Santé publique B 397
Consommation médicale Différents postes et facteurs déterminants PR Dominique BERTRAND Santé publique et économie de la santé, hôpital Fernand-Widal, 75475 Paris Cedex 10.
Points Forts à comprendre • La consommation : chaque individu a, dans son existence, des besoins (indispensables) ou des désirs. Les soins médicaux, dans la mesure où ils contribuent à conserver un état de santé correct, sont aussi nécessaires que l’alimentation ou l’eau ; en revanche, une intervention de chirurgie esthétique correspond à un désir car elle agrémente la vie. • Pour répondre aux besoins et aux désirs, le système productif crée des biens et des services qui, lors de leur utilisation, c’est-à-dire leur consommation par l’individu, font disparaître ces besoins. • L’économie a donc comme rôle de permettre la création d’une production, à l’aide de ressources humaines et de ressources en capital liées dans un processus de production, spécifique à l’entreprise. • Sources d’information d’un point de vue général : la comptabilité nationale est un cadre cohérent permettant d’organiser les données statistiques économiques de façon macroéconomique. C’est une représentation schématique des circuits économiques entre des acteurs économiques par des flux. • Cette comptabilité nationale, aussi appelé Système élargi de comptabilité nationale (SECN), a 2 objectifs : – analyser l’activité des secteurs de production et permettre des comparaisons dans le temps pour un même pays ou dans l’espace pour des pays différents ; – estimer les prévisions de l’activité et apprécier leurs conséquences sur l’ensemble des secteurs de la vie économique. • Quant à la consommation médicale, elle est analysée dans un compte satellite du SECN, celui de la santé ; les comptes satellites ont été élaborés afin de permettre le regroupement des données d’une même fonction, dispersées au sein du cadre central de la comptabilité nationale.
Consommation médicale Quelles consommations ou dépenses pour la santé ? Décrire isolément quelques productions du secteur santé est facile mais l’organisation et la systématisation est moins aisée. Du plus simple au moins évident, on peut successivement envisager plusieurs analyses. • Les soins achetés par les consommateurs (le « ménage » au sens économique) : le ménage peut utiliser ou consommer des services ou des biens. La différence entre les deux provient de la matérialité du produit : s’il est matériel, c’est un bien, par exemple un médicament ; s’il est immatériel, c’est un service, par exemple une consultation. Cette différence est fondamentale en économie mais, dans le domaine de la santé, on parle concurremment de « soins », ce qui laisse bien percevoir la difficulté de classement de certaines des activités du système de soins. Ces soins « consommés » sont classés en : – soins hospitaliers publics et privés et soins effectués en section médicalisée ; – soins en médecine ambulatoire, médecins, dentistes, biologistes, auxiliaires médicaux, cures thermales ; – transports des malades ; – biens médicaux : médicaments et prothèses. • Les soins fournis à l’individu, sans qu’il ait besoin de les acheter. Il s’agit là, de façon simple, de la médecine préventive avec ses différentes composantes : – médecine du travail (financée par l’employeur) ; – médecine scolaire et universitaire (financée par l’État) ; – PMI (Protection maternelle et infantile) et planning familial (financés par les collectivités territoriales) ; – dépistage, examen de santé (financés par l’État et l’assurance maladie) ; – programmes spécifiques de santé publique : toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (financés par l’État). • Les préventions plus collectives qu’individuelles (contrôle de la qualité des viandes par exemple, contrôle des eaux, de l’air…), c’est-à-dire que ces actions visent des mesures générales dont tous les individus sont bénéficiaires sans être obligatoirement concernés. • Les dépenses concourant au fonctionnement du système de soins : – subventions au fonctionnement du système de soins ; – administration générale de la santé ; – formation des personnels médicaux et soignants dans leur ensemble ; – recherche médicale.
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CONSOMMATION MÉDICALE
• Les indemnités journalières : il s’agit d’un revenu de remplacement donné au malade lorsqu’il est en arrêt de travail et se substituant au salaire perçu. Seuls les soins achetés et les soins fournis à l’individu font partie de ce que l’on appelle la consommation médicale mais l’ensemble des productions du secteur santé est intégré dans des agrégats du compte satellite de la santé.
Prise en charge des consommations de soins • Par le système de protection sociale : – par l’assurance maladie traditionnelle : il s’agit du remboursement des biens et services achetés par le consommateur ou de leur prise en charge directe partiellement ou totalement (tiers payant) ; – par la Couverture maladie universelle (CMU) : créée le 1er janvier 2000 pour les non-assurés sociaux (remplaçant l’aide médicale gratuite accordée par l’État et la collectivité territoriale) et pour certains assurés sociaux aux revenus faibles. • Par le consommateur seul, il s’agit : du ticket modérateur (part variable du prix des soins laissés à la charge du consommateur) ; du forfait journalier ; de l’automédication ; des soins non remboursés, par non-envoi des feuilles de soins ; des tarifs de prestation pour les nonassurés sociaux.
Consommation médicale totale La consommation médicale totale (CMT) est l’agrégat représentatif de la consommation de soins. Elle regroupe deux agrégats : la consommation de soins et biens médicaux (CSBM, tableau I), c’est-à-dire l’ensemble des biens et services médicaux essentiellement achetés ou financés par l’assurance maladie et la consommation des services de médecine préventive (CSMP, tableau II). • En 1998 , elle représentait 726 milliards, soit environ 12 000 F par habitant dont plus de 97 % sont attribués à la CSBM. • Évolution : en 1950, la CMT représentait environ 2,5 % du PIB (produit intérieur brut). En 1998, elle est supérieure à 8,5 % du PIB. Cette augmentation est absolue, mais aussi relative, c’est-à-dire que dans une période de croissance économique sans précédent, la santé a augmenté bien plus vite que les autres consommations ou fonctions dans le PIB. Or, les soins de santé sont financés en France grâce à la protection sociale (essentiellement l’assurance maladie) ce qui implique que les recettes suivent les dépenses ; mais les nombreux « déficits » de l’assurance maladie ont nécessité d’augmenter le taux des cotisations ou de créer la CSG (Contribution sociale généralisée) pour augmenter l’assiette de façon à accroître les recettes parallèlement aux dépenses.
TABLEAU I Structure de la CSBM (Consommation de soins et biens médicaux) em milliards de francs et en pourcentage En milliards 1998
1990
1995
1998
1 / Soins hospitaliers et en sections médicalisées ❑ soins hospitaliers – publics – privés ❑ soins en sections médicalisées
344 333 264 69 11
48,5 47,5 35,8 11,7 1,0
48,3 46,9 36,2 10,7 1,4
47,4 45,9 36,3 9,6 1,5
2 / Soins ambulatoires ❑ médecins ❑ auxiliaires médicaux ❑ dentistes ❑ analyses ❑ cures thermales
196 94 37 42 17 5
28,1 13,0 5,1 6,2 2,8 1,0
27,0 13,0 5,2 5,7 2,3 0,8
27,0 13 5,1 5,8 2,3 0,8
3 / Transports de malades
10
1,3
1,4
1,4
4 / Médicaments
142
18,4
19,0
19,6
5 / Autres biens médicaux ❑ optique ❑ prothèses, orthèses ❑ petits matériels et pansements
34
3,7 2,2 1,3 0,2
4,3 2,5 1,4 0,4
4,6 2,4 1,3 0,9
Consommation totale
726
100,0
100,0
100,0
Source DREES
1268
En pourcentage
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• Comparaison internationale en 1997 : les dépenses de santé/PIB. Cet agrégat est plus large que la CMT. La France se situe environ au 4e rang des pays de l’OCDE (Organisation pour la coopération et le développement économique) avec environ 9 %. Les pays dépensant plus que la France, par rapport au PIB, sont les États-Unis, avec une dépense proche de 14 %, puis l’Allemagne et la Suisse, supérieure ou égale à 10 %. À noter que la Turquie est proche de 4 % du PIB ; mais dans les pays en voie de développement le taux est encore plus bas, alors que le PiB est dans ces pays extrêmement faible par rapport aux pays de l’OCDE. Certains pays ne consacrent que 100 F par an et par habitant à la santé. L’inégalité d’accès aux soins est donc très importante au niveau mondial.
1. Consommation de soins et biens médicaux Les soins hospitaliers comprennent d’une part, les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, financés par le budget global et, d’autre part, les établissements privés à but lucratif, financés selon l’activité réalisée pour chaque patient. Les soins en section médicalisée sont définis par les soins médicaux effectués en maison de cure médicale ou en long séjour pour personnes âgées). Pour les soins ambulatoires, chaque ligne correspond à l’ensemble des services (honoraires + actes) ; les auxiliaires médicaux regroupent essentiellement les infirmiers et les masseurs kinésithérapeutes. Les biens médicaux comprennent les médicaments et autres biens (prothèses, lunettes et petits matériels). L’évolution en pourcentage de la CSBM, depuis 1970, montre : – une croissance de la part de l’hôpital dans la CSBM passant d’environ 40 % en 1970 à 54 % en 1983, date à laquelle est mis en place le budget global, puis une diminution progressive ; 47% en 1998 – la part de médecine ambulatoire baisse en pourcentage de la CSBM entre 1970 et 1983 puis remonte jusqu’en 1990 ; 27 % en 1998 ; – la part des biens médicaux dans la CSBM a diminué passant de 27 % en 1970, à 20 % en 1983 ; 24 % en 1998. Ces évolutions contrastées proviennent des mécanismes très hétérogènes de la régulation des dépenses de santé, mis en place pour chaque secteur. En effet, il est important de souligner que l’évolution en chiffres bruts, ou en pourcentage, dépend de 3 éléments : du prix unitaire des produits, du volume et de la valeur (cet élément dépendant des 2 précédents). C’est sur ces éléments que s’exerce la maîtrise des dépenses de santé avec un 4e élément : l’optimisation des dépenses.
2. Consommation de service de médecine préventive La CSMP représente une très faible part de la consommation médicale totale : 2,2 % essentiellement composée de la médecine préventive et du dépistage.
TABLEAU II Structure de la CSMP (Consommation de service de médecine préventive) en 1998 en milliards de francs et en pourcentage En milliards
En %
1 / Médecine préventive et dépistage ❑ médecine du travail ❑ médecine scolaire ❑ PMI et planning familial ❑ prophylaxie et dépistages
15 7 3 2 2
91 43 18 16 13
2 / Programmes spécifiques de santé publique dont ❑ toxicomanie ❑ alcoolisme et tabagisme ❑ sida
1 0,7 0,2 0,5
9 4 2 3
Totaux
16
100
Source DREES
Financement des secteurs Le financement des soins et biens médicaux est assuré par 4 acteurs : – le consommateur lui-même, c’est-à-dire le ménage ; – l’État qui prend en charge les indigents, non assurés sociaux (avant la CMU). Il s’agit de l’aide médicale gratuite, qui est faible, car il y a une obligation de principe à cotiser à la Sécurité sociale ; – les assurances, comprenant les mutuelles et les assurances privées : en France, les assurances jouent un rôle complémentaire pour la part non remboursée par la sécurité sociale ; – l’assurance maladie et la Sécurité sociale. Pour la CSBM, depuis 1990, la prise en charge de l’assurance maladie, diminue de 0,5 %, essentiellement en conséquence de la hausse du ticket modérateur pour les soins ambulatoires le 1er juillet 1993, mais la structure reste assez stable sur cette période ; à noter que la France est environ au 13e rang des pays développés pour son niveau de prise en charge par la Sécurité sociale. En 1998, 75,5 % de la CSBM a été financé par la Sécurité sociale, mais chaque secteur a une structure de prise en charge très différente : – les patients hospitalisés sont le plus souvent pris en charge à 100 % en raison des soins coûteux, ce qui explique une participation de l’assurance maladie de 90 % dans le secteur hospitalier ; – la médecine ambulatoire est de moins en moins remboursée par l’assurance maladie et les ménages ont réagi en développant une stratégie de couverture complémentaire (mutuelles et assurances privées) ;
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TABLEAU III Structure de financement en 1998 de chaque secteur
Sécurité sociale État et collectivités locales Mutuelles Assurances Ménages
Globalement CSBM
Hôpital
Médecine ambulatoire
Biens médicaux
75,5
89,7
65,7
57,0
1,1 7,1 5,0 11,3 100
1,1 2,0 1,3 5,9 100
1,2 12 9 12,1 100
1,2 12,3 7,7 21,8 100
Source DREES
– en revanche, les biens médicaux offrent un contraste entre des remboursements à 100 % et des médicaments de confort remboursés à 35 %, ou des médicaments non remboursés. Le chiffre est assez stable sur longue période.
Facteurs déterminant la consommation de soins Les individus ont des besoins et entraînent la « demande » ; le système de soins crée des biens et services et propose « l’offre ». En micro-économie, dans le cadre de la concurrence pure et parfaite, la confrontation, entre l’offre et la demande, détermine les volumes échangés et le niveau des prix. En santé, le marché est régulé par deux acteurs extérieurs, la sécurité sociale et l’État ; toutefois, les comportements des consommateurs et des producteurs aboutissent aux facteurs de la consommation.
Facteurs agissant sur la demande de soins 1. Besoin ressenti par le consommateur Il dépend : – de la prise de conscience de l’état morbide (par exemple†: sensibilité à la douleur) ; – du crédit accordé au système de soins : la confiance n’a jamais été aussi élevée même si la demande est de plus en plus exigeante ; – de la connaissance des signes pathologiques grâce à la médiatisation de la santé (émissions télévisées, périodiques, livres…).
2. Facteurs démographiques • La consommation médicale varie en fonction de l’âge ; c’est le facteur le plus important : – elle est élevée dans les 2 premières années de la vie ; – elle est à un faible niveau jusqu’à l’âge de 20 ans environ ; 1270
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– puis elle s’accroît de façon constante avec l’âge. Trois éléments vont jouer sur cette demande dans l’avenir : – l’espérance de vie qui augmente de 2 mois par an ; – la proposition des personnes âgées dans la population générale ; – le nombre relativement important des personnes âgées de plus de 85 ans estimé entre 1,5 à 2 millions en 2040. • Le sexe féminin est plus consommateur pendant la période de fécondité.
3. Facteurs psychosociologiques Ces tendances ont été décrites par les études du CREDES. • Niveau d’instruction : il favorise la consommation mais son effet est maximal au niveau bac, bac + 2. Le recours aux soins est différent, les « sans diplôme » ayant un recours à l’hospitalisation plus important que les diplômés plus consommateurs de soins externes. • Revenu : il suit également le niveau de consommation de soins de santé ; mais cet aspect est de moins en moins marqué depuis 50 ans, en raison du développement de la protection sociale ; seuls les soins peu remboursés dépendent des possibilités financières et du choix de consommation des individus (exemple : les frais de prothèse dentaire, de lunetterie). • Domicile : la consommation est plus importante dans les villes que dans les campagnes, or la population française est de plus en plus urbaine. • Taille de la famille : la consommation par personne diminue relativement par tête dans les familles nombreuses, or la tendance actuelle est d’avoir moins de deux enfants par famille. • Catégories socioprofessionnelles : elles représentent le cumul des éléments précédents : – les manœuvres et les ouvriers spécialisés sont plus consommateurs d’hospitalisation et en médecine ambulatoire, le recours se fait essentiellement aux généralistes ; – les ouvriers professionnels ont une consommation centrée sur le généraliste ;
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– les cadres moyens et les employés recourent nettement plus à tous les soins de médecine ambulatoire ; – les cadres supérieurs et les professions libérales, en médecine de ville, ont recours aux spécialistes, les soins dentaires sont plus fréquents, surtout pour les prothèses mal couvertes par la Sécurité sociale.
4. Protection sociale Elle favorise la consommation de soins de santé des individus en diminuant le coût résiduel des soins à leur charge. Elle rend de fait la clientèle solvable. On assiste : – d’une part, à une certaine diminution de la prise en charge sociale concernant les soins peu coûteux, initiée, il y a plus de 30 ans, par une augmentation du ticket modérateur pour favoriser l’équilibre de l’assurance maladie ; – d’autre part, à l’augmentation des prises en charge à 100 %, ce qui laisse globalement une stabilité dans la part que représente l’assurance maladie. La couverture maladie universelle, créée à partir du 1er janvier 2000, devrait favoriser l’accès aux soins des personnes couvertes.
5. Morbidité • La prédominance de pathologies chroniques nécessitant un traitement spécialisé et coûteux est caractérisée par les affections cardiovasculaires, tumorales, traumatiques et accidentelles, le sida. Les insuffisances rénales chroniques nécessitent des traitements (hémodialyse) dont le coût représente plus de 1,5 % de l’assurance maladie (or cela concerne plus de 20 000 personnes actuellement). • L’augmentation des pathologies induites par la société entraïne une surconsommation dont une part pourrait être évitée : – nuisances collectives (pollutions diverses) ; – nuisances individuelles : toxicomanies, alcool, tabac, entraînant pour ces 2 dernières plus de 60 000 morts prématurées par an.
Facteurs agissant sur l’offre L’offre de service sanitaire est la base de la consommation de soins de santé, car la demande ne peut être satisfaite s’il n’existe pas de structures de soins. La réduction de l’offre peut être le mécanisme le plus radical permettant une maîtrise des dépenses de santé, mais est-on certain de bien cerner les besoins ?
1. Progrès technique • Développement des actes diagnostiques : que ce soit en imagerie diagnostique – numérisation, scanographe, résonance magnétique nucléaire – ; en biologie, hématologie, biologie génétique, ou en actes médico-techniques, les projets sont constants, et sont souvent plus coûteux même s’ils offrent des informations plus précises et plus spécifiques, apportant une qualité pour le suivi du patient.
• Développement des actes thérapeutiques : hémodialyses, prothèses chirurgicales, plasmaphérèses, remplacements d’organes (cœur, foie, pancréas, cœurpoumons, greffes de moelle…). Outre le progrès, c’est également sa diffusion auprès d’une population âgée qui, auparavant, aurait été jugée trop fragile pour permettre ces soins : la prise en charge s’améliore et permet une vie.
2. Multiplication des centres de soins • Le centre de soins est considéré dans son sens large : médecin installé dans le privé, centre hospitalier, appareils lourds. • La règle, il y a 10 ans encore, indiquait que « l’offre créait la demande » : cette notion était basée sur des exemples précis montrant que dès la création d’offre supplémentaire, celle-ci trouvait immédiatement une clientèle, et son fonctionnement était par conséquent satisfaisant. • À l’heure actuelle, cette loi paraît dépassée, comme si elle n’était valable qu’en dessous d’un certain seuil, ce qui explique que certaines structures hospitalières aient des coefficients d’occupation des lits très bas, ou que la création d’une clientèle en médecine libérale soit si longue. • Quant à la maîtrise des dépenses de santé, c’est en particulier à ce niveau que l’on peut agir : – instauration d’un numerus clausus pour les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire, en pharmacie… – carte sanitaire pour limiter le nombre de lits d’hôpitaux et indices lits/populations ; – liste des équipements lourds établie par des services spécialisés du ministère. Schéma régional d’organisation sanitaire ajoute une composante qualitative à des normes quantitatives. ■
Points Forts à retenir • Les problèmes de la consommation médicale vont se poser ainsi : – il paraît très probable que la demande de soins va s’accroître, en raison de soins de plus en plus efficaces et sécurisés, s’adressant à une population vieillissante, même si la prévention joue un rôle ; – le panier de soins, c’est-à-dire les soins qui devront être remboursés par la Sécurité sociale, seront mieux définis, laissant à la charge des ménages les autres soins plus légers ou moins indispensables. Cette notion devra être définie avec prudence. • Peut-on craindre une compétition entre les risques sociaux : vieillissement et santé ? C’est le risque majeur !
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