e injection de benzathine benzylpénicilline à 2,4 millions d’unités après une semaine.
Alternative thérapeutique 1. Doxycycline L’alternative thérapeutique recommandée est la doxycycline : 100 mg, 2 fois/j ou la tétracycline base : 500 mg 4 fois/j pendant 2 semaines. L’érythromycine a une efficacité médiocre. 1590
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
2. En cas de grossesse Chez une femme allergique à la pénicilline, une désensibilisation est indispensable (tests intradermiques sous surveillance médicale et en cas de positivité, augmentation progressive des doses sur 24 h per os ou par voie intraveineuse). Cette désensibilisation est immédiatement suivie d’un traitement classique par benzathine benzylpénicilline en intramusculaire.
3. Autres formes L’utilisation d’autres formes de bêtalactamines et de céphalosporines n’a pas d’intérêt. Les traitements sont d’une moindre efficacité, moins bien documentés, plus chers et d’administration aléatoire.
Surveillance après traitement Elle doit être clinique et sérologique. La surveillance sérologique porte sur le VDRL. Les taux doivent diminuer d’un facteur 4 en 6 mois. La négativation du VDRL est fréquemment obtenue après 1 an dans la syphilis primaire et 2 ans dans la syphilis secondaire. Une réascension des titres (au moins 2 dilutions) doit faire craindre une recontamination. La négativité du VDRL est un argument majeur pour la guérison de la syphilis.
Réaction d’Herxheimer Elle associe une fièvre parfois très élevée et une augmentation des lésions syphilitiques. Elle est quasi constante et d’autant plus fréquente que les lésions cliniques sont importantes. Sa pathogénicité est inconnue. Elle est, le plus souvent, absolument bénigne. La prévention par l’augmentation progressive des doses de pénicilline est inefficace et inutile. Une courte corticothérapie générale à 1 ou 2 mg/kg/j pendant 48 h avant l’injection se justifie dans les syphilis secondaires profuses. Le seul risque est celui d’un accouchement prématuré chez la femme enceinte.
Syphilis et infection VIH Le risque de neurosyphilis précoce fait discuter le contrôle du liquide céphalo-rachidien au cours de la syphilis secondaire (absence de consensus). Le TPHA se négative plus rapidement chez les patients séropositifs pour le VIH mais le comportement du VDRL reste normal. L’interprétation de l’analyse du liquide céphalo-rachidien est difficile : hyperprotéinorachie, hypercytose, positivité du VDRL dans le liquide céphalo-rachidien sont en faveur d’une neurosyphilis. En revanche, la négativité du TPHA dans le liquide céphalo-rachidien élimine la neurosyphilis.
Dermatologie
Syphilis et grossesse La transmission transplacentaire de Treponema pallidum est possible en fin de grossesse. L’enfant sera alors atteint de syphilis congénitale. Une sérologie syphilitique (TPHA + VDRL) est obligatoire au 3e mois de la grossesse. La mère doit être traitée de manière conventionnelle, à l’exclusion des tétracyclines et l’enfant doit être surveillé (clinique, sérologie, étude du liquide céphalorachidien) et traité à la naissance. ■
POUR EN SAVOIR PLUS Caumes E, Janier M. Syphilis. Encycl Med Chir (Paris). Maladies Infectieuses 8-039 A10, 1994. Janier M. Thérapeutique : la syphilis (excepté la syphilis congénitale). Ann Dermatol Venereol 1999 ; 126 : 625-8.
Points Forts à retenir • Le diagnostic de certitude d’une syphilis repose sur la découverte des tréponèmes vivants au microscope à fond noir. • Dans les premiers jours du chancre, les sérologies syphilitiques sont négatives. • Le chancre syphilitique est classiquement propre et induré. En pratique, les cas atypiques sont fréquents, d’où la règle de rechercher une syphilis devant toute ulcération génitale. • Le polymorphisme clinique de la syphilis secondaire est important – « la grande simulatrice » – il faut donc toujours demander une sérologie syphilitique devant une éruption cutanée atypique. • Le traitement repose sur la benzathine benzylpénicilline. L’alternative par les cyclines est envisageable chez les patients allergiques aux bêtalactamines, sauf en cas de grossesse où une désensibilisation à la pénicilline est indispensable.
POUR APPROFONDIR Sérologies de la syphilis Le sérodiagnostic de la syphilis repose sur l’association d’un test non tréponémique (non spécifique) et d’un test tréponémique (spécifique). Tests non tréponémiques (ou non spécifiques, ou anticardiolipidiques) Ils utilisent un cardiolipide ubiquitaire. Les tests utilisés sont des réactions d’agglutination. Le plus courant est le VDRL. Le test de déviation du complément de Bordet-Wassermann (BW) n’est plus utilisé. La dilution du sérum du malade permet d’obtenir un titre (défini comme l’inverse de la dernière dilution positive, chiffré de 1 à 1 024 unités, avec raison 2). Le VDRL se positive dès le 10e jour du chancre syphilitique, atteint un titre maximal lors de la phase secondaire puis redescend lentement dans les années qui suivent. Un VDRL négatif correspond, le plus souvent, à une syphilis guérie. Le VDRL est, également, positif dans les tréponématoses non vénériennes. Le test n’est pas spécifique des tréponématoses ; il peut devenir positif au cours de nombreuses maladies infectieuses (pneumococcie, rickettsioses, tuberculose, paludisme, infection par le VIH, mononucléose infectieuse), au cours de la grossesse, en cas de toxicomanie intraveineuse ou dans le cadre du syndrome des anticorps anti-cardiolipine (en particulier, au cours du lupus). Dans toutes ces circonstances, les tests tréponémiques sont négatifs. Tests tréponémiques (ou spécifiques) Ils sont spécifiques des tréponématoses (syphilis et tréponématoses non vénériennes). Les faux positifs sont exceptionnels. Le TPHA est un test d’agglutination d’hématies de mouton recouvertes d’un ultrasonat de tréponèmes pâles. Peu coûteux, très sensible (se positive au 7e jour du chancre et reste, le plus souvent, indéfiniment positif, même après guérison), très spécifique. Il est utilisé en dépistage mais pas pour le suivi après traitement car il n’existe aucune corrélation entre le titre des anticorps et l’évolutivité. Le FTA est une réaction d’immunofluorescence indirecte sur une suspension de tréponèmes pâles tués, souche Nichols, après absorption sur des tréponèmes saprophytes de Reiter (FTA-abs). Le test est coûteux, très sensible (se positive au 5e j du chancre), très spécifique. Le FTA-IgM n’est guère utilisé que chez le nouveau-né (signe une syphilis congénitale) et dans le liquide céphalo-rachidien (signe une neurosyphilis). Les résultats sont donnés quantitativement après dilution du sérum (de 1/50 à 1/12 800). Le test de Nelson (immobilisation de tréponèmes pâles vivants) n’est plus utilisé car il s’agit d’un test compliqué, peu sensible et sa spécificité n’est pas supérieure à celle du TPHA et du FTA.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
1591