Wrap Up Skenario 2 Blok Urin Ginjal.docx

WRAP UP SKENARIO 2

BLOK GINJAL DAN SALURAN KEMIH “SISTITIS”

KELOMPOK A-12 Ketua:

Iffaty Farraz Salsabila Muttaqin

(1102017106)

Sekretaris:

Annisa Ulfa

(1102017035)

Anggota:

Fitrah Adhitya Abjan Sofyan

(1102014104)

Fuad Farizi

(1102014109)

Handis F Ramadhan

(1102015088)

Adelia Evita Lestari

(1102017003)

Dwiky Ananda Ramadhan

(1102017076)

Dova Millenia Aisyah Nasution

(1102017074)

Husnullabib

(1102017105)

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Tahun Akademik 2018 - 2019 Jl. Letjen. Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510 Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.214244574

DAFTAR ISI SKENARIO .......................................................................................................... 3 KATA SULIT ....................................................................................................... 4 PERTANYAAN ................................................................................................... 4 JAWABAN ........................................................................................................... 4 HIPOTESIS........................................................................................................... 5 SASARAN BELAJAR ......................................................................................... 5 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih Bawah ..................... 6 1.1 Makroskopis............................................................................................. 6 1.2 Mikroskopis ............................................................................................. 10 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Saluran Kemih Bawah..................... 11 2.1 Berkemih...................................................................................................11 2.2 Persarafan dan Lintas Pusat Paling Atas Reflek Berkemih...................... 15 3. Memahami dan Menjelaskan ISK.................................................................. 16 3.1 Definisi..................................................................................................... 16 3.2 Epidemiologi ............................................................................................ 17 3.3 Klasifikasi ................................................................................................ 17 3.4 Etiologi..................................................................................................... 18 3.5 Patofisiologi dan Patogenesis .................................................................. 21 3.6 Manifestasi Klinis .................................................................................... 26 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding ........................................................... 27 3.8 Tatalaksana .............................................................................................. 33 3.9 Komplikasi ............................................................................................... 44 3.10 Pencegahan ............................................................................................ 44 3.11 Prognosis ................................................................................................ 45 4. Memahami dan Menjelaskan Adab Berkemih dan Fiqih Terhadap Darah dan Urin.......................................................................................45 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................49

2

SKENARIO SISTITIS Seorang perempuan, usia 22 tahun, datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil (anyang-anyangan). Keluhan dirasakan sejak satu hari sampai di rumah setelah bepergian jauh, dan pasien malas BAK selama perjalanan. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan warna urin keruh, proteinuria (-), leukosit esterase (+), nitrit (+). Sedimen urin: jumlah leukosit 30-15 sel/LPB, eritrosit 3-5 sel/LPB, epitel (++) dan bakteri (+).

3

KATA SULIT 1. Sistitis : Peradangan kandung kemih 2. Leukosit esterase : Penanda inflamasi pada saluran kemih 3. Anyang-anyangan: Nyeri pada saat buang air kecil, terasa tidak nyaman atau panas pada BAK PERTANYAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mengapa nyeri pada saat BAK? Mengapa warna urin keruh? Apa saja faktor risiko pada kasus ini? Apa saja indikasi pemeriksaan urinalisis? Apa hubungan keluhan dengan malas BAK? Kenapa proteinuria negatif? Kenapa terjadi leukositosis dan eritrosit meningkat? Apa kemungkinan penyebab keluhan pasien? Apa tatalaksananya?

JAWABAN 1. Karena adanya bakteri yang berkoloni akibat urin yang tertahan di vesika urinaria menyebabkan infeksi dan inflamasi pada vesika urinaria, sehingga menyebabkan rasa nyeri. 2. Karena urin mengandung bakteri dan leukosit tinggi. 3. – Jenis kelamin, wanita lebih sering terkena. o Pre-menopause : hubungan seksual, penggunaan spermatisida, riwayat ISK. o Menopause : punya riwayat ISK sebelum menopause - Lingkungan - Kebiasaan sanitasi - Pada laki-laki, adanya pembesaran prostat, yang semakin tua akan semakin membesar (>50 tahun). 4. – Ada keluhan nyeri di saluran kemih - Urin yang tidak normal - Pemeriksaan kesehatan - Penegakan diagnosis 5. Urin yang tertahan di vesika urinaria akan menimbulkan bakteri yang menyebabkan infeksi dan inflamasi pada vesika urinaria sehingga menyebabkan rasa nyeri 6. Karena tidak ada kerusakan pada glomerulus. 7. – leukositosis : karena ada infeksi bakteri - Eritrosit meningkat : karena ada batu yang menyebabkan epitel terluka, ada kontaminasi dari darah menstruasi, adanya bakteri yang naik ke lapisan capsula bowman lalu merusak endotel sehingga sel darah merah lolos. 8. – bakteri ( paling sering Escherichia Coli ) - Trauma - Kelainan anatomi - Ada batu 9. ISK atas : antibiotik spectrum luas melalui intravena ISK bawah : antibiotik spectrum luas melalui oral 4

HIPOTESIS Sistitis lebih banyak pada wanita, lingkungan yang kotor, dan laki-laki dengan usia > 50 tahun yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri yang berkoloni di vesika urinaria yang menyebabkan rasa nyeri dan anyang-anyangan saat buang air kecil.

SASARAN BELAJAR 1. Memahami dan Mejelaskan Anatomi Saluran Kemih Bawah 1.1 Makroskopis 1.2 Mikroskopis 2. Memahami dan Mejelaskan Fisiologi Saluran Kemih Bawah 2.1 Berkemih 2.2 Persarafan dan lintas pusat paling atas reflek berkemih 3. Memahami dan Mejelaskan ISK 3.1 Definisi 3.2 Epidemiologi 3.3 Klasifikasi 3.4 Etiologi 3.5 Patofisiologi 3.6 Manifestasi Klinis 3.7 Cara Mendiagnosis dan Diagnosis Banding 3.8 Tatalaksana 3.9 Komplikasi 3.10 Pencegahan 3.11 Prognosis 4.

Memahami dan Menjelaskan Adab Berkemih dan Fiqih Terhadap Darah dan Urin

5

1. Memahami dan Mejelaskan Anatomi Saluran Kemih Bawah 1.1 Makroskopis VESICA URINARIA Disebut juga bladder, termasuk organ retroperitonial karena hanya dilapi peritonium pada bagian superiornya. Vesica urinaria adalah sebuah organ berongga yang mengumpulkan urin yang dibentuk oleh ginjal dan pada waktu-waktu yang sesuai mengalirkan urin ke urethra. Terletak pada regio hypogastrica (supra pubis). Vesica urinaria merupakan kantung berongga yang dapat diregangkan oleh karena volumenya dan dapat disesuaikan mengubah status kontraktil otot polos di dindingnya. Bila kosong, apexnya hanya sampai pada tepi cranial symphisis. Pengisian maksimal vesica urinaria berkisar antara 500-700 ml (perempuan lebih besar dari laki-laki). Namun keinginan buang air kecil sudah muncul mulai dari pengisian 150-200 ml, pada perempuan yang hamil (gravid) sudah muncul pada pengisian sedikit saja karena adanya tekanan dari uterus. Apabila kosong vesica urinari berbentuk sepertu limas. Apex (puncak) vesiva urinaria terletak dibelakang symphisis pubis. Lapisan dalam vesica urinaria pada muara masuknya ureter terdapat plica yang disebut plica ureterica yang menonjol. Pada waktu VU kosong plica ini akan terbuka sehingga urin dapat masuk dari ginjal melalui ureter, sedangkan pada saat VU penuh maka plica ureterica ini akan menutup karena dorongan urin, sehingga cairan urin ini di VU walaupun penuh tidak akan naik ke atas. Pada keadaan tertentu plica ini rusak sehingga urin akan naik ke atas masuk ke ginjal dan menumpuk disebut hydronephrosis. Pada pria vesicula seminalis dipermukaan VU dipisahkan oleh ductus defferens, pada wanita diantara VU dengan rectum terdapat uterus. Cervix vesicae pada pria menyatu dengan prostat, sedangkan pada perempuan langsung melekat ke fascia pelvis. Fascia pelvis menebal membentuk ligamentum puboprostaticum pada pria dan ligamentum pubovesicale untuk menahan leher VU pada tempatnya. Membran mukosa VU pada waktu kosong membetuk lipatan yang sebagian menghubungkan kedua ureter membentuk plica disebut plica intrerureter. Lipatan ini bila dihubungkan dengan ostium urethrae internum akan membentuk segitiga yang disebut trigonum vesicae (Litaudi), yang pada angulus superior trigonum menandai pintu masuk untuk ositum ureteris, sedangkan angulus inferior trigonum berbatasan dengan ostium urethra internum. Lapisan otot VU terdiri dari tiga otot polos membentuk trabekula yang disebut M.detrusor berfungsi sebgai pengosongan kandung kemih vesicae yang akan menebal di leher VU membentuk sphincter vesicae (M.sphincter vesicae atau M.sphinter internus) sebgai otot penutup kandung kemih. Vesica urinaria terbagi menjadi 4 bagian, yaitu: -

-

Apex vesicae (vesicalis) Dihubungkan ke cranial oleh urachus (sisa kantong allantois) sampai ke umbilicus membentuk ligamentum vesico umbilicale mediale. Bagian ini tertutup peritonium dan berbatasan dengan ileum dan colon sigmoideum, sesuai dengan puncak pyramidum Corpus vesicae, antara apex dan fundus Fundus (basis) vesicae, sesuai dengan basis 6

-

Cervix vesicae, sudut caudal mulai urethra dengan ostium urethra internum

Gambar 1. Vesica urinaria pada laki-laki dilihat dari dorsal dan ventral

Gambar 2. Lapisan-lapisan pada vesica urinaria

Vascularisasi vesica urinria

7

Vascularisasi VU berasal dari Aa.vesicalis superior dan A.vesicalis inferior yang merupakan cabang dari A.iliaca interna. Sedangkan pembuluh darah baliknya melalui V.vesicalis menyatu disekeliling VU membentuk plexus dan akan bermuara ke V.iliaca interna.

Inervasi vesica urinria Inervasi VU didapat oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu : 1. Serabut-serabut post-ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2 2. Serabut-serabut pre-ganglioner parasimpatis N.S2,3,4 melalui N.splancnicus dan plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria. Disini terjadi sinapsis dengan serabut-serabut post-ganglioner : a. Serabut-serabut sensoris visceral afferent: N.splancnicus menuju SPP b. Serabut-serabut afferen mengikuti serabut simpatis pada plexus hypogastricus menuju medulla spinalis L1-2. URETRA Uretra merupakan saluran keluar dari urin yang diekskresikan oleh tubuh melalui ginjal, ureter, vesica urinaria, mulai dari ujung bawah VU sampai ostium urethra externum. Urethra pada pria lebih panjang dari wanita karena pada perjalanannya tidak sama dan beda alat-alat dipanggul. Panjang urethra sekitar 20cm (20-25 cm) pada pria dan 4cm (3-4 cm) pada wanita. Pembagian urethra pada pria, yaitu : a. Pars prostatica - Urethra melalui prostat, dibagian dorsum ostium urethra internum ada tonjolan disebut uvula vasicae yang akan melanjutkan diri ke dinding dorsal pars prostatica sebagai crista urethralis, kemudian sebagai colliculus seminalis yang disebelah kanan kirinya terdapat sinus prostaticus - Panjangnya sekita 3 cm - Pada colliculus seminalis di linea mediana bermuara utriculus prostaticus, yaitu saluran pendek, pada ujung lain buntu - Paramedian agak ke proximal muara utriculus prostaticus bermuara ductus ejaculatorius b. Pars membranaceae - Melalui trigonum urogenitalis, panjangnya sekitar 1-2 cm - Bagian yang penting karena urethra sangat menyempit dibandingkan dengan keduanya dan pada pria berkelok-kelok - Didepan VU adad rongga yang dibentuk oleh symphisis pubis (depan), lateral ramus inferior os.pubis disebut spatium prae vesicale sama dengan spatium retopubicum (Retzii) c. Pars spongiosa - Berjalan didalam corpus spongiosum, dimulai dari fossa intrabulbaris sampai dengan pelebaran urethra disebut fossa terminalis (fossa 8

-

-

-

navicularis urethra). Karena melebar jika terjadi penurunan batu VU maka akan tersangkut disini dan dapat diambil dengan pingset dari ostium urethra eksterna Ikut membentuk penis, dipangkal bagian uretra ada yang melebar disebut bulbus urethrae, lanjut membentuk bagian penis yang merupakan bagian erectil dibagian kiri dan kanan Kelenjar yang terletak paraurethral ada yang bermuara langsung di samping ostium urethra externum. Dikenal lacuna magna (besar) terletak di dinding dorsal fossa terminalis. Ada juga lacuna yang tidak bersifat kelenjar. Pada waktu memasukkan catheter logam kedalam urethra pria ada kemungkinan ujung catheter masuk ke dalam fossa intrabularis. Berjalan dalam corpus carvenosa urethra (penis), 12-15 cm

Pada wanita ostium urethra externum terletak diantara labia minor disebelah ventral vagina. Meski letaknya yang begitu dekat dengan organ genital luar vagina, urethra feminina secara eksklusif hanya merupakan saluran urine. Baik urethra maupun vagina pada awalnya berkembang dari muara yang sama di daerah Sinus urogenitalis dan baru dipisahkan secara sekunder. Bila pemisahan ini salah, dapat terjadi hubungan saluran non-fisiologis (fistula) antara vagina dan urethra yang disebut sebagai fistula urethrovaginal. Meski perkembangan embriologisnya normal, keadan urethra (yang secara fisiologis steril) dengan vagina (yang secra fisiologis terkolonisasi bakteri) mempermudah peradangan urethra (yang dicetuskan oleh bakteri; uretritis), dan justru urethra feminina yang pendek akan memudahkan terjadinya peradangan kandung kemih (cystitis) secara ascendens.

Gambar 3. Urethra pada laki-laki 9

1.2 Mikroskopis VESIKA URINARIA - Mukosa dilapisi oleh epitel transitional, setebal 5 – 6 lapisan sel - Tunica muscularis terdiri dari otot polos yang berjalan kesegala arah tanpa lapisan yang jelas - Pada leher vesica dapat dibedakan 3 lapisan:  Lapisan dalam berjalan longitudinal, distal terhadap leher vesica berjalan circular mengelilingi urethra pars prostatica, menjadi sphincter urethra interna (involuntary)  Lapisan tengah berakhir pada leher vesica  Lapisan luar, longitudinal, berjalan sampai ke ujung prostat pada laki2, dan pada wanita berjalan sampai ke meatus externus urethrae

URETRA Pria a. Pars prostatica Dilapisi epitel transitional. Pada bagian distal terdapat tonjolan kedalam lumen: verumontanum. Ductus ejaculatorius bermuara dekat verumontanum. b. Pars membranosa Dilapisi epitel bertingkat torak. Dibungkus oleh sphincter urethra externa (voluntary) c. Pars bulbosa dan pendulosa Umumnya dilapisi epitel bertingkat torak dan epitel selapis torak, dibeberapa tempat terdapat epitel berlapis gepeng .Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis. Kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang urethra, terutama pada pars pendulosa

10

Wanita - Pendek, 4-5 cm - Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak - Dipertengahan urethra terdapat sphinxter externa (muskular bercorak)

GLANDULA PROSTAT  Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar.  Sekret mengandung fosfatase asam  Konkremen (corpora amylacea) : kondensasi sekret yg mungkin mengalami perkapuran 2. Memahami dan Mejelaskan Fisiologi Saluran Kemih Bawah 2.1 Berkemih PROSES BERKEMIH Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong. 11



Kandung kemih terisi → permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis.



Isi kandung kemih keluar → vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis.

Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan. Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin. Pintu keluar kandung kemih dijaga dua sfingter:  Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih.  Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka. Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400 ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang. Aktivasi reseptor regang→ke serat-serat aferen→korda spinalis→antar neuron→rangsang parasimpatis→hambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih. REFLEX BERKEMIH Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi sfingter internus, diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut–serabut para simpatis. Kontraksi sfingter eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf–saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf– saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus–menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira–kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman

12

dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis. Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord (tulang belakang) Sebagian besar pengosongan di luar kendali tetapi pengontrolan dapat di pelajari “latih”. Sistem saraf simpatis: impuls menghambat vesika urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis: impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi MIKTURISI (normal: tidak nyeri).

13

REFLEKS MIKTURISI Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Melibatkan dua proses; pertama. Kandung kemih terisi secara progresif sehingga tegangan pada dindingnya meningkat melampai ambang batas. Keadaan ini akan mencetuskan tahap kedua. Yaitu adanya reflekks saraf (reflex mikturisi) yang kaan mengosongkan kandung kemih, atau jika gagal, setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. 14

Kerja alat-alat proses berkemih Otot detrusor Kontraksi otot detrusor merupakan tahap utama pada proses pengosongan kandung kemih, eksitasi otot ini yang terletak diseluruh vesica urinaria akan menyebabkan kontraksi kandung kemih secara keseluruhan. Menyebabkan peningkatan tekanan intra-VU yang menyebabkan urin terdorong keluar. Sphycter interna Tonus alamiah dari otot sfingter leher kandung kemih menahan terjadinya pengosongan kandung kemih hingga tekanan pada bagian utama kandung kemih meningkat melampaui nilai ambang. Sphyncter externa Otot ini berada di bawah kendali volunteer oleh system saraf dan dapat digunakan untuk mencegah miksi secara sadar bahkan ketika kendali involunter berusaha untuk mengosongkan kandung kemih. 2.2 Persarafan dan lintas pusat paling atas reflek berkemih 1. Nervus pelvicus Kandung kemih dipersarafi oleh nervus pelvicus yang berasal dari medula spinalis melalui pleksus sakralis S-2 dan S-3. Terbagi atas 2 persarafan a. Saraf sensorik : deteksi derajat regangan dinding kandung kemih b. Saraf motorik : dibawa saraf pelvis yaitu saraf parasimpatis mempersarafi m. detrusor.

2.Nervus pudendus Merupakan serabut motorik skeletal yang mempersarafi sfingter eksterna. 3.Nervus hipogastrik

15

Merupakan persarafan simpatis untuk merangsang pembuluh dara, memberi sedikit efek kontraksi kandung kemih dan sensasi rasa penuh & nyeri.

Kontrol refleks 1. Setelah urin terbentuk - keluar dr papilla - ureter- rangsang parasimpatis utk memperkuat kontraksi peristaltik 1-5 x/mnt dan dpt dihambat rangsang simpatis - mendorong urin ke vesika dan kumpul di vesika urinaria -meningkatkan regangan vesika urinaria sampai ambang batas (tresshold) tertentu (250-400ml) mengaktifkan reseptor regang. 2. Ambang reseptor regang tercapai - impuls korda spinalis rangsang saraf parasimpatis - kontraksi vesika urinaria-sfingter interna terbuka-sfingter eksterna terbuka (hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) -urin keluar. Kontrol volunter (miksi di bawah kehendak) 1. Bila tidak ingin miksi sementara refleks berkemih dimulai - korteks serebri - impuls eksikatorik volunter -hambat inhibitor motorik -otot sfingter eksternal masih berkontraksi -retensi urin. 2. Bila ingin miksi sementara refleks berkemih belum dimulai - penurunan lantai panggul dan kontraksi dinding abdomen & diafragma pernafasan - rangsang reseptor regang-VU kontraksi -sfingter interna terbuka-sfingter eksterna terbuka (hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) -urin keluar. Kandung kemih mendapat persyarafan utama dari saraf-saraf pelvis, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan segmen S-2 dan S-3 dari medulla spinalis. Perjalanan melalui saraf pelvis terdapat dalam dua bentuk persyarafan dan, yaitu serabut saraf sensorik dan serabut saraf motorik. Serabut sensorik mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih. Sinyal-sinyal regangan khususnya dari urethra posterior merupakan sinyal yang kuat dan terutama berperan untuk memicu reflex pengosongan kandung kemih. Persyarafan motorik yang dibawa dalam sarafpelvis merupakan serabut parasimpatis. Saraf ini berakhir di sel ganglion yang terletak di dalam dinding kandung kemih. Selain saraf pelvis, ada dua jenis persarafan lain yang penting yaitu serabut motorik skeletal yang dibawa melalui saraf pudendus ke sfingter eksterna kandung kemih. Saraf ini merupakan serabut saraf somatic yang mempersarafi dan mengatur otot rangka volunter pada sfingter tersebut. Kandung kemih juga mendapatkan persarafan simpatis dari rangkaian simpatis melalui saraf-saraf hipogastrik, yang terutama berhubungan dengan segmen L-2 dari medulla spinalis. Serabut simpatis ini terutama merangsang pembuluh darah dan memberi sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung kemih. 3. Memahami dan Mejelaskan ISK 3.1 Definisi

16

ISK adalah keadaan bertumbuh dan berkembangnya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna. ISK adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri.Bakteriuria bermakna yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala. Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan: a. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis karena infeksi hematogen. b. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi. c. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika.

3.2 Epidemiologi Menurut National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC), ISK menempati urutan kedua setelah infeksi saluran nafas atas (ISPA) dan sebanyak 8,3 juta kasus dilaporkan per tahun. ISK dapat menyerang pasien dari segala usia mulai bayi baru lahir hingga orang tua. Di negara maju diperkirakan biaya yang harus dihabiskan untuk penanganan ISK ini berkisar antara 2-6 milyar dolar setiap tahunnya . Insiden ISK ini pada bayi dan anak sekolah berkisar 1-2%, pada wanita muda yang tidak hamil 13%, sedangkan pada wanita yang hamil 4-7%. Wanita lebih sering menderita ISK dibanding pria, kira-kira 50% dari seluruh wanita pernah menderita ISK selama hidupnya. Bahkan wanita sering mengalami ISK berulang yang dapat sangat mengganggu kehidupan sosialnya. Faktor risiko terjadinya ISK sangat terkait dengan beberapa macam faktor, misalnya jenis kelamin, perilaku kesehatan masyarakat itu sendiri, dan juga sering terjadi karena infeksi nosokomial di tempat mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal tersebut diperkuat oleh banyak penelitian kejadian ISK yang menunjukan bahwa hal-hal seperti jenis kelamin, perilaku kesehatan dan infeksi nosokomial menjadi faktor risiko terjadinya kejadian ISK. ISK pada pria jarang terjadi, pada umumnya ISK lebih banyak dijumpai pada wanita dibanding pada pria kemungkinan karena uretra wanita lebih pendek sehingga mikroorganisme dari luar lebih mudah mencapai kandung kemih dan juga letaknya dekat dengan daerah perianal dan vagina. Dalam setiap tahun, 15% perempuan mengalami ISK. Kejadian ISK makin sering terjadi pada masa kehamilan. ISK di Indonesia insiden dan prevalensinya masih cukup tinggi, pada ibu hamil/nifas 5-6%.

3.3 Klasifikasi Klasifikasi ISK berdasarkan lokasi: 1. ISK Bawah Persentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender: I. Perempuan  Sistitis adalah persentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna. 17



II.

2.

Sindrom Urethra Akut (SUA) persentasi sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril) sering dinamakan sistitis bakterialis. Laki-laki Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.

ISK Atas i. Pielonefritis Akut (PNA) yaitu proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. ii. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Kronik biasanya sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Menurut komplikasi : 1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. 2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) . Menurut Gejala : 1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala ) 2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala ) 3.4 Etiologi Pada umumnya ISK disebabkan mikroorganisme tunggal :   

Escherichia coli merupakan mikroorganisme yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik. Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp (33% ISK anak laki laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan Stapylococcus dengan koagulase negatif. Infeksi yang disebakan Pseudomonas spp dan mikroorganisme lainnya seperti Stapylococcus jarang dijumpai, kecuali pasca kateterisasi.

GRAM NEGATIF Famili Genus Enterobacteriaceae Escherichia Klebsiella Proteus

Spesies coli pneumonia oxytosa mirabilis vulgaris

GRAM POSITIF Famili Genus Spesies Micrococcaceae Staphylococcus aureus

Streptococceae

Streptococcus

fecalis enterococcus 18

Enterobacter

cloacea aerogenes Providencia rettgeri stuartii Morganella morganii Citrobacter freundii diversus Serratia morcescens Pseudomonadaceae Pseudomonas aeruginosa Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK. Mikroorganisme

Persentase biakan (%)

Escherichia coli

50-90

Klebsiela sp. atau Enterobacter sp.

10-40

Proteus sp.

5-10

Pseudomonas aeroginosa

2-10

Staphylococcus epidermidis

2-10

Enterococci sp.

2-10

Candida albicans

1-2

Staphylococcus aureus

1-2

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen, dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi Salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah Brusella, Nocardia, Actinomises, dan Mycobacterium tuberculosa. Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.

KLASIFIKASI BAKTERI: A. Enterobacteriacea Enterobacteriaceae adalah kuman yang hidup diusus besar manusia dan hewan, tanah, dan air. Enterobacteriaceae adalah kuman berbentuk batang pendek dengan ukuran 0,5 um x 3,0 um negatif gram tidak berspora, gerak positif dengan flagel peritrik 19

(Salmonella, Proteus, Escherichia) atau gerak negatif (Shigella, Klebsiella), mempunyai kapsul/selubung yang jelas seperti pada Klebsiella atau hanya berupa selubung tipis pada Escherichia atau tidak berkapsul sama sekali. Sebagian besar spesies mempunyai fili atau fimbriae yang berfungsi sebagai alat perlekatan dengan bakteri lain. Contoh Enterobacteria yang menyebabkan infeksi saluran kemih: 1. Escherichia coli a. Morfologi Kuman ini berbentuk batang pendek, gemuk, berukuran 2,4 u x 0,4 sampai 0,7 u; gram-negatif, tak bersimpai, bergerak aktif dan tidak berspora. b. Patogenisitas Eschericia coli adalah penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab infeksi saluran kemih pertama pada kira-kira 90% wanita muda. Gejala dan tanda-tandanya antara lain sering kencing, disuria, hematuria, dan puria. Nyeri pinggang berhubungan dengan infeksi saluran kemih bagian atas. Tak satupun dari gejala atau tanda-tanda ini bersifat khusus untuk bakteri E. coli. Infeksi saluran kemih dapat mengakibatkan bakterimia dengan tanda-tanda khusus sepsis. E.coli yang nefropatogenik secara khas menghasilkan hemolisin. Kebanyakan infeksi disebabkan oleh E.coli dengan sejumlah kecil tipe antigen O. Antigen K tampaknya penting dalam patogenesis infeksi saluran atas. Pieloneftritis berhubungan dengan jenis philus khusus, philus P yang mengikat zat golongan darah P. Infeksi saluran kemih misalnya sistitis, pielitis dan pielonefritis. Infeksi dapat terjadi akibat sumbatan saluran kemih karena adanya pembesaran prostat dan kehamilan. E.coli yang biasa menyebabkan infeksi saluran kemih ialah jenis 01, 2, 4, 6, dan 7. Jenis-jenis pembawa antigen K dapat menyebabkan timbulnya piolonefritis. 2. Klebsiella Klebsiellapneumoniae kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia dengan lesi fokal pada pasien yang lemah. Ditemukan pada selaput lendir saluran napas bagian atas, usus dan saluran kemih dan alat kelamin. Tidak bergerak, bersimpai, tumbuh pada perbenihan biasa dengan membuat koloni berlendir yang besar yang daya lekatnya berlainan. 3. Enterobacter aerogenes Organisme ini mempunyai simpai yang kecil, dapat hidup bebas seperti dalam saluran usus, serta menyebabkan saluran kemih dan sepsis. Infeksi saluran kemih terjadi melalui infeksi nosokomial. 4. Proteus Kuman ini adalah kuman patogen oportunis. Dapat menyebabkan infeksi saluran kemih atau kelainan bemanah seperti abses, infeksi luka, infeksi telinga atau saluran napas. Spesies proteus dapat menyebabkan infeksi pada manusia hanya bila bakteri itu meninggalkan saluran usus. Spesies ini ditemukan pada infeksi saluran kemih dan menyebabkan bakterimia, pneumonia dan lesi fokal pada penderita yang lemah atau pada penderita yang menerima infus intravena. 20

P.mirabilis menyebabkan infeksi saluran kemih dan kadang-kadang infeksi lainnya. Karena itu, pada infeksi saluran kemih oleh Proteus urine bersifat basa, sehingga memudahkan pembentukan batu dan praktis tidak mungkin mengasamkannya. Pergerakan cepat oleh Proteus mungkin ikut berperan dalam invasinya terhadap saluran kemih. Spesies Proteus menghasilkan urease mengakibatkan hidrolisis urea yang cepat dengan pembebasan amonia. B. Pseudomonas aeroginosa P.aeruginosa bersifat patogen bila masuk ke daerah yang fungsi pertahanannya abnormal, misalnya bila selaput mukosa dan kulit "robek" karena kerusakan kulit langsung. Pada pemakaian kateter intravena atau kateter air kemih atau bila terdapat netropenia, misalnya pada kemoterapi kanker. Kuman melekat dan mengkoloni selaput mukosa atau kulit dan menginvasi secara lokal dan menimbulkan penyakit sistemik. Proses ini dibantu oleh phili, enzim dan toksin. C. Enterococcus faecalis Terdapat sedikitnya 12 spesies enterokokus. Enterococcus faecalis merupakan yang paling sering dan menyebabkan 85-90% infeksi enterokokus. Enterokokus adalah yang paling sering menyebabkan infeksi nosokomial. 3.5 Patofisiologi dan Patogenesis Patofisiologi Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Grampositive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004) Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu : -

Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat

-

Hematogen

-

Limfogen

-

Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi

Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi. 21

1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut :  Adanya bendungan total aliran urin  Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide  Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah  Pemakaian obat analgetik atau estrogen  Pijat ginjal  Penyakit ginjal polikistik  Penderita diabetes melitus 2. Infeksi asending a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena :  adanya perubahan flora normal di daerah perineum  Berkurangnya antibodi lokal  Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi 22

Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena :  Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus  Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya  Perubahan hormonal pada saat menstruasi  Kebersihan alat kelamin bagian luar  Adanya bahan antibakteri dalam urin  Pemakaian obat kontrasepsi oral c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu : 1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin 2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan 23

patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena :  Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital  Edema mukosa ureter akibat infeksi  Tumor pada kandung kemih  Penebalan dinding kandung kemih

Patogenesis Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari patogenitas dan status pasien sendiri (host).

A. Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus. B. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah. 24

C. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% α-hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio. Virulensi bakteri ditandai dengan ke.mampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal. D. Peranan Faktor Tuan Rumah (host) 

Faktor Predisposisi Pencetus ISK.

Penelitian epidemiologi klinik mendukung hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh (eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi 

Status Imunologi Pasien (host).

Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada tabel di bawah dapat dilihat beberapa faktor yang dapat meningkatkan hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status secretor (sekresi antigen darah yang larut dalam air dan beberapa kelas immunoglobulin) sudah lama diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI

Genetic

Biologis

Perilaku

Lainnya

Status nonsekretorik

Kelainan congenital

Senggama

Operasi urogenital

Antigen golongan darah Urinary ABO obstruction Riwayat saluran sebelumnya

tract Penggunaan diafragma, Terapi estrogen kondom, spermisida, penggunaan, penggunaan infeksi antibiotic terkini. kemih

25

Diabetes inkontinensi

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (ISK tipe sederhana) lebih besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik dibandingkan kelompok sekretorik. Penelitian lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK rekuren. 3.6 Manifestasi Klinis Gejala-gejala infeksi saluran kemih bawah yaitu seperti ingin kencing dan air kemih berbau,hanya dapat diketahui melalui observasi dan anamnesis yang teliti (Sardjito et al,1985). Pendapat ini mengatakan gambaran klinik tergantung pada apa yang sedang berlangsung yaitu : sub akut, kronik, umur pasien, malformasi kongenital, faktor etiologi dan diperberat oleh gangguan produksi oleh makanan dan obat-obatan (Thaman et al, 1984). Gejala klinis pada anak sekolah adalah klasik dari infeksi saluran kemih, termasuk aneuresis, penambahan frekuensi urin, disuria, nyeri panggul (Kempl, 1980). Pada umur 02 tahun gejala klinisnya adalah, gengguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas atau hipotermi tanpa diketahui (Andrianto, 1988; Durbin et al,1984). Escherih (1954), mengatakan pada anak umur 2-6 tahun peradangan saluran kemih menyebabkan sakit yang mendadak dan disertai panas. Kadang-kadang pada anak dengan infeksi saluran kemih bacterial datang dengan perdarahan cystitis (Kempl et al, 1980) Gejala pada anak berupa : demam, nyeri panggul, nyeri perut hebat, polymorphonuclear, leucocytosis, kenaikan kecepatan endap darah, kenaikan c-reaktif protein biasanya pyelonefritis. Anak dengan cystitis gejalanya berupa : kenaikan frekuensi berkemih, disuria,kencing yang membakar, kencing berbau menusuk, aneuresis berulang. Harus dicatat bahwa anak-anak dengan tanda klasik dan tanda cystitis berat sering tidak menderita infeksi saluran kemih tetapi iritasi urethral disebabkan beberapa kasus : mandi dengan busa, feminine hygiene sprays, vaginitis, cacing kremi, masturbasi (Kempl et al, 1980) Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :  Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih  Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis  Hematuria  Nyeri punggung dapat terjadi o Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :  Demam  Menggigil  Nyeri panggul dan pinggang  Nyeri ketika berkemih  Malaise  Pusing  Mual dan muntah

26

3.7 Cara Mendiagnosis dan Diagnosis Banding a. Anamnesis  ISK bawah : disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik  ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria

b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaaan tanda-tanda lokal: Nyeri tekan suprasimpisis atau abdominal, nyeri ketok costovertebrae. Adanya kelainan genitalia seperti fimosis, retensi smegma, sinekia vulva, kelainan kongenital anorektal dengan kemungkinan fistulasi ke sistem urogenital. c. Pemeriksaan Laboratorium 1. Perolehan spesimen : pengambilan kemih aliran tengah (mid stream), memberikan penaksiran yang akurat mengenai keadaan bakteri dalam kandung kemih tetapi pada 10-20% memberikan hasil positif palsu, hal ini disebabkan karena kontaminasi pada jumlah hitung bakteri , 100.000 bakteri/mm terutama pada penderita dengan diet tinggi cairan, pengambilan kemih dengan kateter dapat dilakukan bila volume kemih masih kecil. 2. Disuria, dibawah mikroskop (mikroskopis) ditemukan > 5 lekosit/mm urine dan sedimen kira-kira 50% terjadi pada pasien ISK pyuria, peningkatan lekosit dalam urin karena kontaminasi vagina, appendisitis, infeksi virus, selain ISK sehingga piuria tidak dapat dijadikan dasar sebagai diagnosis. 3. Bakteriuria mikroskopik, observasi pada mikroskop dengan pembesaran 40X bila ditemukan sedimen dalam urin > 100 bakteri/lapang pandang mata setara dengan > 100.000 bakteri/ml urin. 4. Kultur urin, merupakan cara utama untuk menegakkan diagnosa digunakan metode piring petri metode agar membedded dipslide dan berguna untuk menentukan jenis kuman dan sensitivitas test. 5. Deteksi non kultur, merupakan tes evaluasi utnuk mendeteksi adanya perubahan kimia tentang glukosa urin dan nitrit urin. Tes tersebut hanya dikerjakan dengan menggunakan urin pertama pagi hari (mid stream) dan urin malam sebelumnya, keuntungan dari metode ini ialah dapat menekan hasil positif palsu yang dapat terjadi. 6. Untuk membantu menegakkan diagnosis ISK dengan tepat. Bila pasien disertai simtom ISK yang jelas, maka pengambilan urin dilakukan dengan cara katerisasi dan aspirasi suprapubik untuk menghindari kontaminasi. Jika ditemukan bakteri dalam bentuk sedimen atau hitung bakteri > 100.000 bakteri/mm urin menunjukkan adanya ISK (Lum et al, 1984).

d. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Mikrobiologi • Analisa Urin (urinalisis) : Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang bertujuan untuk mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan ginjal, dan diabetes. Pada pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan leukosit yang jumlahnya >10/LP. (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop, maka hal ini merupakan tanda tidak normal.

27

Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu, leukosit >10 kemungkinan menandakan adanya ISK. • Cara Pengambilan Sampel : Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril. 1. Punksi Suprapubik Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK. 2. Kateter Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik. 3. Urin Porsi Tengah Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative.

1.

2.

3.

4.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita : Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin 28

selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria : 1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai. 2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah. 4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan.2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam. Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey) Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi yaitu : 1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra, 2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi buli-buli, 3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat, 29

4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

1. Bakteriologi / biakan urin Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: -

Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin. - Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. - Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman. 2. Interpretasi hasil biakan urin Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut: a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi. -

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna - Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik - Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih. b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik. Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih. Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut: Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan: 30

-

> 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut – turut. - > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar. - > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih. - > 10.000 CFU/ml urin kateter. - Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik. Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih: a. Faktor fisiologis - Diuresis yang berlebihan - Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat - Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state) - Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat - Terdapat bakteriofag dalam urin b. Faktor iatrogenic - Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya c. Cara biakan yang tidak tepat: - Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi - Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam - Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk. 3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria a. Urin tidak disentrifus (urin segar) Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung. b. Urin sentrifus Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih. c. Urin hasil aspirasi suprapubik Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih. 4. Tes Biokimia Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat 31

bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih. 5. Lokalisasi infeksi Tes ini dilakukan dengan indikasi: Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda – tanda sepsis. - Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria. - Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal. Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif. -

Urinalisis  Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih  Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sedimentair kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Bakteriologis  Mikroskopis  Biakan bakteri Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urintampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Metode tes  Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tesGriess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.  Tes Penyakit Menular Seksual (PMS) :Uretritia akut akibat organisme menular 32

secara seksual (misal,klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).  Tes- tes tambahan :Urogram intravena (IVU), Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renalatau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atauevaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

DIAGNOSIS BANDING Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik. 1. Sistitis nonbakterial adalah istilah yang mencakup semuanya yang terdiri berbagai gangguan kesehatan, termasuk nonbakterial infeksi (virus, mikobakteri, klamidia, jamur, schistosomal) dan tidak menular (sistitis radiasi , kimia, autoimun, hipersensitivitas) sistitis, serta menyakitkan sindrom kandung kemih / sistitis interstisial ( PBS / IC). 2. Gagal Ginjal karena Pielonefritis akut dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang signifikan; , pembentukan abses (misalnya, nephric, perinephric); sepsis, atau sindrom sepsis, syok septik, dan kegagalan multiorgan sistem. 3. Refluks vesicoureteral (VUR) adalah aliran abnormal urin dari kandung kemih ke saluran kemih atas dan penyakit urologi paling umum di masa kecil.Keberadaannya adalah patologis, dan merupakan faktor risiko yang paling signifikan untuk anak usia jaringan parut ginjal dan gejala sisa. 4. Obstruksi saluran kemih dapat terjadi pada setiap titik di saluran kencing, dari ginjal ke meatus uretra.Uropati obstruktif dapat mengakibatkan rasa sakit, infeksi saluran kemih, kehilangan fungsi ginjal, atau, mungkin, sepsis atau kematian.Gejala hematuria mungkin ada dengan atau tanpa infeksi.

3.8 Tatalaksana Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan antibiotika. Tujuan pengobatan:  Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih.  Menanggulangi keluhan (gejala).  Mencegah kemungkinan gangguan organ (terutama ginjal). Tata cara pengobatan:    

Menggunakan pengobatan dosis tunggal. Menggunakan pengobatan jangka pendek antara 10-14 hari. Menggunakan pengobatan jangka panjang antara 4-6 minggu. Menggunakan pengobatan pencegaham (profilaksis) dosis rendah. 33



Menggunakan pengobatan supresif, yaitupengobatan lanjutan jika pemberantasan (eradikasi) bakteri belum memberikan hasil.

Non Medika Mentosa Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual dan muntah-muntah perlu mendapat makanan parenteral. Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak: a. Pertumbuhan mikroorganisme terutama E.coli dapat dihambat b. Mengurangi resiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamide c. Mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi. Beberapa kerugian minum banyak: a. b.

Pasien tidak istirahat karena sering kencing Mengurangi konsentrasi antibiotika dalam urin sehingga mengurangi efek terapeutik

Pengobatan infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika yang telah diseleksi terutama didasarkan pada beratnya gejala penyakit, lokasi infeksi, serta timbulnya komplikasi. Pertimbangan pemilihan antibiotika yang lain termasuk efek samping, harga, serta perbandingan dengan terapi lain. Tetapi, idealnya pemilihan antibiotika berdasarkan toleransi dan terabsorbsi dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin, serta spectrum yang spesifik terhadap mikroba pathogen.

SULFONAMID Mekanisme kerja:Kuman memerlukan PABA (p-aminobenzoic-acid) untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat kompetitif PABA. PABA Dihidropteroat sintetase

↓

← sulfonamide berkompetisi dgn PABA

Asam dihidrofolat Dihidrofolat reduktase

↓

← trimetroprim

Asam tetrahidrofolat ↓ Purin ↓ DNA Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dan timidin.

34

Kombinasi dengan Trimetoprim: Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat. Farmakokinetik Absorpsi: Melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa di absorpsi di lambung. Distribusi: Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang berbeda-beda. Obat ini tersebar keseluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk infeksi sistemik. Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada janin. Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar: 1. Sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat Sulfisoksazol  Dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 4-6jam  Untuk anak 150mg/kgBB sehari  Obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal  Sediaan dalam bentuk tablet 500 mg untuk oral Sulfametoksazol  Derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat  Dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksi sistemik  Umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim Sulfadiazine  Dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn 2-4g dalam 3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan penyakit.  Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari, kemudian di lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB (maksimum 6g/hari) dalam 4-6 kali pemberian  Sediaan dalam bentuk tablet 500mg Sulfasitin  Eksresinya cepat untuk penggunaan per-oral pada infeksi saluran kemih.  Pemberian dosis awal 500 mg, dilanjutkan dengan dosis 250 mg empat kali sehari.  Tersedia dalam bentuk tablet 250 mg (tdk di Indonesia) Sulfametizol  Digunakan untuk infeksi saluran kemih dengan dosis 500-1000 mg dalam 3-4 kali pemberian sehari.  Tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg 2.

Sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan kerjanya dalam lumen usus Sulfasalazin Suksinilsulfatiazol dan Ftalilsulfatiazol 3. Sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical Sulfasetamid 35

Ag-sulfadiazin (sulfadiazine perak) Mafenid 4. Sulfonamide dengan masa kerja panjang Sulfadoksin Efek samping    

 

Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan dan tidak diberikan lagi. Gangguan system hematopoetik: anemia hemolitik akut, Agranulositosis (sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan, eosinofilia, gejala HPS. Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau hematuria(jarang terjadi) Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipe stevensjohnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible). Lain-lain: mual dan muntah Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL    

Trimetropin + sulfametoksazol Mikroba yang peka: enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans, dll Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin Farmako dinamik: 2 tahap berurutan rekasi enzimatis 1. Sulfo: hambat PABA, 2. Trime: hambat reaksi dari dehidrofolat → tetrahidrofolat Farmako kinetik: karena trimetropin lipofilik → volume distribusi >> besar dari sulfa Rasio sulfa: trime → 5:1 Diekskresi di urin  

Indikasi: ISK, IS nafas, IS cerna, Infeksi Genital E.S: megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena sulfonamid

GOL. PENISILIN Farmako dinamik: 

Penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.  Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin. Farmako kinetik: ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya infeksi. Cara pemberian: Ampisilin + sulbaktam

IV, IM 36

Tikarsilin + as. klavulanat Amoksisilin

ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi, absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-60 menit sebelum makan/2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP Ekskresi: Melalui ginjal E.S: Hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis (metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin=antipseudomonas), toksisitas kation    

Tidak bisa untuk kuman B-laktamase Resistensi E.Coli Efek samping: reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada manusia Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN 

Generasi tiga tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella, Enterobacter , Proteus , Providencia , Serratia , dan Haemophillus Spesies. Farmako dinamik: a) Generasi I: Proteus, E.coli, klebsiella b) Generasi II: Haemophilus, enterobacter, Neisseria = gram (-) c) Generasi III: Contoh: Cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim (pseudomonas aeruginosa) Farmakokinetik: IV karena absorbsi oral jelek, distribusi; luas, ekskresi melaui empedu ke dalam feses E.S: Alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason = anti vitamin K   

Efek samping: reaksi alergi, anafilaksis, dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi Secara oral Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN   

Efektif untuk infeksi Chlamydia Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil. Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON  

Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang multiresisten dan P.Aeruginosa. Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh. 37

Farmakodinamik: hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi dengan bantuan enzim DNA girase → hambat DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisid Untuk bakteri: kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter Flurokuinolon baru: gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia) Farmakokinetik: Diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, mencapai kadar tinggi di prostat, T1/2 panjang → 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu. Indikasi: ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan sendi, dll. E.S: mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll. Interaksi obat: antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang dapat perpanjang interval Qtc. AMINOGLIKOSIDA 

Farmakodinamik: terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih tinggi), aerobikanarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis protein → kerusakan membran sitosol → mati. Bersifat bakterisid.  Farmakokinetik: sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik → parenteral, ikatan protein rendah kecuali streptomisin ± 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi.  E.S: alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik. Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK) Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi: infeksi karena proteus, pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter Amikasin: Untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter

ANTISEPTIK 1.

Metenamin  Indikasi: Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.  Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus  E.S: Iritasi lambung (>500 g), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit.  KI: Dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama sulfonamid.  Interaksi obat: susu, antasid tidak diberikan → meningkatkan pH  Oral 4 x 1 gram/hari 38

2.

Nitrofrantoin  Indikasi: Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.  Untuk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus  Farmakokinetik: Lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat  KI: Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan → anemia hemolitik  ES: mual, muntah dan diare; sakit kepala vertigo, nyeri otot. 3. Asam nalidiksat  Indikasi: ISK bawah tanpa penyulit contohnya: Sistitis akut tidak efektif untuk ISK bagian atas contohnya: Pielonefritis.  Farmakodinamik: hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman penyebab ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.  Farmakokinetik: Peroral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 – 2 jam  ES: Mual, muntah, urtikaria; diare demam fosfosensitivitas: sakit kepala, ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.  KI: Bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil: hati-hati untuk gangguan hati atau ginjal: pembesaran dengan nitrofurantonin  Dosis: 4 x 500 mg/hr 4. Fosfomisin trometamin  Indikasi: ISK tanpa komplikasi (Sistitis akut) pada wanita yang disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis  Efek samping: Diare, mual, sakit kepala, vaginitis  Farmakodinamik: Hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman  Farmakokinetik: Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan penyerapan, tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinja  ES: Mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil  Sediaan: Bubuk 3 gram dicampur air ± 100 ml tidak boleh dengan air panas Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin.

39

Terapi ISK dewasa

40

Lanjutan

41

42

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI) Jenis infeksi

Penyebab tersering

Sistitis akut

E.coli, kuman lainnya

Pilihan antimikroba

S.saprophyticus, Nitrofurantion, ampisilin, gram negative trimetroprim

43

Pielonefritis akut

E.coli, kuman gram negative Untuk pasien rawat: lainnya, Streptococcus Gentamisin(atau aminoglikosida lainnya), kotrikmoksazol parenteral, sefalosporin generasi III, aztreonam Untuk pasien berobat jalan: Kotrimoksazol fluorokuinolon, amoksisilin-asam klavulanat

  

oral,

Prostatitis akut

E.coli, kuman gram negative Kotrimoksazol atau lainnya, E.faecalis fluorokuinolon, atau aminoglikosid+ampisilin parenteral

Prostatitis kronis

E.coli, kuman gram negative Kotrimoksazol lainnya, E.faecalis fluorokuinolon trimetroprim

atau atau

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk) Yang termasuk sefalosporin generasi III: sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll. Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin

3.9 Komplikasi Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated) a. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. b. ISK tipe berkomplikasi (uncomplicated) 1) ISK selama kehamilan 2) ISK pada DM. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM. 3.10 Pencegahan a) Beberapa hal paling penting untuk mencegah infeksi saluran kencing, infeksi kandung kemih, dan infeksi ginjal adalah menjaga kebersihan diri , bila setelah buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan ke belakang, dan mencuci kulit

44

b) c) d) e)

di sekitar dan antara rektum dan vagina setiap hari. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual juga dapat menurunkan resiko seorang wanita dari ISK. Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri melalui sistem urine. Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air kecil juga bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK. Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flush setiap bakteri yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual. Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri berbahaya dalam sistem saluran kemih.

Hindari pemakaian celana dalam yang dapat membuat keadaan lembab dan berpotensi berkembang biaknya bakteri. 3.11 Prognosis ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis. 4.

Memahami dan Menjelaskan Adab Berkemih dan Fiqih Terhadap Darah dan Urin

Thaharah atau bersuci adalah membersihkan diri dari hadats, kotoran, dan najis dengan cara yang telah ditentukan, Firman Allah swt. Dalam surat Al-Baqarah:222 ْ ‫ال ُمته ه‬ ‫ط ِه ِرينه هوي ُِحب التوابِينه ي ُِحب ّللاه إِن‬ Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang taubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri. Macam-macam Thaharah Thaharah terbagi dalam 2 bagian : a. Suci dari hadats ialah bersuci dari hadats kecil yang dilakukan dengan wudhu atau tayamum, dan bersuci dari hadats besar yang dilakukan dengan mandi. Macam – macam Hadats dibagi 2 : - Hadats besar ialah keadaan seseorang tidak suci dan supaya ia menjadi suci, maka ia harus mandi atau jika tidak ada air dengan tayamum. Hal – hal yang menyebabkan seseorang berhadats besar ialah : - Bersetubuh baik keluar mani ataupun tidak. - Keluar mani, baik karena bermimpi atu sebab lain. - Meninggal dunia 45

- Haid, nifas, dan wiladah - Hadats kecil adalah keadaan seseorang tidak suci dan supaya ia menjadi suci maka ia harus wudhu atau jika tidak ada air dengan tayamum. Hal – hal yang menyebabkan seseorang berhadats kecil ialah : - Karena keluar sesuatu dari dua lubang yaitu qubul dan dubur - Karena hilang akalnya disebabkan mabuk, gila atau sebab lain seperti tidur - Karena persentuhan antara kulit laki – laki dan perempuan yang bukan mahramnya tanpa batas yang menghalanginya. Karena menyentuh kemaluan. b. Suci dari najis ialah membersihkan badan, pakaian dan tempat dengan menghilangkan najis dengan air. Najis terbagi menjadi 3, yaitu : a. Najis mughallazhah (berat/besar), yaitu najis yang disebabkan sentuhan atau jilatan anjing dan babi. Cara menyucikannya ialah dibasuh 7x dengan air dan salah satunya dengan tanah. b. Najis mukhaffafah (ringan), yaitu najis air seni anak laki – laki yang belum makan atau minum apa-apa selain ASI. Cara menyucikannya dipercikkan air sedangkan air seni anak perempuan harus dibasuh dengan air yang mengalir hingga hilang zat atau sifatnya. C. Najis mutawassithah (pertengahan), yaitu najis yang ditimbulkan dari air kencing, kotoran manusia, darah,dan nanah. Cara menyucikkannya dibasuh dengan air di tempat yang terkena najis sampai hilang warna, rasa, dan baunya. Darah Darah manusia itu najis hukumnya, yaitu darah yang mengalir keluar dalam jumlah yang besar dari dalam tubuh. Dan dasarnya adalah firman Allah Subhanahu Wa Ta’ala: “Sesungguhnya Allah hanya mengharamkan atasmu bangkai dan darah.” (QS An-Nahl: 115). Selain itu juga ada hadits Nabi yang menyebutkan bahwa pakaian yang terkena darah dan benda-benda najis lainnya harus dicuci. Dari Ammar bin Yasir radhiyallahuanhu berkata bahwa Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi wa Sallam bersabda,”Sesungguhnya pakaian itu harus dicuci bila terkena mani, air kencing dan darah”. (HR. Ad Daruquthny) Dari Asma’ binti Abu Bakar berkata bahwa ada seorang wanita mendatangi Nabi Shalallahu ‘Alaihi wa Sallam dan bertanya,”Aku mendapati pakaian salah seorang kami terkena darah haidh, apa yang harus dia lakukan?”. Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi wa Sallam menjawab,” ia kupas dan lepaskan darah itu lalu ia kerok dengan ujung jari dan kuku sambil dibilas air kemudian ia cuci kemudian ia shalat dengannya”. (HR. Bukhari) a. Bukan Najis: Darah Dalam Tubuh Darah yang mengalir di dalam tubuh hukumnya tidak najis, yang najis adalah darah yang mengalir keluar dari tubuh, sebagaimana firman Allah Subhanahu Wa Ta’ala: …”atau darah yang mengalir.” (QS Al An’am: 145)

46

Termasuk yang menjadi pengecualian adalah organorgan yang terbentuk atau menjadi pusat berkumpulnya darah seperti hati, jantung dan limpa dan lainnya. Semua organ itu tidak termasuk najis, karena bukan berbentuk darah yang mengalir. Maka orang yang menerima sumbangan donor darah dari luar, ketika darah itu masih berada di dalam kantung, hukumnya najis dan tidak boleh shalat sambil membawa kantung berisi darah. Tetapi bila darah itu sudah disuntikkan ke dalam tubuh seseorang, maka darah yang sudah masuk ke dalam tubuh itu tidak terhitung sebagai benda najis. Kalau masih tetap dianggap najis, maka seluruh manusia pun pasti mengandung darah juga. Apakah tubuh manusia itu najis karena di dalamnya ada darahnya? Jawabannya tentu saja tidak najis, karena darah yang najis hanyalah darah yang keluar dari tubuh seseorang. b. Bukan Najis: Darah Syuhada’ Darah yang juga hukumnya bukan darah najis adalah darah yang mengalir dari tubuh muslim yang mati syahid (syuhada’). Umumnya para ulama sepakat mengatakan bahwa darah orang yang mati syahid itu hukumnya tidak termasuk najis. Dasar dari kesucian darah para syuhada adalah sabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi wa Sallam:” Bungkuslah jasad mereka (syuhada’) sekalian dengan darahdarahnya juga. Sesungguhnya mereka akan datang di hari kiamat dengan berdarah-darah, warnanya warna darah namun aromanya seharum kesturi. (HR. An-Nasai dan Ahmad) Namun para ulama mengatakan darah syuhada yang suci itu hanya bila darah itu masih menempel di tubuh mereka. Sedangkan bila darah itu terlepas atau tercecer dari tubuh, hukumnya tetap hukum darah seperti umumnya, yaitu najis. c. Bukan Najis: Darah Yang Dimaafkan Para ulama juga mengenal istilah kenajisan darah yang dimaafkan. Artinya meski pun wujudnya memang darah, namun karena jumlahnya sedikit sekali, kenajisannya dianggap tidak berlaku. Namun mereka berbeda pendapat tentang batasan dari sedikitnya darah yang dimaafkan kenajisannya itu. -Al Hanafiyah Al-Hanafiyah mengatakan bahwa batasannya adalah darah itu tidak terlalu besar mengalir ke luar tubuh melebihi lebarnay lubang tempat keluarnya darah itu. Mazhab ini juga memaafkan najis darah dari kecoak dan kutu busuk, karena dianggap sulit seseorang untuk bisa terhindar dari keduanya. Terkait dengan darah, hewan air atau hewan yang hidup di laut yang keluar darah dari tubuhnya secara banyak tidak najis. Hal itu disebabkan karena ikan itu hukumnya tidak najis meski sudah mati. - Al Malikiyah Dalam pandangan mazhab Al Malikiyah, darah yang kenajisannya dimaafkan adalah darah yang keluar dari tubuh, tapi ukurannya tidak melebihi ukuran uang dirham, bila terlepas dari tubuh. - Asy-Syafi’iyah

47

Mazhab Asy-Syafi’iyah mengatakan bahwa darah yang kenajisannya dimaafkan adalah darah yang jumlahnya sangat sedikit sekali. Namun mazhab ini tidak menyebutkan ukurannya secara tepat. Ukurannya menurut ‘urf masingmasing saja. Selain itu yang juga termasuk dimaafkan adalah darah yang keluar dari tubuh seseorang karena lecet atau sisa pengeluaran darah dalam donor darah. Demikian juga darah kecoak dan kutu busuk, termasuk yang dimaafkan. Juga darah yang tidak nampak oleh mata kita, bila terjadi pendarahan pada bagian tubuh tertentu, termasuk yang dimaafkan. Kotoran dan Kencing Kotoran manusia dan air kencing (urine) adalah benda yang najis menurut jumhur ulama. Abu Hanifah mengatakan kotoran manusia termasuk najis ghalizhah (najis berat). Sementara Abu Yusuf dan Muhammad mengatakan najis ringan (khafifah). Dasarnya kenajisan kotoran (tinja) adalah sabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi wa Sallam: Nabi Shalallahu ‘Alaihi wa Sallam meminta kepada Ibnu Mas’ud sebuah batu untuk istinja’, namun diberikan dua batu dan sebuah lagi yang terbuat dari kotoran (tahi). Maka beliau mengambil kedua batu itu dan membuang tahi dan berkata,”Yang ini najis”. (HR. Bukhari) Selain itu juga ada dalil dari hadits yang lain dimana disebutkan bahwa kotoran manusia harus dicuci dari baju. “Baju itu dicuci dari kotoran, kencing, muntah, darah, dan mani. (HR. Al Baihaqi dan AdDaruquthny)

48

Daftar Pustaka Brooks, GF, dkk. 2008. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s: Mikrobiologi Kedokteran (Medical Microbiology) Ed. 23. Jakarta: EGC Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract. N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):468-74. Junquira, LC, Carneiro J. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta: EGC Purnomo BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi Ed 2. Jakarta: Sagung Seto. Setyabudi, Rianto. 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi Revisi edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Sherwood, L. 2015. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem, edisi 8, ab. Brahm U. Pendit. Jakarta: EGC Sukandar, Edar. 2009. Infeksi Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam oleh Sudoyo AW dkk Jilid II Edisi V. Jakarta: InternaPublishing Tessy A, Ardaya, Suwanto. 2001. Infeksi Saluran Kemih, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam oleh Suyono HS. Edisi ke 3. Jakarta: FKUI.

49