Oto-rhino-laryngologie B 205
Otites aiguës Étiologie, diagnostic, traitement PR Christian DUBREUIL Centre Hospitalier Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite Cedex.
Points Forts à comprendre • L’otite moyenne aiguë est l’infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant de moins de 3 ans. Les infections virales rhinopharyngées jouent un rôle prédominant en favorisant l'inflammation de l'épithélium de l’oreille moyenne, puis l’adhésion, la colonisation et la multiplication bactérienne à ce niveau. • Le diagnostic impose un apprentissage de l’otoscopie, favorisé ces dernières années par la publication dans différents supports médiatiques (journaux, cédéroms) de documents photographiques d’excellente qualité et surtout par l'utilisation de matériels adaptés (otoscope à lumière froide, optique à lumière froide). • Le traitement antibiotique est justifié par le risque de complications locorégionales et méningo-encéphalitiques, même si celles-ci sont devenues rares en pays développés, et même si l’otite évolue spontanément vers la guérison dans 70 % des cas. • Si l’antibiothérapie reste probabiliste, sans donnée bactériologique avant le traitement, elle doit actuellement être orientée par des données épidémiologiques, bactériennes, largement diffusées dans la littérature, et doit prendre en compte la fréquence des germes résistants aux antibiotiques, en particulier Hæmophilus influenzæ et Moraxella catarrhalis sécréteurs de bêtalactamases, Streptococcus pneumoniæ ou pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline. • Les indications actuelles de la paracentèse doivent être parfaitement connues, compte tenu de l’impact thérapeutique qui peut en découler, en particulier dans les échecs du traitement par antibiotique et dans les otites récidivantes. • L’otite moyenne peut, enfin, être le premier stade, par l’exsudat qui persiste chez la moitié des enfants au-delà du 15e jour, d’une otite séromuqueuse ou d’une otite à répétition.
Étiologie • L’otite moyenne aiguë concerne surtout les enfants entre 3 mois et 3 ans. Elle est observée dans 90 % des cas chez des enfants de moins de 5 ans. Deux tiers des enfants âgés de moins de 3 ans ont déjà présenté un épisode d’otite moyenne aiguë. • L’otite moyenne aiguë est une colonisation des cavités de l’oreille moyenne (dont la muqueuse a été préalablement altérée par une infection virale), par des germes du rhino-pharynx, via la trompe d’Eustache. (Les germes pathogènes sont identiques dans le rhino-pharynx et l’oreille moyenne). L’oreille moyenne sécrète des immunoglobulines (Ig) G, M et particulièrement A, et tout déficit transitoire, ou toute immaturité portant sur les IgG1 et 2 favoriserait la colonisation bactérienne de l’oreille moyenne, à partir du rhino-pharynx. De la même façon, les otites aiguës favorisent l’augmentation d’anticorps sériques IgG ou IgM surtout après l’âge de 2 ans et s’il s’agit de pneumocoque. • Les facteurs favorisant l’otite moyenne aiguë sont retrouvés de façon variable : – la vie en collectivité (crèche ou garderie) favorise la contamination interindividuelle virale et bactérienne (en particulier de germes ayant acquis des résistances aux antibiotiques) ; – l’habitat en grande agglomération (pollution, mode de vie) ; – les antécédents familiaux d’otite moyenne aiguë ; – le tabagisme ou l’allergie respiratoire sont des facteurs fréquemment retrouvés comme favorisant la persistance d’épanchement résiduel ; – les otites moyennes aiguës sont volontiers saisonnières (automno-hivernales) suivant les épidémies d’infections virales ; – les garçons sont plus souvent atteints que les filles ; – l’allaitement maternel aurait un rôle protecteur dans la survenue des otites moyennes aiguës (protection immune ?) ; – la carence martiale, le reflux gastro-œsophagien sont des facteurs souvent incriminés et recherchés chez le nourrisson ; – les facteurs socio-économiques entrent en jeu dans la fréquence et la gravité des otites (malnutrition, hygiène de vie).
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Diagnostic positif Signes fonctionnels Ils associent une otalgie, une hyperthermie inconstante, dans le sillage d’une infection respiratoire virale. • L’otalgie se manifeste chez le nourrisson par des cris, des pleurs, une irritabilité. • Une otorrhée peut aussi révéler une otite moyenne aiguë entraînant généralement une sédation rapide des symptômes.
Signes généraux • La fièvre (observée chez 50 à 70 % des cas) oscille entre 38,5 et 40 ˚C. • Souvent, c’est une symptomatologie extra-auriculaire qui attire l’attention des parents, du médecin : anorexie récente, irritabilité, insomnie, troubles digestifs (diarrhée, vomissement) où l’examen clinique doit obligatoirement comporter une otoscopie. • Certains tableaux cliniques peuvent être évocateurs : – d’une otite à Hæmophilus influenzæ quand existe simultanément une conjonctivite (rencontrée dans 15 % des cas), et quand Hæmophilus est isolé dans 75 % des cas ; – d’une otite à pneumocoque (en cas d’otite hyperalgique) avec hyperthermie (rencontrée dans 50 % des cas d’infection à pneumocoque) ; – chez les nouveau-nés et le nourrisson de moins de 3 mois, Streptococcus pneumoniæ, Hæmophilus sont le plus souvent isolés, mais le Staphylococcus aureus, Pseudomonas æruginosa, le streptocoque B, des entérobactéries (Proteus æruginosa, Escherichia coli, Enterobacter) sont isolés dans 25 % des cas justifiant une paracentèse systématique à cet âge avec antibiogramme.
Otoscopie C’est probablement l’un des examens les plus difficiles à réaliser et à interpréter : l’enfant bouge, est mal maintenu, le conduit auditif externe est encombré de débris cérumino-épidermiques, le matériel d’otoscopie est inadapté. L’enfant est assis sur les genoux de sa mère qui maintient les bras et le front (otoscopie, miroir de Clar, optique), ou est couché sur une table d’examen maintenu de la même façon (microscope). Il faut disposer d’un jeu de spéculums de tailles différentes, d’une micropince, voire d’un microcrochet pour ôter les débris qui masquent éventuellement le tympan. Normalement le tympan est gris rosé, avec le manche du marteau blanc nacré et le triangle lumineux. Au tout début de l’otite, le tympan est rosé, le manche du marteau est rouge, par dilatation des capillaires l’entourant. Au stade collecté, le tympan est bombé, rouge ou liede-vin, d’aspect pseudo-polypoïde, le manche du marteau n’est plus visible. 1026
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En cas d’otorrhée, celle-ci doit être aspirée ou « tamponnée » afin d’apercevoir la perforation qui peut être dans la partie inférieure du tympan (déclive), ou supérieure du tympan (non déclive, pas de drainage spontané).
Diagnostic bactériologique Il repose sur la paracentèse et non pas sur le prélèvement pharyngé (dont l’intérêt est cependant épidémiologique). • Les indications de la paracentèse sont : – enfant de moins de 3 mois ; – enfant immunodéprimé ; – en cas de complication (mastoïdite, méningite) ; – en cas d’échec thérapeutique ou de résistance au traitement après un traitement probabiliste. • Avant l’âge de 18 mois, s’il s’agit de premières otites, la paracentèse est réalisée sans anesthésie ou après application locale de pommade anesthésiante (EMLA). • Au-delà de cet âge et chez un enfant qui a subi plusieurs paracentèses, l’anesthésie générale peut être nécessaire car irréalisable dans des conditions habituelles. Le pus de l’otorrhée est aspiré dans un cathéter, introduit dans un portagerme pour examen bactériologique et antibiogramme. On retrouve des germes dans 70 % des cas, cela signifie que dans 25 à 30 % des cas, les prélèvements sont stériles. • Les principaux germes responsables sont : – Hæmophilus influenzæ (40 % des otites), dont 40 % des souches sont sécrétrices de bêtalactamases ; – Streptococcus pneumoniæ ou pneumocoque (30 % des otites). La résistance aux bêtalactamines correspond à des modifications des protéines de liaison à la pénicilline. On parle de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline Sp RP qui sont généralement des souches de portage de sérotypes dits non invasifs. La fréquence de ces souches est passée en France à 60 %, 70 % en Île-de-France. Les souches résistantes (dont la concentration minimale inhibitrice [CMI] est supérieure à 1 mg/L) sont devenues plus nombreuses que les souches intermédiaires (CMI comprise entre 0,1 et 1 mg/L) avec comme corollaire une différence significative quant au taux de guérison par les bêtalactamines. – Moraxella catarrhalis (10 à 15 % des otites) est producteur de bêtalactamases dans 85 % des cas.
Diagnostic évolutif • L’efficacité du traitement est évaluée sur l’amélioration des symptômes : fièvre, douleur. En cas de suspicion d’otite à pneumocoque (vie en collectivité, antécédents d’otite moyenne aiguë traitée par aminopénicilline dans les 3 derniers mois, âge inférieur à 18 mois), une évaluation à la 48e heure est indispensable. Malgré une antibiothérapie de plus en plus adaptée à l’épidémiologie, on retrouve 10 % d’échecs cliniques qui concernent particulièrement le pneumocoque,
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lorsque l’otite survient en dessous de 18 mois et qu’il existe d’une façon concomitante une infection virale. Les défauts d’observance du traitement sont aussi fréquemment retrouvés (arrêt prématuré du traitement, dose insuffisante). • L’échec clinique se manifeste dans les 48 à 72 h qui suivent le début du traitement antibiotique par l’absence d’amélioration ou par l’aggravation de la symptomatologie. La paracentèse est obligatoire, avec examen bactériologique et recherche de germes résistant au traitement initial (pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline). • Un exsudat stérile ou une otite séreuse persiste chez 50 % des enfants au 15e jour, chez 30 % des enfants au 30e jour, même avec un traitement antibiotique efficace. Cette otite séreuse peut faire le lit : – de l’otite séromuqueuse (avec épanchement muqueux) ; ses conséquences sur l’audition, la parole, sont d’autant plus importante que l’enfant est jeune ; – de l’otite moyenne aiguë à répétition, le liquide de l’oreille moyenne servant de milieu de culture pour le développement des germes issus du rhino-pharynx. Il se peut que la paracentèse puisse diminuer la fréquence de ses otites séromuqueuses résiduelles. • Les complications telles que la mastoïdite, les infections labyrinthiques (surdité d’oreille interne, vertiges, acouphènes), la paralysie faciale, les méningites, les abcès extraduraux et cérébraux, la thrombophlébite du sinus latéral, sont devenues exceptionnelles en France, depuis l’utilisation systématique des antibiotiques dans le traitement de l’otite moyenne aiguë.
Le cotrimoxazole n’est plus utilisé compte tenu de la résistance du streptocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline. L’association érythromycine sulfisoxazole active in vitro sur le streptocoque, de sensibilité diminuée à la pénicilline, montre un taux d’échec clinique important vis-à-vis de ce germe.
2. Aspirine et paracétamol Ils sont utilisés systématiquement pour traiter la fièvre et les douleurs.
3. Corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens Il n’y a pas assez d’études cliniques pour démontrer l’efficacité en termes de rapidité de disparition de symptômes, de prévention de l’otite séreuse résiduelle en utilisant des corticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
4. Soins locaux Les lavages de nez au sérum physiologique, le mouchage avec ou sans utilisation d’une mouchette, les anesthésiques locaux dans le conduit auditif externe représentent les soins locaux les plus efficaces.
5. Paracentèse Une paracentèse est pratiquée en cas d’échec du traitement antibiotique évalué à la 48e ou 72e h, nécessitant une aspiration pour examen bactériologique et un antibiogramme spécialement s’il s’agit d’un pneumocoque résistant.
Indications
Traitement Moyens 1. Antibiotiques Les macrolides ne sont pas recommandés du fait de la résistance habituelle d’Hæmophilus influenzæ, et acquise du pneumocoque, y compris pour les nouveaux macrolides actuellement commercialisés. L’amoxicilline ne peut être utilisée en raison de l’émergence des souches d’Hæmophilus influenzæ sécrétrices de bêtalactamase. En revanche, la posologie élevée, 150 à 200 mg/kg/j est utilisée dans le traitement des otites à Streptococcus pneumoniæ de sensibilité diminuée à la pénicilline. Compte tenu de la fréquence des souches d’Hæmophilus influenzæ, de Moraxella catarrhalis et de staphylocoque productrices de bêtalactamases, il faut donc utiliser des céphalosporines orales, l’association amoxicilline-acide clavulanique, stables aux bêtalactamases. En ce qui concerne le streptocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline, l’activité des céphalosporines de 1re génération est modérée, meilleure pour celles de 2e et 3e générations (sauf exception), l’amoxicilline acide clavulanique.
L’attitude thérapeutique a été définie lors du consensus sur le traitement de l’otite moyenne aiguë en 1996 et tient compte de l’évolution des résistances des germes. • Il existe un syndrome otite-conjonctivite : l’infection à Hæmophilus influenzæ est probable. Il faut prescrire soit amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j soit une céphalosporine de 2e ou 3e génération. • Il n’y a pas de facteur de risque d’infection à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (enfant de plus de 2 ans, pas de vie en collectivité, pas de traitement dans les 3 derniers mois par des aminopénicillines) : – utilisation des 3 classes de céphalosporines ; – utilisation de l’association érythromycine-sulfisoxazole. • Il existe des facteurs de risque d’infection à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (v. supra), il faut utiliser : – amoxicilline acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises ; – cefpodoxime Proxétil 8 mg/kg/j en 2 prises ; – céfuroxime Axétil 30 mg/kg/j en 3 prises. La durée de l’antibiothérapie est de 8 jours ; le nombre de prises quotidiennes doit être respecté. • La durée du traitement antibiotique peut être réduite à 5 jours s’il n’existe pas de facteurs de risque d’infection à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline.
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• En cas d’échec du traitement à la 48e-72e heure : la paracentèse avec étude bactériologique-antibiogramme est indispensable à la recherche d’un pneumocoque résistant. Si la concentration minimale inhibitrice de ce germe est inférieure à 2 mg/L : amoxicilline 150 mg/kg/j en 2 prises par jour ; si elle est supérieure à 2 mg/L : céphalosporine de 3e génération injectable (ceftriaxone, céfotaxime), à raison de 50 mg/kg/j une injection intramusculaire par jour pendant 3 jours. ■
POUR EN SAVOIR PLUS Gehanno P, Barry B. Les otites moyennes aiguës. Encycl Med Chir. Paris : Elsevier, ORL, 1997, 20 085 A 10 : 5 p. Xe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Les Infections ORL. Revue de la Société de pathologie infectieuse de langue française 1996, tome 26, supplément juin.
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Points Forts à retenir • Ne pas méconnaître l’épidémiologie et l’évolution des résistances des germes de l’otite moyenne aiguë aux antibiotiques. • Ne pas utiliser les antibiotiques dans l’otite moyenne aiguë sous forme de « recette », chaque enfant est un cas particulier et l’antibiothérapie doit être, si possible, adaptée au germe présumé. • Connaître les critères de gravité de l’otite moyenne aiguë et les risques d’infection à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline. • Connaître les indications et les modalités pratiques de réalisation de la paracentèse. • Savoir que dans les 2 ans à venir, des vaccins conjugués pneumococciques seront disponibles sur le marché et permettront de diminuer d’une façon très importante les otites à pneumocoques.