Santé publique B 400
Personnes âgées Démographie, aides économiques et sociales, institutions sanitaires et sociales DR Loïc JOSSERAN1, DR Franck LE DUFF2, PR Jacques CHAPERON1 1. Département de santé publique, faculté de médecine, 35000 Rennes. 2. Département d’information médicale, centre hospitalier régional, 35033 Rennes Cedex.
Points Forts à comprendre • Avec le vieillissement croissant de la population française, le système de protection sociale que nous connaissons se trouve confronté à un problème majeur : comment assurer tous les risques de la personne âgée tant au niveau social qu’au niveau médical sans mettre en péril le financement du système ? • La politique actuelle est favorable au maintien de la personne âgée à domicile et au développement d’une assistance adaptée, moins onéreuse qu’une prise en charge totale. Qu’elles soient du ressort des collectivités territoriales ou de l’assurance maladie, les aides économiques ou sociales actuellement disponibles sont nombreuses et variées et répondent aux besoins des personnes qui souhaitent rester chez elles. Si un hébergement dans une institution devient nécessaire, la palette des solutions offertes est tout aussi garnie. La compréhension de ces aides et services d’accueil n’est pas toujours évidente. Un tour d’horizon des prestations et des institutions sociales ou sanitaires est une nécessité si l’on souhaite comprendre les enjeux médico-sociaux de demain liés au vieillissement de notre population.
Démographie Situation actuelle et tendances 1er
Au janvier 2000, la population totale française compte 60,2 millions d’habitants dont 12,3 millions de personnes de 60 ans et plus (20,4 %) : parmi celles-ci, les 75 ans ou plus sont plus de 4 millions et les plus de 85 ans plus de 1 million. L’augmentation de la population âgée sera modérée jusqu’en 2005-2010 puis plus rapide jusqu’en 2035 par l’arrivée des générations du baby-boom. Le baby-boom correspond à la génération née juste après la seconde guerre mondiale. D’après l’Institut national des statistiques et des études économiques (INSEE), en 2020, plus de 26 % de la population aura 60 ans ou plus et 35 % en 2050.
Plusieurs facteurs expliquent ce vieillissement de la population : – le recul de la fécondité avec le passage en dessous de 2 enfants par femme depuis le début des années 1980 et, son corollaire, la baisse de la natalité (13,8 p. 1 000 en 1975, 12,5 p. 1 000 en 1995) ; – l’arrivée des enfants du baby-boom à l’âge de la retraite dès le début des années 2000 ; – le recul permanent de la mortalité, en 1980 le taux brut de mortalité était de 11 p. 100 000 habitants et de 9 p. 100 000 habitants en 1999 ; – l’augmentation permanente de l’espérance de vie à tous les âges de la vie (tableau).
Situations contrastées 1. Selon le sexe Compte tenu des disparités d’espérance de vie et de mortalité entre les 2 sexes, le pourcentage de femmes vivant seules est important. Dans la tranche d’âge 60-74 ans, 40 % des femmes vivent seules et pour les 75-84 ans ce chiffre atteint 73 %.
2. Selon la géographie La proportion de personnes de 75 ans ou plus varie suivant les régions : 5,6 % de la population en Îlede-France, 11,3 % en Limousin. Du fait de l’héliotropisme des régions du Sud de la France, le vieillissement de la population augmente du Nord vers le Sud. Dans les régions du Nord de la France, l’espérance de vie est inférieure à la moyenne nationale, exception faite de la Corse.
Conséquences de ces modifications structurelles de la population 1. Retraites Le vieillissement de la population entraîne une augmentation continue du nombre de retraités : 8 millions en 1985 et plus de 11 millions en 1997. En 1960, on comptait plus de 4 actifs cotisants pour 1 retraité, pour 2020 ce rapport est estimé à 1,9.
2. Augmentation des dépenses de soins Elle est la conséquence combinée de l’inflation du nombre de consommateurs et de l’allongement de la
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PERSONNES ÂGÉES
TABLEAU Évolution de l’espérance de vie à différents âges (en années) Espérance de vie à la naissance Année
Espérance de vie à 60 ans
1960
1980
2000
2020
1960
1980
2000
2020
Hommes
67
70,4
74,9
78
15,7
17,3
20,3
22,8
Femmes
73,5
78,5
82,4
86,5
19,4
22,3
25,7
28,4
Source INSEE.
consommation. Les âges extrêmes de la vie sont les périodes des plus grosses consommations de soins, doublées de l’effet de cohorte des personnes âgées qui ont appris à consommer.
3. Impact économique positif Les personnes âgées constituent aujourd’hui un groupe de consommateurs de biens et de services important avec le développement de marchés qui leur sont spécifiques. L’aide intergénération est un élément remarquable, y compris dans sa dimension financière.
Aides économique et sociale Mise en place du système Avant les années 1960, il n’existait pas en France de politique de la vieillesse, hormis l’assistance aux pauvres dont beaucoup de personnes âgées bénéficiaient. Mais, jusqu’à cette époque, une large majorité de personnes âgées était prise en charge par le milieu familial. En 1960, la commission Laroque fait un bilan des charges liées au vieillissement démographique, de leurs conséquences et dégage les lignes directrices d’une politique de la vieillesse. Le rapport de cette commission fait de la vieillesse une catégorie d’âge social : le 3e âge. Jusqu’aux années 1970, rien ne sera mis en œuvre. Pendant cette décennie, les VIe et VIIe plans orientent la politique de la vieillesse vers le maintien à domicile ou le retour rapide au domicile après hospitalisation, la prévention de la dépendance et l’intégration des personnes âgées dans la conception des équipements et services les concernant. Puis, en avril 1982, une circulaire prévoit la création d’un plan « gérontologique départemental » au niveau de chaque département. Il est destiné à coordonner l’ensemble des moyens en faveur de la vieillesse. Il s’agit d’un plan descriptif, quantifié et prospectif des différents établissements et services de prise en charge des personnes âgées. Ce plan est fait par la Direction 1374
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départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), en accord avec le Comité départemental des retraités et personnes âgées (CODERPA), la Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM) et la commission régionale des institutions sociales et médico-sociales. Les comités départementaux des retraités et personnes âgées associent l’État (qui finance) et les conseils généraux à la conduite des politiques destinées aux personnes. Les conseils généraux sont très investis dans la prise en charge des aides économiques et sociales ainsi que dans les hébergements sociaux. L’État est le seul intervenant dans le secteur sanitaire et les limites hébergements sociaux/sanitaires sont parfois difficiles à poser. Enfin, les familles et les associations participent de façon importante à la prise en charge ou à l’aide aux personnes âgées.
Aides économiques 1. Prestation spécifique dépendance Elle a été instituée en janvier 1997. La prestation spécifique dépendance est financée et gérée par le département. Sa demande doit être adressée au président du conseil général du département de résidence de l’intéressé. Celui-ci doit rendre sa décision dans un délai de 2 mois à compter de la date de dépôt du dossier. Elle est destinée à toute personne de plus de 60 ans présentant un certain degré de dépendance. Il existe des conditions de ressources maximales pour l’attribution de cette aide qui sont de 6 000 F mensuels pour une personne seule et 10 000 F mensuels pour un couple. En cas de dépendance lourde et de ressources peu élevées, le montant de la prestation spécifique dépendance peut atteindre 5 596 F. Le montant de cette prestation est calculé selon le besoin d’aide de la personne, évalué par une équipe médico-sociale en fonction d’une grille nationale d’évaluation, la grille AGGIR . La prestation spécifique dépendance est une prestation en nature affectée au paiement des dépenses liées aux aides dont la personne âgée a besoin à son domicile ou en établissement.
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• À domicile, elle sert à rémunérer une aide qui peut être employée directement par l’intéressé ou mise à disposition par un prestataire de services. L’aide à domicile peut être un membre de sa famille (à l’exception du conjoint ou du concubin). Il y a obligation pour la personne âgée de déclarer la personne employée ou le service auquel elle a recours. Un contrôle de l’effectivité de l’aide est réalisé au moins une fois par an. Les bénéficiaires de la prestation spécifique dépendance peuvent obtenir des réductions d’impôt sur le revenu et une exonération de cotisations patronales de Sécurité sociale dues au titre de l’emploi d’aide à domicile. • En établissement, ce dernier reçoit la prestation pour financer les surcoûts liés à la dépendance.
2. Allocation simple aux personnes âgées Elle est attribuée aux personnes âgées de 65 ans (60 ans en cas d’inaptitude au travail) sans ressources et qui n’ont droit à aucune allocation vieillesse. Elle n’est aujourd’hui versée qu’à une minorité de personnes. Elle peut être accordée à taux plein ou à taux réduit et la demande est à faire à la mairie ou au centre communal d’action sociale du lieu de résidence.
3. Minimum vieillesse Créée en 1956, l’allocation supplémentaire de vieillesse ou Fonds solidarité vieillesse est un complément de ressources qui permet de porter au niveau du « minimum vieillesse » les revenus des personnes âgées disposant de faibles moyens d’existence. Le bénéficiaire doit être âgé de plus de 65 ans (ou de 60 ans en cas d’inaptitude au travail) et dépendre des régimes obligatoires d’assurance vieillesse (salariés ou non salariés). Le bénéficiaire doit, en outre, disposer de ressources inférieures au « minimum vieillesse » (fixé tous les ans par décret). En 2000, ce plafond pour une personne seule est de 3 662 F et de 6 200 F pour un couple. Le plus souvent, l’allocation aux vieux travailleurs salariés est associée au Fonds solidarité vieillesse si les pensions sont trop faibles. À partir de l’année 2000, le montant mensuel versé au titre du minimum vieillesse est de 3 433 F (allocation aux vieux travailleurs : 1 429 F + Fonds solidarité vieillesse : 2 004 F) pour une personne seule et de 6 159 F pour un couple (allocation aux vieux travailleurs : 2 858 + Fonds solidarité vieillesse : 3 301 F). L’allocation supplémentaire du Fonds solidarité vieillesse est prise en charge par les caisses de retraite et ne peut être suspendue que si la condition de ressources n’est plus vérifiée. L’État prend en charge ce minimum vieillesse.
4. Aide au logement • L’aide à l’amélioration de l’habitat permet la prise en charge des frais occasionnés par des travaux de rénovation du logement de personnes âgées (adaptation du logement à un handicap, mise en conformité…). La demande doit être faite auprès du conseil général. Elle est conditionnée par un plafond de ressources (7 426 F mensuels pour une personne et 11 323 F pour un couple) et une participation est demandée au bénéficiaire. Le montant
maximum de la participation de la caisse nationale d’assurance vieillesse est fixé à 11 000 F par an et cette aide ne peut être attribuée que tous les 5 ans. • L’aide aux travaux de dépannage bénéficie à tout retraité du régime général de la Sécurité sociale à condition de faire appel à une association de dépannage conventionnée par la Caisse nationale d’assurance vieillesse. Cette aide permet d’obtenir la prise en charge d’une partie des frais occasionnés par des travaux urgents qui n’entrent pas dans le cadre de l’amélioration de l’habitat. Elle est limitée à 1 500 F par an et est versée directement aux dépanneurs. • L’aide personnalisée au logement est attribuée par la Caisse d’allocation familiale. Son niveau dépend des revenus de la personne et l’âge n’est pas un critère. • L’allocation de logement social est prise en charge par la caisse d’allocation familiale et soumise à des conditions de ressources, cette aide n’est pas spécifique aux personnes âgées. Elle doit aider au paiement d’un loyer trop important pour les revenus de la personne. • L’allocation logement personne âgée est attribuée aux personnes âgées qui paient un loyer ou remboursent un prêt ayant permis l’acquisition de leur logement. Elle est distribuée par la caisse d’allocation familiale et soumise à des conditions de ressources. • L’allocation logement différentielle permet de couvrir la différence entre le loyer antérieur et le nouveau, dans la limite d’un plafond, pour que l’intéressé ne supporte pas de supplément de loyer. Elle est également fournie par la caisse d’allocation familiale et est soumise à des conditions de ressources.
Aides sociales Ces services ont pour but de différer ou prévenir l’entrée à l’hôpital ou en institution de la personne âgée.
1. Services d’aide ménagère et d’auxiliaires de vie Cette prestation, en nature ou en espèces, est destinée à aider toutes les personnes âgées à faire face aux travaux ménagers et à permettre ainsi leur maintien à domicile. Pour en bénéficier, l’intéressé doit avoir plus de 65 ans (60 ans en cas d’inaptitude au travail), avoir des ressources inférieures au plafond d’attribution de l’allocation aux vieux travailleurs salariés. Le montant de la participation des bénéficiaires est fixé par le président du conseil général. Ces services doivent être prescrits par un médecin. Cette aide sociale ne peut être cumulée avec la prestation spécifique dépendance ou une autre aide sociale du même type donnée par un organisme de protection sociale. La durée des services ménagers accordés est fixée par la commission d’admission suivant l’état de santé et les besoins de la personne âgée dans la limite de 30 heures mensuelles ou 48 heures pour un couple. La commission d’aide sociale du conseil général accorde cette aide. En cas d’urgence, le maire peut prononcer une admission d’urgence.
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2. Prestation de garde à domicile Cette prestation a été mise en place en janvier 1992 par la Caisse nationale d’assurance vieillesse. Elle a pour but le maintien à domicile de la personne âgée. Elle ne peut pas être accordée plus de 6 mois par an. Elle est avant tout destinée aux situations d’urgence (sortie d’hôpital…) mais elle peut être étendue en cas de dépendances chroniques, physique et psychique. Les bénéficiaires doivent être âgés d’au moins 55 ans et dépendre du régime général de la Sécurité sociale. Les ressources mensuelles ne doivent pas dépasser 10 500 F pour une personne seule et 15 700 F pour un couple. La participation de la Caisse nationale d’assurance vieillesse est fixée à 80 % de la dépense engagée dans la limite d’un montant maximal de 8 100 F par personne et par an. La demande doit être faite auprès de la Caisse régionale d’assurance vieillesse dont dépend l’assuré. La participation de la Caisse nationale d’assurance vieillesse peut être versée directement à la personne ou à un prestataire de service s’il est l’employeur de la garde.
3. Services de soins infirmiers à domicile Ces services peuvent être organisés par des associations, des établissements publics de santé ou un centre communal d’action sociale et ils sont dispensés sur prescriptions médicales. Il s’agit de soins infirmiers d’hygiène générale ainsi que d’aide à la réalisation d’actes quotidiens indispensables. Ils peuvent être effectués en foyers logements, maisons de retraite ou au domicile du bénéficiaire. Ils sont pris en charge par l’assurance maladie et le forfait quotidien en 1999 était de 204 F par jour. Ils sont en plein développement du fait de l’augmentation de la demande : 60 000 places sont disponibles et l’ouverture de 2 000 nouvelles places à été décidée en juillet 1999.
4. Participation aux frais de repas Au niveau communal, il peut exister des foyers-restaurants destinés à fournir aux personnes âgées des repas à prix modérés. Ces centres sont gérés par les centres communaux d’action sociale. Dans certaines communes, la livraison à domicile est possible. En cas de placement dans un foyer habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, celle-ci peut participer aux frais de repas des personnes âgées (soumis à condition de ressources). Le président du conseil général fixe le prix d’un repas et la commission d’admission détermine la participation des bénéficiaires en fonction de leurs revenus, le solde étant payé par le département.
5. Le placement des personnes âgées en établissement Les frais de placement des personnes âgées en établissement peuvent être pris en charge au titre de l’aide sociale. L’intéressé doit être âgé de 65 ans au plus (60 ans en cas d’inaptitude au travail) et disposer de ressources insuffisantes pour couvrir les frais de placement. La commission d’admission fixe le montant de l’aide sociale allouée. 1376
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Les établissements concernés peuvent être des foyerslogements, des maisons de retraite, des hospices et des unités de long séjour à condition qu’ils soient habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Le président du conseil général délivre cette habilitation.
Institutions sanitaires et sociales La proportion de personnes âgées en institution est de 6,4 % à 65 ans et atteint 17,5 % pour les plus de 80 ans. Les femmes représentent les trois quarts des personnes en institution et l’âge moyen des résidents est de 83 ans. Les deux tiers des personnes qui rentrent en institution viennent de leur domicile et séjournent en moyenne 2,5 ans en structure collective. Les structures principales sont les maisons de retraites et logements-foyers pour les secteurs social et médicosocial, et les services de soins de longue durée pour le secteur sanitaire. Du fait d’un taux de croissance plus élevé de la population âgée que de la capacité d’accueil, le taux d’équipement est passé en 10 ans de 179 à 169 places pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus. Les sections de cure médicalisée (SCM) permettent une prise en charge médicalisée des personnes âgées et sont une alternative à l’hospitalisation. Elles existent dans 40 % des établissements sociaux et médico-sociaux (soit 25 % des places disponibles). Elles représentent un total de 150 000 places.
Établissements sociaux 1. Maisons de retraites Elles demeurent le type d’hébergement le plus fréquent avec plus de 6 200 établissements en 1998. Si le secteur public reste prédominant, le secteur privé à caractère commercial est en pleine expansion. Les maisons de retraites comptent 411 000 lits dont 144 000 de section de cure médicalisée. Les établissements publics sont plus souvent médicalisés (42 %) que les établissements privés à but lucratif (5 %) ou privés à but non lucratif (26 %). La partie hôtellerie des frais est à la charge directe des résidents (possibilité d’allocation logement), de leur famille ou du conseil général dans certains cas. Le montant du forfait de sections de cure médicale est défini par le préfet et est pris en charge par l’assurance maladie ; en 1999 il était de 166 F/j.
2. Logements-foyers Ils sont formés de petits logements autonomes, de locaux communs meublés et de services collectifs assurant par exemple la blanchisserie, la restauration… Au 1er janvier 1998, 3 029 établissements de ce type existent pour un total de 158 000 logements dont 6 000 en section de cure médicalisée. Cet hébergement s’adresse avant tout aux personnes valides mais leur médicalisation est croissante
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du fait du vieillissement et de la dépendance de la clientèle. Les logements foyers peuvent être gérés par des municipalités, des associations de logements locatifs ou des initiatives privées. L’hébergement peut se faire en pension simple ou en accession à la propriété.
3. Hébergement temporaire Ces établissements sont spécialisés dans l’accueil temporaire des personnes âgées : ils permettent de soulager momentanément les familles (week-end, vacances ou indisponibilité temporaire) et (ou) de préparer la personne âgée à un hébergement permanent en évitant une rupture avec son environnement. Ils permettent également aux personnes âgées isolées de mieux affronter les moments difficiles (saison hivernale, hospitalisation convalescence, etc.). Le nombre de lits disponibles en janvier 1998 était de 7 200.
4. Maisons d’accueil spécialisées Il s’agit de structures en développement qui prennent en charge des populations spécifiques et qui doivent suivre des normes techniques spécifiques qui conditionnent les subventions des caisses. Il existe ainsi les centres d’animation naturelle tirée d’occupation utiles (CANTOU) qui prennent en charge les personnes désorientées, les maisons d’accueil pour personnes âgées dépendantes (MAPAD), les maisons d’accueil rurales pour personnes âgées (MARPA).
5. Réseaux gérontologiques Créés début 2000, ces réseaux expérimentaux visent à organiser le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, rechercher une meilleure coordination entre les soins dispensés en milieux ambulatoire et hospitalier et en évaluer l’impact (évaluation médicoéconomique). Les actions menées consistent à proposer aux personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus un bilan gériatrique initial comportant un volet médical et un volet social. Ce bilan est suivi d’une réunion de coordination pour définir avec les acteurs du secteur sanitaire et du secteur social concernés un plan d’intervention personnalisé. La participation à cette action repose sur le volontariat des professionnels de santé et des assurés
Établissements hospitaliers Ces services relèvent de la loi hospitalière et ne sont pas spécifiquement destinés aux personnes âgées.
1. Services de court séjour Il s’agit des services de médecine, chirurgie et obstétrique et ils sont classiquement orientés vers la prise en charge de pathologies aiguës. Ces séjours de courte durée nécessitent une orientation des personnes âgées à la sortie vers une autre structure : domicile, moyen ou long séjour, hébergement temporaire ou définitif. Un séjour court permet également de réduire les risques liés à l’hospitalisation.
2. Services de soins de suite et de réadaptation (ancien moyen séjour) Ces services visent à la réadaptation-rééducation des personnes afin qu’elles recouvrent leur autonomie après la phase aiguë de la pathologie. Il existait 91 000 lits en janvier 1998. La durée de séjour y est limitée à 80 jours. L’assurance maladie effectue une prise en charge totale de ce type de séjour. À noter que les services de soins de suite et de réadaptation qui ne prennent en charge que les patients au-delà d’un certain âge (généralement audessus de 60 ans) sont appelés services de gériatrie.
3. Services soins de longue durée (ancien long séjour) Ils prennent en charge des patients ayant perdu leur autonomie de vie, chez qui une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien sont nécessaires. Ces services ne sont pas destinés uniquement aux personnes âgées mais ces dernières constituent une part très importante de leur clientèle. En janvier 1998, 82 000 lits existaient. Les frais de séjour se décomposent en 2 parties : l’hôtellerie (ou hébergement) et les soins médicaux. Le montant à payer par les patients lors d’une hospitalisation est appelé forfait hospitalier (70 F/j) et reste à la charge des patients ou de leur mutuelle. Pour les patients démunis (ressources inférieures à 3 500 F/mois), le forfait hospitalier est assuré par la couverture médicale universelle (CMU) qui remplace l’aide médicale autrefois allouée par le conseil général. ■
Points Forts à retenir • La population française vieillit en raison du recul de la fécondité, de l’arrivée en retraite des enfants nés durant le baby-boom et du recul de la mortalité, de la hausse de l’espérance de vie. • Pour retarder le passage des personnes âgées en institution, les pouvoirs publics ont mis en place des aides économiques, dont la prestation spécifique dépendance, et des aides sociales, dont les services d’aides ménagères et les prestations de garde à domicile ou soins infirmiers à domicile. • En cas de nécessité, les personnes âgées disposent d’établissements sociaux (en particulier, les maisons de retraite avec ou sans section de cure médicale), d’établissements hospitaliers (soins de suite et réadaptation et long séjour). • Depuis le début de l’année 2000, des réseaux gérontologiques pour le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes ont été mis en place et doivent améliorer la coordination entre professionnels de santé.
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