Vni

Protocolo de Ventilação Não Invasiva

Fabrícia Hoff Fisioterapeuta CTI / HMD

Ventilação Não Invasiva Pressurização das vias aéreas sem a necessidade de via aérea artificial Risco do procedimento Necessidade de sedação Risco de Pneumonia Associada à VMI

Fatores Críticos de Sucesso Indicação

Avaliação da adequação

Contra-indicação

Interface Monitoração

Máscara Ventilador Modo ventilatório Equipe treinada Médico Fisioterapeuta Enfermagem

Máscaras nasais

X

Máscaras faciais

Risco aspiração

Permite respiração oral

Facilita expectoração

Início do tratamento da IRpA

Permite fala e alimentação

Claustrofobia

Conforto

Espaço morto

Resistência das narinas ao fluxo de ar

Hess D. Respir Care 2004; 49(7): 810

Ventiladores

Modos Ventilatórios Mais utilizados  Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP)  Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP)  Pressão Suporte (PSV)  Ventilação Proporcional Assistida (PAV)

Reinalação de CO2 Ventiladores com circuito único

Orifício de exalação na própria máscara

Válvula exalatória Reinalação CO2

Reinalação CO2

Ferguson GT et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1126 Schettino GP et al. Crit Care Med 2003; 31(8): 2178

Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

BiPAP PS + PEEP Ventilação alveolar Trabalho ventilatório

Modos utilizados na maioria dos estudos

Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Intubação Complicações Mortalidade Permanência hospitalar

Lightowler JV et al. BMJ 2003; 326 (7382): 185 Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003; 138: 861 Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004104

Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Tratamento de primeira escolha para pacientes com exacerbação grave da DPOC (pH arterial < 7,35 com PaCO2 > 45mmHg)

Deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação da DPOC

Grau de recomendação: A

Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

CPAP

CRF Trabalho ventilatório Pré e Pós carga Melhora função do VE

Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

Intubação Mortalidade

Pang D et al. Chest 1998; 114(4): 1185

Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

CPAP é seguro e diminui a necessidade de intubação, devendo ser aplicado precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional

Grau de recomendação: A

Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico Pacientes com hipercapnia associada à hipoxemia parecem ser os que mais se beneficiam do uso de VNI com PS + PEEP O uso de PE 10cmH2O parece ser o ponto chave para o benefício, tanto com CPAP como com PS + PEEP

Grau de recomendação: B

Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Intubação Tempo internação na UTI Mortalidade na UTI

Keenan SP et al. Crit Care Med 2004; 32(12): 2516

Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

A VNI pode ser benéfica porém seu uso deve ser cauteloso

Grau de recomendação: B

Imunossuprimidos O uso da VNI parece ser útil para diminuir a mortalidade em subgrupos específicos de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, como pacientes imunossuprimidos Pós transplante de órgãos sólidos SIDA Neutropênico febril

Grau de recomendação: B

Pneumonia

Intubação Tempo de permanência na UTI Mesma mortalidade hospitalar Pacientes com DPOC randomizados para VNI maior sobrevida aos dois meses

Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(5): 1585

Lesão Pulmonar Aguda Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo LPA / SDRA

Pouco estudada Alto índice de falha e mortalidade

Rocker GM et al. Chest 1999; 115(1): 173 Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12): 1438

Asma

VNI pode ser utilizada em conjunto com o tratamento medicamentoso convencional para o cuidado de pacientes selecionados com exacerbação aguda e grave da asma

Grau de recomendação: B

Pós-Extubação VNI para prevenir falência na extubação Reintubação Mortalidade na UTI Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(2): 164 Nava S et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465

VNI como método de resgate Mortalidade na UTI Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(4): 638 Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452

Pós-Extubação

VNI não deve ser utilizada como método de resgate após a extubação, pois pode retardar a reintubação e aumentar a mortalidade

Grau de recomendação: A

Desmame Duração da VMI Taxa de pneumonia e choque séptico Sobrevida na UTI Permanência na UTI e hospitalar Nava S et al. Ann Intern Med 1998; 128(9): 721 Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(1): 70

Sem diferenças significativas entre os grupos Girault C et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(1): 86

Desmame VNI através de máscara facial pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências de seu benefício ainda são consideradas insuficientes

Grau de recomendação: B

Pós-Operatório A VNI pode ser utilizada com cautela no período pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas eletivas, devendo-se respeitar as limitações e contra-indicações para o seu uso

Grau de recomendação: B

Terminalidade

VNI pode ser utilizada em pacientes terminais quando a causa da insuficiência respiratória for potencialmente reversível

Grau de recomendação: B

Contra-Indicações Parada cárdio-respiratória Infarto agudo do miocárdio Instabilidade hemodinâmica / arritmia cardíaca grave Alteração de sensório* / agitação Sangramento gastrointestinal alto Cirurgia / trauma / deformidade facial

* exceto DPOC

Contra-Indicações Cirurgia esofágica ou de via aérea alta Obstrução de via aérea alta Incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas e manejar secreções Distensão abdominal e vômitos Pneumotórax não drenado

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Consenso Brasileiro de VM 2006

Complicações Lesão de pele Irritação ocular Dor / congestão nasal Hipoxemia transitória Distensão gástrica

Hill NS. Respir Care 1997; 42:432

Monitoração Sincronia paciente-ventilador FR, FC, TA e SpO2 VAC Escape Nível de consciência Gasometria arterial

Sem melhora em 1 hora

Considerar intubação

Preditores de sucesso Jovem (<40 anos) Menor APACHE II Cooperativo Menor fuga aérea Hipercapnia moderada Acidemia moderada (7,35 - 7,10) Melhora das trocas após 1 ou 2 hs Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283

Descontinuação da VMNI Progressivamente os níveis de pressão positiva Progressivamente os períodos de ventilação espontânea

Paciente com insuficiência respirató respiratória aguda Médico assistente Médico plantonista

Paciente DPOC, IMUNOC, tem EAP ou DPOC em desmame difícil

PCR / IAM Alteração sensório / agitação Sangramento gastrointestinal alto Instabilidade hemodinâmica / arritmia cardíaca grave Cirurgia, trauma ou deformidade facial Cirurgia esofágica e via aérea alta Incapacidade cooperar, proteger via aérea e manejar secreções Distensão abdominal / vômitos Pneumotórax não drenado

NÃO SIM Avaliar presença de contra-indicações de VNI

SIM Considerar intubação traqueal

NÃO DPOC / Imunoc / Desmame DPOC EAP

Modo: BiPAP Iniciar PI:5 e PE:0 cmH 2O Aumentar PI até VAC > 5ml/Kg Evitar PI>20 cmH2O Aumentar PE para Sat>90%

Modo: preferencialmente CPAP Iniciar com 5 cmH20 e aumentar até 12 cmH2O para Sat>90%

Avaliar conforto e melhora clínica Por 1 hora SIM Avaliar gasometria após 2hs Manter em VNI por 24hs

Fisioterapeuta Enfermagem Médico plantonista Médico assistente

NÃO Fisioterapeuta Enfermagem Médico plantonista