Wrap Up Sk 2 Urin.docx

DAFTAR ISI Daftar isi ....................................................................................................................1 Skenario ....................................................................................................................2 Kata sulit ....................................................................................................................2 Pertanyaan ..................................................................................................................2 Jawaban ......................................................................................................................3 Hipotesa .....................................................................................................................3 Sasaran belajar (learning objective)...........................................................................4 1. Memahami dan menjelaskan Anatomi Vesica Urinaria dan Urethrae...................5 1.1 Makroskopis ....................................................................................................5 1.2 Mikroskopis .....................................................................................................6 1.3 Perbedaan Urethrae Wanita dan Pria...............................................................8 2. Memahami dan menjelaskan Fisiologi Bekemih ...................................................8 2.1 Proses berkemih ..............................................................................................8 2.2 Pengaturan refleks berkemih ...........................................................................9 3. Memahami dan menjelaskan Cystitis (ISK) ..........................................................10 3.1 Definisi ............................................................................................................10 3.2 Etiologi ............................................................................................................10 3.3 Epidemiologi ...................................................................................................10 3.4 Klasifikasi ........................................................................................................11 3.5 Patofisiologi.....................................................................................................12 3.6 Manifestasi Klinis............................................................................................14 3.7 Diagnosis dan Diagnosis banding ...................................................................14 3.8 Tatalaksana ......................................................................................................17 3.9 Komplikasi ......................................................................................................19 3.10 Pencegahan ....................................................................................................20 3.11 Prognosis .......................................................................................................20 4. Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi ...............21 5. Memahami dan menjelaskan Tata cara mandi wajib setelah berhubungan dalam islam ............................................................................................................23 Daftar pustaka ............................................................................................................24

1

SKENARIO HONEYMOON CYSTITIS Seorang perempuan, usia 22 tahun, baru menikah, datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil (anyang-anyangan). Keluhan dirasakan sejak dua hari yang lalu setelah berhubungan badan dengan suaminya. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan warna urin keruh, proteinuria (-), leukosit esterase (+), nitrit (+). Sedimen urin: jumlah leukosit 15-30 sel/LPB, eritrosit 3-5 sel/LPB, epitel (++) dan bakteri (+).

KATA SULIT 1. Cystitis : infeksi vesica urinaria dan urethrae yang biasanya steril menjadi terinfeksi karna adanya bakteri 2. Anyang-anyangan : suatu keadaan dimana buang air kecil berulang, biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri

PERTANYAAN 1. Mengapa pasien merasa nyeri saat buang air kecil? 2. Apakah pada kasus ini lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki? 3. Apa yang menyebabkan warna urin keruh? 4. Apa penyebab anyang-anyangan? 5. Apa yang menyebabkan jumlah leukosit meningkat?berapa nilai normal? 6. Apa diagnosis? 7. Bagaimana cara mencegah cystitis? 8. Apa saja faktor resiko cystitis? 9. Bagian mana saja yang bisa terkena infeksi? 10. Apa tatalaksana yang diberikan pada kasus ini? 11. Bagaimana mekanisme terjadi anyang-anyangan? 12. Komplikasi apa saja yang dapat terjadi bila tidak ditangani dengan tepat? 13. Apakah ada hubungan antara penyakit ini dengan status perkawinan? 14. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat diberikan pada kasus ini? 15. Apa saja bakteri yang dapat menyebabkan cystitis? 16. Bagaimana cara menjaga kebersihan setelah berhubungan dalam pandangan islam?

2

JAWABAN 1. Infeksi bakteri menyebabkan radang di VU sehingga walaupun VU belum penuh namun rasa ingin buang air kecil timbul terus menerus dan menyebabkan infeksi 2. -Ya, karna ostium urethrae externum wanita lebih pendek daripada laki-laki dan jarak antara rectum dan ostium urethrae externum lebih dekat -Hormon esterogen yang menurun saat menopause menyebabkan urethrae menipis sehingga menyebabkan resiko terjadi cystitis lebih tinggi 3. Karna terdapat leukosit, bakteri dan epitel pada urin 4. Infeksi bakteri menyebabkan radang di VU sehingga walaupun VU belum penuh namun rasa ingin buang air kecil timbul terus menerus dan menyebabkan infeksi 5. Infeksi bakteri -> leukosit meningkat karna untuk melawan bakteri. Nilai normal: <5 sel/lapang padang kecil 6. Cystitis (infeksi saluran kemih bagian bawah) 7. Menjaga kebersihan vagina dari depan ke belakang, jangan menunda buang air kecil, pakai sabun yang pH netral dan tidak ada wangi, tidak memakai celana dalam ketat 8. Tidak bersih, tidak rutin mengganti pembalut, keputihan, lingkungan yang kotor, pasien yang memakai kateter, wanita yang sering berhubungan 9. Vesica urinaria, urethrae, ostium urethrae externum 10. Antibiotik,anti inflamasi,analgesik, banyak minum air putih 11. Infeksi bakteri menyebabkan radang di VU sehingga walaupun VU belum penuh namun rasa ingin buang air kecil timbul terus menerus dan menyebabkan infeksi 12. Pyelonephritis, obstruksi saluran kemih 13. Ada, karna wanita yang telah menikah lebih rentan terkena infeksi 14. Kultur urin, USG, dipstick 15. Paling sering : Escherichia coli, Pseudomonas sp, jamur 16. Mandi wajib

HIPOTESA Cystitis adalah infeksi vesica urinaria dan urethrae yang sering disebabkan oleh bakteri Escherichia coli. Bakteri menyebabkan peradangan pada vesica urinaria sehingga menstimulasi pengeluaran urin secara terus menerus. Cystitis lebih sering terjadi pada wanita dan dapat di diagnosis melalui pemeriksaan penunjang, salah satunya kultur urin. Penyakit ini dapat dicegah dengan menjaga kebersihan serta dapat diobati dengan antibiotik. Dalam pandangan islam, mandi wajib merupakan salah satu cara untuk menjaga kebersihan.

3

SASARAN BELAJAR (Learning Objecive) LO 1. Memahami dan menjelaskan Anatomi Vesica urinaria dan Urethrae 1.1 Makroskopis 1.2 Mikroskopis 1.3 Perbedaan Urethrae Wanita dan Pria LO 2. Memahami dan menjelaskan Fisiologi Berkemih 2.1 Proses berkemih 2.2 Pengaturan refleks berkemih LO 3. Memahami dan menjelaskan Cystitis (ISK) 3.1 Definisi 3.2 Etiologi 3.3 Epidemiologi 3.4 Klasifikasi 3.5 Patofisiologi 3.6 Manifestasi Klinis 3.7 Diagnosis dan Diagnosis banding 3.8 Tatalaksana 3.9 Komplikasi 3.10 Pencegahan 3.11 Prognosis LO 4. Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi LO 4. Memahami dan menjelaskan Tatacara mandi wajib setelah berhubungan dalam Islam

4

LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN VESICA URINARIA DAN URETHRAE 1.1 MAKROSKOPIS VESICA URINARIA (URINARY BLADDER)

Adalah kantung kemih (buli-buli) yang merupakan tempat muara ureter dextra dan sinistra dalam rongga pelvis. Struktur anatomi vesika urinary: a. Berbentuk piramid 3 sisi → apex menuju ventral atas, basis (fundus) menuju dorso caudal, dan corpus terletak antara apex & fundus b. Pada bagian kanan/kiri fundus vesicae ada muara kedua ureter disebut ostium ureteris dan daerah tersebut berbentuk segitiga disebut trigonum vesicae. Pada basis caudal terdapat jalan keluar urine menuju urethra disebut ostium urethra internum c. Pada apex vesicae terdapat jaringan ikat yg merupakan sisa embryologis dari “Urachus” yg menuju umbilicus disebut ligamentum vesico umbilicalis medianum d. Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica muscularis terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan stratum circulare yang melingkari ostium interneum vesicae  m.destrusor vesicae (merangsang urine) dan m.sphincter vesicae (mempertahankan urine dalam vesicae) e. Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot lanjutan stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua ostium uretericum dan membentuk plica inter uretericum untuk menutup vesicae jika sudah penuh

Gambar 2. Vesica Urinarius pada Wanita Perdarahan Vesica Urinaria Berasal dari Aa.Vesicalis superior dan A.vesicalis inferior cabang dari A.iliaca interna, sedangkan pembuluh baliknya melalui V.vesicalis menyatu disekeliling VU membentuk plexus dan akan bermuara ke V.iliaca interna . Persarafan Vesica Urinaria VU dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu : a. Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2 b. Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N.S2,3,4 melalui N.splancnicus dan plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria. Saraf simpatis menghambat kontraksi musculus detrusor vesicae dan merangsang penutupan musculus sphincter vesicae. Saraf parasimpatis merangsang kontraksi musculus detrusor vesicae dan menghambat kerja musculus sphincter vesicae 5

URETHRA Adalah saluran terakhir dari sistem urinarius mulai dari ostium urethra internum sampai ostium urethra externum, Urethra pada laki-laki lebih panjang dari wanita, sebab pada lakilaki ada penis dan kelenjar prostat, pada wanita tidak ada. Pada laki-laki lebih panjangnya 20-25 cm, dan pada wanita hanya 3-4 cm. Pada laki-laki, urethra terbagi atas 3 daerah: a. Urethra pars prostatica → mulai dari ostium urethra internum sampai urethra yang ditutupi oleh glandula prostat & berada di rongga pelvis. b. Uretra pars membranacea → mulai dari urethra pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa (paling pendek= 1-2 cm) c. Uretra pars cavernosa (spongiosa) → mulai dari daerah bulbus penis sampai ostium urethra externum, berjalan dalam corpus cavernosa urethra (penis), 12-15 cm.

Gambar 3. Urethra pada Laki-laki Pada urethra bermuara 2 macam kelenjar, yaitu :  Kelenjar para urethralis  Kelenjar bulbo urethralis Perdarahan  a.dorsalis penis  a.bulbo urethralis Persarafan Cabang-cabang n.pudendus ke n.dorsalis penis

1.2 MIKROSKOPIS VESIKA URINARIA Terdiri dari epitel transisional, di bawah epitel terdapat muskularis mukosa yg tidak utuh yang di bentuk oleh serat otot kecil yg tidak beraturan, dan banyak serat saraf. Lamina propianya tebal denga lapis luar yang longgar. Tunika muskularisnya terdiri dari 3 lapisan : o Lapisan dalam longitudinal o Lapisan tengah sirkular o Lapisan luar longitudinal 6

Lapisan sirkular tengah paling mencolok dan membentuk sfingter tebal sekitar muara urethta dalam. Lapisan adventisia terdiri atas lapisan fibro-elastis, hanya lapisan superior kandung kemih yang ditutupi peritoneum secara longgar. Dinding kandung kemih terdiri dari: 1. Tunica Mucosa, yang terdiri dari : - Epitel transisionil, membrana basalis tidak jelas - Lamina propria terdiri dari jaringan padat yang ke arah luar makin longgar dan mengandung kapiler darah 2. Tunica Muscularis Merupakan baigan dinding yang paling tebal, tak begitu jelas lapisan otot polosnya. 3. Tunica Serosa Jaringan pengikat longgar yang banyak mengandung pembuluh darah, lymphe dan sel

ganglion. URETHRA  Urethra Maskulina : epitel pembatas uretra prostatica adalah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris. Fossa navicularis dibatasi epitel selapis gepeng, terdapat sel goblet. Di bawah epitel terdapat lamina propia yang terdiri dari jaringa ikat fibro elastic longgar. Membran mukosa tidak beraturan denga lekukan kecil yg meluas ke dalam membentuk kelenjar tubular(littre).  Urethra feminima : epitel pembatasnya adalah berlapis gepeng, dengan bercak-bercak epitel bertingkat silindris. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

7

 

1.3 PERBEDAAN URETHRAE WANITA DAN PRIA Urethrae pria lebih panjang daripada wanita. Panjang urethrae pada pria 20-25 cm, sedangkan pada wanita hanya 3-4 cm. Wanita tidak memiliki prostat sedangkan pada pria terdapat prostat

LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI BERKEMIH 2.1 PROSES BERKEMIH Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong.  Kandung kemih terisi → permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis.  Isi kandung kemih keluar → vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis. Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan. Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin. Pintu keluar kandung kemih dijaga dua sfingter:  Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih.  Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka. Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400 ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang. Aktivasi reseptor regang→ke serat-serat aferen→korda spinalis→antar neuron→rangsang parasimpatis→hambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih.

8

2.2 PENGATURAN REFLEKS BERKEMIH Miksi atau berkemih, proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh dua mekanisme: reflex berkemih dan control volunteer.

Refleks berkemih dimulai ketika resepotor regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih pada orang dewasa dapat menampung hingga 250 hingga 400 mL urine sebelum tegangan di dindingnya mulai cukup meningkat untuk mengaktifkan reseptor rengang. Semakin besar tegangan yang melebihi ukuran ini, semakin besar tingkat aktivasi reseptor. Serat-serat aferen dari reseptor rengang membawa impuls ke korda spinalin dan akhirnya, melalui antarneuron, merangsang saraf parasimpatis untuk kandung kemih dan menghambat neuron motoric ke sfingter eksternum. Stimulasi saraf parasimpatis kandung kemih menyebabkan organ ini berkontraksi. Tidak ada mekanisme khusus yang dibutuhkan untuk membuka sfingter internum; perubahan bentuk kandung kemih selama berkontraksi secara mekanis akan menarik terbuka sfingter internum. Secara bersamaan, sfingter eksterna melemas karena neuronneuron motoric dihambat. Kini kedua sfingter terbuka dan urin terdorong melalui urethra oleh gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih. Kontrol volunteer berkemih selain memicu reflex berkemih, pengisian kandung kemih juga menyadarkan yang bersangkutan terhadap keinginan untuk berkemih. Persepsi penuhnya kandung kemih muncul sebelum sfingter eksternum secara reflex melemas, memberi peringatan bahwa miksi akan segera terjadi. Akibatnya, control volunteer berkemih, yang dipelajari selama toilet training pada masa anak-anak dini, dapat mengalahkan reflex berkemih sehingga pengosongan kandung kemih dapat berlangsung sesuai keinginan yang bersangkutan dan bukan ketika pengisian kandung kemih pertama kali mengaktifkan reseptor regang. Jika reflex miksi yang dimulai tersebut kurang sesuai untuk berkemih, yang bersangkutan dapat dengan sengaja mencegah pengosongan kandung kemih dengan mengencangkan sfringter eksternum dan diaphragm pelvis.

9

Impuls eksitatorik volunteer dari korteks serebrum mengalahkan sinyal inhibitor reflex dari reseptor rengang ke neuron-neuron motoric yang terlibat. Sehingga otot-otot ini tetap berkontraksi dan tidak ada urin yang keluar. Berkemih tidak dapat ditahan selamanya. Karena kandung kemih terus terisi, sinyal reflex dari reseptor regang meningkat seiring waktu. Akhirnya sinyal inhibitor reflex ke neuron motoric sfingter uretra eksternal dan diaphragm pelvis menjadi sedemikian kuat dan tidak dapat lagi diatasi oleh sinyal eksitatorik volunteer sehingga sfringter melemas dan kandung kemih secara tak terkontrol mengososngkan isinya. Berkemih dapat juga dimulai dengan sengaja walaupun kandung kemih tidak teregang, yaitu dengan secara sengaja melemaskan sfringter uretra eksterna dan diaphragm pelvis. Dengan merendahkan rongga dasar pelvis, kandung kemig jatuh kebawah, yang secara bersamaan menarik sfringker urethra interna terbuka dan meregangkan dinding kandung kemih. Aktivasi lebih lanjut reseptor regang menyebabkan kontraksi kandung kemih melalui reflex berkemih. Pengosongan kandung kemih yang disadari juga dibantu oleh kontraksi dinding abdomen dan diaphragm pernapasab. Hasil dari peningkatan tekanan intraabdominal memeras kandung kemih untuk memudahkan pengosongan. LO 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN CYSTISIS (ISK) 3.1 DEFINISI  Cystitis merupakan presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.  ISK merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming units pada biakan urin.  ISK adalah keadaan bertumbuh dan berkembangnya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna. ISK adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang seharusnya steril.   

3.2 ETIOLOGI Escherichia coli, merupakan mikroorganisme yang paling sering diisolasi dari pasien asimptomatik maupum simptomatik. Mikroorganisme lain yang sering ditemukan adalah Proteus spp, Klebsiella spp dan Stafilokokus spp dengan koagulase negatif. Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan mikroorganisme lainnya seperti Staphylococcus jarang dijumpai, kecuali pasca kateterisasi.

3.3 EPIDEMIOLOGI ISK tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor pencetusnya. Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi infeksi asimptomatik meningkat mencapai 30% baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi.

10

Faktor predisposisi ISK:  Obstruksi saluran kemih  Penyakit ginjal polikistik  Nekrosis papilar  Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal  Penyakit sickle cell  Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron  Kateterisasi 3.4 KLASIFIKASI Klasifikasi ISK Sekali-sekali ISK Sering ISK

ISK setelah terapi Tidak adekuat (relapsing)

Patogenesis Reinfeksi Sering episode ISK ISK persisten Terapi tidak sesuai Terapi inefektif Infeksi persisten Reinfeksi cepat Fistula enterovesikal

Mikroorganisme Berlainan Berlainan Sama

Gender Laki-laki/wanita Wanita Laki-laki/wanita

Sama Sama Sama Sama/berlainan Berlainan

Laki-laki/wanita Laki-laki/wanita Laki-laki/wanita Laki-laki/wanita Laki-laki/wanita

Menurut Gejala : 1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala ) 2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala ) Klasifikasi ISK berdasarkan lokasi: 1. ISK Bawah Persentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender: I.Perempuan  Sistitis adalah persentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.  Sindrom Urethra Akut (SUA) persentasi sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril) sering dinamakan sistitis bakterialis. II. Laki-laki Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis. 2. ISK Atas i. Pielonefritis Akut (PNA) yaitu proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. ii. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Kronik biasanya sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

11

3.5 PATOFISIOLOGI Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004) Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu : - Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat - Hematogen - Limfogen - Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi

-

Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi. 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : Adanya bendungan total aliran urin Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah Pemakaian obat analgetik atau estrogen Pijat ginjal Penyakit ginjal polikistik Penderita diabetes melitus 2. Infeksi asending A. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli.

12

Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena : - adanya perubahan flora normal di daerah perineum - Berkurangnya antibodi lokal - Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita B. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus, uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain misalnya: perubahan hormonal pada saat menstruasi, kebersihan alat kelamin bagian luar,adanya bahan antibakteri dalam urin,pemakaian obat kontrasepsi oral a. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu : -Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin -Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah -Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. b. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena : - Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital - Edema mukosa ureter akibat infeksi - Tumor pada kandung kemih - Penebalan dinding kandung kemih

13

       

3.6 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis pada sistitis: Sakit suprapubik Polakisuria Nokturia Disuria Stranguria Gejala Lain: Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air seninya yang baunya sangat menyengat. Terasa sakit di akhir kencing. Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudah dicoba untuk berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar. 3.7 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

  

Anamnesis ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria. Pemeriksaan fisik Febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin. Pemeriksaan penunjang Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan. (Sukandar, E., 2004) Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning. (Sukandar, E., 2004)

Pemeriksaan laboratorium 1. Analisa Urin (urinalisis) Pemeriksaan urinalisis meliputi: - Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin. - Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin) Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.

14

2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis) Pemeriksaan bakteriologis meliputi: - Mikroskopis. Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan). Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. - Biakan bakteri. Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih. 3. Pemeriksaan kimia Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%. 4. Tes Dip slide (tes plat-celup) Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri. 5. Pemeriksaan penunjang lain Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya. Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi: 1. Bakteriologi / biakan urin Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: - Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). - Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. - Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin. - Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. - Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman. 2. Interpretasi hasil biakan urin Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih.

15

Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut: a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi. - Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna - Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik - Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih. b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik. Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih. Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut: Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan: - > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut – turut. - > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar. - > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih. - > 10.000 CFU/ml urin kateter. - Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik. Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih: a. Faktor fisiologis - Diuresis yang berlebihan - Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat - Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state) - Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat - Terdapat bakteriofag dalam urin b. Faktor iatrogenic - Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia - Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya c. Cara biakan yang tidak tepat: - Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi - Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam - Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk. 3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria a. Urin tidak disentrifus (urin segar) Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung. b. Urin sentrifus Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.

16

c. Urin hasil aspirasi suprapubik Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal. Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.

Diagnosa banding Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan cystitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik.

  

 



3.8 TATALAKSANA Manajemen ISK Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotka yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin: Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg. Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 510 hari Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria. Reinfeksi berulang (frequent re-infection) Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factor resiko Tanpa factor predisposisi: - Asupan cairan banyak - Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal: trimetoprim 200mg) Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

17

  

The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya: Fluorokuinolon Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin Sefalosporin dengan sprektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk) Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll. Strategi Terapi Terapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urine yang keluar juga meningkat. Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yang digunakan harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalam urine dan mempunyai spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempat terjadinya infeksi dan jenis mikroorganisme yang menginfeksi. Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin.

18

Terapi ISK dewasa

   

3.9 KOMPLIKASI Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik. Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau abses ginjal. Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut. Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan, BBLR).

19

Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension    

ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death. Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefrik Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal kronik

3.10 PENCEGAHAN a) Beberapa hal paling penting untuk mencegah infeksi saluran kencing, infeksi kandung kemih, dan infeksi ginjal adalah menjaga kebersihan diri , bila setelah buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan ke belakang, dan mencuci kulit di sekitar dan antara rektum dan vagina setiap hari. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual juga dapat menurunkan resiko seorang wanita dari ISK. b) Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri melalui sistem urine. c) Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air kecil juga bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK. d) Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flush setiap bakteri yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual. e) Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri berbahaya dalam sistem saluran kemih. f) Hindari pemakaian celana dalam yang dapat membuat keadaan lembab dan berpotensi berkembang biaknya bakteri. Hindari sandal jepit. 3.11 PROGNOSIS ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis.

20

LO 4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI Cara Mengambil Sampel Pemeriksaan bakteriologik terhadap urin dikerjakan terutama ketika tanda atau gejala mengarah ke infeksi saluran kemih, insufisiensi ginjal, atau hipertensi. Pemeriksaan ini harus selalu dikerjakan pada seseorang yang dicurigai menderita infeksi sistemik atau demam tanpa sebab yang jelas. Pemeriksaan ini juga penting kepada ibu hamil pada trimester pertama kehamilan. Urin yang di sekresi ginjal bersifat steril, kecuali jika ginjal terinfeksi. Urin dari kandung kemih yang tidak terkontaminasi juga normalnya steril. Akantetapi urethra mengandung flora normal sehingga urin normal yang ditampung mengandung sejumlah kecil bakteri. Karena porganisme kontaminan dan organisme yang secara etiologinya bermakna harus dibedakan, hanya pemeriksaan urin kuantitatif yang dapat memberikan hasil yang berarti. Langkah-langkah berikut penting diikuti demi tepatnya pemeriksaan urin: A. Pengumpulan Specimen yang baik Pengumpulan specimen dengan baik merupakan satu langkah terpenting dalam kultur urin sekaligus tersulit. Specimen yang baik dari kaum perempuan cukup sulit diperoleh. 1. Pegang wadah pengumpul specimen steril, bertutup-ulir serta dua atau tiga kassa yang telah diberi oleh saline nonbakteriostatik (sabun antibakteri untuk pembesih tidak dianjurkan dipakai) 2. Sibak labia dengan dua jari dan pertahankan agar tetap terbuka selama proses pembersihan dan pengummpulan. Usap daerah urethra sekali dari depan ke belakang dengan masingmasing kassa saline 3. Mulailah berkemih dan menggunakan wadah urin, kumpulkan specimen pancaran tengah (mid-stream). Beri label di wadah tersebut. Metode yang sama diterapkan untuk mengumpulkan specimen laki-laki; kulup penis (preputium) harus tetap ditarik pada laki-laki yang belum disunat. Kateterisasi berisiko membawa mikroorganisme masuk ke dalam kangdung kemih, tetapi hal ini terkadang tidak dapat dihindari. Specimen terpisah dari masing-masing ginjal serta ureter kanan dan kiri dapat diperoleh oleh dokter ahli urologi menggunakan kateter saat pemeriksaan sistoskopi. Ketika kateter beserta system pengumpul urin terpasang pada pasien, urin harus diperoleh melalui aspirasi steril dari kateter dengan jarum dam semprit, bukan dengan kantong pengumpul urin. Untuk menyelesaikan masalah diagnostic, urin dapat diaspirasi secara asepsis langsung dari kandung kemih yang penuh melalui pungi suprapubik dari dinding abdomen. Untuk sebagian besar pemeriksaan, urin sebanyak 0,5 mL yang diperoleh dari ureter atau 5 mL dari uretra sudah mencukupi. Karena berbagai jenis mikroorganisme mampu dengan cepat berkembang biak di dalam urin pada suhu ruang atau tubuh, specimen urin harus segera dikirim ke laboratorium atau disimpan di dalam kulkas tidak lebih dari satu malam. B. Pemeriksaan Mikroskopik Banyak hal yang dapat dipelajari dari pemeriksaan mikroskopik urin sederhana. Setetes urin yang belum disentrifuge dan diteteskan diatas kaca objek, ditutup kaca tipis, dan diperiksa menggunakan mikroskop klinis biasa dengan intensitas cahaya yang dibatasi dan dibawah lensa objektif high-dry mampu mengungkapkan leukosit, sel epitel dan bakteri jika jumlahnya melebihi 105/mL. ditemukannya organisme sebanyak 105/mL urin yang ditampung dan diperiksa secara teliti merup[akan bukti kuat adanya infeksi saluran kemih yang aktif.

21

Apusan pulasan Gram atas urin pancaran tengah tanpa sentrifuge yang memperlihatkan batang Gram negative mampu menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Sentrifuge singkat terhadap urin denga cepat mengendapkan sel pus yang mungkin saja membawa serta bakteri sehingga membantu menegakkan diagnosis infeksi secara mikroskopik. Ditemukannya unsul lain di dalam sedimen atau adanya proteinuria sedikit membantu mengidentifikasi secara spesifik infeksi saluran kemih aktif. Sel pus dapat dijumpi tanpa ada bakteri, dan sebaliknya, bakteriuria dapat ditemukan tanpa ada pyuria. Ditemukan banyak sel epitel skuamosa, laktobasik, atau flora campuran pada kultur menandakan pengumpulan urin yang tidak tepat. Beberapa dipstick urin mengandung leukosit esterase dan nitrit, masing-masing merupakan pengukur sel PMN dan bakteri di dalam urin. Reaksi positif secara kuta mengarah pada adanta infeksi bakteri saluran kemih. C. Kultur Agar bermakna, kultur urin harus dikerjakan secara kuantitatif. Urin yang dikumpulkan dengan baik dikultur dalam jumlah yang sesuai di atas media padat dan koloni yang muncul setelah inkubasi selesai dihitung untuk mengetahui jumlah bakteri per militer. Prosedur yang biasanya dikerjakan adalah menyebarkan urin tak didilusi sebanyak 0,001-0,05 mL di atas lempeng agar darah dan media kultur lain untuk kultur kuantitatif. Semua media diinkubasi semalaman pada suhu 37 derajat; densitas pertumbuhan kemudian di bandingkan dengan foto berbagai densitas pertumbuhan untuk bakteri yang serupa yang menghasilkan data semikuantitatif. Pada pyelonephritis aktif, jumlah bakteri di dalam urin yang dikumpulkan melalui kateter ureter relative rendah. Ketika terakumulasi dalam kandung kemih, bakteri berkambang biak dengan cepat dan segera mencapai angka lebih dari 105 /mL (jauh diatas yang mungkin saja terjadi akibat kontaminasi uretra atau flora kulit atau dari udara). Oleh sebab itu, kesepakatan umum telah dibuat jika di dalam specimen urin yang dikumpulkan dan dikultur lebih dari 105 /mL, merupakan bukti kuat adanya infeksi saluran kemih yang aktif. Ditemukannya lebih dari 105 /mL pada dua specimen berturut-turut berarti 95% merupakan infeksi saluran kemih. Jika bakteri yang ditemukan lebih sedikt, pemeriksaan urin harus diulangi untuk memastikan ada tidaknya infeksi. Ditemukan bakteri lebih sedikit dari 104 /mL: termasuk ditemukannya beberapa jenis bakteri yang berbeda, menandakan bahwa organisme tersebut berasal dari flora normal dan merupakan kontaminan, basanya dari specimen yang cara pengumpulannya tidak tepat.ditemukannya 104/mL dan satu jenis batang Gram negative menguatkan kemungkinan infeksi sal.kemih khususnya laki-laki. Terkadang, hanya ditemukan 102-103 /mL pada perempuan muda denga keluhan dysuria dan infeksi sal. Kemih akut. Jika kultur negatiftetapi terdapat tanda klinis infeksi sal. Kemih, kemungkijnan “sindrom urethra”, obstruksi urethra, tb vu, infeksi gonokokus, atau penyakit lain harus dipertimbangkan.

22

LO 5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TATACARA MANDI WAJIB SETELAH BERHUBUNGAN DALAM ISLAM Mandi janabah/mandi wajib memiliki dua cara: 1. Cara yang sederhana. 2. Cara yang sempurna. Pertama: Cara yang sederhana Cara mandi junub yang sederhana namun mencukupi/sah adalah cukup dengan berniat dalam hati, kemudian mengguyurkan air ke seluruh tubuh secara merata hingga mengenai seluruh rambut dan kulitnya. (Lihat Al-Minhaj, 3/228) Kedua: Cara yang sempurna Mandi janabah/wajib yang sempurna terdiri dari: 1. Niat Sebelum memulai cara mandi junub, maka wajib berniat dalam hati. Karena niat merupakan pembeda antara mandi biasa dengan mandi wajib. Hal ini sesuai dengan sabda Rasulullah shallallahu ‘alaihi wasallam: 2. Mencuci kedua telapak tangan sebelum memasukkannya ke dalam wadah air Mencuci kedua telapak tangan dilakukan sebanyak dua atau tiga kali. 3. Mencuci kemaluan dengan tangan kiri 4. Menggosokkan telapak tangan kiri ke tanah 5. Berwudhu Mayoritas ulama berpendapat bahwa berwudhu saat mandi junub hukumnya sunnah, tidak wajib. Mereka berpandangan bahwa berwudhu saat mandi junub semuanya hanyalah diriwayatkan dari perbuatan Nabi. Sedangkan semata-mata perbuatan nabi, tidaklah menjadikan sebuah hukum menjadi wajib Namun jika menilik berbagai hadits yang ada, maka kita dapati bahwa ternyata berwudhu ketika mandi janabah memiliki beberapa cara, yaitu: Pertama: Berwudhu secara sempurna seperti wudhu ketika hendak shalat. Kedua: Berwudhu seperti ketika hendak shalat, dengan mengakhirkan mencuci kedua kaki setelah mandi untuk cara mandi junub yang sempurna. Ketiga: Berwudhu seperti wudhu ketika hendak shalat, tanpa mengusap kepala. Nampak dari hadits-hadits di atas, bahwa ketiga cara tersebut semuanya sunnah untuk dilakukan. Karena masing-masingnya didasari oleh hadits yang shahih dari Rasulullah shallallahu ‘alaihi wasallam 6. Menyela-nyela pangkal rambut dengan jari-jemari hingga kulit kepala terasa basah 7. Menuangkan air ke kepala sebanyak tiga kali Caranya, tuangan air yang pertama untuk bagian kanan kepala, kemudian tuangan yang kedua untuk bagian kiri kepala, lalu yang ketiga untuk bagian tengah kepala. 8. Mengguyurkan air ke seluruh tubuh 9. Mencuci kedua kaki Jika air sudah diguyurkan secara merata ke seluruh tubuh, maka yang terakhir adalah mencuci kedua kaki.

23

DAFTAR PUSTAKA Sherwood, L. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC. 2016. Brooks, GF, dkk. 2017. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s: Mikrobiologi Kedokteran (Medical Microbiology) . Jakarta: EGC Sukandar,E.,(2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Edisi 5. Jilid 2. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta https://www.walimah.info/tutorial-cara-mandi-junub-setelah-berhubungan-suami-istri-dalamislam/

24