Vulvovaginal Candidiasis

Vulvovaginal Candidiasis • • •

Candida albicans bertanggung jawab pada 85-90% vaginal yeast infection. C. albicans tumbuh paling baik pada permukaan hangat dan lembab. Sekitar 75% wanita mengalami setidaknya satu episode vulvovaginal candidiasis (VVC) selama hidupnya.

Morphology • • • • •

C. albicans dapat terlihat sebagai yeastlike forms (blastoconidia), pseudohyphae, dan yang lebih jarang, true hyphae (terdapat septate). Pada kultur, Candida tumbuh sebagai oval, budding yeast cells (3-6µm) C. albicans dimorpfic, bisa berbentuk yeast, pseudohyphae, dan juga dapat memproduksi true hyphae. Pada agar media atau dalam temperature 37⁰C atau temperature ruangan, memproduksi soft, cream-colored colonies dengan yeasty odor. 2 tes morfologis sederhana untuk membedakan C. albicans dari spesies candida lain: − Setelah inkubasi di serum sekitar 90 menit pada 37⁰C → yeast cell dari C albicans mulai membentuk true hyphae atau germ tubes. − Pada nutritionally-deficient media, C albicans memproduksi large, spherical chlamydospore.

Pathogenesis. • •

•

o

o

o

Single strain dari Candida dapat sebagai commensals atau pathogen. Candida dapat berubah antara phenotype yang berbeda-beda dalam cara reversible dan random. Perubahan phenotype melibatkan regulasi terkoordinasi dari phase-specific genes dan memberikan jalan untuk Candida untuk beradaptasi dengan perubahan pada lingkungan host. C. albicans memproduksi variant yang sudah dirubah secara genetik dengan kecepatan tinggi. Variant-variant ini dapat menyebabkan morfologi koloni yang berubah, juga cell shape, antigenicity, dan virulence yang juga berubah. Respon imun terhadap Candida rumit. Innate immunity dan T-cell response penting untuk proteksi terhadap infeksi mucosal dan cutaneous Candida, sementara neutrophils dan mononuclear phagocytes lebih penting untuk perlawanan terhadap systemic Candida infections. Dendritic cells memfagositosis bentuk yeast dan hyphae dengan cara yang berbeda. Hyphae dapat menghindar dari phagosome dan memasuki cytoplasm. Interaksi yang berbeda dari yeast dan hyphae dengan dendritic cells yang menyebabkan produksi cytokines dan aktivasi subset T cels yang berbeda. TH1 responses yang berbeda dibutuhkan untuk protective antifungal immunity.

25-40% wanita dengan kultur positif untuk Candida, asymptomatic. Sedikitnya 90% dari semua strain yang diisolasi dari vagina merupakan strain C. albicans. Jadi, koloni asymptomatic dapat menjadi symptomatic Candidal vulvovaginitis ketika terjadi perubahan pada lingkungan vagina host. Flora natural vagina, didominasi lactobacilli, memberikan mekanisme colonization-resistant untuk mencegah germinasi dan invasi superficial mucosal. Sekitar 85-90% dari yeast yang diisolasi dari vagina merupakan strain C. albicans. C. albicans menunjukkan kemampuan yang lebih hebat untuk menempel pada banyak vaginal epithelial cells daripada spesies non-albicans, seperti C. tropicalis, C. krusei, dan C. parapsilosis. •

Sudah pernah dispekulasikan bahwa interaksi Candida adhesin dengan recognition receptors yang berbeda pada dendritic cells mungkin menentukan komensalisme Candida pada permukaan mukosa.

•

Adhesion merupakan penentu penting pada tingkat virulensi, karena strain dengan perlengketan yang kurang pada sel in vitro, merupakan avirulent pada experimental model in vivo.

Dari 150 spesies Candida, hanya sekitar selusin, termasuk Candida albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata, krusei, guilliermondii, rugosa, lipolytica, lusitaniae, briglis, dan kefyr, yang mungkin menginfeksi manusia.

Dengan mendegradasi ECM protein

Terlibat pada tissue invasion

Memediasi perlengketan pada host cells

Morphogene sis atau signaling Candida

9 secreted aspartyl proteinases

Adhesin

Catalases

Pada arganine-glycineaspartic-acid (RGD) group pada fibrinogen, fibronectin, dan laminin

Integrin-like protein

pada epithelial cells

Protein yang menyerupai substrat transglutaminase

Pada endothelial cells atau fibronectin

Beberapa agglutinin

Candida Enzim

Membantu intracellular survival Melawan oxidative killingoleh phagocytic cells

o o o

Adenosine

Membantu mengenali reseptor yang berbeda pada host cells

Memblokir produksi oxygen radical dan degranulation

Candida hyphae Candida yeast

Complement receptor 3 (CR3) Mannose receptor

Superficial (cutaneous or mucosal) candidiasis → peningkatan banyaknya local Candida dan kerusakan pada kulit dan epitelium yang memperbolehkan terjadinya invasi lokal oleh yeast dan pseudohyphae. Systemic candidiasis → Candida memasuki aliran darah, dan phagocytic host defense tidak mencukupi untuk mencegah pertumbuhan dan penyebaran Candida → setelah itu dapat menginfeksi ginjal, prostetic heart valves, dll. Local histology dari cutaneous atau mucocutaneous lesions → ditandai dengan reaksi inflamasi bervariasi dari pyogenic abscess sampai chronic granulomas → lesion mencakup banyak budding yeast cell dan pseudohyphae.

Predisposing Factors • • •

higher levels of female sex hormones in reproductive-age women pregnant intrauterine contraceptive device (IUCD)

• • • •

oral sex tight-fitting clothing antibiotic use diabetes

Diagnosis 1. Vaginal discharge biasanya menyerupai cottage chesse dan dapat bervariasi dari watery s/d homogenously thick. 2. pH vagina pada pasien dengan VVC biasanya normal (<4.5). Bila lebih dar 4.7 biasanya mengindikasikan bacterial vaginosis, trichomoniasis atau mized infection. 3. Fungal elements, budding yeast atau mycelia, muncul di 80% kasus. Vaginal secretions dicampur dengan 10% potassium hydroxide (KOH). Examinasi mikroskop dengan saline preparation mungkin diperlukan untuk meng-exclude clue cells atau trichomonas. 4. Whiff test negative 5. Fungal culture dilakukan untuk memastikan diagnosis. Kultur yang banyak diterima adalah yang menggunakan Saboraud dextrose agar (biasanya berisi cycloheximide untuk menghambat pertumbuhan dari spesies mold yang tidak berhubungan. 6. Tidak ada serologic technique yang dapat diandalkan untuk diagnosis symptomatic Candidal vaginitis. Ada beberapa test, cth: latex agglutination test atau enzyme immunoassay.

Symptoms: • Vulvar pruritus, vaginal irritation, soreness, burning, dyspareunia, dan external dysuria • Odor jarang ada dan biasanya tidak ofensif. • Sym[tom biasanya memburuk dalam seminggu sebelum mens • P.E dari labia dan vulva → erythema dan swelling dengan discrete pustulopapular peripheral lesions. • Terkadang ada exudative syndrome dimana ada copious discharge dan white plaques di vaginal walls. • Pasangan dari wanita penderita VVC mungkin mengalamu transient rash, erythema, dan pruritus atau burning sensation of penis yang terjadi beberapa menit atau jam setelah unprotected intercourse.

Treatment • • •

• • •

Treatment diberikan pada pasien symtomatic. Underlying metabolic illnesses (diabetes) harus benar-benar dikontrol, dan medikasi yang komplikasi (antibiotics) harus dihentikan bila mungkin. Treatment dari infeksi yeast terdiri dari 3 echelons: (1) Chemicals and dyes—1% Gentian violet merupakan aniline dye yang saat dioleskan pada vaginal surface sekali perminggu, efektif terhadap C albicans dan C glabrata. Boric acid yang dicampurkan dalam bentuk suppository juga terapi efektif untuk semua infeksi Candida. (2) Polyenes—Nystatin tidak diabsorbsi dari GI tract dan bisa digunakan secara oral untuk mengurangi intestinal colonization. Untuk agen topikal, biasa digunakan imidazoles. (3) Imidazoles—termasuk clotrimazole dan agen oral seperti ketoconazole. Mereka kebanyakan digunakan sebagai agen topikal dan efektif terhadap C albicans. Include clotrimazole and oral agents such as ketoconazole. They are mostly used as topical agents and are effective against C albicans. Penyertaan topical steroid (Mycolog [triamcinolone acetonide, nystatin], Lotrisone [betamethasone dipropionate, clotrimazole]) juga menguntungkan untuk pasien yang tetap symptomatic, untuk mengurangi inflamasi dan melegakannitching secara external. A single 150-mg oral dose of fluconazole sudah terbukti efektif untuk megobati symptomatic candidiasis pada wanita nonpregnant. Saat hamil, vulvovaginal candidiasis lebih sulit untuk diobati. Penggunaan azoles pada 1st trimester belum diteliti dengan baik, karena itu pengobatan sebaiknya ditunda samapi 2nd trimester, atau 1 tablet nystatin 100,000 units dapat diberikan vaginally pada malan hati selama 2 minggu pada 1s trimester.

Table 37–4. Medications Used in the Treatment of Vulvovaginal Candidiasis.

B u t o c o n a z o l e 2 % c r e a m , 1 a p p li c a t o r v a g i n a ll y , f o r 3 – 5 d a y s

Tioconazole 2% cream, 1 applicator vaginally, for 3 days

Clotrimazole 1% cream, 1 applicator (5 g) vaginally, for 7 days (14 days if chronic)

Tioconazole 6.5% cream, 1 applicator vaginally, for 1 dose

Clotrimazole 100-mg tablet, vaginally, for 7 days

Terconazole 0.4% cream, 1 applicator vaginally, for 7 days

Clotrimazole 100-mg tablets, 2 tablets vaginally, for 3 days

Terconazole 0.8% cream, 1 applicator vaginally, for 3 days

Clotrimazole 500-mg tablet, vaginally, for 1 dose

Terconazole 80-mg suppository, vaginally, for 3 days

Miconazole 2% cream, 1 applicator vaginally, for 7 days

Boric acid 600-mg gelatin capsule, vaginally at night, for 2 weeks or nightly for 1 week then 2 times per week for 3 weeks

Miconazole 100-mg suppository, vaginally, for 7 days

Ketoconazole 200 mg, orally 2 times per day for 5 days

Miconazole 200-mg suppository, vaginally, for 3 days

Itraconazole 200 mg, orally 2 times per day for 1 day

Fluconazole 150-mg tablet, orally, for 1 day

Reccurent Vulvovaginal Candidiasis

• • • •

Wanita yang menderita recurrent VVC (RVVC) → 4 atau lebih episode dalam setahun. Persistent irritative symptom of the vulva dan berning yang menggantikan itching Diagnosis dikonformasi dengan microscopy dan fungal culture Treatment: fuconaxole (150mg every 3doses dor 3 days) untuk remisi gejala kronik → diteruskan dengan supressive dose dari fluconaxole (150mg weekly)

references: Curtis MG, Overholt S, Hopkins MP: Glass’ Office Gynecology, 6th ed. Berek JS: Berek & Novak’s Gynecology, 14th ed. Kumar, Abbas, Fausto: Robbins & Cotran’s Pathologic Basis of Diseases, 7th ed. Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology, 24th ed.