Violencia Y Locura

VIOLENCIA Y LOCURA Análisis clínico y médico-legal de las conductas de trasgresión con violencia de los enfermos mentales Por

DEMETRIO BARCIA Catedrático Emérito de Psicogeriatría Universidad Católica San Antonio de Murcia

ÍNDICE

Prólogo del Dr. Pedro Antón Fructuoso Presentación

Introducción Reflexión sobre la terminología. Por que es preferible utilizar el término “Conductas de transgresión”

Evolución histórica de los planteamientos de la psiquiatría legal en relación con la peligrosidad y violencia del enfermo mental Primer periodo. Preocupación por la noción de imputabilidad de la locura Segundo periodo. Bajo las ideas de la Ilustración francesa Tercer periodo. Elaboración de conceptos decisivos para la Psiquiatría legal Cuarto periodo. Psicopatía y delincuencia: La influencia decisiva Kraepelin, Freud y A.Meyer Quinto periodo. De la Noción de Peligrosidad a la de Riesgo Sexto periodo. El desarrollo de la Victimología

Conducta criminal y Enfermedad mental Estudios epidemiológicos Enfoque clínico Delitos medicolegales y características psicopatológicas

Notas y Bibliografía

Presentación

Todos los libros tiene su historia y, naturalmente, esta pequeña Monografía también. En el mes de Mayo de 2004, el Dr Pedro Antón organizó en la Clínica Mediterránea de Neurociencias de Alicante, un Symposium sobre Violencia en el que participaron profesionales de diferentes orientaciones (psiquiatras, psicólogos, juristas, sociólogos, neurofisiólogos, etc.) , debido a que se trata de un tema interdisciplinar. La razón de organizar esta reunión se debió a que el tema de la Violencia es indudablemente una de las lacras mas importantes de la Sociedad actual y un reto que tiene para su erradicación, y el Dr Antón quería que los distintos profesionales aportaran datos desde sus diferentes visiones del problema para tener una imagen lo mas real posible sobre esta cuestión que nos afecta a todos. Fui invitado a participar para disertar sobre los aspectos psicopatológicos relacionados con la violencia y ello me llevó a revisar el tema e intentar aportar los conocimientos mas importantes y el modo como la Psiquiatría aborda este problema. Lo que al principio iba a ser un Capítulo de la Monografía que están preparando por los organizadores de la reunión con la participación de todas las ponencias, se fue convirtiendo en un trabajo demasiado extenso que debía, si se quería dar a la luz, hacerlo de forma independiente. Las razones de publicar esta Monografía se debe esencialmente a dos circunstancias. La primera relacionada con el tema de la violencia de los enfermos mentales visto desde el interés de la sociedad, la segunda orientada a los psiquiatras para ofrecerles un estudio en profundidad de las vicisitudes que el tema ha ido teniendo en nuestra disciplina. Por lo que hace a la primera cuestión es necesario insistir y dar a conocer la realidad de la violencia de los enfermos mentales. Como se dice en este trabajo y conocen bien los psiquiatras, los enfermos mentales delinquen poco. En los índices de la delincuencia las cifras debidas a enfermedad mental son muy bajas y hay temas relacionados con la violencia, por ejemplo la de género que tiene una significación especial en nuestro tiempo, que apenas se relaciona con los enfermos mentales. Y a pesar de ello hay una cierta tendencia a relacionar la locura con la violencia y es casi la regla que cuando ocurre un crimen violento sobre todo si es cometido por un enfermo psíquico tenga una amplia difusión en los medios de comunicación , lo que sin duda representa una forma moderna de la exposición a la curiosidad pública de la locura parecido a la que ocurrió curiosamente en el “Siglo de la luz” cuando lo enfermos mentales eran exhibidos en jaulas para mostrar a la gente la ferocidad de los enajenados. La segunda motivación ha sido ofrecer a los psiquiatras una panorámica de cómo de hecho ha ido desarrollándose la problemática del tema de la agresividad y violencia en relación con los aspectos medico legales. La medicina legal es un excelente medio para conocer las relaciones entre la psiquiatría y la sociedad y debido a que hay un diálogo entre ambas estructuras y las preocupaciones de una se reflejan en la otra. . Esta pequeña monografía tiene tres capítulos solamente. Uno primero de introducción en el que realizamos especialmente una reflexión sobre la terminología. Como decimos allí creemos que los términos usuales ,violencia, agresividad y , también, abuso, son polisémicos y en él damos ejemplo de las distintas acepciones en que pueden usarse, en que incluso

algunas veces tienen un insignificado positivo como cuando usamos, por ejemplo, el término violencia para referirnos al esfuerzo de autocontrol cuando las circunstancias lo exigen o para dominar algunas de nuestras tendencias que no nos ayudan en lo que debe ser nuestro desarrollo.. Preferimos usar el término “conductas de transgresión”, que hemos puesto en el subtítulo, porque las conductas que aquí se analizan tienen un sentido negativo pero no porque sean violentas, sino porque transgreden algo: una ley, un principio ético, un valor . La vida del hombre se realiza siempre entre unos límites que vienen impuestos desde fuera a nosotros mismos o que nos imponemos a nosotros, y traspasar estos límites, de hecho extralimitarse, puede ser algo contrario al respeto que los demás nos deben imponer y esta extralimitación puede o no ser hecha de modo violento y agresivo y, por esta razón, creemos nosotros que lo esencial de las conductas que aquí estudiamos no es el hecho, decimos, de que sean hechas con violencia, sino precisamente porque transgreden la ley o los principios éticos y morales. El segundo capítulo, el mas extenso como mucha diferencia, se refiere a las vicisitudes históricas de la Psiquiatría legal referidas especialmente a los temas de la agresividad y violencia. Cualquier tema psiquiátrico puede ser abordado de dos maneras, diacrónicamente y sincrónicamente. Es decir intentando ir mostrándolo como han ido apareciendo y desarrollando a lo largo de la historia o ahistóricamente, es decir estudiando su contenido como tal. Nosotros hemos pretendido ,algo así, como una mezcla de ambas posibilidades. Hemos intentado plantear la aparición de los distintos problemas diacrónicamente, es decir, desde una perspectiva histórica y por ello hablamos de periodos en el sentido de que en un determinado momento aparece una o unas preocupaciones especiales, pero la aparición de un nuevo tema fundamental no hace desaparecer el anterior y por eso hemos solapado muchos periodos. Es decir un tema que se inicia en un momento sigue desarrollando se el periodo siguiente pero hemos intentado conservar la unidad del mismo y lo hemos comentado como un todo aún concientes que se desarrollaban en el periodo posterior. De hecho, visto el tema desde una perspectiva médico legal, la preocupación oscila desde unas cuestiones mas jurídicas y legales a otras mas clínicas y psiquiatritas. Visto históricamente en el tema que estudiamos pueden distinguirse tres aspectos fundamentalmente: En un primer momento la preocupación se centra en la inimputabilidad de la locura, una cuestión muy antigua que ya había sido planteada en el derecho romano. En segundo lugar surge básicamente el interés por la valoración de la peligrosidad del loco y aquí hemos de distinguir tres cuestiones: En primer lugar el estudio de la peligrosidad de la locura, un tema que aparece especialmente en el momento de constituirse la Psiquiatría como ciencia médica independiente, en segundo termino la preocupación por la noción de la Psicopatía, debido a que ella centra básicamente el tema de la delincuencia relacionada con la enfermedad mental y en tercer lugar, el desarrollo de matizaciones clínicas y médico legales, como por ejemplo, el paso de la noción de peligrosidad al de riesgo. Y finalmente , como tercer cuestión básica, surge el análisis mas actual en que destaca el estudios de las consecuencias psicológica de las victimas. El tercer capitulo analiza como es de hecho la peligrosidad de enfermo mental y lo dividimos en tres temas a su vez. Estudios epidemiológicos, que ofrecen datos relativos a la extensión del problema; el abordaje clínico, es decir, el análisis de cómo son características de la delictividad en relación con algunas enfermedades mentales especialmente importantes

en esas cuestiones y, finalmente, los problemas psicopatológicos de mayor significación medico legal, centrando el análisis en el tema del homicidio. Hay en nuestro trabajo una gran cantidad de Notas. Pareció necesario que así fuera porque era preciso aclarar no pocas cuestiones pero que no debían ser incluidas en el texto. Otras veces aluden a aspectos biográficos de personalidades que han jugado un papel esencial en el tema que estudiamos. Nos hemos referido, sin embargo, en general a personalidades no psiquiátricas debido precisamente a que suelen ser menos conocidas por los psiquiatras y sin embargo apenas hemos hechos referencias biográficas de autores esenciales en nuestra especialidad. Finalmente, muchas notas son simplemente referencias bibliográficas. Quisiéramos por último referirnos al Dr Pedro Antón, al que le hemos pedido prologara este trabajo. El Dr Antón me ha dispensado siempre una especial atención y afecto que pienso se ha incrementado en los últimos años. Pero no han sido solamente razones de amistad lo que me ha motivado solicitar de él el prólogo , sino que también lo ha sido por su constante estímulo en relación con estos temas. El Symposium al que hemos aludido no ha sido el único en que el dr Antón nos ha pedido nuestra colaboración en relación con el tema de la agresividad y violencia de los enfermos mentales. Pienso que sin este estímulo no hubiera nunca escrito la presente Monografía . Quisiera agradecer a Francisco José Moya-Faz, psicólogo y colaborador de la Cátedra de Psicogeriatría su desinteresado trabajo y ayuda para la confección de esta Monografía, especialmente en relación con la iconografía. También quiero referirme a la Universidad Católica San Antonio y especialmente a su Presidente el Ilmo Sr D José Luis Mendoza . Esta Monografía es la tercera que publico bajo su patronazgo y sin su estímulo y ayuda no hubieran sido posible hacerlo. Él, como ya he dicho en otra ocasión , ha entendido que una tarea importante de cualquier Cátedra universitaria es el de la publicación de los trabajos que en ella se realizan y por eso siempre me ha estimulado en este sentido. Finalmente quisiera mencionar a la Editorial Cuaderna. Pocas veces en mi ya larga experiencia profesional he encontrado editores con mayor vocación y atenciones con el autor de la obra y con mas exquisito cuidado en su trabajo. Por eso quisiera expresar públicamente mi mas profundo agradecimiento. Esta Monografía se terminó de escribir el 22 de Marzo, festividad de San Juan de Dios, de gran significación en el cuidado de los enfermos mentales.

Demetrio Barcia

Introducción La relación AViolencia y Enfermedad mental@ puede ser vista desde la Sociedad o desde la Psiquiatría y, en ambos casos se ha visto al loco como un individuo potencial y realmente violento. La Sociedad ha considerado y sigue considerando al Aloco@ como un ser peligroso, y por ello ha tratado de marginarlo intentando controlarlo, pero también la Psiquiatría desde su inicio ha observado la posibilidad de que el enfermo mental tuviera conductas violentas y por eso ha pretendido reducirlas con procedimientos y métodos mas o

menos eficaces, pero además a lo largo de la historia en muchas ocasiones el criterio de internamiento ha sido más por el peligro que el enfermo mental puede tener en teoría para la Sociedad que criterios médicos orientados al tratamiento. Y hay razones históricas para que lo anterior se haya producido, es decir, esta visión tan negativa de la locura. En dos momentos de la Historia de la Medicina puede hablarse verdaderamente de Psiquiatría. El primero se refiere a la medicina griega, si bien es cierto que con un desarrollo no muy floreciente de saberes psiquiátricos , pero en el que sin embargo se reconoce una incipiente nosología y un intento de descripción de las enfermedades mentales, y un segundo periodo al filo de los S XVIII y S. XIX en que verdaderamente se aborda decididamente el estudio de la locura lo que da lugar a la creación de la Psiquiatría (1). Fuera de estas dos épocas lo cierto es que apenas la Medicina se ocupó del estudio de la locura. Refiriéndose a ello, Heinroth, un destacado psiquiatra muy influyente no solo en Alemania, escribió en 1818: ADesde Hipócrates a Boerhave fue la bilis la única causa la Melancolía el único efecto y la eliminación de la materia pecante el único remedio terapéutico@(2), afirmación que puede prolongarse hasta bien entrado el S XVIII, una sentencia que aunque seguramente es excesivamente esquemática refleja bien la parquedad de conocimientos relacionados con la enfermedad mental que durante siglos caracterizó a los saberes médicos. Y todavía puede tenerse una visión mas negativa, y así E.H.Ackernecht, destacado historiador de la Medicina , en su Breve historia de la Psiquiatría (3) escribe, al referirse a la Edad Media y el Renacimiento, que Aen conjunto, empero, aun lo poco que sabían los griegos se perdió y se produjo una tremenda recaída en estadios culturalmente mas primitivos. El reloj del tiempo se retrasó una serie de años. Y durante mas de un milenio los enfermos mentales fueron otra vez considerados mas bien como presos por el diablo o los malos espíritus ,o los brujos y maestros de hechicería...Las observaciones sobre enfermos mentales en la Edad Media se encuentran, sobre todo, no en libros de Medicina, sino en los Manuales o en los Protocolos de los perseguidores de hechiceros y de los exorcizadores@. Y aunque tal afirmación parece exagerada y en muchos aspectos no se ajuste del todo a la realidad (4), lo cierto es que hasta el S XVIII no puede verdaderamente hablarse de Psiquiatría. Pero lo que ahora queremos destacar es el hecho de que lo que tienen en común la Cultura griega y los planteamientos de la Ilustración (5) es el elogio de la racionalidad y este es el motivo de por que es en estos períodos cuando se percibe mejor la locura y la razón de por que es en ellos cuando se aborda su estudio, pero también es lo que justifica las conductas que la Sociedad y la Medicina han adoptado con los enfermos mentales. La locura aparece como el paradigma de la Airracionalidad@ y ello lleva de un lado a marginar al loco y de otro a angustiarse ante lo inexplicable de su conducta. Tanto en Grecia como especialmente en Francia se entiende que el loco debe ser apartado de la Sociedad. Por lo que respecta a Grecia, R. Moreno (6) escribe que Alas personas afectadas de enfermedad mental perdían sus derechos, si habían sido ciudadanos, y eran encerrados en la propiedad familiar o erraban por las calles sometidos a la posibilidad de ser apedreados en señal de mancha social, y en recuerdo de antiguos ritos en que determinados individuos ,llamados pharmakois, eran sacrificados para la reparación de una culpa colectiva@.

Muchos siglos después ,en pleno desarrollo del pensamiento ilustrado que tuvo una influencia decisiva en la creación de la Psiquiatría, se entiende que hay que ir contra la irracionalidad a la que hay que abolir por lo que se debe luchar contra ella y en consecuencia hay que separar al loco de la Sociedad y, como un ejemplo expresivo de lo que decimos, traemos la afirmación de Mirabeau, un político y teórico destacado de la Ilustración francesa ,que en 1779 escribió: A es demasiado cierto que hay que ocultar a la Sociedad a aquellos que han perdido la razón@ (7) y, tal como ha señalado Dörner (8), el período que va de 1680 a 1800 puede ser designado como el de Ala marginación administrativa de la irracionalidad@. Pero este carácter irracional de la locura que en buena parte se explica por el desbordamiento de las pasiones que según los primeros planteamientos psiquiátricos se entiende que están en la base de sus manifestaciones (9) conlleva a la idea de la posible peligrosidad de aquellos que han perdido la razón. El hecho de ver al enfermo mental como alguien lo suficientemente próximo en cuanto se trata de una persona, pero al tiempo alejado debido a lo extraño e incomprensible de su conducta creemos que explica muchas de las actitudes de rechazo y angustia que tradicionalmente y en la actualidad mantiene la Sociedad con estos enfermos. Si exceptuamos el término loco, que posiblemente procede del árabe, pero del que el gran filólogo J. Corominas (10) fue incapaz de encontrar la razón de su origen, otros términos como el francés aliéné o el alemán verruck, aluden precisamente al carácter de extraño, que encuentra su equivalente exacto en el término castellano enajenación, que viene de Aajeno@, derivado del latino alius, el otro (11). El loco, por lo tanto, ha sido visto como, extraño, irracional y con conducta impredecible y descontrolada y a ello hay que añadir que algunas de las conductas violentas del enfermo se han debido precisamente al mal trato tradicional que la Sociedad ha tenido con ellos, es decir conductas no debidas a la enfermedad sino al rechazo y el trato agresivo de la Sociedad hacia el enfermo. De hecho ,tratar de proteger al enfermo de la Sociedad es lo que llevó al P. Jofre a fundar en Valencia el primer Manicomio en 1405, inaugurándose ,de este modo, la historia del cuidado médico del enfermo mental. La realidad fue que la Sociedad ha visto con temor al enfermo mental y ha identificado violencia con la enfermedad mental, y esta idea se mantiene hoy todavía (12). Pero visto el asunto de la violencia que analizamos desde los planteamientos psiquiátricos ,lo cierto es que desde su inicio la Psiquiatría se ocupó del estudio de las conductas agresivas y violentas de los enfermos mentales y los primeros Psiquiatras analizaron especialmente la etiología de las mismas en contraste con los primeros planteamientos médicos y jurídicos anteriores a la Psiquiatría que se ocuparon especialmente de la inimputabilidad del enfermo mental En las líneas que siguen nos referiremos a las nociones básicas de la Psiquiatría legal que tienen que ver especialmente con la conducta Agresiva y Violenta y la analizaremos desde una perspectiva histórica tratando de mostrar los cambios en los planteamientos relacionados no con todas las cuestiones en que el enfermo mental está implicado, sino, precisamente , por lo que respecta a la conducta agresiva y violenta del enfermo mental. . Pero antes queremos hacer una reflexión terminológica, porque creemos que los términos violencia y agresividad, junto al de abuso, que son los habitualmente utilizados son demasiado polisémicos e imprecisos para designar las conductas a las que suelen referirse.

Reflexión sobre la terminología. Por que es preferible utilizar el término “Conductas de transgresión” Comenzaremos nuestro trabajo con una breve reflexión terminológica ya que los términos que suelen usarse para designar las conductas que vamos a analizar ,Violencia y Agresividad y Abuso, creemos que son imprecisos en el sentido de que pueden designar cosas diferentes, sirven para referirse a conductas normales o patológicas y además se emplean para designar a una conducta o a un rasgo de carácter. Pero además no es infrecuente que violencia y agresividad se empleen indistintamente aunque designen cosas no exactamente iguales. Y lo anterior es cierto tanto cuando se recurre a las definiciones del Diccionario de la Lengua Española como si se acude a textos técnicos especialmente psiquiátricos o psicológicos. El término Violencia, que posiblemente sea en la actualidad el mas empleado, es de los tres el que tenga acepciones mas dispares . Procede del latín violentia, de vis = fuerza, vigor, ataque, ímpetu , y en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española se aceptan tres acepciones 1.-Cualidad de violento, 2.- Acción violenta o contra el natural modo de proceder ,3.-Acción de violar a una mujer. Pero, Violento. (del latín violentus ), término que está en la primera acepción, tiene en el Diccionario hasta nueve significados, y algunos siguiendo al (13), se refieren a “fuerza”, y así se dice , “que obra con ímpetu y fuerza” o “que se hace bruscamente ,con ímpetu e intensidad extraordinarias”, que evidentemente carece de cualquier connotación ética o moral. Otras veces incluso alude a algún hecho claramente positivo como “que se hace contra el gusto de si mismo, por ciertos respetos y consideraciones” , y ello ocurre también con Violentar que “dicho de un persona significa vencer su repugnancia a hacer algo”. Otras veces, en fin, designa un rasgo de carácter, y así, “se dice del genio arrebatado e impetuoso y que se deja llevar fácilmente de la ira “ Cuando se utiliza el término Violencia técnicamente los significados y acepciones son también múltiples y dispares . Por ejemplo en el análisis de Ticklenberg y Ochberg sobre la “Clasificación de la violencia criminal” (14), estos autores aceptan cinco tipos, 1.-Violencia instrumental = Deseo consciente de eliminar a la víctima; 2.-Emocional = Impulsiva, realizada en situación extrema o de enojo, 3.-Alevosa = Cometida en el curso de otro crimen, 4.-Enfermiza = Crímenes absurdos y gravemente psicopáticos, 5.-Antisocial = actos violentos que obtienen la aprobación del grupo de referencia, que los consideran como la respuesta correcta a la situación. Por tanto unas veces referida a enfermedad o como rasgo de personalidad, otras veces valorada positivamente desde una perspectiva social y solo ,en su primera acepción, el acto violento es claramente condenable desde una perspectiva ética y legal Lo mismo ocurre con el término Agresión. Agresión (Del latín agressio-onis que procede de aggredi = dirigirse; de ad =hacia y gradi = marchar), el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (22 Edición, 2001) lo define como 1.-“Acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño” ,2- “Acto contrario al derecho de otra persona” 3.-.Der. “Ataque armado de una nación contra otra, sin declaración de previa” y 4.- Sexual , “La que por atentar contra la libertad sexual de las personas y realizarse con violencia o intimidación es constitutiva de delito”. Por tanto se acepan al menos tres tipos de significados: Conductual (1), de Derecho (2 y 3) y referido especialmente a conducta sexual (4).

Los términos Agresivo y Agresividad, tiene significados ,algunos relacionados con violencia, por ejemplo, cuando agresivo es usado como adjetivo, en que el Diccionario lo define como que “Dicho de una persona o de un animal: que tiende a la violencia”, mientras que otras veces designa un tipo de conducta , concretamente “acometividad” que no necesariamente implica una conducta éticamente negativa, por ejemplo, cuando se refiere a la actitud de un deportista. Pero lo que nos interesa ahora destacar, por lo que mas adelante hemos de decir , es que una de las definiciones del Diccionario de la Lengua, concretamente la segunda acepción de Agresivo, se refiere a alguien “Propenso a faltar el respecto ,a ofender o a provocar a los demás” y en este sentido se entiende entonces que agresivo ,como hemos de verlo, se ajusta a la definición de conducta de transgresión. Esta falta de unidad conceptual que se advierte en el idioma ocurre cuando se estudia técnicamente. Como ejemplo referiremos el trabajo de S.O. Hoffman (1989)(3) que señala que al menos deben aceptarse cinco tipos de Agresión : 1.- Agresión como motivo (Psicoanálisis), es decir, la agresión esta en la base de la conducta pero su significado oscila desde “interés activo”, hasta los objetivos pulsionales destructivos y sádicos. 2.-Agresión como conducta ( Bandura ), por tanto dentro del modelo conductista en que la agresión se adapta a una conducta aprendida, es decir, que puede definirse como “Aprendizaje mediante modelos”.3.-Agresión como fenómeno social, y aquí interesa el papel desempeñado por la Sociedad (estrato social dominante y determinante de la moral). Determinadas estructuras sociales definen lo que debe o no aceptarse como conducta agresiva, lo que significa, de un lado, que esta conducta depende de las concepciones de la clase dominante y, de otro lado, que en cada momento se acepta o rechaza una determinada conducta.4.-Elaboración correcta e incorrecta de los impulsos. Se entiende que la agresividad es una fuerza pulsional que no puede siempre ser admitida socialmente lo que implica la necesidad del desarrollo de mecanismos que “liberen” correctamente la impulsividad agresiva, ya que si no se libera puede producir enfermedad (Psicosomática)5.-La agresión como síntoma .Se entiende que bajo ciertas situaciones patológicas la agresión es expresión de la enfermedad. Aquí el juicio clínico es fundamental. La agresividad como síntoma varía ampliamente y mas adelante hemos de hacer algunas referencias a esto, pero hemos de señalar que es síntoma no solo de locura , por ejemplo, conductas agresivas relacionadas con delirios de persecución, de celos, etc. o simplemente expresión del discontrol que la enfermedad produce, por ejemplo en las manías o cuadros confusionales, sino que también se observan en determinados desequilibrios no psicóticos, por ejemplo, en el síndrome premenstrual. Otras veces la conducta autoagresiva es expresión de cuadros depresivos. Finalmente quisiéramos hacer referencia al término Abuso, claramente relacionado , en muchas ocasiones, con Agresividad o Violencia, porque además aquí siempre el significado es negativo respecto a la acción de una persona y seguramente designaría mejor lo que quisiéramos analizar en esta Monografía Abuso (del latín abusus) , es “acción y efecto de abusar” y en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (22 Edición, 2001) se aceptan seis connotaciones cuyas definiciones resumimos. 1.- De autoridad: Cuando el superior se excede en el ejercicio de sus obligaciones; 2.-De confianza: Infidelidad o burla; 3.-De derecho: Ejercer el derecho en sentido contrario a su finalidad; 4.-De posición dominante: Prevalerse de una posición de ventaja; 5.-De superioridad: Desproporción de fuerza entre el delincuente y la víctima; 6.Sexuales: Atentar contra la libertad sexual de otro, sin violencia, intimidación sin que medie consentimiento y Abusar (De abuso = uso completo, consumo), significa 1.- Usar mal,

excesiva, injusta, impropia o indebidamente de algo o de alguien, Abusaba de su autoridad y 2.-Hacer objeto de trato deshonesto a una persona de menor experiencia ,fuerza o poder. Abusó de un menor Y en relación con lo anterior podemos referir algunos Sinónimos :Atropellar, extralimitarse, propasarse, exagerar, etc., y algunas frases usualmente utilizadas como por ejemplo, tomarse la libertad de ; sacar las cosas de quicio; pasar de castaño a oscuro; salirse del tiesto, etc. Desde el punto de vista Psicopatológico, sin embargo, Abuso no siempre se corresponde a su etimología y se utiliza, por lo menos, en tres sentidos: 1.- Empleo de la autoridad o confianza para ejercer violencia sobre otra persona , y así tenemos las acepciones de “abuso infantil” ,”abuso en la vejez” , “abuso sexual” 2.- Consumo de sustancias psicoactivas que producen dependencias y ocasionalmente daño a la salud, como alcohol, tabaco, cocaína, etc. Por extensión puede aplicarse a conductas que tiene el mismo significado de dependencias, lo que Von Gebsattel calificó de “toxicomanías sin tóxico” (16) 3.- Consumo excesivo de una sustancia por parte de la gente sin que exista una indicación ni prescripción médica, y ello se refiere al consumo de muchas sustancias que en general no producen un cuadro severo de dependencia y muchas veces no son dañinas, aunque puedan serlo. Este termino se opone a “mal uso” cuando el consumo excesivo se debe a negligencia o complacencia médica que receta una sustancia que realmente no debería deber haberla prescrito(17). En conclusión, lo que hemos querido poner de manifiesto es que los términos Violencia, Agresividad y Abuso que son los utilizados mas frecuentemente para referirse a las conductas que queremos estudiar en esta Monografía, tienen demasiadas significaciones y la mayoría de las veces no aluden con claridad a lo que se quiere decir. Como hemos señalado, seguramente, si se sigue el significado del Diccionario de la Lengua ,el mejor término es el de “ Abuso”, ya que “Abusar” significa , repetimos, “usar mal, excesiva, injusta, impropia o indebidamente de algo o de alguien” o “hacer objeto de trato deshonesto a una persona de menor experiencia ,fuerza o poder”. Pero creemos que designa mejor los comportamientos que queremos estudiar el término Conductas de transgresión, siguiendo la propuesta de Y. Tyrade y S Bourcet (2000)(18). Transgresión ( del latín transgressum, de transgredi, ir mas allá (trans = mas allá, gradi = ir, andar), significa ,por tanto, pasar por encima, contravenir, infringir y “Transgredir” evoca la idea de desobediencia, violación y supone la existencia de un marco de referencia Antoine Furetière , Dictioinnaire universal (1690), define Transgredir como “pecado cometido contra las leyes de Dios o de la Iglesia, infringiendo las leyes divinas” , a lo que habría hoy que añadir y también las leyes humanas y Diderot y D’Alembert, en la famosa Encycopédìe, (19) escriben , “Si le quitas a un hombre su buey, su sirvienta o su mujer, transgredís los mandamientos de la ley”, una definición correcta aunque sorprende que en el Siglo de la Luz se sitúen en idéntico contexto el buey y la mujer, lo que es un claro indicio

del machismo tradicional y las dificultades que de hecho las mujeres han tenido y desgraciadamente aún tienen . Desde el punto de vista Psicopatológico interesan básicamente , las Conductas agresivas (hetero y auto) , Ciertas conductas sexuales, las Conductas de apropiación y las Conductas de destrucción, pero hay que destacar que aunque cada una de ellas tienen aspectos psicológicos y psicopatológicos característicos , sin embargo todas ellas tiene de común especialmente que están definidas por que transgreden algo una ley, un derecho o un principio ético. Porque el hombre realiza su existencia entre unos límites. Límites que vienen de fuera, leyes , normas sociales, principios éticos y normas que proceden diríamos del interior, desde el Super yo introyectado desde el cual dirigimos la vida. Esta vida se va realizado con esfuerzo y solo, en algunos momentos, es lícito una cierta salida de los límites, literalmente extralimitarse, lo cual esta en la base de la fiesta personal y colectiva. Pero este extralimitarse tiene también un límite, y no es lícito moral y éticamente sobrepararlo y ello lleva a lo que llamamos “Conductas de transgresión”, es decir ir mas allá de la ley , los principios y valores éticos y el respeto que debemos a los demás.

Evolución histórica de los planteamientos de la psiquiatría legal en relación con la peligrosidad y violencia del enfermo mental

Lo que queremos analizar son los conceptos fundamentales relacionados con la Psiquiatría legal y que se refieren especialmente a los temas de agresividad y violencia, o mas precisamente, como decimos ,a las “Conductas de transgresión con violencia” relacionados con la enfermedad mental. A nuestro juicio cuadro son los temas principales. 1.La noción de imputabilidad ,2.-La noción de Peligrosidad, 3.- La noción de Riesgo y 4.Aspectos psicopatológicos de la Victima. Para tener una idea lo mas adecuadamente posible de los planteamientos psiquiátricos en relación con los temas que queremos estudiar, lo mas acertado seguramente es plantearlo analizándolo desde una perspectiva histórica. La historia de los aspectos medico-legales psiquiátricos son un excelente medio para conocer las posiciones cambiantes de la sociedad respecto a la locura, y ya hemos señalado que los temas de la psiquiatría deben ser vistos desde la Sociedad y desde la psiquiatría ella misma y ello es la razón de porque estudiamos aspectos históricos con cierto detenimiento. Por eso siempre que nos sea posible lo haremos de modo cronológico lo cual no siempre lo es ya que algunos conceptos que aparecen en un periodo de tiempo se solapan con otros. Por esta razón ,en ocasiones, al analizar un concepto que se inician en un periodo lo continuamos aunque ello signifique comentar hechos que cronológicamente pertenecen al periodo siguiente.

A nuestro juicio, desde un punto de vista histórico pueden distinguirse seis periodos. Un 1º Periodo que comprende desde los primeros planteamientos médicos hasta el Renacimiento, siendo el hecho central preocupación por la Imputabilidad del loco. El 2º Periodo se inicia con la Ilustración , que marca el inicio de la Psiquiatría como rama médica independiente y en que básicamente hay preocupación por la Peligrosidad del loco. El 3º Periodo, que se solapa con el anterior se caracteriza por el establecimiento de conceptos decisivos en Psiquiatría legal en relación con el tema que estudiamos de la agresividad y violencia: la descripción de la Moral insanity ,que dará lugar a la noción de Psicopatías que se desarrollará en el periodo siguiente , el establecimiento de la Criminología como ciencia independiente . Pero además en esta época aparecen textos que marcan el inicio de la auténtica psiquiatría legal , se discuten conceptos fundamentales y se crean Manicomios judiciales. El 4º Período se caracteriza por la impronta que en el pensamiento médico legal tienen los grandes modelos psiquiátricos ,concretamente los de Kraepelin, Freud y A. Meyer, y ello lleva, entre otras cuestiones, a la aparición y desarrollo de la noción de Psicopatía , al análisis de algunos temas específicos, por ejemplo, en relación con las perversiones sexuales y finalmente al desarrollo de conceptos fundamentales como la distinción entre la Enajenación y el Trastorno Mental Transitorio. Estos planteamientos dominaran la Psiquiatría Legal hasta nuestros días, pero nosotros señalamos que en 1990 se inicia el 5º Periodo porque es en esa fecha cuando cambian los criterios de Peligrosidad para pasar a los de Riesgo que se aceptan actualmente. Finalmente el 6º Periodo actual es el que , sin abandonar planteamientos desarrollados con anterioridad ,sin embargo, se caracteriza por una clara preocupación por el análisis de víctima, dando lugar a la aparición de casi una rama independiente, la Victimología

Primer periodo. Preocupación por la noción de imputabilidad o no de la locura En el Primer periodo los médicos saben que el loco puede ser violento y peligroso pero, sobre todo, la preocupación esencial esta en caracterizar la “inimputabilidad” del enfermo. En todas las Nosologías desde la de los griegos hasta las de los siglos XVI-XVII se contempla la noción de “loco furioso”, y como un ejemplo de lo dicho , podemos traer la Monografía de Richard Cosin (154?- 1597), Vicario General de Canterbury y Miembro del parlamento británico, Conspirance , for pretended reformation: .viz , prebiterial discipline (1592) (20) , cuyo libro representa uno de los primeros intentos de que exista una defensa del loco. El autor, desde el punto de vista jurídico, acepta tres cuadros fundamentales: 1.-Furor sive Rabies..Una completa y total ceguera u ofuscación de la comprensión de la mente , debido a lo cual un hombre no sabe lo que hace o dice. 2.-Demencia sive Amentia o Mente captus (enajenación) : Una pasión de la mente que la priva de la luz de comprensión (pasiones)

3.-Insania locuras.

sive Phrenitis: Fatuitas, Stulticia, Letargia & Delirium, que son las auténticas

Tanto en latín como en castellano se utiliza con frecuencia el término Furia para referirse a la locura. En latín Furia, de hecho, significa ,”furia, delirio furioso, furor, violencia”, término que procede de furere , “delirar” y de ahí los distintos derivados, Furibundus, “delirante, inspirado en los dioses”; Furiosus,”loco”,”delirante,Furiore, “como un loco”

Figuras 1 y 2, Dibujos de Gustavo Doré, de la escena de D. Quijote en la jaula

En Castellano el término “Furia” es de uso antiguo .Aparece en el Universal Vocabulario en latín y romance(1490), de Alonso Fernández de Palencia ,donde se lee: “fusiosus el que…a manera de las fieras se ayra con furia” (21). Es frecuente en el Siglo de oro, así en Fr. Luis de León (1580) se lee Furibundo y en El Quijote (1605) ,en donde se utiliza Enfurecer y Furibudo . Por ejemplo en el Capítulo XLVI, De la notable aventura de los cuadrilleros y la gran ferocidad de nuestro buen caballero Don Quijote leemos “….a cuyas palabras y furibundos ademanes quedó Sancho tan encogido y temeroso…” y mas adelante “….hicieron como una como jaula de palos enrejados, capaz que pudiera en ella caber olgadamente don Quijote…” (Figuras 1 y 2) . En relación con esto últimos tenemos que Sebastián de Cobarrubias ,en Tesoro de la lengua castellana o española, Madrid 1661 (22) ,escribe que “A semeçanza suya (de las jaulas propiamente dichas) llamamos jaulas unos enredados dentro de los quales se ponen los orates quando son furiosos o lo están” . Es interesante recordar que el término autóctono castellano para “jaula”, que procede del francés, jaole , es Gabia, que todavía conserva toda su vigencia en catalán y valenciano ,pero que es forma autóctona castellana. En castellano la leemos desde López de Ayala en el S XIV , por ejemplo “gabia de ave” , pero los clásicos restringen su uso a “jaula de locos” o “cofa de navío”, de ahí la expresión frecuente “estar como una gabia” (23).

Si lo anterior es cierto ,es decir, que desde antiguo se sabia que el loco podía ser furioso, sin embargo dos hechos deben ser destacados, la creación de los Manicomios , edificados precisamente para proteger al enfermote a Sociedad y ,en relación con el tema que estudiamos, la antigua preocupación relacionada con la noción de “inimputabilidad” En lo que hace a la asistencia psiquiátrica España (24) se adelanta claramente al resto de Europa .En 1404, por el impulso del fraile mercenario Fray Juan Giliberto Jofré, se crea en Valencia, bajo el nombre de Hospital d'inocents, follcs i orats , el primer Manicomio del Mundo, es decir, la primera Institución creada expresamente para socorrer y tratar médicamente a los Enfermos mentales (Figura 3).

Figura 3, Cuadro de Sorolla, representando al P. Jofré protegiendo a un loco

El ejemplo de Valencia fue seguido por una serie de Ciudades y, en poco tiempo, se crea en España una auténtica red asistencial de edificios construidos para el cuidado de los enfermos psíquicos. Esto quiere decir, que la construcción del Manicomio de Valencia no fue un hecho aislado y que España estaba preparada para la tarea de atender médicamente al loco. Así, en 1425, Alfonso V de Aragón funda el Asilo de Zaragoza, que siglos mas tarde sería elogiado por Ph. Pinel, por la forma ejemplar de como se practicaba la terapia ocupacional. La cita de Pinel , en el famoso Traite médico-philosophique sur la Manie, (1801) es la siguiente : "Pero todavía tenemos que envidiar en una nación vecina un establecimiento que no sabré alabar debidamente y que es superior a todos los de Inglaterra y Alemania. En efecto, la España tiene abierto un Asilo en Zaragoza...".Luego se refiere extensamente a explicar el trabajo que los enfermos hacían, elogiando la diversidad de los mismos en función de su capacidad e instrucción ,y añade,"la experiencia mas constante ha enseñado en este Hospital que estos son los mas seguros y eficaces remedios para curar a un loco y que los nobles que con desprecio y altivez desdeñan todo tratamiento mecánico, tienen también la funesta ventaja de perpetuar su insensatez y el delirio ". En 1436, el Caballero Marcos Sánchez Cobarrubias, funda en Sevilla una institución idéntica. a las de Valencia y Zaragoza. A estos Hospitales psiquiátricos siguen el de Valladolid (1436) y el de Palma de Mallorca (1457). Federico Ortiz funda el Hospital de los Inocentes de Toledo, en 1480, y hace inscribir en el frontispicio, Mentis integrae Sanitari Procurandi, insistiendo, por lo tanto, en el carácter médico de la Institución. Algo después, en 1525, los Reyes Católicos, erigen el Manicomio de Granada.

Esta serie de fundaciones hechas en territorio español, son continuadas en América. El primer Manicomio fue fundado por Fray Bernardino Álvarez, en México, el Hospital de San Hipólito (1567) y, poco después, fundó una serie de ellos, el de Osxtepec, Xapala, etc. Este afán de tratar y de proteger a los enfermos psiquiátricos en Instituciones adecuadas se prolonga a Italia y son también españoles, Francisco Ruiz y Diego Ángel Bruno, quienes fundaron la primera Institución psiquiátrica italiana, en Roma en 1548, Santa Maria di Poveri Pazzi . Así pues, España, como hemos señalado, se adelanta al resto de Europa en el tema de la asistencia psiquiátrica, ya que ,en contra de algunas opiniones, nosotros señalamos que si bien es cierto que con anterioridad al manicomio de Valencia hubo Instituciones que acogieron a enfermos mentales, estas no pueden ser consideradas verdaderos hospitales psiquiátricos, ya que los pacientes allí ingresados no eran tratados médicamente y, desde luego, no hubo un "movimiento asistencial" similar al español, por lo que no puede aceptarse la opinión de autores ingleses que entienden que la prioridad de la asistencia psiquiátrica corresponde a Inglaterra (R. Eager,1945). Los autores británicos suelen considerar al Hospital de Betlehem como el primer Hospital mental de Europa, ya que, que fue fundado en 1247 por Enrique III (O=Donghe, 1972), y parece ser que ya en 1377 recibía a enfermos mentales. Pero, idénticamente a otras instituciones tampoco puede ser considerado como Hospital mental, ya que no hay noticias, al menos hasta 1473, de que se dispensara a los ingresados asistencia médica. Por otro lado, antes que esa fundación inglesa, es lo cierto que durante la Edad Media hubo una gran cantidad de Instituciones, generalmente a cargo de la Iglesia, en donde los enfermos psíquicos recibían un trato humanitario. Al respecto D.Jetter (1972) escribe: "los historiadores anticlericales de la Ilustración y de superstición republicana han sostenido con toda energía que fue Pinel el primero en tratar a los locos de forma humanitaria en París y durante la Revolución francesa. Anteriormente sólo habrían existido "cadenas y jaulas", exorcismos y hogueras para las brujas. Esto es completamente falso y resulta irrisorio para quien, al menos superficialmente, conozca los Hospitales de la Edad Media". A continuación el historiador alemán cita una gran cantidad de Instituciones que acogieron enfermos mentales. España no es, por lo tanto, el primer país en albergar a enfermos psiquiátricos en instituciones , pero sí el verdadero iniciador de la asistencia psiquiátrica, ya que sus Instituciones del S XV se crearon expresamente para dar a los enfermos psíquicos tratamiento médico. Ciñéndonos ahora a Valencia, diremos que José Rodrigo Pertegás, (1927), además de dar noticia del esmerado cuidado, limpieza y alimentación "sana y abundante", destaca el hecho de que los enfermos recibían atención técnica médica de médicos tan destacados como Bartolomé Martí y Jaime Roig, médico de la Reina Doña María. Había Farmacia y los pacientes que estaban en condiciones eran autorizados a salir del Establecimiento para realizar faenas fuera de él. Entre otras cuestiones, interesa destacar que los enfermos hacían trabajos, que eran remunerados, los varones en la huerta, mientras que las mujeres tejían; lejano aún el entramado productivo de este tipo de medidas, se puede afirmar que se inició así la Laborterapia, la cual iba a ser una constante en los Manicomios españoles. No puede aceptarse la idea defendida por algunos de que la razón de por que fue España el país donde se inicia el cuidado médico de los enfermemos mentales es debida a que los árabes enseñaron a los cristianos esta tarea ya que no hay un solo documento en que apoyar esta afirmación, lo cual es aplicable también a el Al-Andalus, que tuvo tanto

desarrollo cultural y médico .Lo razonable es pensar que en España se habían dado las circunstancias favorables para que se desarrollara la asistencia psiquiátrica y que esta fuese expresión de una secular preocupación de los españoles cristianos. En este sentido, hay que tener en cuenta que en la España cristiana había una clara tradición de cuidado "humanitario" a los enfermos mentales. En relación con lo anterior está el hecho de que es en España donde se inicia la autentica preocupación por determinar la inimputabilidad del enfermo mental Así, un hecho importante al respecto está en relación con los ordenamientos jurídicos. San Isidoro en las Etimologías se había ocupado de este tema y, en tiempos romanos, la utilización de términos como furiosus o amens suponían un predominio de los puntos de vista jurídicos y, poco después, se empezaron a utilizar expresiones como orates, y más tarde inocentes, por considerar a los enfermos mentales irresponsables y necesitados de una protección especial, y esta es la razón de por que al Hospital de Valencia se le llamó de los Inocentes. En Sevilla, San Cosme y San Damián (Figura 4), naturales de Arabia, ejercieron su profesión sin cobrar (llamados por eso anargiros, enemigos del dinero) ,se distinguieron, entre otras cuestiones, por el cuidado de los enfermos psíquicos. Fueron torturados, siguiendo ordenes de Diocleciano y Maximiliano en 303, pero, comentan , López Ibor y López-Ibor Aliño (1982) que "la devoción a dichos santos persistió y fue lo que fomentó, siglos después, este nuevo espíritu de que los inocentes y enfermos mentales, necesitaban cuidado y protección".

Fig. 4 .-San Cosme y San Damián Museo de la Real Colegiata de San Cosme y San Damián de Cobarrubias (Burgos) obra de Pedro Berruguete (14501504)

Pero además, como decíamos antes, en este período que comentamos importa la aparición de una preocupación jurídica tratando de establecer los hechos relacionados con la inimputabilidad del enfermo mental cuyos hitos principales los representamos en la (Tabla I). Este hecho, la preocupación por la inimputabilidad del enfermo metal es, como señala A. Langelüddeke (25), un destacado psiquiatra especialista en psiquiatría legal, ”sin duda el mas importante y el de mayor significación práctica de la Psiquiatría judicial”

Tabla I * Derecho romano *Alfonso X el Sabio, en Las Siete partidas… * Niclolás Eimerich (1320-1393) Directorium inquisitorium * Promulgación por Carlos V la Constitutio Criminales Carolina en 1532 * Francisco Vallés , Contraversiarum medicorum et philosophicarum , 1556, * Paolo Zacchia (1587-1659), Cuestiones Médico-legales (1621-1634) *Sir William Blackstone (1723-1780), Comentaries of the Laws of England (1765-9) * Emmanuel Fodéré, Les lois éclairées par les sciences physiques (1789) y los Consulti

de Giacomo Bartolomeo Beccari

En el derecho romano se daba la impunidad cuando había incapacidad para un obrar culpable ( doli incapacitas). Ello ocurría en las enfermedades metales , de las cuales se distinguieron tres clases. Furor, mentecaptio, melancolía, y en los niños hacia los siete años. Pero los niños entre los siete y los catorce años eran castigados cuando tenían el discernimiento exigible. Así, en relación con lo anterior leemos en el Digesto (26) : Furiosos sentencia a judice vel ab arbitrio dicet non potest ( Pomponio en el libro 5 a Plautio, Lib XLII, Ti 1, L,)) o Furiosi…nulla voluntas est (De regulis iuris, 1, 40) La tradición jurídica medicolegista que se contiene en las Siete partidas de Alfonso X AEl Sabio@ (1221-1284) (27), una obra que es el Código de Leyes más importante de la Edad Media y la más amplia recopilación legislativa desde el Derecho romano representa el inicio de lo que será la Medicina Legal. Interesa que aquí el loco es tratado sicut infantes, como irresponsable y que debe ser protegido legalmente .En varias ocasiones se refieren a la inimputabilidad del loco o el menor. Así, en la Ley XXI, título I, partida I: “Señaladas personas solas que se pueden escudar de no recibir pena de las leyes que mandan….assi como aquel que fuese loco de tal locura que non sabe lo que se face….e como aqueste que diximos non lo faze sesso, no le ponen tamaño como el otro que está en su sentido”. Y en la Ley 3, Tit VIII, Partida 7ª “Otrosi dezimos , que si algund ome que fuesse loco, o desmemoriado , o moço que non fuesse de edad de diez años e medio, matasse a otro , que non cae porende en pena ninguna, porque non sabe , nin entiende el yero que face” En el S XXIV, Nicolás Eimerich (1320-1393) en Directorium inquisitorium plantea la necesidad de que en el interrogatorio de a persona que ha delinquido se determine si hay simulación de locura o imbecilidad ya que “Si realmente estuvieran locos debería tratarse de que fueran curados y no den ser castigados” (28) . Sin duda el período de mayor desarrollo de las ciencias en general fue la etapa del Renacimiento (siglo XVI) y aquí hay que citar también hechos relacionados con la Medicina Legal. En el campo de la Medicina cuando había lesiones graves o muertes violentas, el cirujano podía ser llamado a declarar ante el juez, realizando una peritación sobre las lesiones. Se destacan los aportes del francés Ambrosio Paré y la del español Juan Fragoso. Paré fue el impulsor más eficaz de la cirugía europea de esta época. Fragoso es autor de uno de los primeros textos específicos de medicina legal, Tratado de las declaraciones que han de hacer los cirujanos acerca de las diversas enfermedades y muchas maneras de muerte que suceden (1581)(29). En 1507 se promulga el Código de Bamberg, en el que se señala la obligación de la opinión médica en los casos de homicidio, errores de arte e infanticidio, y ordena el examen médico-legal de los cadáveres cuando la muerte haya sido causada por heridas. Pero la máxima trascendencia corresponde a la Constitutio Criminalis Carolina, promulgada en 1532 a instancia de Carlos V , que es el verdadero hito para marcar el comienzo histórico de la Medicina Legal. En ellas se fijan los elementos esenciales para la comprobación de cada delito, estableciendo taxativamente la asistencia de un perito médico como amicus curiae ,designado de oficio en casos de homicidio, envenenamiento o para determinar “ si el procesado estaba loco “ y también para determinar errores profesionales

del médico, etc. y también alcanza a las comadronas, cuando se trata de partos clandestinos, abortos, infanticidio, envenenamiento . Pero además esta ordenanza, por lo que respecta al tema de la inimputabilidad, prevé la impunidad o un castigo atenuado para los niños hasta los catorce años, aunque no obstante en casos especialmente graves era admisible incluso la pena de muerte. Además quedan impunes los perturbados mentales que no tienen conciencia ni castigo. Falta ,sin embargo , aquí un concepto unitario de los estados que condicionan la imputabilidad, una cuestión importante pero que no se elaborará hasta el S XVIII . Tampoco Carpzovio (30) consiguió tal unificación. En su reputadísima obra, Practica nova imperiales Saxoniae rerum criminalium, (1665),que durante un siglo sirvió de guía a los tribunales alemanes, esparcidos por toda ella, enumera algunos estados particulares de inimputabilidad . Distingue este autor como enfermedades mentales: el furor, demencia y a melancolía, pero interesa ahora en relación con el tema que analizamos que a su juicio lo decisivo es la falta de una voluntad criminal consciente. La promulgación de la Constitutio Criminalis Carolina sirvió para modificar la legislación de toda Europa. La siguieron las Ordenanzas de Sajonia y las Eclesiásticas de Francia, luego, poco a poco, la siguieron las demás naciones. La Dieta de Ratisbona declara la medicina jurídica indispensable para justicia (31). En 1556, Francisco Vallés , Médico de Felipe II, llamado por éste, “El divino” en Contraversiarum medicorum et philosophicarum describe una serie de enfermedades mentales pero además hace una serie alusiones respecto al discernimiento en relación con el delito y el derecho (32) (Figuras 5 y 6).

Figuras 5 y 6, Francisco Vallés y portada de Contraversarium Medicarum..

Otros autores posteriores hacen alusiones respecto al tema que tratamos ,y aquí podemos citar a Rodrigo de Castro que en su obra Medicus politicus (1614) plantea diversas cuestiones de peritaje médico ante los tribunales, pero el autor fundamental es Paolo Zacchia (1587-1659) (33)(Figura 7), cuya obra Cuestiones Médico-legales (1621-1634) es la primera gran obra de psiquiatría forense.

Nacido en Roma, ocupó las mas altas funciones en los Estados Pontificios, protomedico de Roma y los Estados, primer médico del Archihospital de San Pedro y, nombrado por Alejandro VII, médico del Palacio Pontificio. De Cuestiones médico-legales, interesa ahora especialmente la parte primera que titula De dementia et rationis et morbis ómnibus qui rationem leadunt, continens questones vigenti-tres , por tanto veintitrés cuestiones, de las que dice, sólo el médico es copetente para juzgar el estado psíquico del individuo, es decir, si esta o no enfermo de la mente.. Ello es importante para un médico del S XVII teniendo en cuenta que autores tan significativos como, por ejemplo, I. Kant, ya en el S XIX sostenían que con solo “buen sentido” se podía saber de alguien si estaba alienado o no (34). Fig. 7. Paolo Zacchias

En estas Cuestiones medico-legales , Zacchias analiza numerosos temas tanto desde el punto de vista clínico como médico legal y aquí trabaja como un médico, es decir, analiza cuidadosamente cada caso particular sin dudar acudir a la teoría para caracterizarlo y él aporta algunos hechos nuevos en el conocimiento de la enfermedad , y así, por ejemplo, describe algunos cuadros clínicos como una variedad de la Melancolía con gran tristeza, pero no infrecuente, la ”Melancolía amorosa”, que el reconoce que había sido descrita previamente por Avicena, pero que Zacchias piensa que se trata de una “preocupación melancólica” análoga a la melancolía. Un tema de gran importancia medico-legal que estudia Zacchias con detenimiento es el de la simulación , que ya había sido bien descrita previamente por J.B. Sylvaticus (15501621) en Institutio medica de iis qui morbum simulant deprehendis (Milan, 1595) , pero que Zacchias analiza desde una concepción personal. Ora cuestión bien estudiada por Zacchias es el de los intervalos lúcidos , de los que distingue varios tipos, los “verdaderos intervalos lúcidos”, que en líneas generales define de modo análogo al que hará mas tarde Marc,al que mas adelante hemos de referirnos , de otros tipos de intervalos , concretamente los que llama “intermitentes” ( intervalla perfectísima), que dice que ya habían sido citados de la ley de las Doce Tablas. Tanto los intervalos auténticos, como los intermitentes, tiene un origen poco claro (“obscura apariencia”) , pero que para él son idénticos a los remitentes. Notandum, in quisdam dementiae, escribe Zacchias, haec intervalla manfesta esse ac vera, in aliis, nonnisi, obscura apariencia; tales enim adementae remitiere porius dici possunt quam intermittere Otro tema que analizó Zachias , y que hay que convenir es de gran actualidad, se refiere a la época de la animación del feto. En 1620 , un autor flamenco Thomas Fineus , cuestionó la opinión de Aristóteles y Santo Tomás de Aquino respecto a la animación del feto . Fineus se pregunta por que se sitúa el alma hacia los 40 días de la concepción si ella es la ley organizadora desde el primer momento. Si el alma humana es la causa formal de ser humano no hay razón para diferenciar tres tipos de alma (vegetativa, sensitiva y racional) y es mas lógico asumir que hay que referirse al mismo tipo de alma que desde el comienzo es la

que prepara las herramientas que han de usarse en el futuro y el cree que el alma racional ya está presente a los tres días del coito que es tiempo que se necesita para terminar con la menstruación. . Solo un año mas tarde publica Zacchias Cuestiones médico-legales , quien señala también que el alma racional esta presente en el feto desde el inicio de la concepción aunque algunas de sus funciones alcanzan su capacidad algún tiempo mas tarde. Este punto de vista que en un principio recibió un enérgico ataque por parte de los tradicionalistas comenzó a ser aceptado gradualmente. En 1664 , el papa Inocencio III otorgó a Zacchias el título de Médico general del estado de la Iglesia Romana y ello abrió las puertas a que sus puntos de vista fueran aceptados por el conjunto de la Iglesia Católica. Ciento cincuenta años después de aparecer Cuestiones médico-legales publica Sir William Blackstone (1723-1780), Juez y Profesor de Derecho de Oxford, Comentaries of the Laws of England (1765-69) , que aparte de ser decisiva para la Historia del Derecho, nos interesa ahora por las precisiones del autor respecto al tema de la inimputabilidad de la enfermedad metal (35) . Blackstone señala que la ley reconoce básicamente dos tipos de enfermos mentales: Los Idiotas a nativitate y los Lunáticos o non compos mentis ( sujetos no en pleno uso de las facultades mentales). Él no utiliza términos médicos, pero si legales , y quizás interesa ahora especialmente su reflexiones sobre non compos metis, del que dice Sir Edward Cocke (36) que es el “mejor término legal” , y que se refiere no solo a los Lunáticos “sino también a personas “furiosas” o “frenéticas” ; aquellos que han perdido el intelecto por la enfermedad (claramente diferenciables de los idiotas a nativitate ); los que crecen sordos, mudos o ciegos, es decir, que han nacido así, o, brevemente también , aquellos que por alguna causa se vuelven incapaces de conducir sus propios asuntos. También para ellos, como los idotas, es el Rey su guardián , pero de modo muy diferente. Para la ley , siempre ésta imagina que estos infortunios pueden ser curados, y por esto la Corona es solo el custodio de estas desafortunadas personas, que actúa para proteger sus propiedades y preocuparse que reciban todo el provecho, si ellos se recuperan , o en caso de muerte para sus representantes”. (37) Además, de estos esplendidos planteamientos generales y otros respecto al papel de la ley en casos de enfermedad psíquica, Blackstone analiza varias cuestiones relacionadas con la enfermedad metal y la imputabilidad y distingue tres supuestos principales: a.- Cuando hay defecto en la comprensión. b.- Por ignorancia o por azar o c.- Cuando la acción está forzada desde el exterior. Pero además , los planteamientos de Blackstone debe verse como antecedente de la famosa The McNeughton Rules (1843) que durante mucho tiempo sirvió de norma para la inimputabilidad de los enfermos metales en Inglaterra (38) Pero en el tema de la inimputabilidad progresó lentamente . En el S XVIII todavía el problema de la inimputabilidad se hace depender de la gravedad y del resultado de delito cometido, como, por ejemplo, hace Von Quistrop ( cfr. Grundsätze des deutschen penilichen Rechtes, Leipzig, 1783) y también Koch que configura los casos de imputabilidad disminuida con arreglo al criterio de la culpa o negligencia (culpabilidad culposa) (cfr. Instituciones juris criminalis, Jena,1783). En la Ley penal austriaca de 1768 se enumeran todavía algunos estados particulares de inimpulabilidad , pero al menos hay un progreso evidente en el momento en que se manifiesta una tendencia a la unificación de estos estados . En el texto se dice, “Toda persona sin

diferencia de condición ni sexo puede resultar responsable de un delito siempre que se encuentre en el uso de su razón y de su libre voluntad. Por el contrario , cualquiera que esté falto de una o de otra no es capaz de delito” (39), por tanto el elemento básico lo constituye la existencia o no de razón y la de libre albedrío. Aunque creemos que respecto a la enfermedad mental en la Ilustración el tema prioritario fue el de la Peligrosidad del enfermo mental, a lo que nos hemos de referir mas adelante en lo que llamamos segundo periodo, en la Ilustración se planteó también el problema del libre albedrío, y se entendió que el tema de la imputabilidad es baldío si no hay libertad y si hay determinismo De hecho en un Derecho penal crecido en el terreno del determinismo no quedaría lugar alguno para la pena. Un ejemplo claro lo representa J. P. Feuerbach (40) que introdujo por primera vez el criterio finalista en el modo de considerar lo penal. La amenaza penal perseguiría intimidar . Define la imputabilidad como “la cualidad de las facultades afectivas del malhechor en virtud de la cual, para el supuesto de la comisión de una infracción, se le ofrece como fundada la posibilidad psicológica de la eficacia de la ley penal”. Dicho de otro modo, la inimputabilidad es sinónimo de incapacidad para dejarse intimidar por la amenaza penal. Por esta razón sustentaba la opinión de que tratándose de débiles mentales ,que no son completamente inimputables , se les debía aumentar la medida de la pena para conseguir el deseado resultado de la intimidación (cfr J.P. Feuerbach, Lehbuch des gemeinen in Deutschland gültigen penilichen Rechts , 1805). Posteriormente Jarke (Lherbuch des gemeinem Deutschen Strafrechts, 1827) , incluyó por primera vez los estados de inimputabilidad bajo el común denominador de “defecto en el libre albedrío” (41). E este modo el criterio de libre albedrío ha sido desde entonces, y también ahora, un criterio verdaderamente esencial para determinación de la inimputabilidad. Finalmente referiremos la aparición de dos obras importantes que en el tema de a medicina legal destacan a finales del S XVIII, la de Emmanuel Fodéré, Les lois éclairées par les sciences physiques (1789) y los Consulti de Giacomo Bartolomeo Beccari

Segundo periodo .Bajo las ideas de la Ilustración francesa El segundo periodo se inicia a mediados del S XVIII , es decir, con los planteamientos de la Ilustración y en el momento en que aparece la Psiquiatría como rama independiente de la Medicina y desde el punto de vista de la Psiquiatría legal se caracteriza por tres hechos fundamentales 1- Cambio de la legislación en torno a las penas y elaboración de la noción de Peligrosidad, 2.- Situación penosa de los Manicomios que favorece la idea de que el loco es un individuo peligroso y 3.-Desarrollo de técnicas orientadas al tratamiento especifico de la agresividad y violencia del loco. Por lo tanto podemos decir que hay un claro cambio de paradigma respecto al periodo anterior, ya que este segundo periodo, desde el punto de vista de la Psiquiatría legal ,se caracteriza porque si bien se sabe que el loco puede ser inimputable, sin embargo la preocupación se centra en el tema de la peligrosidad. 1.-En lo que hace al primer aspecto , y siguiendo en esto a M. Foucault (1990) (42), tenemos que a finales del S XVIII y comienzos del XIX se produce una reforma y una reorganización que supone un cambio de los sistemas judicial y penal que afecta a todos los países europeos, aunque con diferencia de matiz en cada uno de ellos . Por ejemplo, en Inglaterra, las formas

de la justicia permanecieron relativamente estables, mientras que el contenido de las leyes respecto al conjunto de conductas reprimibles desde el punto de vista penal ,se modificó profundamente mientras que en Francia, por el contrario, se produjeron modificaciones muy profundas en las instituciones penales manteniendo intacto el contenido de la ley penal. La trasformación de los sistemas penales ocurren de un lado ,gracias a una reelaboración teórica de la ley penal que puede encontrarse en Beccaria (43)(Figura 8), Bentham (44), Brissot (45) y los legisladores a quienes se debe la redacción del primero y segundo código penal francés de la época revolucionaria, es decir un conjunto de autores de la llamada “Escuela clásica”. Se establecen varios principios, pero el principio fundamental del sistema teórico de la ley penal definido por estos autores (46) es que el crimen, en el sentido penal del término o, más técnicamente, la infracción, no ha de tener en adelante relación alguna con la falta moral o religiosa. La falta es una infracción a la ley natural, a la ley religiosa, a la ley moral; por el contrario, el crimen o la infracción penal es la ruptura con la ley, ley civil explícitamente establecida en el seno de una sociedad por el lado legislativo del poder político. Para que haya infracción es preciso que haya también un poder político, una ley, y que esa ley haya sido efectivamente formulada. Antes de la existencia de la ley no puede haber infracción. Según estos teóricos, sólo pueden sufrir penalidades las conductas efectivamente definidas como reprimibles por la ley.

Fig. 8. Cesare Bonesana Beccaria (1738-1794)

Una consecuencia de lo anterior es que se establece una nueva definición del criminal: el criminal es aquél que damnifica, perturba la sociedad. El criminal es el enemigo social, idea que aparece expresada con mucha claridad en todos estos teóricos y que también figura en Rousseau, quien afirma que el criminal es aquel individuo que ha roto el pacto social. El crimen y la ruptura del pacto social son nociones idénticas, por lo que bien puede deducirse que el criminal es considerado un enemigo interno y “ello, la idea del criminal como enemigo interno como aquel individuo que rompe el pacto que teóricamente había establecido con la sociedad , es una definición nueva y capital en la historia de la teoría del crimen y la penalidad” (47). Debido a que el crimen es una perturbación para la sociedad y nada tiene que ver con la falta, con la ley divina, la natural, religiosa, etc., es claro que la ley penal no puede prescribir una venganza, la redención de un pecado, sino que la ley penal debe permitir sólo la reparación de la perturbación causada a la sociedad y que este daño causado por el individuo a la sociedad sea pagado. De esta idea se extraen, según estos teóricos, cinco tipos posibles de castigo: deportación, trabajo forzado, vergüenza, escándalo público y pena del Talión, proyectos presentados efectivamente no sólo por teóricos puros como Beccaria sino también por legisladores como Brissot y Lepelletier de Saint-Fargeau que participaron en la elaboración del primer Código Penal Revolucionario. Pero hacia el año 1820, en la época de la Restauración en Francia y de la Santa Alianza en Europa, el sistema de penalidades adoptado por las sociedades industriales en formación y en vías de desarrollo, fue enteramente diferente del que se había proyectado años antes, no por haber desmentido a la teoría sino que se desvió rápidamente de los

principios teóricos enunciados por Beccaria y Bentham. Todos los castigos establecidos, que hemos citado, dejaron prácticamente de aplicarse por distintas razones y estos proyectos muy precisos de penalidad fueron sustituidos por una pena muy curiosa que apenas había sido mencionada por Beccaria y que Brissot trataba de manera muy marginal: el encarcelamiento, la prisión. La prisión no pertenece al proyecto teórico de la reforma de la penalidad del siglo XVIII, sino que surge a comienzos del siglo XIX como una institución de hecho, casi sin justificación teórica (Foucoult, 48). Pero además ,desde comienzos del siglo XIX y de manera cada vez más acelerada , la legislación penal se irá desviando de lo que podemos llamar utilidad social; e intentará ,en vez de señalar aquello que es socialmente útil , ajustarse al individuo y , como ejemplo , pueden citarse las grandes reformas de la legislación penal en todos los países europeos entre 1825 y 1850-60, consistente que en vez de la aplicación rigurosa de la ley, tal como se expone en el Código, ésta pueda ser modificada por decisión del juez o el jurado y en función del individuo sometido a juicio. La utilización de las circunstancias atenuantes que asume paulatinamente una importancia cada vez mayor falsea considerablemente el principio de una ley universal que representa únicamente los intereses sociales. Por otra parte, la penalidad del siglo XIX se propone cada vez menos definir de modo abstracto y general qué es nocivo para la sociedad, alejar a los individuos dañinos o impedir que reincidan en sus delitos. De modo cada vez más insistente, la penalidad del siglo XIX tiene en vista menos la defensa general de la sociedad que el control y la reforma psicológica y moral de las actitudes y el comportamiento de los individuos. Esta es una forma de penalidad totalmente diferente de la prevista en el siglo XVIII, puesto que el gran principio de la penalidad para Beccaria era que no habría castigo sin una ley explícita y sin un comportamiento también explícito que violara esa ley. En consecuencia, “toda la penalidad del siglo XIX pasa a ser un control, no tanto sobre si lo que hacen los individuos está de acuerdo o no con la ley , sino más bien al nivel de lo que pueden hacer, son capaces de hacer, están dispuestos a hacer o están a punto de hacer” (Foucoult, 49 )y, de este modo, la noción fundamental de la criminología y la penalidad de finales del siglo XIX fue el escandaloso concepto, en términos de teoría penal, de peligrosidad . Hay que señalar, sin embargo, que a pesar del énfasis dado a finales del S XVIII y comienzos del S.XIX de la noción de peligrosidad que llevó al establecimiento de una legislación orientada en defensa de la sociedad contra ciertos individuos, hubo en toda Europa instituciones que constituían verdaderas medidas de seguridad .A mitad del S XVI se construyeron casas para la reforma de prostitutas y vagabundos, entre las que destacaron el Rasphuis y el Spinhuis de Ámsterdam ,que de hecho eran instituciones de seguridad creadas con la finalidad de corregir a gentes de vida inmoral y licenciosa contra las que era preciso proteger la ordenada vida social . Aunque es cierto que es a finales del S XVIII cuando aparece por primera vez claramente formulada una legislación orientada en el sentido de establecer medidas de seguridad ,lo que ocurre con la promulgación de tales medidas en el Derecho territorial de Prusia (Allgemeine Landrecht, 1794), el autor de la parte penal de este cuerpo legal, Klein, formulo por primera vez una “Teoría de las medidas de seguridad “ en la que establecía la distinción ente la pena, que contenía un mal, y las medidas de seguridad de las que decía que no necesitan ser aflictivas para el sujeto y para cuya imposición había de tomarse en cuenta la peligrosidad, basándose en que la razón de la aplicación de ambas, pena y medida, era el bienestar social, la salus rei plublicae (50)

La noción de peligrosidad significa que el individuo debe ser considerado por la sociedad al nivel de sus virtualidades y no de sus actos; no al nivel de las infracciones efectivas a una ley también efectiva sino de las virtualidades de comportamiento que ellas representan y por ello la institución penal no puede estar en adelante enteramente en manos de un poder autónomo, el poder judicial. Se cuestiona así la separación de poderes que había formulado Motesquieu , poder judicial, poder ejecutivo y poder legislativo y que los teóricos de la Escuela clásica, como Beccaría habían defendido ,y se estable el control de los dividuos por medio de una serie de instancias al margen de la justicia, tales como la policía y toda una red de instituciones de vigilancia y corrección: la policía para la vigilancia, las instituciones psicológicas, psiquiátricas, criminológicas, médicas y pedagógicas para la corrección. Se entiende fácilmente que sea los enfermos mentales uno de los colectivos que se ven mas claramente afectados por la aparición de la noción de peligrosidad. En esa época, una serie de estudios empíricos (51) ponen de manifiesto que entre los hombres que conviven en sociedad hay unos , como los reincidentes pero también los enfermos mentales, son “un peligro para a vida en común , son distintos a los otros y es preciso que la colectividad se defienda contra ellos” (52) La inclusión del concepto de Peligrosidad en el campo del derecho Penal está ligado a los Positivistas italianos (53), con el antecedente de Klein ya señalado, que intervinieron decisivamente en la creación de la criminología, como hemos de comentar mas adelante, siendo Garófalo quien establece su antecedente mas próximo , al elaborar el concepto de “temibilidad” (54) , que concibe “como la perversidad constante y activa delincuente y la cantidad probable de mal que de él hay que temer” . La noción de Garófalo nace en principio muy generalizada, pero al adquirir auge ,merced a los Congresos de la Unión Internacional de Derecho Penal, se va reduciendo a una determinada categoría de delincuentes , en principio referible solo a los reincidentes (Adolfo Prins), pero pronto se agranda de nuevo para incluir a los enfermos metales y, de un modo destacado los psicópatas. La expresión “Peligrosidad” fue introducida por Grispigni (1884-1955) , que es que se usa en la actualidad, y la define como “la capacidad de una persona para devenir con probabilidad autora de un delito “ con lo que nuevo se agranda la noción, que ya había defendido Jiménez de Asúa (1922) (55), con lo que ella alcanza cualquier hombre. En relación con los planteamientos teóricos que acabamos de señalar, en el S XIX, se establecen una gran red de instituciones al margen de la judicial, que establecen el control de los individuos, no para castigar sus infracciones, sino en virtud de su posible peligrosidad, instituciones pedagógicas como la escuela, psicológicas o psiquiátricas como el hospital, el asilo, etc. y, respecto a las instituciones psiquiátricas, no es que ellas aparezcan ahora, pero si es nuevo el criterio de ingreso, centrado muchas veces no en la dolencia psíquica pero si en el peligro que para la sociedad puede tener el loco. Esta red de un poder que no es judicial debe desempeñar una de las funciones que se atribuye la justicia a sí misma en esta etapa: función que no es ya de castigar las infracciones de los individuos sino de corregir sus virtualidades. Se establece así la “edad del control social” y entre los teóricos que de alguna manera previeron esto destaca básicamente Jeremías Bentham que presentó un esquema para esta sociedad de vigilancia, y programó, definió y describió de manera precisa las formas de poder , presentándolas en un maravilloso y célebre modelo de esta sociedad de ortopedia generalizada que es el famoso Panóptico, forma arquitectónica que permite un tipo de poder del espíritu sobre el espíritu, una especie de institución que vale tanto para las escuelas como para los hospitales, las prisiones, los reformatorios, los hospicios o las fábricas (56) (Figuras 9 y 10 ).

Figura 9. Jeremy Bentham

Figura 10. La Narreturm (Torre de los locos) de Viena, construida según el esquema del Panopticum

El Panóptico era un sitio en forma de anillo en medio del cual había un patio con una torre en el centro. El anillo estaba dividido en pequeñas celdas que daban al interior y al exterior y en cada una de esas pequeñas celdas había, según los objetivos de la institución, un niño aprendiendo a escribir, un obrero trabajando, un prisionero expiando sus culpas, un loco actualizando su locura, etc. En la torre central había un vigilante y como cada celda daba al mismo tiempo al exterior y al interior, la mirada del vigilante podía atravesar toda la celda; en ella no había ningún punto de sombra y, por consiguiente, todo lo que el individuo hacía estaba expuesto a la mirada de un vigilante que observaba a través de persianas, postigos semicerrados, de tal modo que podía ver todo sin que nadie, a su vez, pudiera verlo. Para Bentham, esta pequeña y maravillosa argucia arquitectónica podía ser empleada como recurso para toda una serie de instituciones. El Panóptico es la utopía de una sociedad y un tipo de poder que es, en el fondo la sociedad que actualmente conocemos, utopía que efectivamente se realizó. “Este tipo de poder bien puede recibir el nombre de panoptismo: vivimos en una sociedad en la que reina el panoptismo” (M. Foucoult, 57). Lo que se pretende es vigilar sin interrupción y totalmente. Vigilancia permanente sobre los individuos por alguien que ejerce sobre ellos un poder -maestro de escuela, jefe de oficina, médico, psiquiatra, director de prisión- y en consecuencia ello dará lugar a dos planeamientos: el de señalar como debe conducirse un individuo, es decir se cumple las reglas y si progresa o no y además le permite construir un saber sobre quien vigilia. Algunos manicomios se construyeron ,al menos parcialmente, con una arquitectura muy próxima a la idea del panóptico, y un ejemplo especialmente claro lo constituye la famosa Narreturm de Viena. Pero ,de todos modos, sería un error pesar que quedó en esto la tarea de Bentham cuando lo cierto es que , junto a otros teóricos, influyo decisivamente en la reforma de la legislación y el sistema de instituciones penales, un movimiento que tuvo un importante impuso en toda Europa, aunque no solo por influencia de Bentham. Este movimiento se extendió también en América país que se había adelantado a Europa en algunos aspectos

como la supresión de a pena de muerte, ya que en 1682 , de Great Act de William Penn , en Pensilvania, limitó la pena de muerte al homicidio con premeditación, pero en este país, tuvo una influencia decisiva la obra de Beccaría, que causó gran presión, y también los escritos de los Enciclopedistas , todo lo cual influyo que personas de elevada cultura influyeran para reformar la dura legislación penal. Y nos interesa señalar que inmediatamente después de la Guerra de la Independencia americana, bajo la dirección de Benjamín Rush, verdadero creador de la psiquiatría en EEUU , cuyo nombre está también unido a las reformas de las prisiones en ese país se preparó un proyecto contra a pena de muerte que se convirtió e ley en 1786, excepto para el asesinato. En 1987, es decir, al año siguiente, Benjamín Rush leyó en casa de Benjamín Franklin unos escritos suyos titulados Am Enquiry into the Effects of Public Punshment upon Criminals and upon Society, donde manifiesta su disconformidad con la ley y donde se presentan los primeros argumentos serios para la supresión de la pena de muerte (58). 2.- La modificación de las leyes y la doctrina penal aparece justamente en el momento en que la Psiquiatría se establece como ciencia médica dependiente y por eso no es extraño que en muchos aspectos coincidan ambos planteamientos, el legal y el psiquiátrico, pero no solo fueron los planteamientos teóricos los que levaron a la necesidad de controlar al enfermo y alzaprimar su condición de individuo peligroso, lo fue también la situación nosocomial que ayudó a esta visión del enfermo mental. Los esfuerzos realizados en Europa, especialmente en Inglaterra y Francia por mejorar la asistencia hospitalaria, a pesar que la gravedad de la situación socioeconómica del S XVII, caracterizada por falta de confort, hambre crónica, enfermedades mortales, todas las que producen fiebres, pero especialmente la peste, no eran circunstancias favorables para la asistencia médica , ésta no alcanza a la Psiquiatría, quizás, entre otras razones, porque en esta fecha aún no puede hablarse de Psiquiatría y, lo cierto, es que hay poca preocupación, todavía por el enfermo mental (59). Consecuencia de este olvido fue que si bien a lo largo de los S XV y XVI se había mantenido en un buen nivel la asistencia al enfermo mental, durante el S XVII y buena parte del S XVIII, asistimos a un progresivo deterioro de la asistencia psiquiátrica, aunque seguramente en España no fue tan lamentable como en el resto de Europa que verdaderamente nunca tuvo una buena red asistencial. Pero especialmente lo que empeora es el trato y la consideración al enfermo psíquico. Ackernecht y Akert (1964)(60) escriben que "apenas había comenzado a perderse el odio al poseído, el enfermo mental es etiquetado bajo las nuevas medidas de asocial y criminal. No es ningún milagro, pues, que sin esfuerzo alguno se le cargara de cadenas". Ahora el internamiento no está pensado para proteger al enfermo de la Sociedad, sino a ésta del loco. Junto a lo anterior hay que señalar que una de las razones de la grave situación en que se encuentran los enfermos dementes se debe a la aparición del pobre como fenómeno y problema social, lo cual se percibe más en algún país como Inglaterra. Unos pobres se utilizan para el trabajo en los nuevos esfuerzos industriales y agrícolas, pero los que no trabajan son asilados (Foucoult, 1961)(61) y, esta es la razón de por que la reforma de los Hospitales Psiquiátricos vendrá cuando se reformen los asilos de pobres y vagabundos y las prisiones, lo que ocurre a finales del S XVII y durante todo el S XVIII (Haisch,1959)(62). La consecuencia de lo anterior fue que se cambia entonces la intención del internamiento psiquiátrico y se recluye al enfermo no para ayudarle y alejarlo de la Sociedad que lo maltrata, siguiendo la propuesta del P. Jofré, al que antes hemos citado, sino que se le encierra ahora para proteger a la Sociedad del loco y las instituciones psiquiátricas empiezan

a ser utilizadas para controlar a todos los marginados: mendigos, criminales, locos, etc. y se produce los que Foucoult (1961) llamó Ael gran confinamiento@ (63). La motivación de todo esto es que solo se acepta como válido , respecto a la salud mental y la moral, a la razón, ideas que están en la base del pensamiento ilustrado ,singularmente de la Ilustración francesa, por lo que todas las fuerzas sociales entendieron como una Aprovocación@ y un peligro la presencia en la Sociedad de conductas Airracionales@, por lo que esta época, desde 1650 a 1800, puede ser descrita como la de la Amarginación administrativa de la irracionalidad@ (Dörner, 1974)(64). Mas arriba habíamos citado la sentencia de Honoré Mirabeau, el destacado político de los primeros años de la Revolución , que en 1779 había escrito: Aes demasiado cierto que hay que ocultar a la sociedad a aquellos que han perdido la razón” (65) Entre los marginados, los locos tuvieron una posición especial ya que no fueron meramente excluidos, como los otros, sino que precisamente los mas peligrosos, los maníacos fueron Aexpuestos@, encerrados en jaulas, a la curiosidad del público. ALo que aquí se organizaba era la demostración de la naturaleza salvaje e indomable , lo Abestial@, la libertad absoluta y demoledora, el peligro social que era expuesto en escena tras lo barrotes levantados por la razón y de forma mas dramática en cuanto servía para poner ante los ojos de la gente a la razón como necesidad de dominar la naturaleza, como limitación de la libertad y como seguridad y orden ciudadanos@ (Dörner, 1974)(66). El loco aparecía, por lo tanto, desde su irracionalidad como sujeto bestial extremadamente peligroso)(Figuras 11 y 12)

Figura 11 Cuadro de Dads

Figura 12 Loco furioso de Goya

Tales la visión que quedará en gente y se manifiesta en todos los aspectos, como, por ejemplo, en literatura y el arte pictórico. (67). Como ejemplo tenemos las figuras 13,14,15, que representan la visión de los Mancomios de la época. La Figura 13 es un dibujo de las ilustraciones para el libro de Jonathn Swift, A Tale of Tub, realizadas por Bernard Lensy John

Stur , obra que posiblemente inspiró la famosas colección de W.Hogarth (1697-1764), The Racke´s progress. Las Figuras 14 y 15 son dos espléndidos cuadros de Francisco de Goya, el Corral de locos (1794) y La casa de los locos (1808-1810).

Fig. 13. Sala del Bethelem Royal Hospital de Londres. Lens y Stust (1710)

Fig. 15. La casa de los locos de F. de Goya (1808-10)

Fig. 14. El Corral de locos de F. de Goya (1794)

Esta es una de las razones de por que cuando mas tarde se desarrolle la tesis de la peligrosidad serán los locos uno de los colectivos los que se apliquen esta idea y se insita en la necesidad del internamiento, precisamente, por el hecho de ser el loco un individuo peligroso, a pesar de los esfuerzos renovadores y del intento de asistencia humanitaria, que aparece con la Institución de la psiquiatría . La Revolución había establecido la prohibición de cualquier privación de libertad a todos los ciudadanos, por lo que no podía tolerarse la reclusión de los enfermos mentales. La

Asamblea Revolucionaria de 1790 había liberado a todos los carentes de libertad exceptuando a criminales y locos. Estos últimos debían ser puestos en libertad si habían curado y, en caso contrario, debían ser ingresados en instituciones distintas de los manicomios tradicionales, los cuales deberían ser mas adecuados. Pero en principio el resultado fue que la situación de los locos empeoró al haberse suprimido muchas de las instituciones, algunas de ellas pertenecientes a la Iglesia, como, por ejemplo, la Maisson de Saint Lazare fundada por San Vicente de Paúl ,en la que los enfermos recibían un adecuado trato humanitario. Los enfermos se concentraron en Paris en Bicêtre y la Salpétriêre y en las cárceles de las provincias se hacinaban muchos de ellos, recibían mal trato y se dieron leyes para proteger a la población (Dörner,1974)(68). Y tal fue la situación que se encontró Pinel, por lo que planteó la reforma de la Asistencia psiquiátrica. La idea fundamental fue no marginar a los locos y que a ellos llegara también los logros de la Revolución, lo que se conseguirá sobre todo por medio de la cura moral que es el intento de modificar la conducta del enfermo, lo que se conseguirá con Adulzura y firmeza@, y ello, en el tratamiento individual pero también por las normas de la Institución que cuidadosamente elaboraron Pinel y Pussin. En realidad, el programa de Pinel se aproxima en la práctica al de los hermanos Tuke (Henry (1955-1814) y Samuel (1764-1857)), que siguieron la tradición de su abuelo William Tuke, quien en 1797 había creado en York el York Retret, un establecimiento donde se puso en marcha un régimen basado en la piedad y que había hecho un considerable esfuerzo para lograr en Inglaterra la supresión de las esposas y grilletes con que se sujetaba a los enfermos mentales y estos programas se asemejan también a los establecidos en Alemania por R.W. Ideler. Los planteamientos de Pinel fueron seguidos y desarrollados por J.E.D.Esquirol (17721840), quien había escrito que Asolo hay libertad donde hay orden público@, por lo que siguiendo lo anterior intentó compaginar el sistema ingles de non-restrain de Connoly con la aplicación de una serie de medidas restrictivas. (69) 3.-Estos planteamientos llevaron a un intento de una asistencia adecuada a los enfermos metales, si bien a interpretaciones diferentes en Francia y Alemania, pero y a pesar de las nuevas orientaciones siempre quedó la idea de que al menos un importante grupo de enfermos mentales se caracterizaban en algunos momentos de su enfermedad por ser peligrosos y agresivos en algunos momentos de su enfermedad, por lo que los psiquiatras se vieron obligados a desarrollar técnicas orientadas a sedarlos y calmarlos, las cales correspondía a tres modalidades farmacológicas, físicas y psicológicas y analizar cuidadosamente estos aspectos relacionados con esta conducta que llevo, de un lado a matizar la fenomenología de la conducta agresiva de estos pacientes, de otro a describir cuadros específicos centrados en la conducta violenta. Aunque menos importante para nuestro tema , sin embargo, comenzaremos citando que el convencimiento de que el loco es frecuentemente furioso y violento llevó a los psiquiatraza desarrollar técnicas orientadas a “tranquilizarlos” y para ello recurrieron a métodos farmacológicos, físicos y psíquicos. Griessinger en su famoso Tratado de Psiquiatría (1845)( 70), había escrito que “idénticamente a lo que ocurre en otros trastornos del organismo , uno de los medios mas poderosos de tratamiento de las enfermedades mentales consiste en tratar de conseguir el reposo y actividad del cerebro de forma

conveniente”… y ,atendiendo a las características individuales, hay que conseguir “el reposo mas absoluto del cerebro , ya que todo esfuerzo intelectual le es penoso y doloroso” al enfermo. Desde el punto de vista farmacológico los autores iniciadores de psiquiatría son bastante escépticos respecto a la eficacia de la terapéutica farmacológica en la enfermedad mental. Pinel (1801) se refiere a la polypharmacie mostreuse para referirse los tratamientos medicamentosos utilizados por autores anteriores a él y advierte de la necesidad de ponerles límites “ya que frecuentemente la expectativa de nuestro método, secundado por un régimen moral y físico, es suficiente para curar y en otras ocasiones el mal está mas allá de toda recuperación” (71) e idénticamente Griessinger (1845) , al inicio del capítulo sobre Tratamiento de su Tratado de Psiquiatría ,citado, escribía que “se evitará las graves ilusiones terapéuticas, debiendo recordarse que muchos alienados curan espontáneamente” (72). En todos los manuales de la época se citan, sin embargo, no pocos medicamentos, que hoy sabemos son absolutamente ineficaces, pero algunos de ellos ejercía una adecuada influencia especialmente respecto a sedar y tranquilizar al enfermo y , entre ellos destacaba el opio y sus derivados, sobre lo que hay una amplia literatura discutiendo las ventajas y desventajas del mismo. Estos dos hechos, evitar a polifarmacia y recurrir al opio en el tratamiento de la locura, los heredan los psiquiatras de la medicina empírica que se inicia con Sydenham. En el S XVII , en el momento en que se crea la medicina moderna con los planteamientos empíricos baconianos, punto de partida de Thomas Sydenham (1624-1689) y que es difundido por Hermann Boerhave (1664-1734), comunis Europae praeceptor (73) , la actitud terapéutica era también evitar a polifarmacia, un hecho que vemos se repite , decíamos antes, en el momento de la iniciación de la Psiquiatría segundo período en la historia en que los autores pretenden moverse en un empirismo clínico, y aquí también el medicamento básico en el tratamiento de la locura lo constituye el opio. En todos los manuales de la época, el tratamiento de la locura, si bien con matices respecto a las distintas formas, básicamente consistía en evacuar los materiales de las primeras vías, la materia pecante, por medio de vómitos o purgantes; sangrías ; utilización de remedios físicos, especialmente baños y agua fría en la cabeza y ,entre los medicamentos, la utilización de narcóticos ,aunque criticados por muchos. El uso de opio es muy antiguo y ya fue utilizado por Hipócrates, pero fue el Laudazo de Sydenam el que constituyó un auténtico avance en el tratamiento de la Manía y la Melancolía. Las razones de su eficacia terapéutica se discutió durante años y muchos lo asociaban al efecto hipnótico, como el propio Sydenham, que decía que “muchas veces el insomnio es la causa de la amencia”, pero el opio y el laudazo son sedantes , “infunden quietud y tranquilidad en las acciones y movimientos internos, y muchos médicos veían en el laúdano el mejor remedio para la “furia de los locos” (74) . Tranquilizar al enfermo, eliminar la irritabilidad y “furia” era una de las finalidades principales en el tratamiento de la locura. Es cierto que el fin terapéutico era mas amplio, y así Blacknill y Tucke,1858)( 75),señalaban que consistía en , tratar de obviar cualquier desarreglo general o condición patológica , eliminar las causas patológicas del cerebro, tanto si ellas eran consecuencia de una trastorno general o independiente de ello y, en tercer término, tratar los síntomas urgentes y peligrosos y para ello se recurría no solo a los

medicamentos sedantes y narcóticos , como hemos citado, preferentemente a tratamientos físicos y morales.

sino también y muy

Ente los tratamientos físicos hay que decir que la utilización de contención física, el uso de baños de agua y ,en ocasiones, someter al enfermo a la eficacia de “aparatos” especialmente diseñados para tranquilizar al enfermo , eran de uso habitual.

Fig. 16. “Máquina rotatoria” del Asilo de Crock (1818)

Entre los “aparatos” diseñados para tranquilizar a los locos, en las figuras 16, 17 y 18, representamos dibujos de varios de ellos. Uno de los primeros estudios sobre la eficacia de los maquinas tranquilizadoras se debe a Joseph Mason Cox (1763-1818), cuya obra Practical observations on isanity ; in which some suggesstions…., fue publicad en 1804 en Londres, , pero la reimpresión de 1811, es el segundo tratado de Psiquiatría, después del de Thomas Trotter (1760-1832), publicado en EEUU, obra notable de la que D.H.Tucke , dice en 1882 (cfr. Chapters in the history of the insane inthe british Isles) que fue el “mejor tratado de medicina de su tiempo sobre la locura”. De esta excelente obra que tuvo varias ediciones, nos interesa lo que Cox llamó “A herculean remedy: The swing”. Cox dice que en el tratamiento de los enfermos maníacos se debe emplear, la “forma oscilatoria”, es decir, hacer girar rápidamente al paciente , que es la común y la “circulatoria” que se hace suspendiendo la silla del sujeto haciéndolo girar, una máquina análoga a la que años depuse diseño Alexander Morrison (Figura 16). El enfermo gira y se balancea (Swing) y esto último es de gran eficacia. Cox, escribe que “después de pocas vueltas, yo he sido testigo de intervalos de efectos tranquilizadores que apaciguan la mente y devuelven al cuerpo quietud, frecuentemente sigue un cierto grado de vértigo, que es eficaz para conseguir un sueño reparador; un objetivo que es especialmente deseable en la mayoría de las locuras , y que es difícilmente conseguido…” (76). A lo largo de la obra realizo otras observaciones y reflexiones respecto a lo beneficioso del swing en el tratamiento de la locura.

Fig. 17. “Maquina circulante” de Sir Alexander Morrison (1828

Fig 18. “Tranquilizer” Philadelphia Mediacal Museon, (1811)

Sir Alexander Morrison en su obra Cases of Menal disease, with practical observations…for the use of studients (1828), señala que en sus visitas a diferentes instituciones observó que había dificultades para el uso de duchas y maquinas rotatorias y ello le llevó a diseñar la que representamos en la figura 17. También basándose en las ideas de Cox, W.S.Hallaram (¿1765-1825) desarrolla su “maquina circulatoria” que tiene la ventaja, dice, de poder tratar al tiempo cuatro enfermos, en posición sentada o acostada, pero especialmente por que es capaz de mas de 100 rotaciones por minuto, ello produce “nauseas, vómitos, inconciencia y finalmente sueño profundo durante ocho o diez horas partir de locuaz esta el enfermo con sus ideas “totalmente alteradas”.(77)

Figura 19. William Norris en su celda en el Bethlem Hospital, en 1814.

Finalmente nos referiremos a la “Maquina tranquilizadora” de B.Rush (Figura 18) exhibida en el Museo Médico de Filadelfia en 1811 , pero que a pesar del nombre dado (Tranquilizer) es de hecho como comenta la Sociedad de Historia de Pensilvania, “la mas completa contención” de un paciente. Técnicas de contención son de uso antiguo. Esquirol en su Tratado de Psiquiatría (1838), reproduce el dibujo (Figura 19) que se hizo en 1814 a requerimiento de Edward Wakefield y que se publico en el The Select Comitee … en 1815. Se trata de una de las celdas del Benthlem Hospital, en donde estuvo retenido Wiliam Norris durante sus últimos diez años y que constituye “un terrible ejemplo de negligencia” Naturalmente no todos los enfermos mentales sufrían una situación tan penosa, pero era habitual tener que contenerlos y para ello se popularizaron las llamadas “camisas de fuerza” que se han empleado hasta época muy reciente. En las Figuras 20 y 21 reproducimos los dibujos de la obra de Paul . Knight (1785-1846) Observations on the causes, symptoms ,and treatment of derangement of mid… (1827).

Figura 20. Manguito y mangas.

Figura 21. Cuerpo entero, del libro de Paul Slade Knight, Observations on the causes… 1827

Finalmente entre los tratamientos físicos nos referiremos al uso de duchas y baños. La mayoría de los autores de la época se oponen a la utilización de duchas frías, violentas, que suelen excitar al enfermo (Zeller, Jacobi, Giersinger,etc),pero debe usarse la aplicación de compresas frías sobre la cabeza o utilizar baños de agua tibia en los casos “de exaltación donde la cabeza esta caliente y las arterias cervicales baten con fuerza . ..la gran calma que suceden a estos baños y el notable alivio que produce en estos enfermos puede llevar a la indicación de repetirlos varias veces al día, de manera que se consiga calmar la excitación cada vez que ella se presente” (Griessinger), (78). Como había señalado M.Bierre de Boissont, los baños de agua tibia deben duran horas y no es infrecuente que con ello se consiga que el enfermo duerma lo cual ayuda a la curación. El uso de baños en la manía había sido propuesto por primera vez por Pinel (79) y Baillarger es contundente respecto a la utilidad del baño y así afirma “que los baños tibios constituyen el principal tratamiento de la manía y esta no solo indicado cuando el delirio es reciente y se acompaña de gran excitación” (80) Como hemos señalado junto a los remedios farmacológicos y físicos se utilizó el tratamiento psicológico, mas precisamente la llamada Cura moral, elaborada desde unas ideas muy precisas sobre la locura.

La tesis fundamental de la Ilustración estaba en la necesidad de dominar la Naturaleza, por lo que todo lo que escapa a esto y queda fuera de su control es peligroso para la Sociedad y es fuente de angustia y esta es la razón de porque la irracionalidad debe ser controlada y, por lo tanto, la locura. Los planteamientos de Pinel y Esquirol por lo que respecta a la génesis de la enfermedad mental tuvieron un marcado carácter dualista. De un lado siguiendo la tradición médica intentaron encontrar una base cerebral como fundamento de las enfermedades mentales, tesis que había sido iniciada por los griegos y claramente formulada por autores del S. XVIII , en especial médicos británicos (Willis, Whytt, etc.). Georget, un destacado discípulo de Esquirol, señaló en su obra De la Folie (1820) que la locura era una enfermedad cerebral y que las diferencias clínicas de los distintos cuadros se debían a la distinta localización de la lesión.(81) Pero junto al planteamiento anterior que pertenece a la tradición médica, Pinel y Esquirol intentaron unir a este saber acerca de cuerpo las tradiciones filosóficas acerca del alma y encontraron en las Pasiones la causa de la locura. Esquirol en 1805 publicó Des pasions considerées come causes, symtômes et moyens curatives del = alienation mentale y en esta obra sostiene que las pasiones se convierten en verdaderas locuras, en alienación mental, cuando se ha hecho duraderas y, más que para Pinel, la locura es Aperturbación de la voluntad y desenfreno inmoral de las pasiones@. En relación con esto último hay que señalar que dos ideas se imponen: En primer lugar hay que entender que la locura se debe no tanto a la pasión como en su deslumbramiento, en estar ofuscado por ella y que ella domine la razón y, en segundo lugar ,es necesario conocer la causas externas e internas, tanto corporales como morales, que pueden perturbar al hombre y por ello es necesario mirar a su interior , tal como había enseñado Rousseau , que se había opuesto a la racionalidad de la Ilustración y cuya Amanía de mirar a si mismo, de auto-observación, influyó decisivamente en el quehacer psiquiátrico y que , como ha escrito Dörner (82) ,Aél fue quién orientó la atención desde fuera a dentro, al individuo que sufre de su propio yo, que se ha hecho culpable de su propio padecimiento psíquico@ , aunque la tesis de Rouseau, sin embargo, no tiene influencia hasta el Romanticismo, en especial en la literatura, la Aliteratura de las vivencias@, en cuya iniciación tenemos que situar a Goethe. Como decimos, Pinel y , sobre todo, Esquirol , descubren la pasión como causa de la locura ,por lo que concluyen que ellas deben ser dominadas . La tesis es: La locura es una forma de irracionalidad que significa perturbación de la voluntad y expresión del poder incontrolable de las pasiones.(83) Por tanto, la locura no se explica desde afuera, como en cierto modo habían hecho los ingleses, por ejemplo, Th. Arnold (1742-1816)(84), sino que proceden del interior del hombre. De todas las consecuencias posibles, dos hechos nos interesan ahora especialmente:1.- la idea de que es necesario controlar las pasiones lo que está en la base de la ACura moral@ de Pinel y de Esquirol y el sometimiento férreo del loco mediante una organización asistencial adecuada y, 2.-La tesis que las pasiones explican la etiopatogenia de la mayoría de los cuadros clínicos . En lo que hace a primer aspecto hay que decir que la Cura moral de Piel y, especialmente de Esquirol tenía por objetivo eliminar y contrarrestar a las pasiones, y para ello usaban numerosas tretas: procedimientos racionales, distracción, música, etc., y por

medio de ellos se usaban dos tipos opuestos, bien el consuelo, dulzura o, por el contrario, dureza y represión , pero Esquirol propone conmocionar al enfermo por medio de una sacudida (secouse). Él había dicho: "Las pasiones deben servir para el tratamiento de las pasiones", con lo cual lo que se pretende es provocar una crisis moral, algo análogo a la crisis física clásica: "Los consejos, razonamientos, consuelos, etc., pueden ayudar a curar, pero sólo la crisis moral lo consigue", y Esquirol señala que no puede pensarse en una curación sólida si no va precedida de una conmoción (85) Respecto a la segunda cuestión interesa destacar que en la división de los distintos tipos de la enfermedad mental (Melancolía, Manía sin delirio, Manía con delirio, Idiocia y Demencia) propuesta por Pinel, se aprecia el peso de la tradición , pero es en la descripción de la Manie sans dèlíre en donde se reconocen las nuevas tesis y, en cierto modo representa, el paradigma de la mentalidad psiquiátrica francesa que se desarrollará posteriormente. Se trata de una enfermedad que es meramente perturbación de la voluntad de una razón sana, consecuencia de una tensión corporal sin causas externas que se exterioriza en impulsos espontáneos y severos, con acciones perversas y posiblemente criminales, que con el tiempo se convertirá en el centro de las discusiones psiquiátricas y jurídicas sobre la responsabilidad y la libertad humana, un cuadro que se sitúa entre lo normal y lo patológico, o lo que con el tiempo será lo psicótico y lo neurótico. Pero interesa ahora especialmente que la agresividad y violencia va desde ahora a ir centrándose en esta forma clínica que con el desarrollo de a Psiquiatría, que analizamos en lo que llamamos tercer periodo, es el tema central de preocupación médicolegal. 4.- La violencia que es frecuente y común en la enfermedad mental, tiene, si embargo distintas características clínicas, etiologías diversas y requiere también diferentes partas terapéuticas y ello preocupa a los psiquiatras de esta Psiquiatría incipiente. Como ejemplo de lo dicho podemos traer el trabajo que sobre la “mas comunes formas de conducta violenta que pueden encontrarse en el insano y cual es el tratamiento que ello demanda” propuestas por J.C. Bucknill y D.H. Tuke publicada en su importante obra A Manual of Psychological Medicine, 1858 (86).Ellos proponen cinco cuadros , correspondientes a diferentes causas y que tipo de terapéutica parece la mas adecuada. 1.- La violencia de un loco puede ser consecuencia de estado de irritación del Sistema Nervioso y del estado de malestar consecuente. Tal enfermo puede ser calmado y tranquilizado por medio de un ambiente adecuado, la violencia debería ser percibida y obviada, pero no puede ser eliminada, pero la hiperestesia nerviosa patológica puede ser calmada por medio de tratamiento médico y régimen adecuado, tales como narcóticos, baños tibios , etc. 2.- La violencia y conducta turbulenta puede ser consecuencia de aumento de energía o, por lo menos, del rápido agotamiento de la fuerza del sistema nervioso, que se agota en la conducta ruda de un talante bueno o malo tumultuoso .El tratamiento es por medio de medicación “tranquilizadora” y ejercicio, físico, contención o baños, 3.-La violencia puede deberse al estado delirante que le produce miedo o angustia (temor a ser asesinado, etc.) y ello puede dar lugar a suicidio u homicidio. Tal tipo de pacientes deben ser calmados por medio de palabras amables y cuidadosas. En ocasiones los tratamientos médicos debe ir contra las condiciones patológicas del cerebro, a consecuencia de la cal surge el cuadro delirante.

4.-La violencia y destructividad se deben a pacientes que lo tienen como “habito” de conducta. Bajo tratamientos inadecuados las manifestaciones de excitación continúan aun cuando hubieran cesado las condiciones patológicas. El hábito es una fuente provechosa buena o mala de la actividad humana y su influencia sobre la conducta enferma requiere que se diferenciada cuidadosamente Cuando el hábito se ha establecido prolongadamente únicamente por medio de u proceso de reeducación puede ser restablecido .Cambiar las circunstancias pueden eliminarlo; pero un sistema cuidadoso y paciente de entrenamiento mental, es decir, la aplicación del tratamiento moral en su mejor estilo, es el único remedio , no solo respecto a la violencia, sino también de las otras conductas insanas que son consecuencia del hábito 5-La conducta violenta de un enfermo es en ocasiones expresión de “su estado habitual de la mente y de su disposición”. Hombres violentos y turbulentos proveen la proporción total de la población asilar. En ocasiones las disposiciones originales y el poder expresarlas por medio de actos peligrosos , apenas se modifica. La violencia de este tipo es el resultado de una disposición de fiereza y perversidad ,que puede, desde el principio, justificar el uso de las mas directas y enérgicas medidas de represión; cuando nosotros reflexionados sobre el hecho de que esta probado cómo una pequeña disposición malevolente de un hombre con juicio sano puede ser modificable por algunas formas de represión o castigo, mientras que puede fracasar cual método de reforma ; y cuando advertimos que los castigos de cualquier clase, aún los mas merecidos , son totalmente incapaces para conseguir lo que llamamos beneficio medico, tenemos que concluir que ello es suficiente para diferenciar estas formas de violencia de otras que son síntomas de enfermedad . La clasificación de los estados violentos propuesta por Blacknill y Tucke pone de manifiesto que hay que aceptar que la violencia, además de ser una condición frecuente y de causas múltiples en ocasiones representa la forma habitual de conducirse determinados personas, lo que lleva a plantearse el tema de la Moral insanity , lo que con el tiempo serán las psicopatías y, mas recientemente, algunas de las forma de los Trastornos de personalidad que estudiamos en lo que llamamos tercer periodo. Tercer periodo. Elaboración de conceptos decisivos para la Psiquiatría legal Como señalábamos mas arriba, el tercer periodo, se solapa con el anterior y se caracteriza por el establecimiento de conceptos decisivos en Psiquiatría legal : Se inicia con la descripción de la Moral insanity ,que dará lugar a la noción de Psicopatías que se desarrollará en el periodo siguiente ,la descripción de entidades altamente relacionadas con la agresividad , el establecimiento de la Criminología como ciencia independiente y la aparición de textos que marcan el inicio de la auténtica psiquiatría legal.

1.-Descripción de la Moral derangement , la Moral insanity y la Manie sans délire (87) En los planteamientos nosológicos de Pinel se reconoce la existencia de una forma de Manía sin delirio (Manie sans délire)(88)(Figuras 23 y 23) en cuya descripción su autor establece los hechos básicos que iban a caracterizar el cuadro a lo largo de la Psiquiatría. Estos hechos básicos los representamos en la Tabla II.

Fig. 22. Ph Pinel (1745-1826)

Fig. 23. Portada de la traducción en español del tratado de Manía

Tabla II Rasgos esenciales de la Manie sans délire de Ph.Pinel * Natural Aperverso@ o por mala educación * Conservación de la facultades Intelectuales * Alteración severa de la afectividad e impulsividad * Ausencia de delirios y alucinaciones

En primer lugar, Pinel señala que el trastorno se debe a Anatural perverso@ o consecuencia de Afalta de educación o una educación mal dirigida@. Esto, especialmente la existencia de un Anatural perverso@, está en la base de desarrollo posteriores de autores franceses (Morel, Magnan, Dupré) y alemanes (Koch , Kraepelin y K. Schneider). Se entiende que hay individuos que sin causas externas demostrables , posiblemente debido a condiciones congénitas mal establecidas, tienen tendencia a conductas que pueden en principio ser calificadas de Aperversas@. Sin embargo ,hay que señalar que Pinel intentó no utilizar ningún concepto ético para calificar la conducta de estos sujetos. En segundo término, Pinel establece la ausencia de síntomas intelectuales y aquí dio muestras de gran perspicacia y capacidad de observación. Pinel señala que estaba inclinado a pensar que en todas las formas de locura había siempre trastornos intelectuales y escribe que le llamó la atención observar a enfermos sin daño intelectual pero con conductas violentas y agresivas como si “ únicamente estuvieran lastimadas sus facultades afectivas@(89) Este último hecho sería destacado por Esquirol que al elaborar su tesis sobre las Monomanías distinguió además de las monomanías intelectuales que serán el origen de los Delirios crónicos, dos formas mas de Monomanía, las afectivas e impulsivas , que tendrían

gran influencia en los planteamientos posteriores, y que se repartirán en otras formas de Manía sin deliro, según predominara la conducta afectiva o impulsiva. Por último Pinel llama la atención sobre el hecho de que el cuadro descrito cursa sin síntomas psicóticos (delirios o alucinaciones) y esto da un carácter propio e independiente a esta enfermedad que se aparta claramente de otras formas de locura. La descripción de Pinel fue, como todo el resto de su obra, muy popular y se desarrolló no solo en Francia sino en todo el mundo y se cita sistemáticamente y así la vemos referida por Prichard, el creador de la noción de la Moral insanity (1835) , que a su vez fue muy influyente y tuvo una mayor acogida , de modo que este último término fue sistemáticamente utilizado,. durante un tiempo. Por lo que hace a los rasgos clínicos esenciales, la descripción de Prichard no se aparta demasiado de la de Pinel, pero si por lo que respecta al fundamento antropológico, ya que se ciñe a los puntos de vista ingleses, pero además creemos que la noción de este autor sigue fielmente la descripción de B.Rush de la Moral derangement que debe ser considerada como la primera descripción de este cuadro (90) Las razones de por qué fue en los países anglosajones donde se inició la noción de lo que será Moral insanity, hay que verlo, entre otras cuestiones, al hecho de que en el Reino Unido se había desarrollado un modelo psicológico que se llamó AEscuela del sentido moral@ de la cual uno de los autores fundamentales fue Francis Hutcheson (1667-1746) que fue Profesor de Filosofía Moral en la Universidad de Glasgow . Este autor entiende que el Asentido moral@ es la fuente de nuestra conciencia moral que permite diferenciar las acciones moralmente buenas de las malas y que nos empuja a aprobar las primeras. Esta tesis fue muy popular y así, por ejemplo, se recoge en la Enciclopedia Británica (1768-1771) en que el ASentido moral@ se define como Alo que con lo cual percibimos lo que es bueno, virtuoso y hermoso de las acciones, costumbres y caracteres@(91). Aunque el ASentido moral@ sea innato y este reducido a la naturaleza humana, las Aideas morales@, es decir su contenido, se adquieren con la experiencia, una tesis en la que se aprecia la influencia de Locke. En el hombre hay un espacio al que le es propio la Aclaridad racional@ (common sense) y el juicio moral y ambos actúan con la fuerza de una segunda naturaleza. Concordando con estos planteamientos, los médicos ingleses empezaron a entender la locura como un daño de las AFacultades morales@ las cuales tienen su origen en el interior del hombre y que deben ser controladas (92) , y en el desarrollo de esta tesis interesa especialmente la obra de dos autores W.Battie (1704-1776) y Th.Arnold (1742-1816) William Battie publicó en 1770 Treatise on Madness, una obra en la que distingue entre Original madness ,un trastorno que surge en el interior del hombre , sin influencias ambientales, algo análogo a lo que mas tarde se entenderá como endógeno y otra forma de locura, la Consecuencial madness en la que la perturbación vendría agravada por circunstancias Areales o morales A , las cuales deben ser eliminadas pues en caso contrario llegan a convertirse en hábitos y se comportan como una Asegunda naturaleza@ . El desarrollo del estudio de esta segunda forma de locura llevó a Battie hacia un pensamiento Amoralfilosófico@ orientando a la Psiquiatría hacia una ACiencia moral@ (Moral science) y es el origen de la Acura moral@ que desarrollarán ingleses y franceses pero que tendrá un éxito

universal. Battie afirma al respecto que los tratamientos morales son mas eficaces en la locura que los físicos@ (93). El segundo autor decisivo es T. Arnold que en su monografía Observations on the Nature ,Kinds, Causes and Prevention of Insanity, Lunancy or Madness (1782-6) (94) contempla la existencia de dos formas de locura, la que llama Ideal Insanity, una enfermedad debida a la perturbación de las sensaciones y que se manifiesta con alucinaciones - una concepto ya desarrollado por Battie - y la Notional Insanity o Alocura de los conceptos@ , una idea de estirpe lockiana, y en que la locura se caracteriza por el dominio de las pasiones (empaire of passions), que se hacen segunda naturaleza (95). Cualquier hombre a causa de las pasiones que anidan en su interior y debido a la presencia de una inclinación o predisposición a la locura quedaría incluido dentro de esta. Es decir la Moral Insanity es la base de la Medical Insanity, pero los límites entre lo normal y lo patológico se borran. AHay ciertamente, escribió Arnold, alguna dificultad en determinar los límites entre lo que puede ser llamado no impropiamente Alocura moral@ y la Alocura médica@. Varios filósofos anteriores, particularmente Sócrates y los Estoicos, conocían sujetos muy estúpidos o con pasiones violentas, como locos, o locos morales, y solo se distinguen de los normales y médicos, por el grado del trastorno@. En conjunto, por tanto, los planteamientos ingleses del S XVIII en relación con la locura pueden ser esquematizados en los siguientes cuatro puntos: 1.-La locura no es un desarreglo primario de la razón; 2.-Hay que diferenciar lo que es racionalidad del sentido moral , 3.-La locura tiene un fundamento psicológico (96) y 4.- El tratamiento moral es mas eficaz que el físico. Estas ideas se reconocen en la obra de B.Rush (1746-1830)(97), verdadero creador de la Psiquiatría Norteamericana pero cuyos planteamientos se corresponden a los de los autores ingleses. Fue discípulo de W.Cullen y un excelente conocedor de la Psicología y Filosofía inglesa.

Fig. 24, Benjamin Rush, (1746-1813 ), verdadero creador de la noción de Psicopatía. Fue el creador de la psiquiatría norteamericana

Fig. 25. Portada de An inquiri into….

En 1786 publicó un trabajo An inquiry into the Influence of Physical upon Moral Faculty ( 98)(Figura 24 y 25) y en él describe claramente bajo el término de Moral derangement, un cuadro que influye decisivamente en lo que luego será la Moral Insanity de Prichard , y cuyos rasgos esenciales resumimos en la Tabla III Tabla III Características esenciales de la Moral derangement de B.Rush + Las facultades Morales se diferencian en : La Moral, propiamente dicha, que valora lo correcto e incorrecto y en Conciencia (Cosciencie) que se refiere a lo mismo pero referido a mis acciones + Puede haber una pérdida total de las Facultades morales (Anomia) o solo una pérdida parcial (Micronomia) + Hay conservación de las facultades intelectuales + Las Facultades morales pueden alterarse por causas físicas o morales + Las Facultades morales se relacionan con la actividad del S.N. B.Rush crea el Término Frenología con anterioridad a Gall)

B.Rush señaló la existencia de doce Facultades que se agrupaban en Facultades morales (99) ,Facultades intelectuales y Pasiones. Entre las primera señala que hay que diferenciar la AFacultad Moral propiamente, una facultad que sirve para diferenciar lo correcto o no de las acciones, la virtud del vicio, de la AConciencia@ (Conscience), que valora lo adecuado o no de mis acciones, es decir, se trata de la Aconciencia moral@ y no de la Aconciencia vigil@. Esta distinción es sumamente interesante y justifica el por que sujetos afectos del trastorno de la facultades morales , es decir los que padecen de Moral derangement, los futuros psicópatas , pueden no valorar adecuadamente sus conductas y la razón de por que no tienen remordimientos por sus actos malvados. En la Moral derangement no hay alteración de las facultades intelectuales ni se observan síntomas psicóticos y la facultad moral ,idénticamente a las otras facultades, se puede alterar por causas físicas o morales y B.Rush ofrece una larga lista de ellas y realiza un extenso comentario. Aunque no de un modo excesivamente preciso Rush señala que la facultad moral se Alocaliza@ en el cerebro y utiliza el término AFrenología@, adelantándose a Gall. En 1812 publicó Medical Inquiries and Observatión upon the Diseases of Mind (100) que tuvo una enorme proyección y que de hecho marca el inicio de la Psiquiatría norteamericana y en ella analiza de nuevo el tema de la Moral derangement y en lo esencial mantiene los puntos de vista defendidos en el artículo de 1786 y así vemos que mantiene que hay individuos con Atotal perversión de las facultades morales@, pero señala que aunque es necesario que estos individuos sean examinados médicamente, en Adonde está la línea que debe ser trazada para delimitar la acción libre de la necesidad y el vicio de la enfermedad, yo soy incapaz de establecer@, por tanto una observación análoga a la señalada por Arnold, que con anterioridad habíamos comentado. Figura 26 Portada de Moral Isanity

La tesis de B.Rush coincide en lo esencial, decíamos antes, con los planteamientos de J.Prichard en su concepción de la Moral insanity, (Figura 26) que tuvo, lo comentábamos también, una gran éxito y fue citada sistemáticamente no solo por lo autores ingleses sino por médicos de todo el mundo , pero que añade poco a lo ya señalado por el autor norteamericano, que Prichard no cita , curiosamente de modo especial, aunque si a otros como Pinel, Esquirol y Georget. Prichard mantiene la distinción entre Moral Insanity e Intelectual Insanity y señala que en la primera lo característico es la presencia de Aperversión patológica@ (Morbid pervertion) de los instintos y afectos sin alteración intelectual ni síntomas psicóticos. Pero contrariamente a la neutralidad moral y ética que caracterizó la concepción de Pinel, Prichard aproxima la Moral Insanity a la Adepravación moral y social@ , por lo que afirma que estos individuos merecen Acondena social@, con lo que se acentúa la dificultad señalada por B.Rush para separar el vicio de la enfermedad.

Los puntos de vista de Prichard recibieron una doble consideración , de un lado fueron rechazados por algunos autores, singularmente por Blucknill y Tucke, pero, por otro lado, fueron aceptados como ocurre, por ejemplo, con Maudsley. Blucknill y Tuche publicaron en 1858 un Tratado de Psiquiatría (101) y en el realizan un excelente análisis no solo de la obra de Prichard sino también de las nociones relacionadas con el Sentido moral. En esta obra se aprecia la influencia de Esquirol y de Griesinger y sus ideas se apartan claramente de la noción de Moral Insanity de Prichard, un término , dicen, poco feliz (somewahat unhappy) porque aproxima lo que es enfermedad a lo que es una desviación ética. Pero lo que tuvo de positivo la concepción de B.Rush y Prichard de aislar un trastorno que se aparta claramente de las otras formas de locura , pierde entonces su originalidad en manos de Blanckill y Tucke idénticamente a lo que ocurrió con Esquirol y solo mas tarde recuperará su identidad especialmente al elaborarse las tesis alemanas de las Personalidades psicopáticas. Pero, el sentido primero de la Moral Insanity se mantiene en algunos autores ,pero queremos entre ellos destacar a H.Maudsley (1835-1918) no solo por haber sido un autor muy influyente, sino porque de un modo claro localiza el Asentido moral@ en el cerebro, por lo que la patología depende esencialmente de la perturbación del funcionamiento del Sistema nervioso, que tendrá vigencia especialmente en ciertas formas de “locura epileptica”, que comentaremos mas adelante.. En su Monografía The Psychology and Pathology of Mind (1868)(102) en el capítulo titulado AVariedades de la locura@ describe Maudsley, entre otros cuadros, dos que llama Locura Impulsiva y Locura Moral, una distinción en la que se reconoce la influencia de Esquirol. En la primera forma lo decisivo es la Aperturbación del instinto y de los deseos@ que enfrenta al individuo con la organización social y que puede llegar a ser Alocura homicida@ a la que, como hemos señalado, se refirió ampliamente Esquirol, una Alocura de acción@ ,dice, Maudsley que es la forma mas peligrosa de las locuras afectivas y señaló que es en la Epilepsia en donde se dan los ejemplos mas destacados y escribió que la Aconexión entre la locura homicida y la epilepsia ,un asunto de extrema importancia desde el punto de vista médico-legal@ ,sobre lo que, como decimos, hemos de volver. La otra forma, la Alocura moral@ es, dice Maudsley ,@algo mas que un vicio voluntario y consciente@ que, Ade acuerdo con todos los hombres eminentes que han estudiado la locura@ hay que aceptar que se trata de Auna forma de trastorno mental en el que sin ninguna alucinación, ilusión ni delirio, se manifiesta en los síntomas por una forma pervertida de aquellas facultades mentales comúnmente llamadas Apoderes activos@ o Aintenciones morales@ - dentro de la sensibilidad o voluntad- ,sentimientos, afectos, inclinaciones, carácter, hábitos y conductas@. Por lo tanto, una tesis que sigue fielmente los puntos de vista de Prichard que cita, erróneamente en nuestra opinión, como el creador de este concepto. Pero además, interesa destacar que en Responsability of Mental Disease (1874)(103) , Maudsley defiende la existencia de un centro específico de localización del Sentido moral cuya lesión daría lugar a la AMoral insanity@ y en esta tesis se advierte la influencia de Gall cuya obra tuvo una excelente acogida en Inglaterra y en los Estados Unidos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la obra de Maudsley se enmarca dentro de los planteamientos neurofisiológicos británicos del S XIX. Las dos tradiciones inglesas, el asociacionismo

psicológico y la neurofisiología que a lo largo del S XVIII se habían desarrollado independientemente una de otra, encontraron una adecuada integración en el S XIX por la obra de médicos y psicólogos (104). Quizás , en relación con el tema que nos ocupa deba citarse a H .Spencer (1820-1903) un autor fundamental que tuvo una influencia decisiva en muchos psiquiatras y neurólogos ingleses, por ejemplo J.H.Jackson, ya que defendió la idea de la existencia de una Afacultad moral innata@ y en quien se reconoce en su “Psicología del pensamiento” la influencia de la frenología, y aunque no hable explícitamente de Alocalización@ de las facultades mentales utiliza, sin embargo, argumentos frenológicos. Pero naturalmente, en este tema ,el autor fundamental fue F.Gall (1757-1828) (105) (Figuras 27 y 28)

Fig. 27. F. Gall (1757-1828)

Fig. 8. Portada de la obra de Gall

De hecho la Frenología no fue una ciencia enteramente nueva y en realidad representa una variación de la Fisiognómica que fue muy popular a lo largo del S XVIII (106). Gall comenzó su trabajo en 1792 y su sistema tuvo un éxito notable hasta que en 1830 empezó a declinar su influencia, aunque a partir de 1870 se activó el interés por sus ideas debido a los descubrimientos científicos de la localización cortical de las funciones con los revolucionarios descubrimientos de G.Th. Fritsch ( 1838 -1917) y E.Hitzig (1838-1907) de Berlín ,quienes oponiéndose a P. Flourens (1794-1867) ,establecieron la existencia de la localización cortical de las funciones motoras sobre la base de sus estudios experimentales de estimulación eléctrica (107). De hecho Gall fue bastante cuidadoso en sus conclusiones y su sistema es relativamente modesto (108) pero fue desarrollado por un A número de vociferantes y superentusiastas continuadores@(Clarke y Dewhurst) (109), tales como Spurzheim y G. Comte que desarrollaron sistemas muy especulativos. Como un ejemplo publicamos el dibujo de J.. Redfild de New York (Figura 29), posiblemente el creador del sistema mas complejo que representa una clara mezcla de tesis frenológicas y fisiognómicas (110) . Fig. 29. Dibujo de la obra de J. Redfild.

Pero volviendo al tema que en este momento nos ocupa, es decir, el de la Alocalización cerebral del sentido moral@ tenemos que F.Gall en 1835, llamó la atención sobre la existencia de una Facultad innata que adapta al hombre a vivir en Sociedad que llamó Asentido moral@ o Asentido de justicia@ y que caracterizó con otros términos, como AComprensión, Bondad y ABenevolencia@ y ,de acuerdo con su tesis , señaló la existencia de relación entre el tamaño de la zona cerebral correspondiente que está aumentada en casos de Aextremada actividad del órgano de la benevolencia@(111), y señaló que la Abondad y benevolencia son solo grados del sentido moral que tiene el hombre y le empuja a mantener el orden social. Gall afirma, sin embargo, que hay que ser cautos y que se precisan de mas observaciones cuidadosas de las realizadas hasta entonces , y señala que no está preparado para separar Aescrupulosidad@ ( en el sentido de conciencia moral escrupulosa) del sentido moral o benevolencia@, una distinción que fue establecida por su continuador y colaborador J.G.Spurzheim (1776-1832), que en esto se separa del punto de vista de Gall, distinguiendo ambas funciones . Como antes hemos señalado ,las tesis frenológicas de Gall tuvieron una excelente acogida en Inglaterra y aquí hay que señalar especialmente a G. Combe (1788-1858)(112) . Este autor, de acuerdo con Spurzheim identificó el Asentido de justicia@ con la Moral sense que habían caracterizado los filósofos ingleses (Cudworth, Hutcheson, Reil, Stewart, Brown, etc.) y señaló que la Frenología podría ayudar ya que Aexiste un poder o facultad cuyo objetivo es provocar el sentido de la justicia o el conocimiento del deber y la obligación , independientemente del egoísmo, la esperanza de recompensa , miedo al castigo o cualquier otro motivo extrínseco@ , facultad que es la fuente de los sentimientos sobre lo correcto o lo equivocado@. En conclusión los planteamientos anglosajones ,ingleses y norteamericanos, llevaron a establecer que existían individuos cuya conducta podía ser calificada de Aperversa@ , que se diferenciaban de los auténticos enfermos mentales - en ellos no se observaban síntomas de psicosis - y que tampoco tenían daño en las funciones intelectuales y se tendió a pensar que en el hombre existían unas facultades innatas , el sentido moral, que se localizaba en el cerebro y que su perturbación daba lugar a las conductas violentas y agresivas que caracterizan a estos sujetos. Casi al mismo tiempo que Rush publicara su Trabajo sobre el Trastorno moral, Ph. Pinel describe la Manie sans dèlire que en lo esencial desde el punto de vista clínico tiene los mismos rasgos que aquel: conservación de las funciones intelectuales y alteración severa de las conductas morales. Pero es interesante señalar, que si bien los planteamientos de Rush coinciden con las ideas filosóficas y psicológicas de la tradición inglesa ,y que la descripción del cuadro se comprende bien de acuerdo con el esquema antropológico británico, que antes hemos comentado, no ocurre lo mismo, naturalmente ,con los puntos de vista desarrollados por Pinel cuyos planteamientos psiquiátricos se mueven dentro del pensamiento ilustrado francés y aunque estas ideas ofrecen pocas posibilidades para referirse a una locura sin perturbación del intelecto, Pinel llega a la descripción de este cuadro por la observación clínica, sin prejuicios teóricos, que sin duda alguna fue uno de los méritos notables de su trabajo, el de moverse dentro del empirismo y atenerse a los datos de la observación, una propuesta, esta también, procedente de la Ilustración francesa, que recibe especialmente por la influencia de su amigo Cabanis (1757-1808) uno de los teóricos mas destacados del movimiento intelectual francés de la época.

En la descripción del cuadro , al cual dedica cinco apartados y cuyos rasgos esenciales hemos citado antes (ver tabla II) (113) , Pinel se pregunta si A)puede haber una Manía conservándose ileso el entendimiento?@, y contestando a esta cuestión escribe:@Podemos mirar con la debida admiración los escritos de Locke y convenir sin embargo en que son muy incompletas las nociones que da sobre la Manía, cuando la considera como inseparable del delirio. Yo mismo opinaba como este autor cuando volví a comenzar en Bicêtre mis investigaciones sobre esta enfermedad, y no me causó poca admiración el ver muchos locos que en ningún tiempo presentaban lesión alguna del entendimiento, y que estaban dominados de una especie de instinto de furor, como si únicamente estuvieran lastimadas sus facultades afectivas@. Los planteamientos de su discípulo Esquirol diferían de los de Pinel y partían de un planteamiento distinto (114) . Piensa que en los locos el estado de la mente es normal pero que hay fracaso en la atención, que es demasiado débil en la Manía y fija en la Monomanía que es el término que crea y utiliza para caracterizar las Alocuras parciales@ y esta alteración de la atención es válida para la imaginación, pero también para el afecto y la conducta. Y siguiendo lo anterior dividió las Monomanías en tres tipos: Monomanías intelectuales, afectivas e instintivas.

Fig. 30.-Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840)

Fig. 31 Portada de Des maladies mentales considérées sur les rapports médical , hygiénique et médico-légal, 1838

La Monomanía intellectuel, esta caracterizada por surgir desde un Aprincipio falso@ y con el tiempo y, especialmente por la crítica de J.Falret, dará lugar al importante capítulo de los Delirios crónicos cuyo estudio constituyó una de las aportaciones mas notables de la Psiquiatría francesa. La Monomanía afectiva o Manie raisonante se caracteriza por la presencia de una perturbación de la conducta en un sujeto que razona y la Monomanía instintiva es aquella en la cual se evidencia mas claramente el fracaso de la voluntad. Estos dos últimos cuadros se engloba en la Manie sans délire de Pinel y la Moral insanity de Prichard. Pero la investigación de Esquirol ,que tuvo una gran influencia en todo el mundo, y por ejemplo, hemos visto que en muchos aspectos fue recogida por Bucknill y Tuke, y por Maudsley, desvirtuó ,creemos, lo esencial del cuadro que comentamos. Como señala Baruk (1945)(115), por muy parcial que sea el trastorno de las Monomanías se tratan de verdaderas locuras si atenemos a los casos que publica el propio Esquirol. Pero el planteamiento de Esquirol sirvió para ordenar los cuadros que bajo la influencia decisiva de la tesis de la Degeneración de Morel, caracterizó a los Desequilibrados que serán el antecedente de las futuras Psicopatías, como cuadros independientes de las verdaderas locuras que comentamos en las líneas que siguen. Pero antes queremos referirnos al trabajo de Trelat y de Falret. U.Trelat (116) como Locuras lúcidas se refirió a un grupo de sujetos que en lo esencial presentan características idénticas a la Manie sans délire de Pinel. Trelat describe a individuos con carácter y agresividad insoportables, pero que por parecer lúcidos ejercen una influencia desastrosa en la familia y la sociedad. También describe casos de Acelosos@ , @malvados@, @despilfarradores@, etc. Trelat, sin embargo, no establece diferencias entre los Alocos lúcidos@ y otras Alocuras parciales@ y se refiere a ellas como Monomanías en el sentido de Esquirol a quien cita especialmente. Sin embargo, la obra de Trelat tuvo amplia difusión y el término Alocuras lúcidas@ fue usado por muchos psiquiatras franceses. En 1878, J.Falret describió lo que llamó APerseguidos perseguidores@ ,un cuadro que fue estudiado por sus discípulos Pollier (1886) y Arnaud (1903) y, especialmente este último, caracterizó a estos individuos como afectos de anomalías continuas del carácter : Desconfianza mórbida, juicio falso, egoísmo feroz, orgullo desmesurado. No se trata de cuadros delirantes y los Aperseguidos-perseguidores@ de Falret quedan comprendidos en el cuadro de las locuras lúcidas y se trata de individuos que están sobre todo afectados de taras más en el dominio moral que en el intelectual propiamente dicho (Baruk)(117) Así pues, la observación clínica permitió a finales del S XIX precisar mejor los tipos clínicos y separar ,por una parte, los verdaderos delirantes sistemáticos perseguidos o no, alucinados o no, de aquellos casos por otro lado, que solo tenían trastornos del carácter, y de la conducta moral, sin verdadero delirio, en que lo patológico se expresa sobre todo en los actos y conducta de la vida. 2.-Los ADesequilibrados@ de Magnan y la APsicopatía constitucional@ de Dupré En 1857, J.B.Morel (Figura 32) publica Traité des Degenèrescences de l=especie humaine, en donde desarrolla su famosa tesis a la que vuelve en 1960 en su Traité des

Maladies méntales (118) .Como es sobradamente conocido el planteamiento de Morel tuvo una enorme popularidad y fue reconocida en todo el mundo, pero no solo entre los Psiquiatras, sino en todos los pensadores y en muchos literatos (119). Fig. 32. Benedict Agustin Morel (1809-1873)

Las ideas fundamentales de la tesis de Morel pueden resumirse señalando que las Degeneraciones son desviaciones morbosas, de tipo primitivo, que pueden mejorarse por la educación , que son consecuencia de muchas causas, físicas y morales, auque en general están estrechamente relacionadas unas con otras (herencia, alcoholismo, mala educación, etc.) y que se traducen por estigmas físicos y mentales. Entre las primeras podemos citar, rabougrissement (encanijamiento, endeblez) de la especie, debilitamiento de las facultades mentales y depravación de los sentimientos y de las valoraciones y conductas morales. Morel aplicó la noción de Degeneración a numerosos cuadros psiquiátricos, pero que para el tema que analizamos, importa destacar ,entre las diferentes clases de Degeneración , la que caracterizó como Depravación de las tendencias morales o locura moral. Morel dividió las locuras hereditarias en cuatro grandes clases que además significan etapas del descenso progresivo en la escala del Amal físico y mal moral@ y , precisamente, este progresivo empeoramiento justifica el término Degeneración. En la primera clase destaca la exageración del temperamento nervioso , que se corresponde a los Adébiles nerviosos@de Sandras y con las Aneuropatías proteiformes A de Cerise, que en nuestra opinión son antecedentes del cuadro descrito por Dupré en 1909 como Aconstitución emotiva@, y en donde incluye cuadros obsesivos, ansiosos ,irritables y el llamado Adelirio emotivo@ caracterizado por coexistencia de fobias y ansiedad. Una segunda clase es aquella en que el desequilibrio es muy evidente, y se caracteriza por excentricidades, perversiones sexuales, son Alocos razonantes@ en los que el grave trastorno conductual coincide con conservación de las facultades intelectuales. Una tercera clase está caracterizada por Adepravación moral@, en que además hay dificultades en el aprendizaje y facilidad para olvidos,@maníacos secundarios@ (incendiarios, delincuentes, etc.) y que podían con el tiempo llegar a la demencia. Finalmente en una cuarta clase incluye Morel los graves trastornos intelectuales (imbecilidad e idiocia). En esta ordenación de Morel se reconoce la tradición francesa de Pinel y Esquirol y algunas de las clases serán el núcleo de lo que con el tiempo serán las Psicopatías constitucionales.

La tesis de Morel fue reelaborada por Magnan (120)que en su trabajo la idea de la Degeneración tiene una importancia capital en la mayoría de las patologías psiquiátricas, algunas de las cuales trató con gran originalidad. En 1895 publicó con su discípulo Legrain una obra titulada Les Dégénerés (121) , que en muchos aspectos es la continuación de la tesis de Morel , pero de la que se separa en algunos aspectos y que importa especialmente por la ordenación nosológica y la hipótesis cerebralista que explica los diferentes cuadros. Apartándose de cualquier referencia religiosa, como había hecho Morel, Magnan y Lorrain realizan una interpretación de la teoría de la degeneración en el sentido de la existencia de una regresión darwinista, pero también en ella hay que ver la influencia de Spencer y de Jackson, contemporáneo de ellos. Con estas bases establecen la existencia de un triple nivel neuropsicológico y neuropatológico (un primer nivel cortical-intelectual; un segundo nivel ganglios de la base-sensitivo y un tercer nivel espinal) del eje cerebro-espinal y señalaron que en la degeneración existiría una perturbación del equilibrio funcional, de ahí la creación del término Desequilibrados, para referirse a estos procesos, un término que fue muy popular en la literatura francesa posterior y que aún persiste en algunos textos contemporáneos (122). El desequilibrio se da en los tres niveles que hemos mencionado, con inhibición en unos casos y excitación en otros. Partiendo del esquema anterior ,Magnan y Legrain clasifican a los Degenerados en tres grupos, en donde se aprecia claramente la influencia de Esquirol en algunos aspectos de la ordenación nosológica. 1.-Desequilibrados de la inteligencia (“degenerados inferiores” o idiotas, imbéciles, retrasados mentales y Adegenerados superiores@); 2.- Desequilibrados de la sensibilidad (embusteros, obsesivos, Alocos morales@) y 3.- Desequilibrados de la voluntad (impulsivos), una nosología que tendrá existo en la psiquiatría francesa de finales del S XIX y principios del XX. Morel y Magnan no consideran necesaria la presencia de estigmas físicos para la concepción y el diagnóstico, ya que lo esencial está, como hemos señalado , en el Adesequilibrio del eje cerebral A que tiene intensidad y localización diferente lo que justifica la variedad de cuadros que hemos señalado . Definen al degenerado, como portador de una Aconstitución mórbida particular A(123), que da lugar a que desarrollen solo incompletamente las condiciones necesarias en la lucha hereditaria por la vida (124). Su teoría hereditaria y la noción de degeneración ayuda, dicen los autores, a comprender la clínica y el hecho central de su nocividad y peligro para la sociedad. Al filo de los S XIX y XX se producen una serie de hechos que modifican radicalmente los planteamientos psiquiátricos en todo el mundo y que tienen naturalmente significación decisiva en la psiquiatría francesa que estamos analizando. En primer lugar la crítica a las tesis de la Degeneración surgida en Francia especialmente por J. Falret y que sufrió un golpe decisivo a partir de la obra Genil-Perrin (1913)(125). En segundo término los nuevos planteamientos nosológicos alemanes a partir de la publicación de la 60 edición del famoso Tratado de Psiquiatría de Kraepelin (1899) y en buena parte también por los desarrollos franceses sobre los Delirios crónicos, todo lo cual mostró lo inadecuado de los síndromes ,que antes hemos comentado, según la ordenación de Magnan. En tercer término la progresiva aceptación de los puntos de vista psicoanáliticos de Freud, que en relación con el tema que analizamos sirvieron para elaborar, entre otras cosas, nuevos planteamientos sobre la formación de la personalidad y que sirvieron para la elaboración de nuevas orientaciones en la concepción de las psicopatías. Finalmente, en

cuarto lugar, pero no con menor significación, el descubrimiento de las leyes de la herencia, lo que tuvo lugar en 1900 por la obra de los biólogos, Correns, De Vries y Tchermarck, y la crítica a la noción de la herencia de los Acaracteres adquiridos@, especialmente a partir de las leyes de Weisman junto al desarrollo de la tesis de las mutaciones formulada por De Vries, todo lo cual obligó a nuevos planteamientos respecto a los hechos esenciales de la herencia de las enfermedades mentales. Todos estos hechos obligaron a nuevas hipótesis psiquiátricas y, en Francia, que es ahora el país que nos ocupa principalmente, se desarrolló la noción de AConstitución psicopática@ de E .Dupré ,que este autor elaboró de 1909 a 1925 y que vino a rellenar el vacío nosológico que se produjo con el abandono de las tesis degenerativas (126). Pero, a pesar de lo anterior, durante un tiempo se produjeron planteamientos que en lo esencial repetían lo realizado por Magnan y Lagrain, por un lado, y por otro, la reciente Ciencia Criminalística que aparece en esta misma época , a la que nos referiremos mas adelante, encontró en la obra de su fundador C .Lombroso un desarrollo y aplicación práctica de al tesis de la Degeneración. En 1892 Gilbert-Ballet publica un Capítulo bajo el título de Las Psicosis en el importante Tratado de Medicina dirigido por Charcot, Blondel y Brissaud (127) , que es una buena referencia de la medicina francesa del época, y por tanto contemporáneo de Magnan , a quien cita repetidas veces . En el apartado que titula la ADegeneración mental@ Gilbert-Ballet maneja conceptos y una ordenación nosológica idénticos a los que hasta ahora acabamos de comentar. Así respecto al concepto de Degeneración, señala que se trata de “taras hereditarias@, y que generalmente Ahan retrasado el desarrollo regular del Sistema nervioso, de ahí que estos individuos presenten, de modo permanente, estigmas en sus funciones intelectuales o morales ,fáciles de describir desde su niñ[email protected] hace hincapié en el hecho de que aunque el trastorno degenerativo sea hereditario, no deben identificarse ambos conceptos, ya que hereditario alude a la etiología, y hay otras condiciones patológicas hereditarias no degenerativas y degenerativo se refiere a un Adesarrollo defectuoso del cerebro@. Gilbert-Ballet, en su análisis, destaca la importancia de las aportaciones de Morel y de Magnan. En la caracterización del cuadro destaca tres hechos principales: 1.-Mala conformación física, en lo que sigue a Morel, 2.-La existencia de un estado mental característico, que estudia ampliamente y 3.-La existencia de cuadros delirantes, según los planteamientos de Magnan. Entre los caracteres mentales distingue: 1.-Trastornos de la inteligencia (ADesequilibrados@ o ADegenerados superiores@ de Magnan), 2.-Anomalías del sentido moral y del carácter y 3.-Anomalías de la emoción y la voluntad (Monomanías de Esquirol). En relación con el tema específico que analizamos, importa especialmente el segundo apartado, es decir las Anomalías del sentido moral y del carácter, en donde Gilbvert-Ballet, advierte que mas que la inteligencia se pervierten los sentimientos y las tendencias , lo que da lugar a anomalías del carácter, perturbación de los instintos y conductas desordenadas. A Los tres rasgos, escribe Gilbert-Ballet, hacen a los degenerados mas extravagantes , incorrectos, dañinos e incapaces de adaptarse al medio familiar y social A y señala que este cuadro es compatible con la Moral insanity de Prichard ,la Manie san dèlire de Pinel, la ALocura lúcida@ de Trelat, @Los perseguidos-perseguidores@ de Falret, los AQuerulantes@ de

Kraft.Ebibg, y algún otro cuadro, que son Aexpresiones, dice Gilbert-Ballet, de diversos aspectos de una sola cosa, la Aperversión moral@ ,por lo que solo son términos que destacan aspectos del cuadro por lo que deben ser considerados Asubtipos@ de un mismo apartado. En su trabajo, Gilbert-Ballet, va describiendo los rasgos clínicos y características de estos pacientes , que en lo esencial se corresponden con la descripción de Maudsley, Pinel y Prichard, aunque en muchos aspectos aproxima el cuadro al del Acriminal nato@ de Lombroso. Quizás deba destacarse el importante papel que concede a los Aperseguidos perseguidores@ de J.Falret (1878) y especialmente al trabajo de Potier de 1886, aceptando la existencia de varios tipos: Querulantes de Kraft-Ebing (1888); Perseguidos políticos de Regis (1890) ;Perseguidos hipocondríacos y Perseguidos familiares. En definitiva, en esos años, los planteamientos de Magnan, enriquecidos con algunas aportaciones, como las de Falret, dominan el panorama de la Psiquiatría francesa, y a pesar de la crítica a la tesis degenerativa y la aparición de los nuevas orientaciones que antes hemos señalado, los planteamientos de Gilbert-Ballet ,en el tema que analizamos, persisten y un ejemplo de ello lo representa el trabajo que con el título Dègènerescences publicó A .Barbé en el importante Tratado de Medicina de Sergent, Ribadeau-Dumas y Barboneix , en 1926 (128) en donde analiza en profundidad las tesis de Morel y de Magnan y que en cuanto a la ordenación nosológica y descripción clínica sigue fielmente los planteamientos de GibertBallet. 3.- Criminología La otra gran aportación a la Psiquiatría Legal en este periodo que comentamos se centra en la creación de la criminología como ciencia independiente lo cual se debe a la obra de tres autores fundamentales, Cesare Lombroso (129)(Figura 33), Enrico Ferri (130)(Figura 34) y Rafaele Garófalo (131), al que nos hemos ya referido al estudiar el periodo anterior. Pero de los tres es Lombroso el que mas nos interesa desde un punto de vista psiquiátrico autor que debe ser considerado el creador de la Criminología (132)

Fig. 33. Cerare Lombroso (1835-1926)

Fig. 34. Enrico Ferri (1856-1929)

En Lombroso la tesis de la Degeneración, que hemos comentado, seguirá teniendo vigencia, pero su pensamiento es científicamente confuso y en el se dan mezcla de observaciones y teorías poco científicas y así se aprecia además graves errores conceptuales .

Su producción bibliográfica fue enorme (133) y se ocupó de muchos temas, entre ellos la relación entre Agenio y locura@ y pensó que Ael genio induce a la enfermedad mental@(134). Pero hay que insistir que desde un punto de vista conceptual los planteamientos de Lombroso son una mezcla de observaciones de escaso valor científico y de interpretaciones teóricas muchas de ellas erróneas. En el índice de la obra fundamental, L=uomo delinquente (1876) (Figura 35), se encuentran temas muy variados (craneometría, pasiones, epilepsia, etc.) ,muchos de ellos absolutamente periclitados en la época y en que se aprecian, como decíamos, graves errores conceptuales. Aparte del significado que dio al tema de la Epilepsia, identificando casi a estos pacientes con criminales, el error conceptual mas importante se refiere a confundir la noción de Degeneración con la de Atavismo ( 135). Lo que tuvo de positivo la obra de Lombroso fue haber llamado la atención de los Juristas y Criminólogos de la necesidad de estudiar al criminal para intentar explicar la conducta delictiva y haber logrado crear la Criminología como Ciencia positiva. Una de las conclusiones del primer Congreso Internacional de Antropología criminal, celebrado en Roma en 1885 fue señalar Aque no se podía conocer el delito como hecho jurídico si no se ha estudiado previamente como hecho natural , en sus factores individuales, físicos y sociales A (136). Fig. 35. Portada de L’uomo delincuente.

Pero a pesar de lo inadecuado de muchos de los planteamientos y de las observaciones la idea de la existencia del criminal nato, como sujeto con una herencia y una constitución peculiares persistió hasta la actualidad, si bien modificada desde otros planteamientos y con otras técnicas de investigación. Aunque, pertenecientes al periodo siguiente de nuestro estudio, sin embargo ciamos algunas de las referencias en las que la tesis de la existencia de una tendencia nata – constitucional y hereditaria- persiste. Desde el punto de vista constitucional se reconoce fácilmente la importancia y el éxito de la investigación de Kretschmer, que en su conocida Monografía Körperbaum und Character (1921) (137) ,se ocupó del tema de la Delincuencia y junto a sus observaciones personales analiza la de otros autores (Schaw, Rield, Saza, etc.) , que inspiraron estudios posteriores. Esta tendencia se reconoce no solamente en Alemania, sino también en otros países, como por ejemplo EEUU, en donde , basándose en la tipología de Sheldom ,se intentó relacionar también determinados rasgos constitucionales con conductas delincuentes , destacando aquí los trabajos del propio Scheldom (138) y los sistemáticos estudios de S y E Gluck (139) y Gibbens (140). Y junto a las tesis constitucionalistas hay que citar los estudios hereditarios de la delincuencia (141). Un buen material para determinar la significación de la herencia en la delincuencia fue el estudio en gemelos y durante la década de los años treinta abundaron trabajos con esta metodología, especialmente en Alemania. El trabajo pionero fue el realizado

por Lange y publicado en su famosa monografía Verbrechen als sicksal (1929). Resumiendo las aportaciones de este autor y otros (Rosanoff et al, 1934; Kraus, 1936; Stümpfl, 1936), etc.), Rodriguez Lafora concluye que Ala criminalidad grave depende principalmente de anomalías hereditarias@ (142) Finalmente, y en relación con este tema podemos citar los estudios cromosómicos a partir de la observación de Heschl et al (1962) de la existencia de un cariotipo XYY en criminales con conducta violenta y de tamaño corpulento, auque naturalmente estos estudios pertenecen de lleno a una época muy posterior a la del tercer periodo que analizamos. El primer trabajo sistemático lo realizaron Jacobs et al (1965) con un material de 197 sujetos con historia criminal entre los cuales 7 tenían XYY. Desde entonces se han hecho bastantes observaciones y parece poder concluirse la existencia de sujetos con un tipo morfológico de gran taño, con manifiesta agresividad y cariotipo XYY (143). 4.- Epilepsía y criminalidad Tal como señala O.Temkin en su extraordinario estudio histórico de la epilepsia, Adesde Areteo de Capadocia al S XIX cuando se establece la Psiquiatría como Ciencia médica independiente, se advirtieron en los epilépticos la existencia de alucinaciones, automatismos y toda clase de estados de agresividad y violencia@(144). Esquirol y sus discípulos Bouchet y Cazavieill (145) analizaron la relación entre la locura y la epilepsia , pero ningún estudio fue hecho con tanto cuidado como el de las características de los Aataque maníacos@ a los que estaban predispuestos los Epilépticos a los que llamó Afuror epiléptico@ (146) y debido a que este cuadro daba lugar a conductas que podían ser peligrosas a los demás, llegándose incluso al asesinato, pronto su estudio adquirió además del interés clínico importancia y significación médico legal. Pero en los años posteriores hay un cierto silencio en la literatura psiquiátrica ( 147) , hasta 1860 en que aparecen en ese año las publicaciones de B.A, Morel sobre la Aepilepsia larvada@ y J. Falret sobre la Alocura epiléptica@ que tuvieron una influencia decisiva. B .A .Morel (1809-1874) (148) estudió la vida y el carácter de los epilépticos y señaló que la irritabilidad y la cólera eran los rasgos mas sobresalientes del temperamento de estos enfermos y ,como decimos, en 1860 publicó un articulo en el que describe un cuadro que llamó de Aepilepsia larvada@ (épilepsie larvée) en que el trastorno psíquico cursa con ausencia de ataques convulsivos característicos y advirtió que en estos episodios podía existir furor y señaló también el hecho de que los ataque convulsivos hacían menos violentos a los pacientes (149) Ese mismo año, J.Falret (150) se refirió a los trastornos mentales de los epilépticos y señaló tres hechos: 1.-Que el cuadro psíquico podía aparecer antes, durante o inmediatamente después del ataque convulsivo, 2.-Que en los intervalos entre ataques podían existir trastornos mentales y 3.-Que hay episodios mas o menos duraderos de Delirium que deben ser llamados con mayor propiedad Alocura epiléptica@ (Folie epileptique) (151). La publicación de estos trabajos acentuaron el interés de los Psiquiatras por el estudio de los aspectos psiquiátricos de la epilepsia, pero seguramente se focalizó especialmente tal

interés en los aspectos médico legales, una cuestión que adquirió su culminación con los planteamientos de C. Lombroso y la publicación de L=uomo delinquente (1882) (152) . Pero en el estudio de la Epilepsia, como en tantos otros aspectos, el autor fundamental fue H.Jackson cuyos planteamientos adquirieron evidencia neurofisiológica con el desarrollo de la Electroencefalografía y estudios de estimulación eléctrica del cerebro que llevó a conceptualizar esta enfermedad como Ahipersicronía@: Es decir la tendencia a descargas paroxísticas hipersincrónicas, que marca el inicio de la moderna epileptología. Aunque estos desarrollos son posteriores al periodo que comentamos, sin embargo por necesidades de unidad conceptual, haremos algunas referencias destacando la posición actual respecto a la agresividad epiléptica. Es cierto, que desde el comienzo de la Psiquiatría como ciencia médica independiente, la Epilepsia se entendió como enfermedad cerebral y, en este sentido, Ph.Pinel había situado a esta enfermedad en la clase de las Neurosis, perteneciente al segundo orden como ANeurosis de fundamento cerebral@ (153), pero lo cierto es que en general se desarrollaron tesis muy especulativas sobre los mecanismos cerebrales de esta enfermedad (154) y no fue hasta los planteamientos de H. Jackson cuando la epilepsia empieza a ser adecuadamente entendida. H. Jackson en 1873 (Figura 36), después de numerosas observaciones llega a la definición fundamental de que la AEpilepsia es el nombre para descargas locales, ocasionales, bruscas, excesivas y rápidas en la sustancia gris@ (155). Como consecuencia de lo anterior Jackson no habla de Epilepsia sino de Amuchas epilepsias@ ,una expresión frecuentemente utilizada, y su tarea en principio consistió en explicar las diferentes formas de epilepsia desde el punto de vista anatómico y fisiológico. Hasta la mitad de 1870 el trabajo de Jackson en relación con la Epilepsia fue básicamente fisiológico, pero en esa fecha advirtió la necesidad de una ordenación nosológica, que entendió como necesaria para el progreso científico pero también para las exigencias de la clínica. Figura 36 J. H. Jackson (1834-1911)

Pero interesa destacar que para una adecuada comprensión de los ataques Jackson adoptó uno de los conceptos que se han mostrado mas fecundos para la investigación posterior : El de la existencia de una estructura jerárquica de los centros del Sistema nervioso, Aun concepto derivado de las ideas de Spencer@ . Señaló la existencia de tres niveles y el hecho de que las descargas podían iniciarse en cualquiera de los tres , por lo que debe hablarse de tres tipos de ataques: Los del nivel mas bajo (ataques ponto-bulbares) ; los del nivel medio (ataques epileptiformes)(156) y los del nivel superior (ataque epilépticos). No usó el término epilepsia cortical, porque, dice, que tanto las crisis epileptiformes como las epilépticas son corticales, pero que parten de zonas corticales distintas. Sin entrar ahora en mas precisiones ni análisis de la obra de Jackson (157) si queremos señalar que ella significó el final de una etapa y marcó el inicio de la epileptología moderna, que viene marcada esencialmente por los planteamientos e investigaciones de W.Penfield. Porque , en definitiva, lo que hicieron Penfield y Jaspers (158) fue seguir el modelo de Jackson y analizarlo con técnicas neurofisiológicas.

La introducción de la Electroencefalografía significó un cambio absoluto en los planteamientos en el estudio de la Epilepsia. De un lado, la noción de hipersincronía como hecho fundamental y definidor de la enfermedad , llevó a sustituir la distinción clásica, epilepsia esencial y epilepsia sintomática , que era una clasificación etiológica , por otra anatómica en función del lugar en donde se inicia el ataque y los mecanismos neurofisiológicos subyacentes , la epilepsia focal y la generalizada (159). Por otro lado, hasta los estudios neurofisiológicos la localización o no de los ataques solo podían diagnosticarse por las características clínicas, en especial por el tipo de aura , pero además desde los estudios de Fuster , Gibbs y Gibbs (1948)(160) se pudo de terminar el origen focal de la enfermedad con ausencia de manifestaciones clínicas. Para el tema que nos ocupa la descripción esencial fue la caracterización del origen témporo-límbico de buena parte de las crisis parciales , un cuadro esencial en el estudio de las manifestaciones psíquicas de la epilepsia (161). En la descripción de la Epilepsia temporal y la sintomatología psíquica correspondiente deben destacarse los trabajos de la Escuela de Montreal de W.Penfield (162) y los de la Escuela de Chicago de Gibbs (163), pero naturalmente otros autores han hecho aportaciones fundamentales. Al respecto, nosotros hemos realizado un análisis bibliométrico ,utilizando 47 artículos sobre este tema, aparecidos entre 1954 y 1971 y hemos caracterizado los Acolegios invisibles@ siguiendo la técnica propuesta por Price (1963)(164) con lo que hemos podido confeccionar el cuadro de la Figura 37, en el que aparecen los autores fundamentales y cuya producción significa el 25% de las citas, ordenados cronológicamente (165) Figura 37, Autores fundamentales en el estudio de la Epilepsia temporal.

El análisis de las conductas agresivas en la epilepsia es complejo, entre otras razones, porque depende su valoración de la noción de agresividad y de muchas variables, edad de aparición, tipo de crisis, circunstancias ambientales, etc.(166), pero, en general frente a los planteamientos clásicos hoy se piensa que la agresividad del epiléptico es mucho menor de lo tradicionalmente dicho. Ya nos hemos referido a la noción de Afuror epiléptico@ que ocupó la atención de la investigación psiquiátrica y , en relación con ella, los autores clásicos trataron de describir cuadros llamativos, con todo lujo de detalles, como grandes automatismos ambulatorios (Legrand du Saulle, 1877) (167), fugas mnésicas prologadas (Schultze, 1898), estados confusionales de larga duración, etc., contando exclusivamente con datos de observación clínica y presumiendo la naturaleza epiléptica por la brusquedad de la aparición de los episodios, tendencia a la repetición, e inconsciencia, por lo que hubo que esperar a los estudios electroencefalográficos para situar el problema en sus justos términos. A pesar de ello, a principio de siglo surgieron controversias respecto a la interpretación de estos cuadros y al respecto , por ejemplo, Pricard (1927)(168) que realizó un excelente estudio de los automatismos epilépticos, cita la opinión de algunos autores, singularmente Heilbromer (1903) y Dide y Guiraud (1922) que había visto acertadamente el

carácter psicógeno, próximo a la histeria, de muchas de las fugas y automatismos de larga duración. Fenwick en 1989 y en (1995 (169) ha realizado una revisión excelente del tema de la agresividad en la epilepsia y confirma la afirmación que acabamos de hacer de que la agresividad en estos enfermos es mucho menor de lo tradicionalmente dicho y esta idea, todavía muy popular, ha servido para estigmatizar a los epilépticos. Hay que distinguir entre la agresividad ligada a la crisis y la agresividad intercrítica. La primera, mucho mejor estudiada, puede estar relacionada con el ataque el mismo, en cualquiera de sus fases o bien ser expresión de los síntomas de irritabilidad y ansiedad característicos del pródromos. Desde el punto de vista diagnóstico , un tema central en los primeros análisis electroencefalograficos, se centró en los automatismos, que han sido bien estudiados y que constituyen uno de los aspectos mas frecuentes y característicos de la Epilepsia temporal. Se trata de conductas motoras que no difieren de la actividad voluntaria consciente si no fuera por la carencia de intencionalidad y el aspecto ausente del enfermo , que parece un autómata, aunque en ocasiones no pueda reconocerse el carácter automático de la conducta y al observador pueda parecer que el enfermo está consciente de lo que realiza. En su Monografía ya clásica , Marchand y Ajuriaguerra (1948)(170) describen los automatismos como Aactos o gestos coordinados sin intervención de la voluntad y durante la realización de los cuales existe una deficiencia de las funciones cerebrales superiores, pero que no dejan, por lo general, ningún recuerdo. Estas crisis fueron bien estudiadas por una serie de autores (Jackson, Penfield, Gibbs, etc.) que han realizado diferentes interpretaciones de las mismas, así como su relación con las descargas hipersicrónicas subyacentes, pero seguramente ha sido el grupo de Gibbs el que ha insistido mas en el hecho de la expresión positiva de la descarga por lo que el término Apsicomotor@ les parece el mas adecuado (171). En 1953, Gastaut analizó con detenimiento los automatismos de origen temporal y concluyó que eran mucho mas complejos y variados de lo que hasta entonces se venía diciendo, (172) .Pero lo que interesa señalar es que en el curso de tales automatismos puede el epiléptico realizar actos violentos en estado de inconsciencia , que pueden ser muy espectaculares en el sentido de ser sumamente destructivos, y este carácter es lo que ha sido demasiado destacado por lo clínicos clásicos, aunque la realidad es que la violencia durante el automatismo epiléptico no es muy frecuente. Junto a lo anterior hay que citar acciones en que hay un impulso a la actividad de lo que el paciente es consciente ,por lo que guarda memoria del acto, en que vive la experiencia de una fuerza que le obliga y que ,como en las conductas inconscientes, puede dar lugar a acciones agresivas y violentas. Un estudio muy completo, ya clásico, en el que junto a los otros síntomas psíquicos se analizaba la agresividad relacionada con las crisis epilépticas fue realizado por Lorenz de Haas y Magnus en 1958 (173) . Estos autores clasificaron los trastorno psíquicos de la Epilepsia en tres grupos: Trastornos crepusculares, disfóricos y estados psicóticos. Los episodios agresivos aparecían relacionados con los cuadros disfóricos confirmando el hecho de que muchas veces la agresividad es de tipo reactivo como respuesta excesiva a pequeñas provocaciones, un hecho que en 1903 había destacado Raecke (174).

En el momento actual ha ido progresando la noción de status epilepticus no convulsivo que se relaciona con dos tipos de crisis, ausencias y crisis parciales complejas (175), y que cursa con manifestaciones clínicas muy variadas, entre ellas manifestaciones disfóricas con agresividad, sin que exista siempre modificación de conciencia ni historia previa de crisis epilépticas , y en el que es habitual la presencia de síntomas psiquiátricos. La ausencia de crisis convulsivas y la existencia de episodios psicóticos puede dificultar el diagnóstico de epilepsia. Sin entrar en mayores precisiones lo que puede decirse es que en la epilepsia es posible observar conductas violentas o agresivas , pero en menor proporción de lo clásicamente admitido. Estas conductas pocas veces son ellas mismas expresión de la descarga epiléptica, pero si son episodios relacionados especialmente con estados disfóricos , por lo que tanto clínicamente como desde el punto medico-legal es necesario distinguir el episodio agresivo relacionado con la crisis, es decir expresión de ella, o con la cólera , en relación con los vivencias distímicas frecuentes y características de la Epilepsia temporal. Pero además de la agresividad ictal o perictal hay que considerar las conductas violentas intercríticas, sobre lo cual, lo cierto es que hay muy pocos estudios controlados (176). Los porcentajes varían considerablemente, como antes habíamos señalado, en función del manejo de las distintas variables y también de la noción de agresividad utilizada. Así, por ejemplo, Ajuriaguerra (1970)(177) señala que el término Aagresividad@ ha sido entendido al menos de tres modos diferentes: Como la manifestación externa de un de un estado de hostilidad, como conducta contra si mismo o los otros y ,finalmente, como un rasgo general del carácter. Lo anterior es lo que justifica la gran variabilidad de los datos estimándose la incidencia desde el 4.8% hasta el 50% (Fenwick,1989)(178). Las cifras varían enormemente según que el material utilizado para el estudio, sea de epilépticos o bien de epilépticos con síntomas mentales severos (psicosis epilépticas). Así, por ejemplo, nosotros sobre un material de 216 epilépticos infantiles estimamos la presencia de conductas agresivas en un 10% de los casos (Barcia y Cano,1971), mientras que la cifra ascendió hasta el 40% con un grupo 50 niños diagnosticados de Psicosis epilépticas, analizado por P.Fuster (1973) (179). Respecto a las variables mas decisivas en la conducta agresiva , nosotros (Barcia y Cano, 1971) y Stevens y Hartman, (1981) encontramos un perfil característico: Inicio precoz de las crisis, edad de comienzo, sexo varón, juventud del paciente, cociente intelectual, foco en hemisferio dominante(180) En Conclusión, lo que puede decirse es que la agresividad es una conducta que se observa en la epilepsia pero en menor proporción de lo que clásicamente se había dicho y que está seguramente mas relacionada con ciertas características de la personalidad y la enfermedad que con la crisis ella misma. Sin embargo, hay que decir que si se compara la conducta agresiva en cuadros psíquicos epilépticos frente a los similares no epilépticos ( depresión, distimias, síndromes esquizofrenoides, etc), la agresividad aparece en proporción mucho mas elevada entre los epilépticos (Barcia, 1972)(181).Tomados en conjunto la agresividad aparece, según nuestra experiencia, en una proporción de un 10% (Barcia,1967)(182) 5.- Auténtica creación de la psiquiatría forense En este periodo que estamos estudiando, hay que destacar el hecho de que en está época es cuando verdaderamente se crea la Psiquiatría forense con la aparición de una serie

de Tratados que marcan el origen de esta especialidad , y algunos de los mas significativos citamos en la Tabla IV

Tabla IV

a.- F. E. Foderé, Traite du délire applique a la médicine, la morale et la législation ,París 1817 y Essai médico - légal sur les diverses espèces de folie, vrai, simulée et raisonnée Estrasburgo, 1832 b.- J. E. Esquirol .-Des maladies mentales considérées sur les rapports médical , hygiénique et médico-légal, 1838 c.-Ch.H.Marc , De la folie considérés dans ses rapports avec les questions médico generaljudiciaries , Paris 1840 d.- Ch P.Phillips, The Law concerning lunatics, idiots & persons of unsound mid ,London, 1858 e.-Tardieu, Etude médico-legal sur la folie, Paris, J-B Bailliere et fils, 1872 f.-L.Schlager .-Die Bedeutung und die Aufgaben de Irrengesetzgebung in rechtstaate, Viena, 1882

El autor que inicia la serie de Tratados específicos dedicados a Medicina Legal es F.E.Foderé (183), que es considerado por todos como el padre de esta disciplina. Fue el primer catedrático de esta especialidad en Estrasburgo y su obra Traité de Médécine Légal et d’Hydenie publique de 1979 es el primer auténtico tratado de esta especialidad. Aparte de publicar sobre temas de medicina legal, Fodéré, que era poseedor de una vasta cultura, escribió numerosas obras dedicadas a distintos temas médicos y filosóficos, pero quizás interesa destacar sus aportaciones al tema de la higiene pública . En 1798 pubica un Traité de médecine légale et d 'hygiéne publique, coincidiendo con la obra Johann Peter Franck (17451821) cuyo , Sistema de Política Médica , en que solicita una política nacional de Salud bajo la responsabilidad del poder político, inaugura la Medicina social, desarrollada por primera vez en Alemania. Pero además Fódére se ocupó específicamente de temas relacionados con la Psiquiatría legal en dos obras importantes , especialmente Essai médico - légal sur les diverses espèces de folie, vrai, simulée et raisonnée (Estrasburgo, 1832), que hemos citado en la Tabla IV. Pero junto a la publicación de Manuales dedicados a la Psiquiatría legal, en esta época se discuten temas que va ha tener una influencia decisiva en el desarrollo de esta disciplina. Uno fundamental , se refiere al Informe psiquiátrico, es decir , a la necesidad de que los delincuentes sean examinados o no por un especialista. Ya habíamos comentado mas arriba que Zacchias había insistido en el hecho de que el médico era el único que estaba capacitado para juzgar del estado mental de un individuo y que, en contra de esta opinión

Kant pretendía que el examen de las cuestiones jurídicas respecto al estado mental e intelectual correspondían a la filosofía. Aún en el primer tercio del S XIX era generalizada esta opinión. Al respecto Serge Portier (184) recoge una serie de opiniones, como las del Dr Coste (1826) que pretendía que cualquiera que estuviera mentalmente sano era capaz de reconocer la locura . Por su parte, Regnaul, abogado, escribía “ estoy persuadido de que si existe realmente la Monomanía homicida ella debería ser para el juez como si no existiera” (185) y hablando de la Monomanía homicida, Troplong, el primer presidente decía que “ creo que la Medicina Legal no ha añadido progreso serio a las doctrinas de la jurisprudencia que no deben modificarse en nada” (186) . Estas tesis han sido vigorosamente combatidas por MM Georget, Leuret, Marc, Orfila (187) y Royer-Collard. A pesar de ello eran poco frecuente que se solicitara la opinión médica y los jueces que lo hacían eran criticados ya que se decía que ellos no podía sacar conclusiones de las apreciaciones de los médicos. El tema de la Monomanía homicida tuvo, como vemos ,importante repercusión e interés médico legal . La gran innovación nosográfica de Esquirol fue dividir la antigua melancolía de Pinel en dos cuadros : la lipemania y las monomanías, es decir, lo que sin traicionar su pensamiento, será posteriormente, la depresión y los delirios crónicos . Dejando aparte los episodios agudos el trastorno del humor fue separado del de juicio , lo que representa “una nueva actitud frente a la locura” (188) Entre las novedades propuestas por Esquirol , aparte de desmembrar la unidad de Pinel, esta el hecho de cambiar el modelo psicopatológico. Para Pinel la locura se identificaba con lo irracional. “La locura es lo negativo del hombre razonable”(189). Esquirol mas que Pinel estudió las pasiones como causa de la locura, a lo que ya nos hemos referido (190) y a lo largo de su obra se observa una visión constante de la continuidad entre las pasiones normales y su exceso patológico. Esquirol señala que el entendimiento no es la única lesión en las locuras , lo cual es evidente en la melancolía, es decir, en lo que él llamó lypémanie, en que el desorden de las pasiones afecta secundariamente a la inteligencia. Esquirol realiza un descripción princeps del tedium vital y la inhibición melancólica que no debe entenderse como una enfermedad, pero si una estado pasional, el spleen y, escribió, ”los que están afectados por el spleen tienen todas las características de la lypemania “ (191) Pero también las pasiones son la causa de la Monomanía, pero aquí lo que hay es “una lesión parcial de la inteligencia, el afecto y la voluntad” (192). La patología de la voluntad ha sido citada sistemáticamente por Esquirol, un tema que los psiquiatras abandonarán a los filósofos, a pesar de la larga tradición de este tema en la Psiquiatría francesa (193) . Según que el trastorno primario afecte a la inteligencia, el afecto o la voluntad se observará, respectivamente, La Monomanía intelectual, el donde se encuentra un tema delirante limitado a un objeto y en que la locura es evidente, la Monomanía afectiva y la Monomanía instintiva. En estas dos últimas, limitadas en el tiempo, la locura no es evidente y se reaparten en los dominios de las obsesiones, las fobias y las perversiones . Pero Esquirol realmente por lo que respecta a la Nosografía hizo un planteamiento mas bien abstracto , con la única excepción de la Monomanía homicida. Se trata de la única Monografía que ha dedicado Esquirol a una especie monomaníaca . Esquirol escribió Memoires sur la monomanía homicida, con “la intención de llamar la atención de los jueces y

el legislador” (194) , de hecho, es el único tema del que se ha ocupado con continuidad y si el ha afirmado la existencia de esta especie única fue para hacer comprender a los tribunales que se podía ser homicida por el efecto de una locura cierta y evidente a los ojos del médico especialista, una cuestión que se discutirá con posterioridad vivamente con planteamientos encontrados entre los juristas y los Psiquiatras. Esquirol distingue tres variedades. Los homicidas delirantes ,”que son reconocidos como locos por todo el mundo”, los asesinos impulsivos y también individuos que “arrastrados por un impulso ciego pero al cual se resisten y escapan a sus funestas impulsiones” . También los “fóbicos de impulsiones” son reconocidos como homicidas aunque Esquirol señale que nunca pasan al acto ; el fantasma neurótico , eficazmente criticado, es asimilado al gesto psicótico incontrolado. En el tema de las Monomanía, la Monomanía homicida ocupa la mayor extensión , en donde además se reconocen cuatro especies mas, la erótica, la razonante, de la embriaguez y la incendiaria , esta última de categoría medico legal de significación parecida a la homicida. Pero hasta finales del XIX se discutió sobre el papel de experto médico en medicina legal y no quedaba clara su función, es decir, cuales eran las competencias del medico y el magistrado .Estas fueron claramente formuladas por Briand y Claude (1880) (195) : ”Al médico pertenece aclarar a la justicia sobre el estado de esta inteligencia; al juez deducir de este estado las consecuencias jurídicas, aunque la ley no hubiera exigido la opinión de un hombre su arte”. Otro tema importante fue el de los intervalos lúcidos que ha sido una de las grandes preocupaciones de la Medicina Legal. CC Marc (1840) (196) lo define así : “El intervalo lúcido es entonces, por decirlo de este modo, un cese temporal de la locura”.. También en esta época se discute sobre los informes contradictorios. Si bien se aceptó pronto para los problema civiles, no ocurrió igual con los penales. Las contradicciones tienen lugar en la audiencia. Desde el S XIX ( proyecto Cupri del 1898) se ha discutido sobre la necesidad o no del carácter contradictorio del informe legal. Ocurre que suele pensarse (publico, periodistas, etc.) que el experto debido a que es designado por el juez de instrucción pertenece a la acusación, pero lo cierto es que es independiente e imparcial y sus informes son válidos tanto para la acusación como a la defensa. El tema fue discutido durante años pero hoy muchos se niegan a los informes contradictorios M. Daumezon dice: El informe contradictorio es la negación del informe: el informe solo puede ser la opinión de una de las partes, se trata de un testimonio objetivo orientado para ayudar a la verdad “ (197). Otro tema tratado de antiguo se refiere al de la simulación . Ya nos hemos referido a Zacchias ,el cual analizó en profundidad el tema. Posteriormente, ya en el S XIX diferentes autores realizaban prácticas diferentes para desenmascarar al simulador. Orfila era partidario de un “tratamiento fatigante y aún doloroso” (198). Marc estudió en profundidad el tema (199).Este autor, por ejemplo, comenta, un caso de un enfermo , un falso sordo, al que amenazó con la aplicación de un hierro candente en las orejas y refiere otros procedimientos similares y señala que “ los métodos severos son frecuentemente indispensables para desenmascarar el engaño “, y añade aún que “el mejor método para distinguir la simulación de la realidad consiste en someter al enfermo a pruebas mas o menos difíciles de soportar en el estado normal de la sensibilidad” y plantea que “ la cuestión está en saber hasta que punto ello puede estar permitido al médico de recurrir a este género de pruebas sin dañar las leyes

humanas” y estima que tales métodos no tienen nada de ilícito , “cuando ellos son elegidos y administrados de manera que no agraven la enfermedad , si ella realmente existe, o aún, en esta suposición última, si no son ni incómodas ni penosas para los enfermos”(200), Marc limita el uso del dolor , sin riesgo de alterar la salud, en los casos en que, de existir enfermedad real, la percepción esté abolida y a esos “métodos dolorosos , cualquiera que sea… que estarían indicados como adecuados para sanar la enfermedad , si realmente ella existiese” (201). Como es sabido, afortunadamente, en la actualidad no pueden emplearse métodos que supongan privación de la libertad. 6.- Creación de manicomios penitenciarios y otras medidas de seguridad. En 1770, John Howard (1726-1790) (Figura 38) publica The State of Prisions in England and Wales de 1770, (202) en donde critica que estén en el mismo establecimiento locos criminales y delincuentes sanos, pero se necesitaba de la decisión judicial para colocar en asilos específicos a los delincuentes anormales y a locos con reacciones peligrosas y para mantenerlos en ellos todo el tiempo en que siguieran siendo un peligro para la sociedad, lo cual no es una idea novedosa. Serieux y Libert (203) han mostrado que en los siglos XVII y XVIII tal planteamiento ya se había realizado , por ejemplo en Francia, con el Asilo de seguridad – la Bastilla – y se habían promulgado sentencias por tiempo indefinido , sentencias que se referían frecuentemente a degenerados insociables y locos criminales. Fig. 38. John Howard (1726-1790)

Pero hay que esperar al comienzo del S XIX que se pongan en práctica las normas para la asistencia de los locos criminales que se habían promulgado a mediados del S XVIII (1744). En esta fecha se desarrollaron en el Parlamento británico, por los menos tres actas, relacionadas con la atención de los locos y los criminales y entre otras cosas se propuso la separación de los locos criminales los cuales no recibían el tratamiento adecuado en las cárceles (204). Mejorar las condiciones de los lunáticos pobres y criminales se debió especialmente a Ch.W.Wynn (17751850). En 1805 llamó la atención del Departamento del Interior (Home department) sobre este tema pero solo tuvo éxito en 1807 en que se constituyó un Comité al que perteneció George Rose (1744-1818) íntimo amigo del rey Jorge III y de Williams Pitt, autor de un panfleto, Obsevaciones on the Poor Laws (1802) y que jugó un importante papel en el Select Comité on Madhauses, 1815/6. De este Comité formaron parte destacadas personalidades políticas y filantrópicas entre ellas Sir Samuel Romilly y William Wilberorce, que se preocuparon, aparte del tema que nos ocupa, entre otras cuestiones de la abolición de la pena de muerte y la abolición de la esclavitud, y Samuel Whitbread (1758-1815) responsable de la construcción del Bedford County Asylum en 1812 , el segundo asilo después del de Northampton de 1811 , abiertos bajo la nueva Acta de 1808 . Estos miembros del comité leyeron la carta que en 1807 les escribió Sir George. O. Paul (1746-1820) sobre la necesidad de la ceración de Asilos para pobres y criminales en

todo el país ( la carta se titulaba, Pauper and Criminal Lunatics: County luatic asylum) que proponía la creación de un amplio movimiento de construcción, con ayudas privadas ,de Asilos en York, Liverpool ,Manchester, Exeter, Hereford, Norwitch y Leicester. Se ha criticado que el Acta de 1808 de esta Comisión en realidad no hizo nada positivo, excepto tales recomendaciones , pero que no había realizado esfuerzos realmente para la construcción de tales asilos. Es interesante decir que la comisión sentía que ella debía sobre todo fomentar y animar la iniciativa privada y solo en 1845 cuando el problema de la locura de los pobres asumió magnitudes importantes mas allá de la capacidad de los esfuerzos privados se encargó a las distintas provincias la construcción de asilos. Aparte de otras cuestiones que se contemplaban en el Acta de 1800, el tema fundamental , lo cual se debe a las opiniones de Sir George O. Paul, es que no era eficaz el internamiento conjunto de pobres y locos criminales y tales recomendaciones llevó a redacción de An Act for the better care and maintenace of luatics, being paupers or criminals in England de 1808, donde se especificaban las competencias de los responsables y las normas del ingreso. Los locos criminales deberían desde entonces ser ingresados en el Bethlem Hospital o en asilos provinciales . La Institución estatal de Broadmoor , que había sido urgida por Paul, no se abrió hasta 1863. Observando la construcción de asilos provinciales se percibe desgana en la aplicación de los poderes previstos y veinte años después del “Acta de Wynn” solo 10 de 52 asilos previstos fueron hechos de modo que los pacientes siguieron en instituciones inadecuadas (poor law institutions) . Sin embargo, auque sea cierto que el progreso fue lento al comienzo, los Asilos provinciales crecieron en un buen número y fueron el foco de un cuidado y tratamiento compresivo del loco y alrededor de ello ocurrió el avance de la psiquiatría. De acuerdo con las recomendaciones del Comité parlamentario de 1807 se decidió que en el nuevo Bethelem Hospital , que se abrió en 1815, se le anexionara una unidad para sesenta locos criminales (Figura 39 ). En 1838 cuando el nuevo Bethlem se amplió para admitir 364 pacientes se dobló el número de locos criminales ,de manera que en 1852 se encontró con mas de 100 de los 436 locos criminales de la provincia, de manera que su director Sir Williams Charles Hood, para mejorar la asistencia propuso que solo se admitieran en el Bethlem Hospital ,o en otras Instituciones Estatales , a los criminales mas graves, mientras que los otros se aceptaran en las salas especiales de los asilos provinciales y que ambos bajo la dirección y control de unos Comisionarios de los Enfermos mentales que tenían la misma jurisdicción sobre los enfermos mentales de otras instituciones incluido el derecho al alta si recobraban la razón.

Fig. 39. Bethelem Hospital en 1838.

El primer establecimiento construido específicamente para locos criminales se hizo en Irlanda en 1850. En el siglo XIX Irlanda estaba colonizada y estrictamente controlada por Inglaterra. En esta sociedad altamente regulada se sucedieron los informes de la Inspección de los locos ( Inspectorate of Lunacy) con el fin de determinar expresamente el punto de vista médico en los locos criminales lo cual ofreció una gran experiencia que llevó a la construcción del Central Criminal Lunatic Asylum , abierto en Dundrum in 1820, situado cerca de Dublín (205). En 1860 se puso en marcha el State Criminal Lunatic Asylum , Broadmoor y en 1866 el de Dartford, con lo que el Bedlam quedó solo para recibir enfermos de superior clase. El Asilo de Broadmoor, (Figura 40) (206) ha sido quizás el mas importante, destinado a 563 locos criminales ,estaba repartido en cuatro unidades: prevención, reenviados a causa de la locura; acusados ,considerados como locos; condenados que enloquecieron en el curso de la pena y enfermos peligrosos provenientes de asilos ordinarios.

Fig. 40. Asilo Broadmoor En una postal de 1900.

El sistema Broadmoor fue perfeccionado en USA .En el estado de New York, el Asilo de Matteawan reemplazó en 1892 al anexo de la prisión de Auburn. Recibía enfermos de ambos sexos . Los perversos en el estado de NewYork se ingresan en el reformatorio de Bedford, dedicados a trabajos agrícolas. Otros Estados han construido asilos para locos criminales como los de Massachussets y Michigan.(207) En Alemania no se construyeron Manicomios penitenciarios, ya que desarrollaron por todo el país “Unidades asistenciales para locos criminales” , anexas a prisiones . Ello ocurre en casi todos los estados alemanes, en que hay pabellones para unos 50 enfermos anexionados a los establecimientos penitenciarios , con algunas excepciones como el Asilo de Düren en donde el Servicio médico estaba organizado como en los Asilos. Salvo excepciones los enfermos permanecían de 6 a 12 meses y se trasladan a los Servicio de psiquiatría o las prisiones en función de la mejoría clínica.(208)

Este sistema se aplicó también en Francia, pero con poco éxito, así la Maison central de Gaillon tenía un pabellón especial anexionado , con la idea de que perdiera en absoluto el carácter penitenciario .Fue abierto en 1876 y cerrado en 1900 . En 1828 Georget, y mas tarde Brierre de Boismont, Parchappe y Mollet, se refirieron a la necesidad de que estuvieran separados los enfermos mentales delincuentes de los sanos, pero no se hizo nada debido a la omisión de la Cámara de votar la solicitud de Boyard en la Ley de 1838 , por lo que durante mucho tiempo se mezclaron en las prisiones los locos y los criminales . El Senado votó en 1887 , sobre el informe de Th Roussel, una proposición de ley en el sentido de que el Estado debía construir un Asilo especial o varios para los locos criminales. Solo, durante mucho tiempo funcionó el Asilo de Villejuif , que recibía a alienados peligrosos y criminales del departamento del Sena. Se abrió en 1910 y estaba absolutamente separado de otros servicios. Los asilos belgas se inspiraron en este establecimiento. En Alsacia y Lorena en 1911 los alemanes construyeron un pabellón para criminales locos anexo al asilo de crónicos de Hoerdt En Italia se construyeron asilos-prisiones como en Alemania, como los Manicomio judiciales de Aversa, de Regio-Emilia, de Montelupo, pero todo era como una prisión en que únicamente es diferente el nombre de Manicomio. Por una serie de razones en España la situación asistencial de los enfermos mentales fue desastrosa y ello también, como es lógico, para los enfermos mentales delincuentes, por lo que prácticamente hasta época muy reciente nunca existieron unidades para estos pacientes (209). En 1885, El Manicomio de Santa Isabel , fue declarado “Sanatorio Modelo” y en el estaban mezclados enfermos de diferentes condiciones patológicas y enfermos sujetos a Tribunales de justicia. En 1886 se promulgó un Real Decreto para la creación en Madrid de un Manicomio penal, pero no se construyó. En 1886 otro Real Decreto ordenaba utilizar el antiguo convento de la Victoria en el Puerto de Santa María de Cádiz en Hospital penitenciario. Por una serie de razones y a pesar de los numerosos proyectos y declaraciones la asistencia penitenciaria de enfermos criminales no cuajó en nada positivo. Después de varias vicisitudes, un Real Decreto de 1928 reitera que el Manicomio del Puerto de Santa María , que había sido “provisionalmente “habilitado en 1917, fuera Manicomio para enfermos delincuentes, y justamente ese año es cuando por primera vez el Código penal introduce las llamadas “medidas de seguridad”.En 1933 se habilita a la Prisión central de Mujeres de Alcalá de Henares como Hospital psiquiátrico judicial . Aparte de la creación de Manicomios para enfermos delincuentes, una historia que pone en claro las grandes dificultades encontradas en general, se establecieron otras medidas pero siempre bajo la idea de prevención de la peligrosidad social. Este hecho, que el loco puede ser peligroso es lo que desgraciadamente siempre ha primado. Como un ejemplo podemos traer la opinión de Manuel de Ladiazabal y Uribe (1739-1820) que dice que el loco o mentecato “careciendo enteramente de juicio y conocimiento sin culpa suya, es mas digno de compasión que de pena”, pero respecto a lo que hay que hacer es encerrarlo, “la única pena que se le puede imponer , es encerrarle, para que no haga otro daño” ( Discurso sobre las

penas Madrid, Joaquín Ibarra Imp, 1782). Postula, por otro lado el encierro del loco delincuente, preventivo del daño propio o ajeno y escribe que “el loco es incapaz de corrección y su impunidad no puede causar mal exemplo no dar motivo á que otro sea malo, á menos que no espere también volverse loco después de cometido el delito. La única pena que se le puede imponer , es encerrarle, para que no haga daño a otro”. (210) Ente las medidas que se desarrollaron tenemos : 1.- Medidas de prevención: necesidad de un internamiento precoz. En el proyecto francés de 1911, se introduce la idea de que cada vez que un individuo fuera señalado como peligroso a causa de su estado mental, debería ser obligatorio la prescripción un certificado administrativo, que sería seguido de un internamiento o no , según los casos. 2.-Medidas de prevención y de condena de presuntos atacados de alienación mental , Ellas incluyen certificados médicos realizados por un psiquiatra, e inspecciones psiquiatritas en prisiones , lo cual se ha desarrollado especialmente en Bélgica. Así, en este país, en 1892 se creó un Servicio de inspección mental de prisiones a cargo de médicos alienistas. En 1907 se organizó en la prisión de Forest por el dr. Vervaeck un laboratorio de antropología y de psiquiatría criminal y en 1920 se publica el Real decreto que se completa con el reglamento de 1922 en que se instituyen nueve centros penitenciarios , un laboratorio de antropología con un anexo psiquiátrico y realizando una comunicación entre las prisiones comprendidas en un registro regional (211) Finalmente señalaremos que fue necesario el desarrollo de una Legislación aplicable a locos criminales , que en muchas ocasiones debido a la ausencia de instituciones adecuadas era difícilmente aplicable. . Desde 1800 se establecieron en el Reino Unido las primeras bases de asistencia a los criminales locos por medio de la Insane ofender’s Hill, en que se señalaba, que “al que se reconozca locura y fuera acusado de acción criminal, la Corte ordenará que sea retenido bajo una estrecha vigilancia hasta que Su Majestad le haga conocer su buen deseo , (at his Majesty´s pleasure). Esta fue reemplazada por la Mental Deficiency Act en 1913 (212) . En los distintos países se establecieron leyes análogas, En Francia la intervención judicial para el ingreso y permanencia en un asilo de los locos peligrosos se prevé en todos los proyectos y revisiones de la ley de 1838 , desde la de Th, Roussel que fue votada por el senado en 1887 , hasta en proyecto Strauss discutido por la Alta Asamblea en 1914 En el S XIX en España en los códigos de 1848 y 1870 se cita el internamiento en manicomios de locos delincuentes ,ordenado por el Tribunal que autorizaba también la salida, a pesar, como decíamos, de la ausencia de tales instituciones (213).

Cuarto periodo. Psicopatía y delincuencia: La influencia decisiva de Kraepelin, Freud y A. Meyer Al inicio decíamos que el cuarto período se caracteriza por la impronta que en el pensamiento médico legal tienen los grandes modelos psiquiátricos ,concretamente los de Kraepelin, Freud y A. Meyer, y ello lleva, entre otras cuestiones, a la aparición y desarrollo de la noción de Psicopatía , al análisis de algunos temas específicos, por ejemplo, en relación con las perversiones sexuales y finalmente al desarrollo de conceptos fundamentales como la distinción entre la Enajenación y el Trastorno Mental Transitorio. Estos planteamientos dominaran la psiquiatría legal hasta nuestros días, pero nosotros señalamos que en 1990 se inicia el quinto periodo porque es en esa fecha cuando cambian los criterios de peligrosidad para pasar a los de riesgo que se aceptan actualmente. 1.- Desarrollo de la noción de Psicopatía. Koch, Kraepelin, K.Schneider Los planteamientos de Esquirol que tendrán una poderosa influencia en todo el mudo llevó, sin embargo, a desvirtuar el hecho diferenciador tanto de la Moral insanity como la Manie sans délire en el sentido de tratarse de entidades clínicas independientes de la locura.

En este sentido podemos destacar la obra de Bucknill y Tuke, A Manual of Psychological medicine en 1858 (214), una obra que tuvo un gran éxito especialmente en ambientes anglosajones. En este Tratado ,sus autores analizan en profundidad la noción de Moral insanity de Prichard y en sus planteamientos se aprecia claramente, como decimos, la influencia de los autores franceses singularmente la de Esquirol. Al analizar el cuadro , señalan que la existencia de lo que Prichard ha llamado de modo poco feliz (somewhat inhappy), Moral insanity , no nos puede llevar a adoptar la postura de algo en relación con el vicio o que pueda ser visto necesariamente como apología del crimen. El esfuerzo de estos autores consistió en mostrar que el cuadro de Moral insanity aparece en relación con otras patologías y mas precisamente con algunas que ellos engloban como ALocura emotiva@ (Emotional insanity) donde engloban la AMelancolía sin delirio@ y seis tipos de Manía ( cuadros estos últimos que se deben separar de la verdadera Manía, que se denomina en otros idiomas Manie, Pazzia, Totsucht, y es Ala locura mas interesante y mejor estudiada y que se ha visto esencialmente como un trastorno de las facultades intelectuales, que el Dr. Prichard la ha calificado como Alocura intelectual@ (Intelectual insanity)@. Entre las Locuras emotivas se dan formas que se corresponden con lo que Prichard llamó Moral insanity y que se encuentran tanto entre las formas de Melancolía como entre las Manías emotivas. Entre las Melancolías reconocen Blucknil y Tuke seis formas , una de las cuales el la Melancolía simple, un cuadro en donde no hay Atrastornos del intelecto@, estrictamente hablando, ni tampoco delirios ni alucinaciones y que fue llamada Melancholie sans dèlire por Ernstmuller y Guisllain; Lypemanie raisonnante por Esquirol y Melancolie simplex por Heinroth y de la cual Blucknil y Tuke escriben que Aestamos ansiosos en mostrar la relación de la Moral insanity y la Melancolía simple@ y al respecto recuerdan que el propio Prichard había señalado que no todos los casos eran expresión de una Aexcitación preternatural del temperamento o el espíritu, sino que otros muchos trastornos de la mente se manifiestan por medio de la misma alteración y recuerdan que mas adelante éste autor afirma , que Auna considerable proporción entre las mas llamativas instancias de la locura moral son las que tienen una tendencia a la preocupación o pesimismo, lobreguez (gloomy ) como los hechos mas preeminentes@, y Blucknil y Tucke añaden que, muchas veces ,está clara la perturbación de la mente aunque en muchas ocasiones Ano estén Ademasiado dañados@ los afectos pesimistas que Anublan todas las percepciones de la [email protected] se acepta, y Amuchos autores eminentes lo hacen@, que una melancolía profunda hace irresponsable al paciente, pero que ello no es incompatible con las .operaciones normales del intelecto, no parece necesario, escriben, Anuevas doctrinas sobre la patología moral@, cuando nos preguntamos por la tendencia homicida que puede coexistir , aunque lo cierto sea que esto ocurra de hecho en muy pocos casos. Junto a la Melancolía están las formas de Manía que, como decíamos antes, se diferencian de la auténtica Manía delirante, y en donde se reconocen también otras seis formas caracterizadas por cursar con trastornos de conducta. : La manía homicida, la cleptomanía, la erotomanía, poromanía ,dipsomanía y, en primer término, la manía con general extravagancia de la conducta o Moral insanity de Prichard. En esta ordenación se reconoce fácilmente las tesis de Esquirol ,que tuvo una influencia decisiva en los ambientes anglosajones y así ,por ejemplo, podemos citar a Hammond quien en su Monografía, Tratado

de la locura en sus relaciones médicas (1888)(215) reproduce prácticamente la nosología de Bluknill y Tuke, pero señalando su filiación a los planteamientos franceses y así dice, al referirse a los cuadros que comentamos que Ahe limitado mis citas a los autores franceses@ , porque .estos cuadros, Ahan sido mejor estudiados que en ninguna otra nación@ . Bluknill y Tuke hacen un profunda discusión sobre el Asentido moral@ y su defecto congénito ,citando el término Anomia de Rush y señalan que la idea de que puede alterarse gravemente sin afectación intelectual es un hecho difícil de reconocer en la práctica y que debe de ser cuidadosamente estudiado y, siguiendo a otros autores, concretamente al norteamericano Ray y al alemán Hoffman señalan que hay casos en hay alteración de la Apasión@ ligada al temperamento que puede ser excitado por la enfermedad , lo que prueba su origen cerebral y la correspondiente alteración de la capacidad de la razón para dominarlas, y ello pone de manifiesto que en esta enfermedad hay una perturbación de las estructuras intelectuales y por ello la Arazón ha perdido la capacidad de dominio sobre la pasión@ . A lo largo de su análisis Buknill y Tuke realizan una excelente revisión bibliográfica y van mostrando la gran variedad de condiciones patológicas que pueden alterar el Asentido moral@, además de las mencionadas melancolía y manía, la idiocia, la epilepsia, traumatismos craneales, etc.), es decir, una serie de Aenfermedades cerebrales@ que son las responsables de este cuadro patológico ,que se ha llamado Moral insanity, por lo que hay que insistir, señalan, en diferenciar la enfermedad del vicio. Después de analizar la Manie sans dèíre de Pinel que dicen coincide en lo esencial con la Moral insanity de Prichard, Bluknill y Tuke señalan que es preferible adoptar la distinción de Esquirol entre Monomanía afectiva y Monomanía instintiva, puesto que en la primera condición patológica entran de lleno los trastornos afectivos, tal como antes habían ordenado, y añaden estos autores, que en los monomaníacos no hay privación del uso de razón, sino que en la Monomanía afectiva están pervertidos los afectos y disposiciones y en la Instintiva la fuerza del instintito que irrumpe intensamente dominando su voluntad, y al respecto recuerdan que Esquirol había llamado la atención sobre el hecho de que Prichard había confundido la Alocura instintiva@ de Pinel con su Moral insanity. Es decir, Buknill y Tuke señalan que lo que se ha llamado Moral insanity es no solo terminológicamente inadecuado, sino nosológicamente poco preciso y que lo esencial está en que hay casos en que el trastorno fundamental está en los sentimientos y otras veces en los instintos y que la conducta patológica en ambos casos responde a condiciones patológicas cerebrales por lo que hay que insistir que los sujetos que padecen de tales cuadros son verdaderos enfermos y por lo tanto que nada tiene que ver con desviaciones de la moralidad. Estas observaciones de Bucknill y Tuke sobre la no independencia nosológica de la Moral insanity y el hecho de no separarla de las Monomanías habla de la influencia que para la nosología psiquiátrica tuvo la obra de Esquirol, pero idénticamente a lo ocurrido con la obra de este autor , posiblemente no solo se desvirtuó su independencia nosológica, sino que especialmente no quedó claro su carácter específico frente a otras patología, es decir, el carácter Aintermedio@ entre la verdadera enfermedad mental y las conductas moralmente indeseables de sujetos normales, es decir, se desvirtuó la autentica noción de lo que con el tiempo caracterizará a las Psicopatías.

A lo largo de su trabajo, Bucknill y Tucke , aluden repetidas veces al origen cerebral de la Moral insanity y también a que muchas patologías claramente cerebrales como ,por ejemplo la epilepsia, cursan con cuadros idénticos a los descritos bajo esta rúbrica y señala que también es posible el origen traumático cerebral, una observación que nos parece altamente interesante y novedosa de lo que con el tiempo serán los ATrastornos de personalidad postraumático@ (216). Pero la adscripción de los cuadros de Moral insanity a la patología cerebral, no respecto a la etiología del síndrome sino a su patogenia ,corresponde a un autor, contemporáneo, de Bucknill y Tuke, H.Maudsley (1835-1918)(217), también sumamente influyente en la psiquiatría británica de su época, que sostuvo la existencia de un centro cerebral responsable de la ASentido moral@. La obra de H.Maudsley se enmarca dentro de los planteamientos neuroficiológicos británicos del S XIX. Las dos tradiciones inglesas , el asociacionismo psicológico y la neurofisiología, que a lo largo del siglo XVIII se habían desarrollado independientemente con algunas excepciones aisladas, como por ejemplo ocurre con la obra de John Gregory (1724-1773), en el siglo XIX una serie de autores , tanto psicólogos como médicos, lograron una adecuada integración y elaboraron dos formulaciones teóricas sobre las relaciones almacuerpo (218): 1.-Materialismo radical de origen preferentemente evolucionista entre los que deben citarse a Huxley, Spencer y Cliford, movimiento al que debe adscribirse a H.Maudsley y 2.-Paralelismo dualista que tuvo en A. Bain su máximo representante entre los fisiólogos y a Holland, Carpenter, Tuke y Benett entre los psicólogos y médicos (219). Junto a lo anterior, en la obra de H.Maudsley se aprecia en general y en el tema específico que estudiamos la influencia de Gall y la tesis de la Degeneración de Morel, respecto a los planteamientos etiopatogénicos y la de Esquirol en relación con la Nosología, además, naturalmente, a los hechos esenciales de la tradición inglesa ,singularmente Prichard a quien cita reiteradas ves y a quién atribuye la originalidad en la descripción del trastorno y también a Bucknill y Tuke.

En su Monografía ,The Physiology and Pathology of Mind (220) , en el Capítulo que titula AVariedades de la locura@,entre otros cuadros, describe Maudsley dos formas , la Locura impulsiva y la Locura moral . En la primera lo decisivo es la Aperturbación del sentimiento y de los deseos que Aenfrentan al individuo con la organización social@ y que da lugar a lo que se ha llamado Alocura homicida@ ,sobre lo cual A se había referido Esquirol@ (221) y esta Alocura de acción@ es la forma mas peligrosa de las locuras afectivas y señaló que es en la Epilepsia donde se dan los ejemplos mas destacados de Ala conexión entre la locura homicida y la epilepsia, un asunto de extrema importancia desde el punto de vista médico-legal@, un tema sobre el cual insistirá C. Lombroso, como hemos visto en líneas anteriores. La segunda forma, que hemos citado entre la Locura afectiva y que interesa ahora, es la Locura moral, que es Aalgo mas que un vicio voluntario o corriente@, que, de acuerdo con Atodos los hombres eminentes que han estudiado la locura@, hay que aceptar que se trata de una Aforma de trastorno mental en el que sin ninguna alucinación, ilusión ni delirio, se manifiestan los síntomas por una forma pervertida de aquellas facultades mentales corrientemente llamados Apoderes activos@ o Ainclinaciones@ morales, - dentro de la sensibilidad o la voluntad- , sentimientos, afectos, inclinaciones, carácter, hábitos y conductas@. Por lo tanto una concepción prácticamente idéntica a la de Prichard, del que discrepa en el sentido de que Maudsley piensa que Ala forma total de pensar y razonar esta lesionada por el sentimiento propio mostrado, a través del cual se encuentra secundariamente afectado@ (222) Se recupera así, pensamos, una entidad clínica que de alguna manera había perdido su identidad como antes habíamos señalado, y Maudasley insiste en el carácter hereditario de este cuadro, que se produce Aalgún defecto desconocido del elemento nervioso@. En su Monografía Responsability of Mental Disease (223) defiende la existencia de un centro cerebral específico responsable de los Asentimientos morales@ , advirtiéndose aquí la influencia decisiva de la Frenología que había tenido una importante implantación en Inglaterra. Al comentar la obra de B.Rush habíamos señalado que muchos autores habían aceptado la existencia de una Afacultad moral innata@, una idea que sostiene H. Spencer (1820-1903), un autor fundamental en Inglaterra , en quien se reconoce en su Apsicología del pensamiento@ la influencia de la Frenología, aunque no mencione explícitamente la Alocalización@ de las facultades mentales. Pero oponiéndose especialmente a Bentham (1748-1832), Spencer utiliza argumentos frenológicos. Pero, naturalmente el autor fundamental fue F.J.Gall (1757-1828 ) que señaló la existencia de una Facultad innata que adapta al hombre a vivir en sociedad que llamó Asentido moral@,@sentido de justicia e injusticia@ y que caracterizó con otros términos como Acompasión, benevolencia ,bondad@ (1835) (224) y, de acuerdo con su doctrina Frenológica, señaló la existencia de relación entre el tamaño de la zona cerebral correspondiente que esta aumentada en casos de Aexagerada actividad del órgano de la benevolencia@. Una cuestión a la que nos hemos referido en oque hemos llamado tercer periodo, así como as observaciones de sus discípulos Spurzheim y Combe Todo lo anterior llevó a la idea de que los sujetos con conductas quemas tarde se llamarán psicopatías de echo deben ser considerados como enfermos, bien porque deben ser

incluidos en otras categorías diagnosticas, o bien porque la enfermedad daña la zona cerebral donde se “localiza” el sentido moral. Pero de nuevo a parir del trabajo de J.L. Koch, sobre Las inferioridades psicopáticas (1888) lo que serán las Psicopatías tendrán personalidad propia e independiente de la enfermedad mental. Los antecedentes a la obra de Koch hay que verlos principalmente en ciertas tesis clínicas alemanas y mas precisamente en algunos planteamientos de Griessiger (225) y las tesis de I.Kant Pero, en relación con el tema de las Psicopatías es interesante señalar que Griesinger entre las causas de las enfermedades mentales se había referido a la existencia de una Aconstitución nerviosa@ o Adebilidad sensitiva@, que produce desequilibrio y se aproxima a la tesis que desarrollarán los franceses sobre los Adesequilibrios psíquicos@ , que antes hemos comentado, y que están en el centro de la constitución psicopática (226). Aparte de lo anterior, en los desarrollos de la tesis de Koch, pero también de autores posteriores en torno a las Psicopatías, como ocurre de hecho en todos los planteamientos alemanes sobre la enfermedad mental, hay que citar el pensamiento de Kant. La obra de I.Kant (1724-1804) fue decisiva en la Psiquiatría alemana y se reconoce en muchos autores (Kahlbaum, Schüle, Kraft-Ebing, etc.). En muchos de sus trabajos analiza con su incomparable profundidad temas importantes para la Psiquiatría, como puedan serlo la libertad, la necesidad, la responsabilidad, etc. (227), pero dedicó especial atención a la locura en una serie de lecciones sobre Antropología (1772-1773) , que publicó en 1798 en una Monografía titulada Antrophologie in pragmatischer Hinsicht, en la que se contiene observaciones psicopatológicas, Acon mas riqueza de conocimientos que los médicos contemporáneos@ (K.Dörner, 1974)(228). Dos hechos caracterizan esencialmente los principios básicos de su Antropología: 1.-@El punto de vista pragmático@, que aparece en el título de la Antropología que quiere decir que debe de ocuparse del hombre como ser libre y acerca de lo que él puede hacer de si mismo@ (229) y 2.- El hecho de admitir la doctrina filosófica tradicional de las facultades mentales, pero Kant destaca y analiza lo que llamó la “unidad de la conciencia” que permanece idéntica así misma a través de todos los cambios”(230). Estos y otros planteamientos de Kant influyeron en los desarrollos conceptuales de la Psiquiatría alemana y supuso además una crítica a la psicología sensualista y a cualquier tesis sobre las causas externas de la locura, al estilo de los planteamientos británicos, y Kant insiste en la perturbación hereditaria de la enfermedad mental que llevó a alzaprimar los factores innatos en la génesis de la enfermedad mental característico de la psiquiatría alemana posterior que culmina con la noción de endógeno. Esto último tuvo peso en el desarrollo de la idea de la Constitución psicopática ,pero especialmente la noción desarrollada por Kant sobre la Adebilidad@ que utilizó para explicar lo que entendió como Aincapacidades o estados anómalos@ entre los que entran Ainsensatos@ y otros sujetos caracteriales. Esta idea junto a su planteamiento entorno a la Airracionalidad@, que es a la vez causa y efecto de la perturbación mental sirvieron de base para la eterna discusión sobre la responsabilidad, moralidad y enfermedad que fue analizada sistemáticamente por los psiquiatras alemanes.

Así pues, con estos antecedentes que hemos señalado puede entenderse que Koch elaborara la noción de AInferioridad psicopática@. En 1888 se ocupó de este tema en su manual de psiquiatría (Kurztgefasser Leitfaden der Psychiatrie) ,pero especialmente en su conocida Monografía, Die psychopathischen Minderwertigkeiten (1891.1893)(231). Este autor define las inferioridades psicopáticas como Atodas las inferioridades congénita o adquiridas que influyen en la vida de un ser humano, pero que ,aun en los casos severos, no provocan psicosis y en las personas afectadas les causan , incluso en el mejor de los casos, un estado en el que parece no estar en posesión de una capacidad mental [email protected] trata de personas que presentan estados y cambios orgánicos fuera de la Anormalidad psicológica@ ,que surge desde Auna inferioridad de la constitución cerebral@ congénita o adquirida . En relación con el trastorno conductual y el sufrimiento que este trastorno produce, Koch advierte que deben distinguirse dos grupos según que signifique solo Auna carga y una molestia para si mismo o también para los demá[email protected]ñaló que todas las inferioridades psicopáticas pueden ser agudas o crónicas y de causa variada, congénita o adquirida o mixta . Entre las Acongénitas y permanentes@, que constituyen el grupo fundamental, distingue Koch tres formas gradualmente diferentes. 1.- Una disposición psicopática congénita de individuos con Adelicadeza psíquica@, 2.- Cuadros en que la tara congénita se manifiesta por unos tipos que abarcan la casi totalidad de formas de psicopatías que se aceptarán en las tipologías posteriores, y entre las que pueden distinguirse los subgrupos caracteriales por él caracterizados como: Disposición psicopática; (Zarheit) ; ACarga psicopática@ (Belastung); Egocentrismo, etc., 3.-Una tercera forma que incluye la anormalidad intelectual y moral. A pesar de la extensión del concepto de Koch, hay aspectos de ella que fueron decisivos en los desarrollos alemanes posteriores y, desde luego, se estableció como punto de partida y referencia de todos los estudios. En primer lugar utilizó el término Apsicopatía@ en un sentido restringido (232) y así fue como continuó utilizándose. En segundo término, importa porque intentó aislar un grupo de trastornos de las demás formas de enfermar mental, expresamente de las psicosis. En tercer lugar en haber insistido en que el trastorno debía verse como Aanormalidad@ y no como verdadera enfermedad y ,en cuarto lugar, porque entre las subformas descritas, una de ellas , y la mas importante, era, como habíamos señalado, una Ainferioridad permanente y congénita@ que con el tiempo se transformará en las APersonalidades psicopáticas@ y, finalmente, y en relación con esto último, por haber destacado que el sufrimiento que la anormalidad produce lo hace al propio individuo y a los demás, lo cual esta en la base de la concepción de K.Schneider que dominará el panorama mundial durante mucho tiempo. Los planteamientos de Koch tuvieron una influencia decisiva en la Psiquiatría alemana, mas precisamente en Kraepelin y a partir de él en los demás autores, especialmente K.Schneider. Pero antes de comentar la aportación de estos autores quizás sea oportuno referirnos a Dupré porque este autor mantuvo una tesis en muchos aspectos próxima a la de Koch. En 1925, Dupré publicó una Monografía , Pathologie de l=imagination et de l=emotivité, que reúne un a serie de trabajos que venía realizando desde 1909 .En ella señala la existencia de unos estados patológicos , innatos ( froncier) y permanentes , que evolucionan espontáneamente o en relación con ciertas circunstancias de la existencia y que están ligados a anomalías aún desconocidas del funcionamiento de la corteza cerebral. Dupré describe hasta cinco de estas anomalías constitucionales , una de las cuales lo constituye las perversiones instintivas que define como Aanomalías constitucionales de

tendencias del individuo relacionadas con la actividad moral o social@, las cuales se refieren a tres tipos de instintos, pero que pueden asociarse en un mismo individuo: perversiones del instinto de conservación, perversiones del instinto de reproducción y perversiones del instinto de sociabilidad , que son las que con el tiempo se llamarán Psicopatías (233) Los instintos de sociabilidad son los que permiten al individuo a adaptarse a la vida colectiva y a las leyes sociales y su perversión se manifiesta por la Adesaparición de las tendencias altruistas y las calidades éticas y morales@ y por inadaptabilidad social. Esta concepción de Dupré se diferencia en muchos aspectos de los planteamientos de sus antecesores, singularmente Morel y Magnan, en el sentido de no pretender una explicación general de la patología mental y además abandona toda idea su evolución asociada a la Aperfectibilidad humana@, pero ,a pesar de ello, tiene una deuda con la teoría de la degeneración: Por entender que existe una base hereditaria y por la idea de la existencia de una forma selectiva y conductas patológicas ligadas a las normas morales y sociales. Los planteamientos de Dupré se aproxima a otras tesis constitucionalistas ulteriores, especialmente alemanes (Kretschmer, Schneider, etc.) , como habíamos señalado, por poner el acento en la fijeza y permanencia de los trastornos psicopáticos a lo largo de la historia personal del sujeto y por tanto por su incurabilidad. Pero además, la noción de Aconstitución psicopática A posee ella misma una significación nosológica en un doble sentido: Tratarse de algo distinto de las otras condiciones patológicas , y nosotros pensamos que esto se establece claramente por primera vez y además, en cuanto la constitución ,significa el germen y el esbozo del trastorno mental consecuente. Esta independencia nosológica nos lleva al tema de las Pseudopsicopatías, es decir cuadros de aspecto psicopático pero de origen orgánico y de las neurosis, es decir cuadros de origen psicógeno, sobre lo que hemos de volver mas adelante. Pero, como hemos señalado, la noción de Psicopatía que había iniciado Koch adquiere plena significación en la obra de Kraepelin y de K.Schneider. Los planteamientos de Kraepelin (Figura 41) fueron modificándose a lo largo de las sucesivas ediciones de su famoso Tratado de psiquiatría, lo cual es válido no solo para el tema de las psicopatía, sino para el conjunto de la Psiquiatría. De su importante obra interesa especialmente para el tema que tratamos, la 60 edición (1896) (Figura 42) en donde introduce el término Estados psicopáticos, la 70 Edición (1903-1904) en que se refiere a Personalidades psicopáticas y la 80 edición (1909-1915) en donde establece una diferenciación entre ADisposiciones mórbidas@ y APersonalidades psicopáticas@. La 50 edición representó en muchos aspectos un nuevo planteamiento y fue a partir de ella cuando propiamente se puede hablar de una psiquiatría absolutamente novedosa y original que transformó la clínica psiquiátrica (234). Antes de esta edición por lo que se refiere al tema de las Psicopatías , Kraepelin mantiene los planteamientos anteriores a él de la Moral insanity en términos análogos a los Prichard En la 60 edición (1896) se refiere por primera vez a estos trastornos como Estados psicopáticos y los caracterizó como trastornos constitucionales que se manifiestan como personalidades mórbidas y en este apartado incluye, junto a los estados obsesivos , locura impulsiva y homosexualidad, la ADistimia constitucional@.

Fig. 41. E. Kraepelin

Fig. 42. Portada de la 6ª Edición

Aunque todavía no están adecuadamente perfilados los hechos esenciales de las Psicopatías, Kraepelin empieza a separar estas condiciones del resto de las enfermedades mentales como trastornos de la personalidad lo que aparece claramente en la 70 Edición. En esta edición (1903-1904) se refiere a los Estados psicopáticos en donde incluye la Aexcitación constitucional@ y Aestados patológicos originarios@, pero incluye un nuevo capítulo las Personalidades psicopáticas que define como Aaquellas peculiares formas mórbidas de desarrollo de personalidad que consideramos degenerativas. La característica de la degeneración es una reacción mórbida prolongada a los problemas de la vida@ y en ellas incluye criminales congénitos y cuatro tipos caracteriales: inconstantes, embusteros, farsantes y pseudolitigantes. En 1900 escribió una Monografía Introducción a la Clínica psiquiatrita,(Figura 43) , en doce hay un Capítulo que titula, “ Vagos y criminales patológicos “ , en doce destacan dos ideas básicas,1.- la del Sufrimiento a la sociedad . “La degeneración …no es solo una pesada carga para el propio individuo …sino que en muchos casos constituye un gran peligro para la comunidad social” y 2.- la difícil distinción con depravación moral (sin enfermedad) : “Nos vemos perplejos para distinguir lo que son anomalías psíquicas o personalidades morbosos , de aquellos otros casos que la reprobación moral condena”.Estas dos ideas, especialmente la primera será desarrollada especialmente por K.Schneider en su concepción de las Psicopatías. Figura 43 Portada de Introducción a la Clínica Psiquiátrica

Kraepelin acepta la existencia de dos tipos 1.-.Criminales por hábito ,sujetos con incapacidad para adaptarse a las condiciones ordinarias de la existencia Criminales profesionales, individuos con inclinaciones perfectamente definidas al crimen. De este modo, se va precisando la noción de Psicopatías como estados de inferioridad congénita

y 2.-

centrada principalmente en peculiaridades anómalas de la personalidad que se manifiesta con determinadas alteraciones de la conducta. En la 80 Edición (1909-1915)(235), Kraepelin divide a los Psicópatas en dos grupos: 1.-Las Adisposiciones mórbidas, en donde entran los obsesivos, impulsivos y desviaciones sexuales y 2.-. Los que presentan esencialmente Aalteraciones de la personalidad@. Entre estas últimas reconoce siete tipos, aunque advierte que el número de personalidades anormales de hecho es mucho mas levado pero que solo incluye aquellas que suelen terminar en las consultas de psiquiatría. Los tipos que cita son: Los excitables.(Erregbaren), los inestables (Haltlosen); los impulsivos (Triebmenschen); los excéntricos ( Verschobenen); los mentirosos y timadores (Luegner und Schwindler),los antisociales (Gessellschaftsfeinde) y los pendencieros (Streitsuechtige). De este modo se fue estableciendo en Alemania la idea de la existencia de unos individuos que no podían ser considerados como enfermos, en el sentido tradicional médico, pero que tampoco podían ser considerados normales y cuya alteración se centraba en una forma anómala de personalidad de carácter congénito y que se manifestaba principalmente por trastornos de la conducta. Las ideas de Kraepelin fueron en general aceptadas y esencialmente fueron perfiladas y desarrolladas por K.Schneider y E.Kretschmer cuyos trabajos fueron muy populares, en todos los ámbitos de la psiquiatría y en el tema concreto que nos ocupa. K.Schneider (Figura 44) publica una Monografía, Personalidades psicopáticas (Figura 45) (236) que tuvo un enorme éxito y que dominó el panorama mundial durante años y mas precisamente hasta la aparición del DSM-III-R.

Fig. 44. K. Schneider

Fig 45 Portada de Personalidades Psicopáticas de K.Schneider

En su trabajo K.Schneider destaca dos hechos: Que los pacientes incluidos como Psicópatas se trata de APersonalidades anormales@ y en segundo lugar Aque sufren por su anormalidad o hacen sufrir a la Sociedad@ a causa de su anormalidad. Reconoce la existencia

de numerosos tipos , y el describe concretamente diez , siendo su análisis uno de los hechos mas sobresaliente de su trabajo. La tipología de K. Schneider es una tipología@ asistemática@, como él mismo advierte, es decir, se trata de la descripción de tipos esencialmente diferentes unos de otros y caracterizados y designados solo por sus rasgos mas sobresaliente, pero , K.Schneider, advierte que es posible establecer tipologías Asistemáticas@, es decir, la caracterización de los tipos a partir de distintas propiedades ordenadas principalmente por rasgos de acuerdo con las teorías estratiformes de la Personalidad, muy en boga en Alemania , y que fueron elaboradas por muchos autores: Gruhle, Tramer, Kahn, Schultz, etc., pero que en lo esencial siguen planteamientos conceptuales análogos a los de K.Schneider. El otro desarrollo que tuvo también gran difusión fue el de Kretschmer que publica en su conocida Monografía Kröperbaum und Character (237) y en la que desarrolla la idea de un continuum desde tipos constitucionales normales hasta los cuadros patológicos pasando por situaciones intermedias que serían los psicópatas. Como hemos señalado estos planteamientos de los psiquiatras alemanes, especialmente el de K.Schneider, fueron los que tuvieron una aceptación mas general y ocupo la noción de psicopatía hasta los años setenta, 2.- La impronta de la psiquiatría social de A.Meyer y del Psicoanálisis de S. Freud. La aparición de la noción de Sociopatía y Personalidad criminal. En el primer tercio del S XX dos movimientos doctrinales incindirán sobre la noción de Psicopatía: el Psicoanálisis y la Psiquiatría social

Figura 47 A. Meyer Figura 46 S. Freud

El Psicoanálisis aportó nuevos conocimientos y teorías sobre la formación de la personalidad y en consecuencia nuevos planteamientos sobre la noción de psicopatía y la conducta delincuente(238). Los autores que se mueven en esta dirección intentaron describir lo que se llamó Carácter antisocial. . Uno de las primeras aportaciones fundamentales desde una perspectiva psicoanalítica se debe a Alexander y Staub (1931) (239) quienes distinguieron entre Adelincuentes por enfermedad mental@, Adelincuentes con alteraciones de la personalidad@ y Adelincuentes psicológicamente normales@, y establecieron que si bien los sujetos neuróticos y los delincuentes normales difiere en los contenidos psicológicos y mecanismos psicodinámicos, ambos fracasan en encontrar soluciones socialmente aceptables a sus conflictos. El problema fundamental no reside en la naturaleza de los conflictos sino en las razones para la elección de los dos modos de expresión, el neurótico y el delincuente. Estos autores señalan que el @delincuente con personalidad normal@, tiene una organización normal de la personalidad excepto que se identifica con prototipos criminales y por ello el hecho esencial estaría en un problema de aprendizaje y la delincuencia podría explicarse como debida a Aexposición A a conductas delictivas de acuerdo, por ejemplo, con la teoría desarrollada por Shuderland (1947)(240). El delincuente neurótico comprende todas las personalidades que la Psiquiatría ha calificado como Psicópatas y Alexander y Staub distinguen en ellos dos grupos: Uno en que el delito es visto como un síntoma debido al conflicto y, por lo tanto, análogo al síntoma clínico neurótico y en los que el yo vivencia la conducta como algo extraño y ajeno a él (la cleptomanía, por ejemplo) y otro grupo de neuróticos delincuentes en que realizan un actingout de tendencia delictiva en el que participa toda la personalidad. A pesar de los esfuerzos de estos autores tienen dificultades en explicar por qué unos individuos neuróticos se convierten en delincuentes y otros no, y ellos mismos señalan que ignoran las razones, un hecho que ha sido señalado por Gillespie (1944)(241) Siguiendo esta línea de pensamiento K. Friedlander (1972)(Figura 48) (242) desarrolla una tipología que en líneas generales se superpone a la de Alexander y Staub, pero que se diferencia esencialmente en el análisis de la formación del carácter antisocial, y piensa que este se establece con independencia de la formación de síntomas neuróticos. Fig. 48. Portada de la obra de K. Friedlander

Esta autora no acepta el grupo de Adelincuentes con personalidad normal@ de Alexander y Staub ya que cree que parece poco probable Aque padres criminales puedan criar a sus hijos de tal modo que el desarrollo de su carácter sea normal@, y señala que el ambiente criminal solo ejerce un papel secundario, mientras que es decisiva la influencia de los padres en la formación de la personalidad y, en consecuencia, del Acarácter antisocial@. Uno de los hechos mas notables del trabajo de K.Friedlander se refiere a la tipología en que distingue dos grupos: uno formado por delincuentes en que se

desarrolla un carácter antisocial y otro en que la delincuencia corresponde a enfermedad orgánica o psicótica. El grupo primero de delincuentes con carácter antisocial puede ser ordenado en cuatro apartados en función de la profundidad del trastorno caracterológico, que oscila desde delincuentes con únicamente trastorno caracterológico, en que incluye individuos con conductas agresivas, por ejemplo, hasta delincuentes en que se aprecia sintomatología neurótica mas o menos severa. Pero hay que decir, que a pesar de los esfuerzos de estos autores, lo que llaman Acarácter antisocial@ en su manifestación clínica y social se identifican con las autenticas psicopatías constitucionales, por ejemplo, de K.Schneider y que sus intentos de dar una explicación psicodinámica es mas teórica que real.. En el intento de separar la neurosis y la conducta delictiva , interesa destacar el trabajo de Healy y Bronner (1928)(243), pero estos autores ,después del estudio de un extenso material analizado, señalan que encontraron en los jóvenes delincuentes obstáculos en la satisfacción de los deseos fundamentales lo que podía ser descrito como frustraciones afectivas, ego deprivación o amenazas a satisfacciones del Yo, pero que a pesar de ello, siempre permanecía la pregunta de por qué la reacción a estas frustraciones era la conducta antisocial y piensan que en ellos había un pensamiento básico no verbalizado, Acon un significado específico@, que se concretaba en varias tendencias. Huida de una situación infeliz, intentos de encontrar compensaciones sustitutivas, actitudes de venganza, etc., que explicaría la diversidad de conductas. Siguiendo planteamientos psicodinámicos otros autores, sin embargo, intentaron unir rasgos de personalidad con características familiares y sociales, intentando una tipología mas completa(244). En esta dirección un trabajo pionero fue el de Aichorn (1936), y en el se valora esencialmente las características de los padres y el tipo de relación mantenido con el menor. El propuso cuatro categorías: Delincuente agresivo, educado en un ambiente conflictivo (padres divorciados, adulterios, etc.).El menor muestra una conducta excesivamente agresiva en casa, la escuela y la calle, sufre castigos muy severos y vive sin afecto. Frente a este grupo está el de los niños excesivamente sobreprotegidos, en los que la madre satisface en ellos el afecto que no encontró en la pareja. Un tercer grupo depende de que el menor recibe un doble sistema educativo, madre severa y padre blando o lo contrario. Finalmente el cuarto grupo lo forman los Aimpostores@, personalidades típicamente psicopáticas: Embusteros, fabuladores, etc. El mérito del trabajo de Aichhorn está en haber puesto énfasis en las relaciones padre/madre con el niño como factor decisivo en la formación del carácter y la conducta del menor. Dentro de esta línea de pensamiento sin duda los trabajos mas completos de esos años se deben a Hetwitt y Jenkins (1946) y Jenkins (1967), en el que establecen diferentes grupos de conductas antisociales que relacionan a estructuras familiares. Sujetos con conductas agresivas no socializadas (crueldad, desafío, combatibilidad) que se relacionan con familias rechazadoras. Otro grupo se caracteriza por conductas delictivas especialmente en gang, en sujetos con abandono paterno del hogar y finalmente un tercer grupo lo componen sujetos con conductas inhibidas (timidez, apatía, etc.), en familias represivas (245). Quizás en esta dirección debamos destacar el trabajo de Schultz, en Alemania. En 1955 publicó una Monografía, Grundfrage der Neurosenlehre (246), donde se plantea diferencias la neurosis de la Psicopatía. Él propone una ordenación de la neurosis en varios grupos, uno de los cuales que llama Neurosis nuclear o Neurosis del carácter, se refiere a

sujetos sin sintomatología típica de neurosis pero con conductas anómalas y sobre todo rasgos de carácter psicopático, pero que son neurosis porque la anomalía de la personalidad dependen del desarrollo psicodinámico conflictivo .Sin embargo señala que no es posible Adescubrir@ la conflictiva que simplemente supone. La diferenciación con la Psicopatía está en que esta la hace depender de factores hereditarios, por tanto una situación mas teórica que real similar a las que hemos comentado de Alexader y Staub y de Fiedlander. La segunda orientación doctrinal a la que hacíamos referencia es la psiquiatría social que tuvo su desarrollo fundamental en EEUU. Y ello dio lugar a un cambio en la terminología. En 1952 en el Manual diagnóstico de las Enfermedades mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-II) se sustituyó el término de APersonalidades psicopáticas@ por el de ATrastornos de personalidad sociopáticos@ (Sociopathic Personalithy Disorders) y en el se indicaba que los Aindividuos incluidos en esta categoría son enfermos caracterizados principalmente en términos de la Sociedad y disconformidad respecto al medio cultural prevalente y no meramente en términos de Disconfort y por su relación con otros ciudadanos@ La razón del cambio de nomenclatura hay que verlo en relación con el auge de la orientación social en la Psiquiatría norteamericana que había iniciado Adolf Meyer, sin duda el psiquiatra mas influyente y cuyas ideas fueron desarrolladas a partir del primer tercio del Siglo XX por sus discípulos (Lemkau, Pasamanik, Rennie, Laicoock), aunque no pueda reducirse a ellos toda la importante tarea de la Psiquiatría social norteamericana. (247) Pero no solo en EEUU dominó la tendencia social en Psiquiatría, también tempranamente en Alemania algunos autores intentaron esta orientación y, en el tema que nos ocupa , destaca Birnbaum. Birnbaum (1914 ) (248), cuya publicación coincide con la 80 Edición del Tratado de Kraepelin sostiene que el término correcto para referirse a las personalidad psicopáticas, que éste último había utilizado desde la 80 Edición y continuará K.Schneider, es el de Sociopatía, un término que se popularizará con el DSM-III pero que no podrá sustituir al de Psicopatía que terminará imponiéndose. Birnbaum advierte que no todos los Adelicuentes sociopáticos@ tienen defectos morales o están constitucionalmente inclinados a la criminalidad , y aunque se descubran rasgos caracterológicos estos se deben esencialmente a factores de aprendizaje y factores sociales. En Alemania durante los años cuarenta y cincuenta prosperó la noción de AAsociabilidad@ (249) debido al crecimiento de individuos ,especialmente jóvenes y adolescentes, con conductas asociales especialmente en los años de la Segunda Guerra Mundial y sobre todo los años inmediatamente posteriores a la contienda y ,aunque los analistas advierten que si bien es cierto que entre los psicópatas es alta la existencia de conductas antisociales, sin embargo no se debe identificar la noción de Aasociabilidad@ ligada especialmente a factores ambientales y desorganización social con la de Apsicopatía@ de fundamento constitucional, pero en la práctica hubo tendencia a aproximar ambos conceptos. A pesar de lo anterior y aún con el auge de la Psiquiatría y Psicología social especialmente en EEUU en las décadas de los años cuarenta y cincuenta, lo cierto es que como señala Banay (1963) (250) el término Asociopatía@ o el de Apersonalidad sociopática@ que hemos visto aparece en el DSM-II, no prosperó y siguió utilizándose generalmente el viejo término de APsicopatía@.

Por las circunstancias antes citadas, entre otras cuestiones, en los años sesenta creció de forma exponencial la literatura relacionada con la Delincuencia juvenil especialmente en EEUU y de modo idéntico a lo que había ocurrido con la noción de asociabilidad se identificó también la psicopatía con la Delincuencia habitual, y entre estos últimos se citó la existencia de porcentajes muy elevados de individuos diagnosticados de personalidad psicopática y lo cierto fue que los rasgos característicos de los Psicópatas se redujeron, especialmente en los EEUU , unas pocas variables como Amala fe,@deslealtad@,@violencia@,etc. y tal como había denunciado Humbert en 1947 (251) persistió la idea de pegar demasiado la noción de Psicopatía a la de Delincuencia y así, escribe este autor, que Atiende a convertirse ahora -en boca de los juristas y de las gentes, pero también en muchos médicos- en sinónimo de degenerado, perverso, inmoral o asocial@ . Esta situación se ve reflejada en el DSM-III (1980), a pesar de la critica de Millon que en 1978 que había participado en el borrador en 1974 y que sirvió para matizar los limites de la Apersonalidad antisocial@ y que fueron corregidas en las sucesivas versiones (DSM-III-R y DSM-IV. Lo que se ha intentado eliminar de la noción de ATrastorno de la personalidad@ fue cualquier consideración peyorativa y moral que ha pesado sistemáticamente desde el aislamiento de este trastorno (252). Sin embargo, y a pesar de estos esfuerzos de hecho tal como han denunciado Robertson et al (1996) (253) los criterios que se utilizan para caracterizar la Aconducta antisocial@en el DSM-IV tiene que ver mas con la Aconducta criminal@ que con rasgos sociopáticos de la personalidad ya que los criterios aceptados en este Manual y en el anterior DSM-III-R en amplia medida se basan en el trabajo de Robins ,Deviant children grown up (1966)(254 ). En 1941 Cleckley publica una Monografía, The mask of sanity (255) que posiblemente sea una de las que con mayor precisión se trata el tema de la Sociopatía y en ella contrariamente a lo que con posterioridad ha sido lo habitual de analizar la cuestión atendiendo a la conducta como hacen, por ejemplo, McCords y McCords (1956)(1924 )(256) o Gregory ( 1961)(257),y en ella se atiende especialmente a los rasgos de la personalidad caracterizados psicodinámicamente tales como Aincapacidad para amar@,@carencia de remordimientos, vergüenza o de empatía@ y Afalta de insight@ y sugiere la posibilidad de la existencia de unas estructuras Apsicóticas A subyacentes que no se manifiestan en las relaciones superficiales con los otros. Estos planteamientos fueron desarrollados especialmente por autores, especialmente europeos, que se mueven dentro de la psicología exitencialista, y han llamado la atención sobre la posible alteración de la espacialidad - el Aespacio vivido@- que da lugar a dificultades en la capacidad de contactar con el otro y de ahí la asociabilidad de los psicópatas (258) En 1992 el Comité que preparó la redacción del DSM-IV intentó establecer la posibilidad de la existencia de rasgos Apotencialmente adaptativos@ (auto-valoración excesiva o arrogante) tanto como los no adaptativos y ellos pueden ser la causa de la existencia de dos formas de sociopatías, la que tiene éxito o la que fracasa, que había sido propuesta por Henderson ( 1939)(259) bajo el término de APsicopatía creativa@ para referirse a los primeros, sobre lo cual han insistido autores posteriores ( Ellard, 1989)(260) y Robertson et al (1992)(261 ). Aunque la noción actual de ATrastorno de personalidad@ no coincide con el de personalidad psicopática de K.Schneider, sin embargo, no se aleja demasiado de ella y no solo para el subgrupo de Antisociales. Lo esencial en la concepción de este autor es : 1.- Que

la psicopatía no es una enfermedad sino una anomalía, 2.-Que la anormalidad afecta esencialmente a las características de la personalidad, que por otro lado en la concepción del K.Schneider, se refiere Aal conjunto de sus sentimientos y valoraciones, de sus tendencias y condiciones de naturaleza psíquica” , 3.-Que tiene una clara proyección social, por tanto referida a conductas con los demás. Y ,por su parte, Millon, indudablemente el autor mas influyente en los planteamientos actuales en la Monografía citada (262) destaca: 1.-Que Alos Trastornos de personalidad no son entidades médicas@ ,por tanto no son enfermedades, 2.-Se trata de individuos Acuriosos@, por tanto con anomalías de la personalidad, 3.-@Con Auna manera deficiente de portarse y relacionarse con los demás@, es decir, con clara conflictiva social. Quizás, en principio, las mayores diferencias con la concepción de K.Schneider radiquen en el impacto que en las concepciones actuales ha tenido diferentes escuelas psicológicas que ofrecen una imagen dinámica y evolutiva de la personalidad , intentando alejarse de planteamientos constitucionalistas, pero el propio K.Schneider ha escrito que Aaunque consideremos las direcciones y propiedades fundamentales y generales de la personalidad como congénita, y como dadas casi siempre en la disposición, no despreciamos, de ninguna manera, la importancia que tiene ,en su desarrollo, la influencia del ambiente, de la educación, de las vivencias y de las experiencias, sobre aquellas disposiciones y propiedades@ (263). Por lo tanto aunque con importantes diferencias especialmente en la nosología de los tipos que hoy tienden a aceptarse, en lo esencial, la noción actual de Trastornote la personalidad se superpone al de la psicopatía. 3.-Análisis de algunos temas específicos y conceptos fundamentales en psiquiatría forense. En el periodo que analizamos que comprende el último tercio del S XIX y el primero del S XX, se analizaron temas específicos desde una perspectiva clínica, psicológica y también en su aspectos médico legales. Quizás uno de los temas mas destacados en relación con la conducta criminal que se estudió desde la perspectiva psicopatológica fuera el de las Perversiones . En esta época coincidieron durante tiempo dos planteamientos conceptuales. Uno derivado de las tesis tradicionales haciendo derivar la perversión de tesis hereditarias y constitucionalistas, herederas de la vieja noción de degeneración y otra segunda, mucho mas importante y novedosa procedente de los puntos de vista psicoanalíticos. En estas fechas se elaboraron las nociones de Perversidad y Malignidad para referirse a las conductas de ciertos individuos que en lo esencial se superponen con la de Psicopatía de Kraepelin y K.Schneider, que sin embargo encontramos , especialmente en la literatura francesa, en textos relativamente modernos, como por ejemplo, en los Tomos de Psiquiatría del excelente tratado de medicina dirigido por Sergent, Rabadeau-Dumas y Babonet , donde colaboran los mas prestigiosos médicos franceses de la época, Traité de Pathologie médicale & de Thérapeutique applique publicado en 1926. (264) En este sentido destaca el trabajo de Dupré especialmente su Monografía Perversions Istinctives de 1912 (265). El destaca tres instintos indispensables en el desarrollo del individuo: el instinto de reproducción, el de conservación y el de sociabilidad, este último menos estable y dependiendo mas de las relaciones afectivas en la infancia. Los tres instintos pueden perturbarse , y Dupré insistía en a tendencia a la oposición , base de la indisciplina, y la insociabilidad y la primera causa de la no educabilidad del perverso , del que decía que es “ el azote en la familia, el taller, la prisión y el asilo” .A esta visión negativa se añade la noción

de la constitución, fundamental en Dupré y él insistía en las frecuentes asociaciones entre la constitución perversa y la constitución emotiva, cíclica y paranoide. Dupré ha reunido dentro de la “constitución perversa” una serie de disposiciones mentales que traducen una actitud general antisocial. No son sinónimos perversión y perversidad, aunque puede haber relación entre ambas. La perversidad entraña, esencialmente, una elección inmoral dentro de las reglas normativas del comportamiento, tal como han acentuado H.Ey y Luet (266), que señalan que “el perverso no solamente se abandona a un mal , sino que lo desea” en función de una inmadurez de la personalidad . La perversión representa una orientación permanente y patológica del ser , mientras que la perversidad puede ser solo episódica, limitarse a un único objeto , a una empresa determinada y producirse en ocasiones en sujetos normales. Se encuentra corrientemente en ciertos actos de crueldad física o moral, que se cometen a impulsos o de una pasión exaltada , individual o colectiva (celos, odio, exaltación política o mística, etc.) y se halla en el fondo de acciones vandálicas (saqueos , linchamientos, etc.) En lo que hace a los aspectos psicopatológicos de la Malignidad, los autores clásicos se refirieron a ella, por ejemplo, en la “Locura maliciosa”, Rally ,”Locuras morales” ,Trelat”, etc. y en el trabajo mencionado, Dupré insistía en que hay individuos en que la necesidad les impulsaba “a producir a sus semejantes un sufrimiento físico y moral”, por lo que la malignidad puede verse como un aspecto de la agresividad , pulsión instintiva- para los psicoanalistas- que se encuentra especialmente en ciertas psicopatías :Mitómanos y paranoicos. Bajo él término de Mitomanía, que fue introducido por Dupré en 1905 para referirse a la tendencia constitucional de ciertos individuos de mentir ,fabular, y él distingue tres tipos: 1.-Mitomanía vanidosa: La mas benigna, del grupo , son el fanfarrón, el charlatán (Tartarin de Daudet), 2.-La Mitomanía maligna: Desde la mas simple manía a la ferocidad mas encarnizada: maledicencia, denuncias, etc. La mas curiosa es la heteroacusación genital (violaciones, atentados contra el pudor) y 3-Mitomanía perversa: La perversidad suele asociarse a vanidad y malignidad, en que la maquinación se pone al servicio de una perfidia y de un encarnizamiento capaces de envenenar la existencia de seres inofensivos, o de turbar la quietud de colectividades enteras (denuncias calumniosas, falsas acusaciones de violación, campañas de cartas anónimas, etc.. El escribió: “la mitomanía no es ya en este caso un simple instrumento de juego, sino un arma de guerra tanto más peligrosa cuanto más inteligente sea en enfermo”. Pueden ocultar bajo un aspecto servicial y solícito las fechorías o los verdaderos crímenes de que son capaces como las envenenadoras, bien estudiadas por René Charpentier El tema que centró sobre todo el interés fue el de las Perversiones sexuales, cuyo estudio psicopatológico de las perversiones sexuales apenas se emprendió hasta la segunda mitad de S XIX a pesar de conocerse muchas de sus conductas desde la antigüedad mas remota. Los aspectos psicopatológicos se conocen bien desde los trabajos de Westpal, KrafftEbibg, Magnan, Tarnowski, Moreau de Tours, Chevalier. Westphal se ocupó de la atracción homosexual y Magnan en 1885 (267), que fue quien introdujo el término “perversiones” en una clasificación global de las perversiones sexuales ,dividía los sujetos que las padecían en espinales, espinocerebrales posteriores y espinocerebrales anteriores , siguiendo su planteamiento de la degeneración. Ball (268) en sus lecciones sobre la locura erótica describe algunos tipos clásicos. Necrófilos, pederastras invertidos y Garnier en 1900 propone una clasificación en cinco categorías: exhibicionismo, fetichismo, sadismo, inversión, erotomanía, y a ellas Regis le añade el Masoquismo.

Ball se refiere a las perversiones “que se encuentran en contradicción directa con la Naturaleza y parecen ir contra el fin que ésta se propone , las cuales pueden clasificarse , de acuerdo con esta concepción, en :1º Perversiones con relación al objeto: homosexualidad, paidofilia, necrofilia, bestialidad ,2º Perversiones en relación con los medios: fetichismo, sadismo, masoquismo y 3º Perversiones en que la satisfacción completase obtiene por medio de conductas accesorias al coito normal (contempladores, frotadores, exhibicionistas, etc.) De este modo se fueron fragmentando las distintas perversiones, basadas en la tesis de un “desequilibrio psíquico congénito” que se desarrolla a partir de un trastorno instintivo, una fragmentación basada en la descripción que solo podía dibujar el cuadro ya que entre las numerosas tendencias anormales que podían aparecer primitivamente en el individuo, algunas de ellas, sin ser universales, se suponía que estaban en la base de las perversiones aisladas. Esta teoría constitucional de las perversiones llevó a intentar fijar el sustrato somático, aunque lo fuera solo hipotéticamente, y ello llevó a dirigir la atención a los aspectos psicológicos del problema, que adquirirá el mayor desarrollo con la obra de Freud. Pero la tesis somático-constitucionales tuvieron la ventaja de liberar el campo de las perversiones de los aspectos morales y los tabúes, un aspecto que, si embargo, debe ser revisado, tal como en 1950 hizo H.Ey (269) que señalaba la importancia del problema ético en el terreno de las perversiones. Aunque manteniéndose en el terreno de las hipótesis heredo-constitucionales y en cierto modo aceptando aspectos de las tesis de la degeneración de Magnan, hay que destacar la obra de Kraft-Ebbing (270) y de Havelock Ellis (271) basada en a cuidadosa observación de numerosos casos.

Fig.49 Kraft-Ebing (1840-1902)

Fig.50 Portada de Psychopathia sexualis

Kraft-Ebbing (Figura 49) escribió una obra fundamental, Psychopathia sexualis (Figura 50) , que durante tiempo fue considerada como el trabajo fundamental, y en ella clasificaba las desviaciones sexuales en cuatro grupos:1.-Paradógica: Emoción sexual incongruente con la edad, 2.-Anestesia sexual, 3.-Hiperestesia sexual, y 4.-Parestesia o perversión sexual. Y estas últimas en dos grupos, respecto a su finalidad (sadismo,

masoquismo, fetichismo y exhibicionismo), y en relación al objeto (homosexualidad, paidofilia, zoofilia, gerontofilia), clasificación que fue adoptada por Freud. Pero quizás lo mas valioso de su monumental trabajo, fue como decimos, la cuidadosa observación de los casos . Figura 51,Havellock Ellis (1859-1939)

Krafft-Ebing en un principio se opuso a Freud, a quien visitó con Wagner von Jauregg para insistirle en que abandonara sus planteamientos sobre la sexualidad infantil, pero poco a poco aceptó algunas de sus propuestas. Sin embargo en cierto modo abrió la puerta a los planteamientos psicológicos al crear los términos masoquismo y sadismo, basándose en la vida o obra de Sacher-Masoc y Sade , respectivamente, pero fue Freud quien orientó definitivamente el estudio de las Perversiones sexuales, que llamó Parafilias. En 1905 Freud publica Tres ensayos sobre la vida sexual,(279) lo cual significó la contribución mas portante para el conocimiento de las perversiones. Tres hechos pueden, en principio ,ser destacados: 1.- Las perversiones representan, para Freud, el negativo de la neurosis, 2.- Tiene sus raíces en la infancia, en ella ,en todos los niños ,ay pulsiones parciales que llevan a explorar toda la gama preparando las perversiones posibles futuras (sadismo, masoquismo, exhibicionismo, etc.), por lo que el niño es “un perverso polimorfo” y 3.- La sexualidad n puede ser considerada como una manifestación somática que se constituye como un todo en la pubertad. El futuro de las pulsiones parciales se dirigirá hacia la inhibición sexual , con una organización de formaciones reactivas (repugnancia, pudor) , o hacia sublimaciones (intereses culturales) o, finalmente, hacia la integración con a sexualidad adulta. En 1911 Freud dará un lugar preponderante a la homosexualidad en las psicosis y especialmente en la paranoia que , siguiendo en esto las ideas de Sandor Ferenzci, la veía como una defensa de la homosexualidad (273). En 1915,en Las pulsiones y su destino, desarrolla uno de los temas fundamentales en el Psicoanálisis como es el tema de as defensas contra las pulsiones , las cuales pueden realizarse en forma de inversión hacia lo contrario (desde la actividad a la pasividad o desde el amor al odio) o de inversión hacia el sujeto, el mismo (sadismo o masoquismo). Esta idea de inversión dominará todo el tema en el estudio de las perversiones. A partir de 1919, Freud se ocupará detenidamente de las perversiones. En 1919 y 1924 del Masoquismo, en 1920 de Homosexualidad femenina y en 1922 de la masculina, en 1927 del fetichismo. Además de los estudios especiales de trastornos relacionados con lo que se llamaron perversiones, en esta época las medidas de seguridad aparecidas a Finales del XVIII pero especialmente a lo largo del S XIX que hemos comentado en lo que hemos llamado tercer periodo van a verse reforzadas en el periodo que comentamos es decir a finales del XIX y principios del S XX con la promulgación de leyes de seguridad pero también prevención .

La aparición y afianzamiento de las medidas de seguridad nace y prospera con la creciente desconfianza en la pena. Algo señalado por algunos criminalistas en el S XIX. Y ello lleva a la idea de que la protección social contra el delito exige , además de la pena, el empleo de otro género de medidas , medidas preventivas, que no pertenecen al campo penal y caen en el ámbito de la política social, y de las hoy denominadas medidas de seguridad. También Tarde (cfr. La Philosophie penale Lyon, 1890) manifestó su recelo , el creía que la pena era eficaz para detener delitos que no corresponde a necesidades naturales, pero impotente para las que tienen en ellas su raíz, como el robo o el hurto , o los homicidios provocados por pasiones poderosas.

En 1893 , el profesor Stoos redacta el primer anteproyecto del Código penal suizo. En 1905 se aprueba la Habitual criminals Act de Nueva Gales del Sur, a la que se adhirieron los estados australianos y en 1908 en Inglaterra (274) Medidas aislada en Noruega en 1902 , el internamiento al arbitrio del Tribunal de individuos absueltos o condenados a pena atenuada , irresponsables total o parcialmente, en un asilo de alienados, o en casa de salud o de trabajo, en Inglaterra en 1908 , la “detención preventiva” (de 5 a 10 años después de haber cumplido la pena correspondiente andelito) para los delincuentes habituales (Prevention of Crime Act, 1908) .Sin embargo en ciertas legislaciones nunca se aplicó el término “medidas de seguridad”. Stooss (1912) proponía las medidas de seguridad para delincuentes jóvenes, para los sujetos de vida disoluta y refractarios al trabajo , para los anormales mentales, los delincuentes alcoholizados y los criminales habituales. Estas medidas llegaron a ser muy estrictas, así en los países nórdicos (Suecia, Filandia, Dinamarca) con carácter de medida de seguridad con pura finalidad preventiva se practica la castración de delincuentes sexuales peligrosos y en Alemania (1933) En Alemania ,bajo la dirección de Von Liszt fue preconizada por los llamados reformadores del Derecho Penal, donde participaron destacados psiquiatras, especialmente Aschafenbrug, el desarrollo de medidas preventivas y de seguridad lo que dio lugar a la Ley contra los delincuentes habituales peligrosos y sobre medidas de seguridad y corrección del 34 de Noviembre de 1933 (275). En España La Ley de Vagos y Maleantes fue promulgada en 4 de Agosto de 1933 y el reglamento para su aplicación el 3 de Mayo de 1935. Fue considerada una ley avanzadísima y en cierto modo demoledora ya que representa una innovación de signo contrario a la dirección trazada por el Código Penal ordinario . Es una ley que se basa en el estudio del delincuente ,introduce el concepto de peligrosidad y toma medidas de tipo defensivo ante esta amenaza , aunque no se haya cometido un hecho delictivo (276). Idénticamente la mayoría de los Códigos Penales de otros países estiman cada vez en mayor estima la personalidad del “autor”, en contraposición con el principio del “hecho”. En relación con el tema que estudiamos interesan especialmente de la Ley de Vagos y Maleantes el Artículo 2ª.-Podrán ser declarados en estado peligroso y sometidos a las medias de seguridad de la presente Ley:1º Los vagos habituales, 2º Los homosexuales, rufianes y proxenetas ,y 13º.-Los que con notorio menosprecio de las normas de la convivencia social y buenas costumbres, o del respeto debido a las personas que ejecutaren actos caracterizados por la insolencia, brutalidad o cinismo. Y el Artículo 3º :1º Lo reincidentes y reiterantes de

toda clase de delitos en los que sea presumible la habitualidad criminal ,2º Los criminalmente responsables de un delito, cuando el Tribunal sentenciador haga declaración expresa sobre la peligrosidad del agente. Sí pues las legislaciones de todo el mundo desarrollan leyes orientadas a proteger a la sociedad y elaboran las nociones de prevención y de medidas de seguridad centradas en las características del los sujetos y no en los delitos cometidos, en los actos, y entre los individuos que podrán ser sujetos de la aplicación de estas leyes se encuentran enfermos mentales, psicópatas e individuos difícilmente considerados enfermos mentales y muchas veces no delincuentes como los llamados entonces “perversos mentales”. La otra cuestión a la que aludíamos se relaciona con definiciones mas precisas que entran en los Códigos en relación con la enfermedad mental. En este sentido hay que destacar la elaboración del Trastorno Mental Transitorio y la adopción del término Enajenación, por parte del Código Penal español. En 1932 se introduce en el Código Penal español por iniciativa de Sanchís Banús el término de Trastorno Mental Transitorio para referirse a la segunda causa de inimputabilidad contenida en el número 1º del Artículo 8º. Este término, no aparece en ninguna otra legislación, y alude a quien padeciera de una perturbación de a mente de cierta intensidad , poca duración y de cierta intensidad . De hecho el término Trastorno Mental Transitorio no es psiquiátrico , es decir, no corresponde a ningún cuadro clínico, sino que Sanchís Banús lo que pretendió es que bajo este término abarcara a todos los estados, enfermedades y situaciones de cualquier naturaleza y condición ,siempre que tuviesen como consecuencia la de producir una perturbación del psiquismo de cierta intensidad y que además fuera pasajera o transitoria. Desde el punto de vista psiquiátrico el concepto de Trastorno Mental Transitorio fue analizado por destacados psiquiatras de la época (277) , tratando de mostrar que condiciones patológicas podían estar en la base de esta noción, pero lo que interesa destacar es que como reiteradas veces señaló el Tribunal Supremo, la noción debe ajustarse al criterio jurídico: “La cuestión relativa al estado de locura transitoria de un reo es de hecho y de la privativa e indiscutible resolución del Tribunal sentenciador” ( S 11-I-1987). El otro término al que aludíamos era el de Enajenación introducido en el Código Penal de 1932,. Enajenación alude a quien ha perdido la razón y se corresponde , de hecho, a la alienatio romana , palabra tomada de la definición de furor y locura del Derecho Romano, mentis alienatio qua omnis intellecta est, y que en Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española la define como “ el que está privado del juicio o del uso de la razón . También Enajenación, como Trastorno mental transitorio, no es un término usado en la psiquiatría actual aunque pertenece a nuestra mas antigua tradición para referirse al loco (278), es muy amplio y engloba a todas las enfermedades , anormalidades y defectos que tienen de común la disminución y anulación de as facultades mentales superiores y como consecuencia de importancia jurídica la privación o carencia del uso de razón o juicio de una manera duradera o permanente (279) Estos conceptos del Código español al no corresponder a una noción psiquiatrita aceptada han tenido la ventaja, de un lado, de la necesidad de contactos repetidos entre la Psiquiatría y el derecho y ha facilitado un cuerpo de doctrina elaborado conjuntamente que ha ayudado a la comprensión entre las dos disciplinas y ayudado al desarrollo de la

Psiquiatría legal, de otros, ha posibilitado una cierta estabilidad doctrinal necesaria en derecho y no sujeta a los criterios científicos cambiante y ambos son expresión del interés tanto psiquiátrico como jurídico del periodo histórico que comentamos.

Quinto periodo. De la Noción de Peligrosidad a la de Riesgo Como decíamos al comienzo, el quinto se caracteriza por que se modifica el criterio de Peligrosidad para pasar al de Riesgo que es el que se acepta actualmente La peligrosidad desde el punto de vista psiquiátrico es real, en el sentido de que el loco puede ser peligroso, y en el próximo capítulo estudiaremos algunos aspectos de esta cuestión, pero conceptualmente tiene dos serias limitaciones, el de la dificultad del diagnóstico, en el sentido de poder decir de un paciente en que momento es peligroso y cuando no y ,en segundo término, por la rigidez y el etiquetado que tal término supone para un determinado paciente. Comos hemos señalado en líneas anteriores, la noción de peligrosidad es antigua y de hecho ocupó un lugar destacado a lo largo del S XIX, pero su concepción ha sufrido distintos planteamientos. S Bornstein y S.Raymond (280) señalan que existen tres concepciones del estado peligroso: 1.- Una concepción de orden sociológico fue descrita por Garófalo hace mas de un siglo (1885) a quien mas arriba nos hemos referido (281). El crea el término temibilidad o capacidad criminal, que concibe “como la perversidad constante y activa delincuente y la cantidad probable de mal que de él hay que temer”. Pero en la actualidad puede definirse como la aptitud de un individuo para modificar su conducta , es decir, obtener un “beneficio mental” de las enseñanzas del juego de sanciones penales , administrativas, patronales, familiares, etc. por medio del mecanismo de intimidación. En las sociedades modernas tanto la doctrina como las modalidades de represión se basan en la existencia de esa capacidad criminal, cuya intensidad orienta las sanciones judiciales, en cierto sentido, capacidad para cuya estimación se requiere la intervención de peritos psiquiatras y psicólogos . Pero lo que interesa destacar es que el interjuego entre la capacidad criminal del individuo y el sistema de sanciones obliga a plantearse la noción de adaptabilidad social que ha sido desarrollada por Pinatel (282) y de este modo se entiende la peligrosidad en términos de probabilidad, es decir, considerando la relación entre la capacidad criminal y la capacidad de adaptabilidad social. Todo ello lleva , de un lado, a recuperar la noción de Peligrosidad en el sentido establecido por Grispigni, (1884-1955) que fue quien introdujo el término “Peligrosidad” ,lo recordábamos mas arriba, que es que se venía usando y la definía como “la capacidad de una persona para devenir con probabilidad autora de un delito “ y, de otro, nos lleva a la noción actual de “riesgo” que analizamos mas adelante. 2.- La segunda concepción de orden clínico y victimológico fue desarrollada por Colin (1963)(283), y se trata de un enfoque esencialmente descriptivo y en general postdelictivo, un modo de estudio que en general es el que suele seguirse en Psiquiatría forense. Collin ,sin embargo, había hablado de “protesta existencial”, una noción que intentaba ver la capacidad teórica de criminalidad y ello implicaría un enfoque predelictivo.

3.- La tercera concepción proviene del campo jurídico y resulta de la interacción de las dos posturas anteriores. Plantea el estado peligroso en términos pre y postdelictivos. Esta noción lleva a plantearse la licitud de intervenir lícitamente sin atentar contra las libertades

individuales por el hecho de que un individuo presente serias posibilidades de actuar delictivamente. Sin embargo se han adoptado medidas y establecido legislaciones que atentan contra estas libertades, en muchos aspecto, tal como la “Ley de vagos y maleantes” que antes hemos comentado y legislaciones actuales como las derivadas de la Sentencia Tarasoff promulgada en 1974 , y que ha sido adoptada por, prácticamente, todos los Estados de EEUU y la reciente Ley Kendra del Estado de New York (284) Naturalmente, desde un punto de vista psiquiátrico la concepción que interesa especialmente es la segunda, aunque las otras dos también tienen una importante aplicación. La primera porque, tal como hemos señalado , se prologa en la actualidad con la noción de riesgo ,que trataremos mas adelante e interesa, entre otras cuestiones porque el enfermo mental con conducta delictiva, exceptuando algunos casos en que la conducta esta muy ligada al trastorno mental ,por ejemplo, asesinar por mandato divino o acciones agresivas en un estado crepuscular, en la evaluación de la mayoría de los delincuentes patológicos deben entrar además de las consideraciones clínicas los mismos factores socioculturales que afectan a la delincuencia no patológica. La tercera concepción afecta naturalmente a la psiquiatría en cuanto el psiquiatra esta sometido al dictamen de las disposiciones legales, aún cuando muchas veces pueda estar en desacuerdo con ellas. Tal es, por ejemplo, el punto de vista de muchos psiquiatras ante las disposiciones derivadas de la sentencia Tarasoff, por ejemplo. Pero el segundo punto de vista que hemos comentado, representado por los planteamientos de Colin, deben ser completados con planteamientos predeclitivos que están decimos en la base de la noción de riesgo. Es decir, es preciso plantearse la peligrosidad en términos estrictamente psicológicos, es decir , el estudio de la relación entre a personalidad de un individuo ,en términos de desarrollo y formación de la misma, y los rasgos de personalidad de grupo, también en términos de formación y desarrollo, es decir , el estudio de la interacción del individuo y la organización social en que se desenvuelve. La capacidad de evaluar a peligrosidad del enfermo psíquico ha sido siempre un tema central que se ha desarrollado especialmente en el periodo que analizamos, es decir, a lo largo del S XX, una vez se ha asentado definitivamente la Psiquiatría, a partir especialmente de los planteamientos nosológicos de Kraepelin Pero quisiéramos recordar que en Criminología existen dos conceptos que aunque relacionados deben distinguirse claramente, estos son el de «peligrosidad social» y el de «individuo socialmente peligroso». Peligrosidad social es un concepto estrictamente jurídico y es un concepto general utilizado para designar el daño hecho a la sociedad, al tiempo que es un concepto relativo, ya que en las diferentes épocas históricas las mismas acciones tienen una valoración diferente dependiendo de la Ley criminal dominante en cada momento. La noción de peligrosidad social está fundada en la existencia de un «estado peligroso» para la sociedad en ciertos individuos demostrado por la acción anterior de delitos o por la conducta que siguen, siendo la calificación de peligrosidad un hecho reservado al Juez, una cuestión a la que antes nos hemos referido, al comentar especialmente las tesis de Garofalo En lo que hace a los juicios sobre peligrosidad social de los pacientes mentales, estos se realizan después de acto realizado por algún enfermo, y se refiere a una conducta que si fuera realizada por una persona normalmente sana sería vista como delincuente por lo que debería ser

castigada. Por esta razón, ya que la valoración y el juicio sobre peligrosidad emana de la personalidad psíquica o de la enfermedad que padece el infractor de la Ley, el juez puede requerir la opinión de los psiquiatras, para, que informen sobre el estado mental del sujeto. Diferente al concepto de peligrosidad social es el de individuo socialmente peligroso. Este concepto es mucho más incierto y debatido, ya que no se refiere a un individuo que de hecho ha cometido un acto penado por la Ley, sino que alude a la «posibilidad» de que un individuo pueda cometer un delito. Designar a una persona mentalmente sana como «socialmente peligrosa» es difícil y se requerirían evidencias muy específicas y convincentes (Shotakovich, 1989 (285), pero la peligrosidad potencial de un paciente mental en estado psicótico, sin embargo, puede ser bastante real y debe de ser determinada sobre la base de las características clínicas y sociales del enfermo. Sin embargo, realizar lo anterior, es decir, predecir la potencial peligrosidad de un enfermo psíquico es difícil, debido esencialmente a que la enfermedad mental no es per se peligrosa, sino que intervienen una enorme cantidad de variables, algunas relacionadas con la enfermedad y otras ajenas a ella. Si el concepto de «peligrosidad social» es un concepto jurídico, los psiquiatras, sin embargo, tenemos que ver con otras definiciones, concretamente, que se debe de entender por sujeto agresivo o violento, por lo que el problema. reside en señalar que debe de entenderse por ello y, sobre todo, cual es la vinculación que un diagnóstico de lo anterior lleva a la peligrosidad. Dicho de otra manera, cuando puede decirse y en que medida que un individuo violento y agresivo, es peligroso. Aquí aparecen dos tipos de problemas, unos relacionados con las definiciones de agresividad y otros respecto a las exigencias jurídicas para definir el estado de peligrosidad. Tal como ha mostrado Ajuriaguerra (1970)(286),y a que antes hacíamos referencia, con el término «agresividad» se designan, al menos, tres cosas diferentes: Una manifestación externa de un estado de hostilidad, una conducta contra uno mismo o contra los demás y, finalmente, un rasgo :general del carácter; Por éste motivo, tiene razón Tardiff (1989)(287), cuando señala que debería utilizarse una definición fenomenológica clara de violencia, es decir, sobre un comportamiento específico antes que sobre definiciones subjetivas. De todos modos; la dificultad principal estriba en saber qué manifestaciones de la agresividad –es decir, del estado de hostilidad– predicen con claridad el estado de conducta: agresiva. Esto es, cuál es la auténtica valoración predictiva de estas manifestaciones, sobre lo que hemos de volver más adelante. Como ejemplo de las dificultades señaladas podemos traer investigaciones relativamente recientes sobre el análisis de las conductas violentas de los pacientes internados, un hecho que se ha visto incrementado en los últimos años, lo que ha provocado un paralelo aumento de trabajos específicos sobre este tema (Tardiff y Sweillan, 1982 (288); Haller y Deluty, 1988 (289); Noble y Rodger, 1989 (290). Las opiniones de los diferentes autores son contradictorias respecto a la capacidad predictiva de la conducta agresiva de ciertas, variables incluyendo el diagnóstico y otros datos clínicos, mientras que se mostró con altos índices de significación determinadas conductas del paciente en el

momento de ser admitido: conductas verbales amenazadoras, movimientos y posturas, etc. (Aiken, 1984(291); Noble y Rodger, 1989(292). Tardiff (1989)(293) piensa que en el futuro deberían incluirse medidas neurofisiológicas, bioquímicas, etc., además de estudios clínicos y psicológicos. Paralelamente a la falta de datos fiables para predecir la posible conducta violenta de un enfermo psíquico, están las diferentes exigencias de los jueces a la hora, por ejemplo, de informar sobre el alta de un enfermo judicial. Appelbaum y Roth (1985)(294) recuerdan el hecho de que en algunos juicios se ha exigido un «acto manifiesto» como indicador de la peligrosidad del paciente, mientras que otras veces ha sido suficiente la peligrosidad potencial, y un ejemplo claro de lo anterior lo constituye la sentencia Tarasoff . Tal como hemos señalado más arriba, la peligrosidad social está fundamentada sobre la existencia de un estado peligroso para la sociedad en ciertos individuos demostrada básicamente por la acción anterior de algún delito. En consecuencia, lo primero que debe conocerse , desde el punto de vista de la psiquiatría, es el grado de delictividad general de los enfermos mentales. La pregunta es doble: entre los sujetos que delinquen, ¿qué cantidad de enfermos mentales existe?, y ¿cuál es la incidencia de delictividad entre los enfermos mentales?, un tema al que hemos de referirnos en el próximo capítulo, pero ahora hemos de decir que lo cierto es que la enfermedad mental produce índices bajos de delictividad, y la mayoría de autores opinan que las verdaderas cifras del «crimen» son independientes de los trastornos mentales cuando se prescinde de factores demográficos y determinadas circunstancias de la historia vital (Monahan y Steadman, 1983)(295), por lo que se discute el verdadero valor del diagnóstico. De hecho, los estudios sobre las relaciones entre el diagnóstico y la conducta agresiva ofrecen resultados contradictorios, pero se insiste en que lo decisivo no es sólo el diagnóstico sino el «momento» evolutivo de la enfermedad. Pero lo que ahora queremos destacar es que lo cierto es que es muy difícil determinar con suficiente fiabilidad la peligrosidad del enfermo mental. Lindquist y Allebeck (1990)(296) llaman la atención sobre el hecho de que el personal psiquiátrico (psiquiatras, enfermeras, etc.) creen muchas veces poder predecir la peligrosidad de los enfermos psíquicos de una manera racional, y, sin embargo, los pacientes dados de alta pueden cometer conductas criminales al ser colocados en una situación sin apoyos sociales y médicos adecuados. Es decir, la desinstitucionalización de los enfermos mentales puede dar lugar a conductas violentas (Gottlieb et al., 1987(297); Tanay, 1987(298); Weller y Weller, 1988(299). Lo anterior es sumamente importante a la hora de valorar la posible peligrosidad de un paciente psicótico, por lo que no basta el análisis clínico y la observación del enfermo en la institución, sino que debe hacerse intervenir las variables sociales y familiares y la posibilidad o no de apoyos terapéuticos; un aspecto que analizaremos más adelante. Un tema importante , en relación con el tema que analizamos se refiere a la tendencia a la reincidencia de actos criminales de los enfermos psíquicos, lo cual es central para el diagnóstico de la peligrosidad social de estos enfermos, si bien, hay pocos estudios al respecto (Cavanaugh et al, 1989(300).

Los pacientes mentalmente enfermos que han mostrado índices más elevados de delincuencia, por ejemplo, los esquizofrénicos, una vez han sido correctamente diagnosticados y tratados adecuadamente, con seguimientos bien realizados, escasamente suelen reincidir en las conductas delictivas, lo cual no es válido para los casos de delincuentes con diagnóstico de trastornos de personalidad, debido, fundamentalmente, a que responden mal a las terapéuticas psiquiátricas y a que difícilmente siguen un programa terapéutico. En lo que hace a los enfermos mentales, muchos de los delitos más graves, por ejemplo, asesinato de un familiar, no se repiten ya que el delito se relaciona muchas veces con un delirio de contenido específico. En general, los delitos contra la propiedad son más recidivantes que los delitos contra personas. A pesar de los esfuerzos realizados, la APA (American Psychiatric Association, 1983(301), ha acumulado evidencias de la dificultad y probable incapacidad de los psiquiatras en predecir la futura probabilidad de que un enfermo mental pueda delinquir de nuevo. Aunque más adelante hemos de analizar este punto, posiblemente el indicador más seguro está relacionado con la gravedad de un hecho delictivo anterior y, tal como ha mostrado Monahan (1981)(302), son algunas variables no clínicas las que mejor predicen la futura conducta delictiva.. En relación con el tema de la peligrosidad, al psiquiatra interesan algunos hechos que intervienen en la delicitividad potencial de los pacientes mentales; concretamente saber que variables debe valorar adecuadamente en cada individuo concreto, a la hora, por ejemplo, de emitir un informe a instancias del juez. Tardiff (1989)(303) señala que aunque sea algo artificial, se deben definir un conjunto de factores internos o innatos relacionados con la respuesta del individuo a las variables ambientales que están presentes durante el desarrollo en la infancia. y en el medio en donde interactúan, ya sea para aumentar o para disminuirla tendencia del individuo hacia la conducta violenta. La valoración de éstos factores internos y ambientales es esencial para ayudar a los psiquiatras a que tengan una visión adecuada para poder valorar la potencialidad hacia la delincuencia de un enfermo concreto, en el contexto social. El líneas generales cuatro deben de ser los aspectos a evaluar: 1) algunos rasgos de la personalidad de los enfermos; 2) las motivaciones que impulsan a la conducta; 3) características de la enfermedad psíquica que deben ser especialmente tenidas en cuenta; y, finalmente, 4) un análisis de la relación del individuo con el entorno social. 1. La personalidad del paciente, aunque esta alterada por el proceso patológico, se refleja en su conducta y, de esta manera, las aspiraciones y orientaciones del individuo antes de enfermar entran en juego después de haber enfermado. Sin embargo, la enfermedad puede dar lugar a un cambio completo en el modo en el que el Yo del sujeto dirige su actividad y capacidad para actuar (Shotakovich, 1988)(304). En este sentido, es importante destacar que en muchas ocasiones no hay fracaso de las funciones psíquicas superiores del paciente –inteligencia,

memoria, raciocinio, etc.– lo cual es

especialmente cierto en los paranoicos, pero si se produce «un cambio de función» y, como señala

Alberca (1965)(305) la inteligencia conservada y la conciencia clara «se ponen subversivamente al servicio de las funciones alteradas; echan leña al fuego en vez de apagarlo. Y en vez de producir una resta que aminore el riesgo, los dos factores se multiplican binómicamente y lo agravan». Pero no todos los cambios en la orientación de la personalidad están originados por el proceso patológico, sino que están generados por factores sociales tales como castigos, internamientos no voluntarios, etc. que contribuyen a adquirir conductas antisociales. Un hecho esencial, en la valoración del individuo potencialmente delincuente, es distinguir entre las «motivaciones», y los «mecanismos», lo cual no siempre se hace rigurosamente (Shotakovich, 1988)(306). El «mecanismo» de una acción es una noción amplia que trata de explicar «cómo» se realiza una conducta, mientras que el estudio de la «motivación» explica «por qué» un individuo actúa de esta u otra manera. Así, por ejemplo, mecanismos son los diferentes rasgos de cómo un enfermo psíquico actúa en función de su enfermedad: la conducta fría y calculada en la elaboración del delito por parte del enfermo paranoico; la explosividad del epiléptico; la conducta inesperada y bizarra del esquizofrénico, etc. Los «motivos» subyacentes a la conducta delictiva en un enfermo mental son en ocasiones comparables a los de los sanos, pero en general está relacionados con características de la enfermedad. En primer lugar, conviene valorar la «conducta delirante», que suele ser el origen más importante de la motivación del, acto delictivo, si bien hay que hacer notar que frecuentemente con independencia del tipo de delirio; el paciente tiende a valorar el ambiente como hostil lo cual es válido aún en pacientes en que ha remitido el delirio. En relación con el paciente delirante; las motivaciones «directas» más peligrosas se dan en los delirios de persecución, peligrosidad que crece con el desarrollo y la sistematización del delirio, especialmente si se concentra en ciertas personas. Sin embargo, con delirios similares la peligrosidad no es idéntica, sino que varía en función de la enfermedad de base, productora del delirio. Por ejemplo, son más peligrosos los epilépticos y los alcohólicos que los esquizofrénicos. Junto, a las «motivaciones directas», es decir, las que emanan del delirio, deben valorarse otras «indirectas» cuya génesis y evaluación es más compleja. Suelen aparecer cuando la fuerza del delirio cede y las conductas del paciente son de nuevo motivadas por percepciones distorsionadas de la realidad. Ejemplos son, la migración patológica, robos, etc. En la evaluación de la potencialidad de un enfermo psíquico, sin embargo, ocupa del lugar principal el estado mental habitual del paciente, al punto que Shotakovich (1989)(307) llega a afirmar que es posible «clasificar síndromes mentales de acuerdo con su grado de peligrosidad» Aquí deben valorarse una serie de cuestiones: inteligencia del paciente, afectividad, nivel de lesión del sistema nervioso central, prevalencia de síntomas positivos y negativos, etc. Junto a lo anterior, es preciso evaluar el momento evolutivo del proceso, a lo que aludimos más arriba, y características, que dan índices de potencialidad delictiva diferente. Por ejemplo, los

delirios crónicos bien estructurados como los parafrénicos son poco peligrosos, mientras que la transición de un cuadro paranoide a un estado paranoico del síndrome de Kandinski-Cleranbault, es altamente peligroso. En general, la. aparición de modificaciones psicopatológicas que «obligan» al paciente a un cambio de adaptación a su propia enfermedad puede ser peligrosa, lo cual ocurre con el desarrollo de ciertas formaciones delirantes, ciertas modificaciones afectivas, aparición de alucinaciones, etc. La presencia de síntomas negativos en la esquizofrenia con manifestaciones apáticas abúlicas pueden llevar a conductas delictivas motivadas por la mala adaptación del paciente e incapacidad para encontrar un modo de vida adecuado. Los ejemplos anteriores sólo tienen el valor de llamar la atención sobre la necesidad de evaluar adecuadamente la sintomatología del paciente de cara a posibles acciones delictivas y peligrosas; importa el síntoma pero especialmente su significación para el paciente y su entorno social. Por esto es esencial en la valoración hacer intervenir no solo la capacidad adaptativa del enfermo al ambiente, sino también valorarla capacidad de éste de proporcionar al enfermo los recursos necesarios para poder atender a sus necesidades. Es decir, el «ambiente» que rodea al enfermo mental debe de ser valorado adecuadamente, ya que la delincuencia es siempre situacional. Gutheil y Appelbaum (1982)(308) han propuesto conceptualizar estas cuestiones en términos de «factores de riesgo» (Risk factors) y «factores de recurso o protección» (Resource factors) y subdividir ambos en dos categorías: internos y externos. Factores de riesgo externos, lo constituyen pérdidas significativas (por ejemplo esposa o terapeuta) o soportes tales como entretenimientos. Cuanto mayor es la agudeza de la pérdida tanto mayor es el riesgo. Factores de riesgo internos, incluyen cualquier condición que disminuya los controles de la conducta o que induzcan a conductas impulsivas, tales como consumo habitual de alcohol o drogas y ciertos rasgos personales, como bajo cociente intelectual, tendencia a la disforia y, básicamente, el estado de enfermedad, condiciones, algunas de las cuales, hemos citado más arriba. Por el contrario factores externos de apoyo o recursos, incluyen la capacidad de la familia, amigos y terapeutas para comprender y asistir al paciente en sus necesidades así como la existencia de instituciones capaces de prestarle ayuda. Los recursos internos se refieren a rasgos característicos del paciente como buena inteligencia, habilidades sociales, creencias religiosas y éticas, etc. Para evaluar adecuadamente el riesgo potencial de un paciente psíquico se precisa balancear todos éstos factores, lo cual no es fácil, ya que no existe evidencia empírica de muchos de éstos datos y todavía se trata más que de una ciencia de un Arte (Monaham, 1984)(309).

Vemos que tal como a señalado ha señalado P.E.Mullen (2000) (310) los planteamientos relativos a la peligrosidad del enfermo mental ha ido gradualmente remplazándose desde 1990 por la noción de Riesgo y el tratamiento del Riesgo.

Generalmente la noción de peligrosidad era considerada como una propiedad o rasgo de un individuo, que era estable e inmodificable. La noción de riesgo tiene la ventaja sobre la de peligrosidad en que es dimensional, en el sentido de estar relacionada con probabilidades mas bien que a cualidades y la de ser intrínsecamente variable. Frente a la idea de la poca capacidad de actuación de modificación de los rasgos de peligrosidad de un individuo, la noción de riesgo supone que ello no es así de forma determinante y que se puede modificar la actuación de los sujetos. Al respecto, Monaham y Steadman (1994)(311) que tradicionalmente la finalidad de la intervención era la prevención del daño , mas bien que el tratamiento o la medida del riesgo. Los rasgos manejados en la noción de riesgo intenta moverse en un plano científico y en la valoración del riesgo se incluyen factores no necesariamente peligrosos ellos mismos (edad, sexo, estatus marital, etnicidad ,empleo y enfermedad mental).Los factores de riesgo puede ser algo que pueda asociarse estadísticamente con acontecimientos futuros. No hay relación causal entre el predictor y lo predicho. Mientras la peligrosidad es medible (posibilidad) el riesgo es calculable (teóricamente). Los conceptos de medida de riesgo y tratamiento de riesgo han venido relativamente tarde al campo de la salud mental, y se iniciaron alrededor del año 1970 como expresión de un movimiento en que estaban implicados psiquiatras y psicólogos. La valoración de la peligrosidad ha sido hasta hace poco casi exclusivamente un campo de los profesionales de la psiquiatría forense, mientras que la valoración y el tratamiento del riesgo por el contrario se ha convertido en un hecho central en la practica de las salud mental y en una actividad muy importante para definir la competencia profesional y los profesionales de la salud mental no están libres de los imperativos de actuar efectivamente en este nuevo ambiente. En los últimos años se ha ido produciendo, de un lado, un cierto sentimiento de culpa, lo que se ha llamado la “cultura de la culpa” (312) debido a la concienciación de que generalmente se había atendido al tema de a peligrosidad solo cuado el daño ya se ha producido ello ha llevado a considerar la necesidad el adecuado análisis y estudio del riesgo potencial de los pacientes y, de otro lado, se han planteado algunas cuestiones éticas en relación con este tema. Parece obvio que los profesionales de la salud mental estén atentos a considerar la probabilidad de que sus pacientes puedan actuar de modo destructivo y que actúen para prevenir tales actos. Pero a pesar de ello no suele muchas veces realizarse un planteamiento teórico adecuado. Algunos teóricos han enfatizado que no se ha considerado y destacado suficientemente como algo obvio que la primera responsabilidad de los profesionales de la salud lo sea en amplia medida respecto a la comunidad mas que con el paciente, una cuestión que, sin embargo creemos que pueda ser discutida, (313), ni se ha destacado tampoco que el psiquiatra pueda predecir efectivamente tales riesgos , ni naturalmente que debe actuar para eliminar o reducir tales riesgos. En definitiva valorar y tratar el riesgo del enfermo mental se ha convertido en una de las tareas importantes de la Psiquiatría. Pero hay que señalar que el término riesgo no significa lo mismo que probabilidad, sino que significa que siempre hay implicado un determinado grado de peligro. Y tratar el riesgo es algo distinto que minimizar el daño, sino que implica la promesa de prevenir el hecho no deseable. Pero en el momento actual un buen tratamiento psiquiátrico si bien puede reducir no puede si embargo suprimir la morbilidad psiquiátrica o la muerte en muchas ocasiones del enfermo mental. El suicidio en prisión, por ejemplo, puede ser prevenido por aislamiento o cuidadosa observación de los sujetos ingresados , pero no se suprime absolutamente si no se ata al enfermo , y ello naturalmente plantea serios problemas éticos

relacionados con la dignidad humana y ello naturalmente ha llevado a discutir y diseñar las estrategias de actuación en relación con el riesgo de daño contra si mismo o los otros. En el momento actual se han analizado los factores que intervienen en el riesgo que deben ser valorados con el fin de establecer la probabilidad de violencia. La probabilidad de que un paciente pueda llegar a cometer un acto de violencia está influido o por, mejor decir, depende de muchos factores que además varían constantemente . Monaham (1993) (314) divide estas factores en cinco grupos: 1.-Factores disposicionales que incluyen características relativamente estables de la persona tales como impulsividad, miedo, psicopatía 2.- Factores clínicos relativos a tipo de enfermedad mental y síntomas 3.-Historia del sujeto que incluyen experiencias pasadas e historia de delitos anteriores. 4- Factores contextuales que se refieren a aspectos del ambiente que puede ser inducir de conducta violenta. Estos factores se han analizado y han servido para organizar valoraciones de riesgo (315) , pero aunque se han mostrado útiles, sin embargo, adolecen del defecto de no analizar adecuadamente la dinámica entre todos los factores. Esto último se encuentran, sin embargo, en otros modelos (316). La presencia de determinados factores aumenta o disminuye la probabilidad con que pueda producirse el riesgo de violencia en un determinado paciente .En la Tabla V se presenta una lista de estos factores ,tomada de PE Mullen (2000) (317).

Tabla V Factores que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de actuación violenta de un paciente o el modo de inducirla (Tomado de P.E.Mullen, 2000) Aumento de la probabilidad Disminución de la probabilidad Probalidades preexistentes

Factores sociales e Inter.Personales

Trastornos mentales

Abuso de sustancias Situación mental

Varón Rasgos antisociales Suspicacia Infancia afectada por desoiganización y/o abusos Juventud Impulsividad Irritabilidad Escasas redes sociales Faltas educativas y de tareas de trabajo Estilo de vida cambiante Pobreza y ausencia de hogar Síntomas activos Mal ajuste al tratamiento Escaso contacto con los servicios terapéuticos Resistencia al tratamiento Inadecuado insight Presencia Angustia/miedo Delirios Trastornos de conciencia Ideas de influencia

Edad superior a 35 años Personalidad premorbida normal Niñez estable y con cuidados Prudencia

Buenas redes sociales Relaciones intimas adecuadas Situación vital estable Empleo Buena respuesta al tratamiento Ausencia de síntomas activos Buen ajústela tratamiento Insight adecuado

Abstinencia Sin síntomas motivadores

Alucinaciones

Factores desencadenantes

Pérdidas Situaciones de expectación y exigencias Enfrentamientos Capacidad de poseer armas Cambios Enfermedades físicas Otros factores provocadores

El análisis de estos factores y su asociación pueden ser buenos indicadores de la importancia del riesgo estadístico teórico del paso al acto violento y la reincidencia El resto pertenece a factores circunstanciales y situacionales o dependiente de actitudes personales. Entre los factores pronóstico los traumas físicos y sexuales durante la infancia, la delincuencia precoz, el fracaso escolar , inmadurez, la inadaptación profesional , la adicción a sustancias y los trastornos mentales ocupan un destacado lugar. Aún así el mejor indicador de riesgo sigue siendo la frecuencia y tipo de antecedentes judiciales , ya que la probabilidad de conducta violenta se asocia fuertemente a antecedentes violentos en e pasado. Hay que insistir, sin embargo, en lo incierto del pronóstico, pero es importante utilizar instrumentos o de guías que permiten al profesional no olvidar ningún factor importante y que completan los datos obtenidos por interrogatorio clínico. Se ha propuesto varias escalas pero seguramente el que en la actualidad cuenta con mayor favor por parte de los profesionales sea el Protocolo de Evaluación HCR-20 , ( Webster et al , 1997)(318) , que citamos en la Tabla VI y que en lo esencial coincide con lo referido en la tabla V Tabla VI Factores del HCR-20 ( Según Webster et al , 1997) Históricos (pasado) H1 Violencia anterior H2 Primer acto de violencia Cometido en la juventud H3 Inestabilidad en las relaciones íntimas H4 Problemas de empleo H5 Problemas de tóxicos H6 Enfermedad mental Grave H7 Psicopatía H8 Inadaptación en la Juventud H9 Trastornos de la personalidad H10 Fracaso anterior del Seguimiento

Clínicos (presente) C1 Introspección difícil C2 Actitudes negativas C3 Síntomas activos de enfermedad mental grave C4 Impulsividad C5 resistencia al tratamiento

Gestión de riesgo (futuro) R1 Planes irrealizables R2 Exposición a factores desestabilizadores R3 Ausencia de apoyo personal R4 No observancia de las medidas curativas R5 Estrés

Hare et al en 1990 (319) ha elaborado la Revised Psychopathy Checklist (PCL-R) que ha tenido éxito especialmente en los países anglosajones. Cuenta con dos factores , el factor I que se refiere a los aspectos relacionales : Egocentrismo, manipulación, rudeza, falta de remordimientos y el factor 2, que se refiere a determinados rasgos importantes en las conductas violentas: impulsibilidad, inestabilidad, e irresponsabilidad. . Las puntuaciones altas se relacionan con reincidencia importante de agresiones violentas. Se han elaborado mas instrumentos que ponen de manifiesto el alto interés actual para poder redecir el riesgo a la violencia, pero a pesar de los esfuerzos hay que decir que sigue siendo muy elevada la cifra de falsos positivos (65 a 86%) con una sobre estimación de del riesgo individual lo cual plantea problemas éticos. Sexto periodo . El desarrollo de la Victimología El sexto periodo ,actual, decíamos que si bien naturalmente se mantienen la mayoría de los temas desarrollados en el periodo anterior ,creemos que se caracteriza especialmente por el auge que ha adquirido la victimología y, en nuestro caso, por los aspectos psicopatológicos relacionados con a victima La Victimología es una ciencia , sorprendentemente reciente, que surge a partir de los años 40. La evolución del planteamiento criminológico en el último cuarto de siglo ha tenido cuatro aproximaciones (D.Szabo, 1985)(320):1.-La aproximación basada en la “personalidad criminal”,2.-La aproximación basada en la “sociedad criminógena”, 3.-Punto de vista “interaccionista” , es decir, se entiende que el sistema de justicia penal es el principal productor de delincuencia y 4.-El enfoque victimológico, o enfoque actual. A pesar que desde la antigüedad mas remota siempre ha existido el crimen y que todas las sociedades se han ocupado de sus distinto aspectos , es decir, analizándolo como fenómeno social, jurídico y psicológico, solo recientemente se ha ocupado de la victima. La razón fundamental ha sido que si bien en los pueblos primitivos la victima jugaba un papel importante ya que ella era la que vengaba el daño recibido, con el desarrollo de la justicia y las legislaciones, la victima solo juega un papel secundario, interesa como testigo, debido a la propia existencia del derecho penal, del ius puniendi, en base al cual los miembros de una sociedad renuncian a la venganza privada y ceden en manos del estado la protección de la sociedad frente a la delincuencia.(cfr De la Cuesta (321) Con anterioridad al siglo XVIII, el castigo de los actos criminales se llevaba a cabo mediante la venganza privada. Pero a partir de la formulación de la Ley del Talión se inicia un proceso llamado a restringir y poner coto a la crueldad que podría suponer el resarcimiento de la víctima o sus familiares y que culmina con la actual situación de exclusión absoluta de la víctima de la respuesta social al delito, por medio de la imposición de la pena y, como consecuencia indirecta, de todo el sistema penal. Progresivamente, a medida que el Estado fue haciéndose cargo de la administración de justicia, el delincuente fue transformándose en el personaje central de los estrados judiciales, relegando a la víctima a un rol subalterno primero, hasta llegar a ser casi totalmente olvidada después. Los primeros planteamientos de los creadores de la Criminología, a los que mas arriba nos hemos referido, Lombroso,, Ferri y Garófalo basaron los análisis fundamentalmente en aspectos morfológicos y psicológicos del agresor y rasgos socioculturales del agresor y ellos siguió dominando a los expertos en esta ciencia y de este

modo y todavía en 1952 en el Primer Curso Internacional de Criminología al que acudieron los mas destacados criminólogos (De Greeff, Heuyer, Pinatel, Di Tullio, Lagache, etc.) se ocuparon solo de “examen médico - psicológico de los delincuentes y definieron la Criminología como “la ciencia del hecho criminal y del hombre criminal”. De este modo, a pesar de que ya había parecido notables trabajos sobre la Victima, esta ciencia todavía no había ocupado un lugar destacado. La Psiquiatría forense se ha olvidado de la victima hasta ahora. Es cierto que los tres grandes tratadistas Lombroso, Ferri y Garófalo, tocaron el tema de la víctima, pero su estudio no fue el hecho central. Lombroso dedica, en su Crimen, Causas y Remedios (322), un par de párrafos a la indemnización de las víctimas, atacando la fuente misma de ciertos delitos, principalmente aquellos de codicia. , un tema , el de la reparación de las victimas, que se ocupará especialmente en su obra Riparazione alle vittime del delito (1887).Pregona que el juez debe fijar la compensación, asegurar los bienes del detenido. Ferri, por su parte, se ocupó en varias ocasiones del problema, proponía diversas formas al procedimiento penal para facilitar la reparación del daño después de señalar el abandono de la víctima; afirma que la víctima del crimen, ha sido olvidada, aunque esta víctima produce una simpatía filantrópica mayor que la que provoca el criminal que ha producido el daño. Por otra parte, Ferri también analiza las relaciones en el homicidiosuicidio, contemplando los casos de auxilio o participación en el suicidio de otro y en el homicidio con el consentimiento de la víctima. Rafael Garófalo, aunque enfocado a la indemnización, va a marcar el camino, ya que al referirse a las víctimas de los delitos, dice que esta clase de personas a que todo ciudadano honrado puede tener la desgracia de pertenecer, debía merecer que el Estado le dirigiese una mirada de benevolencia, una palabra de consuelo. Las víctimas de los delitos, debían, seguramente, tener derecho a mayores simpatías que la clase de los delincuentes, que parece ser la única de que los actuales legisladores se preocupan. Afirma además que defenderá la causa de los oprimidos por la maldad humana, con el mismo ardor con que otros suelen combatir en defensa de los malhechores.(323) . Los autores fundamentales que van ha crear la Victimología como ciencia independiente son Hans von Heting y Benjamín Mendelson, pero quizás pueda referirse como pioneros a literatos que en cuyas obras consideraron y pusieron atención en la víctima del delito. Es cierto que Kress afirma que la víctima ha sido ignorada, abandonada y denigrada en la literatura, pues se da mayor importancia al criminal que a la víctima pero, sin embargo, Lapan señala cómo en la literatura moderna, la víctima se va convirtiendo en el principal protagonista. (324) Isarael Drapkin, un destacado victimólogo, director de la Cátedra de Criminología en la The Hebreb University of Jerusalem cita al novelista inglés Daniel Defoe (1659- 1731) especialmente en "Moll Flanders y Colonel Jack ", a Thomas de Quincey (1785-1859) en la obra "El asesinato considerado como una de las Bellas Artes" ,en el cual sugiere que a veces la víctima es el asesino potencial . En algunos pasajes de "El Profeta" del novelista y poeta libanés Kahlil Gibran (1831- 1931) ,se expresan importantes observaciones sobre la víctima y sus relaciones con el delincuente y también debe citarse la narración del novelista austriaco Franz Werfel (1890-1945) titulada Nicht der Mörder der ermordete ist schulding (No el asesino, el culpable es la víctima), publicada en 1929. También pueden ser citados, Lapan y Kress. Kress afirma que la víctima ha sido ignorada, abandonada y denigrada en la literatura, pues se da mayor importancia al criminal

que a la víctima; por su parte, Lapan señala cómo en la literatura moderna, la víctima se va convirtiendo en el principal protagonista. Benjamín Mendelson puede ser considerado el creador de este campo del conocimiento científico, pues aunque varios autores se habían ocupado del tema, el primer estudio sistematizado de las víctimas se debe al profesor israelí, que además señala que hay que separar en forma tajante los estudios de victimología de los de criminología , y así proponer una rama independiente del conocimiento .Mendelson se ocupa de este tema desde 1937; ese año publica Method to be used by counsel for defence in the researches made in the personality of the criminal ,y en 1946 New bio-psycho-social horizons: Victimilogy , que debe ser considerado como el primer estudio sistemático de esta ciencia. Mendelson atrae la atención sobre la víctima, cuestionando el desinterés con que ha sido tratada y señalando que no puede hacerse justicia sin tomarla en cuenta. Para esto es necesario crear una ciencia independiente: La Victimología. Así, principia por crear algunos conceptos y definiciones victimológicas, e intenta una primera clasificación de las víctimas. a.-Es el primero en rechazar la responsabilidad del acto criminal sobre las víctimas y extender sus investigaciones a diferentes categorías de víctimas . b.- Mendelsohn en "Los nuevos horizontes bio-psico-sociales:la victimología", se subleva contra la diferencia de tratamiento que se brindaba al criminal y a la víctima , todo tipo de ayuda .asistencia y orientación eran propuestas al criminal en cuanto a al víctima debía soportar el peso de la prueba y no recibir nada a cambio. Por lo que se preguntaba si era posible administrar justicia pensando solo en el delincuente c.-En estos primeros estudios tal vez por influencia de la criminología, con cuyos inicios en esta primera etapa se puede ver un cierto paralelismo, e identificación en algunos de sus procedimientos metodológicos , se observa un intento de clasificar las víctimas según su participación en el delito, desde la perspectiva de la interacción víctima-delincuente , pero todavía sin escindir la particularidad y extrema identidad del fenómeno de las víctimas diferenciando específicamente el autor del delito. El segundo autor fundamental es Hans Von Hentig. En 1941 publica Remarks on the interaccion of perpetrator and victim, y en 1948 The Criminal and his victim ,la cual marca el inicio de los modernos estudios sobre la materia. Hentig ampliará sus conceptos en su obra «El delito», considerando a la víctima como un elemento del medio circundante, estudiando las diversas situaciones del fenómeno victimal, e intentando a su vez una tipología. Bajo el influjo de la teoría sociopsicológica de la interacción simbólica de George Mead , Von Hentig advierte como una de las causas de la criminalidad preponderante el proceso de interacción entre autor y víctima visión que luego se fortalece con el desarrollo de las teorías del aprendizaje social y de la interacción llegando a la afirmación de que los autores de los delitos aprenden comportamientos actitudes y roles de autores y lo mismo sucede con las víctimas , Criminalización y Victimización se aprenderían en procesos de interacción social. En una línea de pensamiento análogo aparece la obra de Marvin Wolfgang propulsor de la teoría del encuentro dinámico, Victim – Precipitation (la victima como provocadora), una corriente de pensamiento que señala que la víctima en muchos casos participa especialmente en el hecho , apareciendo como un acelerador directo y positivo en el evento criminal, refiriéndose a aquellos casos en que la victima es a primera en utilizar la fuerza o mostrar el arma mortal, un planteamiento en el que hay que citar a Ellenberg , que

trató de clarificar la relación autor-victima, resaltando la reversibilidad de ambas categorías (325) La Victimología , según ha señalado J.L.Sangrador (1986) (326) continúa su desarrollo gracias a las aportaciones de la Psicología social , las primeras encuestas nacionales de victimización, que en EEUU se inician en 1947 y los movimientos feministas. El interés por la víctima se despierta en EEUU a partir del asesinato de Kitty Genovese, atacada en la puerta de su casa por un individuo, que tardó treinta minutos en consumar el asesinato, sin que ningún vecino la ayudara o llamara a la policía. Finalmente hay que señalar los movimientos feministas que, aparte de exigir una mayor atención sobre la violencia dirigida contra a mujer, tiene interés además por la crítica ejercida contra el concepto de victim precipitatión de Marvin Wolfgan que arriba hemos citado Este movimiento dio lugar a que en 1973 se desarrollara el Primer Symposium Internacional de Victimología en Jerusalem, En 1976 se funda en Münster la World Society of Victimology que ha organizado varios Symposia sobre esta cuestión y ello dio lugar a una mayor difusión cultural dentro del campo del derecho y las ciencias sociales en general sobre la especial atención a la grave problemática de las víctimas. Posteriormente la aparición de revista Victimology, en 1980, ha llevado a que se consolidara la Victimología como una ciencia independiente de gran auge en el momento actual. En el primer Simposium de Victimología de 1973, que acabamos de citar se define esta disciplina como “el estudio científico de las victimas , especialmente las victimas del delito” y Gulotta (327) señala que la “victimología es la disciplina encargada del estudio de la victima del crimen ,su personalidad, sus características biológicas, morales y socioculturales, en relación con el criminal y su rol en la génesis del crimen” Estas definiciones son reduccionistas al señalar como objetivo de los estudios victimológicos a la víctima del delito,. Incluso la relativamente reciente definición de la Organización Mundial de la Salud debería ser ampliada. En 1985, La Organización de Naciones Unidas define lo que debe entenderse por Victima, (Resolución 40/43): “Se ha de entender por víctimas las personas que individual o colectivamente hayan sufrido daños , inclusive lesiones físicas o mentales , sufrimiento emocional, pérdida financiera o menoscabo sustanciadle sus derechos fundamentales , como consecuencia de acciones u omisiones que violen la legislación penal vigente en los Estados miembros, incluida la que proscribe el abuso de poder. En la expresión victima se incluye además en su caso , a los familiares o personas a su cargo que tengan relación inmediata con la víctima directa y a las personas que hayan sufrido daños al intervenir para asistir a la víctima en peligro o para prevenir su victimización Pero, decimos, que la tendencia actual es la de la noción de victima debe trascender a la víctima de un crimen, es decir, quien sufra daño “como consecuencia de acciones u omisiones que violen la legislación penal vigente en los Estados miembros, incluida la que proscribe el abuso de poder”. En este sentido, De la Cuesta (1994)(328) distingue entre lo que se puede llamar "victimización derivada del delito", es decir, aquel proceso por el que a una persona se le convierte en víctima de una conducta tipificada por el ordenamiento jurídico como delito, de las que se podrían denominar "victimización no derivada del delito y victimización social". Este último tipo es especialmente importante, en el sentido, de que su erradicación o protección implicaría un cambio de actitudes. Es decir, la victima no como consecuencia de un delito dificilmente puede defenderse ya que, como destaca De la Cuesta, los victimizadores , no solo no cometen delito, sino que “actúan cumpliendo las normas del rol social que desempeñan. En este caso, incluso existen supuestos donde lo que "está bien" es colocar a la víctima en ese lugar y son las propias instituciones las que colaboran al

mantenimiento de esa injusta -desde un punto de vista material- situación. En este sentido, es plenamente válida aquella observación según la cual "lo injusto no es siempre lo ilegal"·” (329). Aquí entra ,desgraciadamente, un enorme número de victimas. Mujeres, ancianos, menores, enfermos mentales, en general, individuos marginados que no son directamente objeto de victimización directa pero si victimas de una situación injusta, con escasos derechos y que lo son porque la sociedad permite que sean tratados inadecuadamente y por ello carecen de muchos de los derechos humanos aceptados actualmente. Por ello, acertadamente De la Cuesta señala que “que se puede distinguir entre la victimización no derivada del delito, generalmente fundamentada en una situación de victimización social, de la propia "victimización social" realizada por el abuso injusto e insolidario de la prepotencia económica y social frente a grupos marginados o especialmente débiles” (330). Naturalmente es claro que entre estas segundas victimas los enfermos mentales representan un colectivo especialmente numeroso y por ello los Psiquiatras deberíamos denunciar quizás con mayores energías que las habitualmente hechas la situación de nuestros enfermos. De este modo empieza a entenderse que debería concebirse una nueva manera de entender a las victimas y se propone modos de asistencia a ellas e incluso se proponen cambios radicales de la justicia penal ( García de Pablos, Berstain Ipiña, Landrove Díaz, etc.) Como consecuencia de lo anterior, empieza a entenderse tres cuestiones. Legales, es decir cambios y mejoras en la legislación vigente, establecer los medios para asegurar los derechos de las victimas y señalar los cuidados de todo tipo que necesiten . Como expresión de lo anterior , en 1984 se hizo público en Ottawa la Declaración sobre justicia y asistencia para la víctimas, cuyo propósito es "proclamar los derechos de las víctimas y establecer formas y medios para asegurar su protección, tratamiento humano y compensarles por los daños sufridos" (artículo I). Surge así lo que se denomina Victimagogía, que pretende la elaboración de acciones y proyectos en favor de las víctimas del delito (331). R.A.Fourcade (332) ha realizado una excelente recopilación de los planteamientos que la Victimología ha traído especialmente desde una perspectiva jurídica y social , y muestra que hay necesidad de articular un nuevo "modelo" de justicia penal; y, sobretodo, de revisar y reformular el rol y definiciones que aglutinaban tradicionalmente la repuesta del sistema legal al hecho delictivo. Los hechos mas significativos relacionados especialmente sobre el papel que la victima debería desempeñar ,son los siguientes: 1.- La nueva imagen de a victima en la génesis de la dinámica criminal , la víctima puede desempeñar un rol activo (interacción delincuente víctima) es decir la victima no siempre es un sujeto neutro y pasivo (victima inocente), tal como había propuesto Marvin Wolgang (victim precipitatión ), lo que viene llamándose "dogmática orientada al comportamiento de la víctima" o "victimodogmática" 2.- La necesidad de atender a los grupos que tienen altos riesgos de victimización con programas de concienciación e información 3 .- La necesidad de que la victima colabore en la elaboración correcta de las estadísticas de criminalidad. Es claro que la criminalidad “registrada” representa solo un porcentaje de la criminalidad real 4.-En cuarto término, Víctima y efectividad del sistema legal (víctima denunciante o testigo ). La víctima tiene la "llave de contacto" del sistema legal, ya que la experiencia demuestra que solo los delitos denunciados llegan, en su caso, a ser castigados.

5.- En quinto lugar , Víctima y miedo al delito. El miedo al delito -el temor a convertirse en víctima del delito- es un problema real, tanto cuando dicho miedo tiene una base cierta, objetiva, como cuando se trata de un temor imaginario, difuso o sin fundamento. En cualquier caso altera los hábitos y estilos de vida de la población, fomenta comportamientos insolidarios hacia otras víctimas. 5.-En sexto término , Víctima y política social , nos aferramos en la convicción de que la víctima no reclama compasión sino respeto de sus derechos. El estado no puede ser insensible a los perjuicios que sufre la víctima, como consecuencia del delito (victimización primaria) y como consecuencia de la investigación y del proceso legal mismo (victimización secundaria). La efectiva "resocialización" de la víctima exige una intervención positiva, eficaz delicada ,personal de los particulares y de los poderes públicos, dirigida a satisfacer solidaria y humanitariamente las necesidades y expectativas reales de aquellas. La atención y el estudio actual orientado hacia las Victimas ha mostrado una gran variedad de las mismas , por lo que se ha establecido varias tipologías individuales, algunos de cuyos tipos acabamos de citar en el trabajo de Fourcade. Siguiendo a E. Esbec,(1994) (333), que resume los planteamientos de la mayoría d e los autores , se aceptan seis grupos de Víctimas por Deliro.1.-Victima “ideal” , 2.-Victima “provocadora”, 3.-Víctima “voluntaria”, 4.-Víctima “participante”, 5.-Víctima “imprudente”,6.-Víctima “simuladora”. Estos tipos caracterizan las relaciones dinámicas entre la victima y victimario en la génesis del delito, pero no todas ellas tienen el mismo interés médico-psicológico y además ,desde esta perspectiva has que incluir seguramente otros tipos, y además respecto a las consecuencias psicopatológicas hay que incluir también victimas de catástrofes naturales y catástrofes no naturales pero no individuales, como por ejemplo, las victimas del terrorismo o las guerras. Todos estos tipos de victimas tiene aspectos de gran interés medico-legal y además obligan a que el perito conozca de cerca estas cuestiones con el fin de evaluar adecuadamente las características tanto de la victima como del agente victimario con el fin de realizar informes medico-forenses adecuados. Un estudio pormenorizado de estas cuestiones, pueden verse en la obra citada de E.Esbec (334). El estudio victimologico es complejo y debemos atender, por lo que se refiere a la Psiquiatría, al menos a dos cuestiones:1.- Tipos de victimas y las repercusiones psicologicas del los diferentes tipos de victimas y 2.- Los efectos psicológicos esenciales y básicos de la victimización. Respecto a los primero tenemos, decimos, la caracterización del tipo de victimas, que representamos en la Tabla VII ,donde se citan los temas que ocupan un mayor interés en el momento actual y donde además se observa la caracterización del Tabla VII Robo Accidentes de tráfico Maltrato infantil Incesto Asaltos sexuales Asaltos físicos y lesiones Victimas supervivientes al homicidio Victimas de catástrofes

Mobbin Violencia doméstica Acechar y amenazar (Stalking) Workplace (Vigilantes) Terrorismo Victimas de guerras Maltrato a ancianos

algunos tipos que han sido definidos recientemente como, por ejemplo, el Mobbin.y en segundo lugar desde el punto de vista psiquiátrico, interesan especialmente algunos delitos específicos especialmente: 1.-Agresión sexual; 2.-Atentado contra personas (homicidios, lesiones voluntarias con armas, etc.), 3.-Atentados contra bienes ,4.-Asuntos civiles (accidentes de trabajo y viarios,6.- Sedicias a niños. Pero la investigación actual ha puesto de manifiesto que, además de los hechos específicos, hay unos cuadros básicos respecto a la respuesta psicológico ante la agresión. Es decir, hay cierta inespecificidad etiológica, y este cuadro básico es lo que analizamos a continuación. y 3.-Las consecuencias psicológicas de la victimación, un tema que analizamos a continuación Efectos psicológicos en las victimas Todo el mundo está de acuerdo en afirmar que las víctimas, en general, suelen tener un grave deterioro psíquico y para el desarrollo posterior de sus vidas. Naturalmente las repercusiones no son idénticas en todos lo casos y varía en relación con factores personales, edad de la victima y el tipo de victimación E, Esbec (1996)(335) cita la sistematización ya clásica de Symonds (1976) que establecía la existencia de cuatro etapas en el proceso de victimización: 1.-Etapa de schock = Sensaciones de irrealidad e incredulidad (fase de negación). En esta fase de schock puede haber una paralización de la victima que Simonds (1991) demonima forzen-fright. 2.-Etapa de miedo = La percepción de la realidad da lugar a terror ,pánico, miedo que genera graves trastornos de conducta 3-Etapa de apatía y rabia : “Depresión traumática” ,parecida al estrés postraumático 4.-Etapa de resolución del conflicto: Actitud hipervigilante, revisión de valores y creencias.Aqui se dan o bien sentimientos de venganza o bien de agradecimiento al ofensor (Síndrome de Estocolmo). Los cuadros y psíquicos que se esquematizan en las etapas 2 y 3, es decir, miedo, apatía y rabia, son sin embargo muy variados. E.Esbec (336) ha realzado una exhaustiva revisión bibliográfica del tema que exponemos en la Tabla VIII Tabla VIII Victimización psíquica en delitos violentos (Tomado de E.Esbec, 1996) *Sentimientos de humillación, vergüenza, ira o impotencia (Agehons, 1983, Rash, 1989, Van Dalen, 1989, ,etc.) *Preocupación constante por el trauma (Nasch,1989,Kaplan, 1989, etc.) *Autoculpabilidad y tendencia a revivir el suceso sintiéndose responsable del mismo (Tsai y Wagner, 1978,Mohse, 1986, Waytt et al, 1990,etc.) *Perdida progresiva de autoconfianza debido a los sentimientos de indefensión e impotencia experimentados (Brom y Cléber, 1989,Erickson et al, 1990.etc.) *Alteración del sistema de valores ,en especial confianza en los demás y creencia en un

mundo justo (Cahill et al, 1991) *Falta de interés y concentración en tareas y actividades que antes satisfacían (Burran et al, 1988, Symonds, 1991, etc.) *Aumento de la vulnerabilidad y temor a vivir en un mundo peligroso y temor a pérdida del control de la propia vida (Kilpatrick et al, 1984,Kaplan, 1989,etc.) *Disminución de la autoestima (Rasch, 1989, Baglay y ramsay, 198, etc.) *Ansiedad, Depresión, Hostilidad, Abuso de drogas (Russell,199, Cahill et al 1991, Calvert et al, 1990, etc.) *Alteraciones del ritmo y contenido del sueño (Wrighsman, 1987, Turen, 1988) *Cambio del estilo de vida (Dahl, 1990) *Cambios importantes en las relaciones sociales (Dahl, 1990) *Disfunción sexual (Rasch, 1989, Garbarino y Platx,, 1984, etc.)

Las victimas lo son por causas muy variadas y en la Tabla VII citábamos aquellas que en el momento actual han recibido una mayor atención. El cuadro psíquico expresión del daño recibido es variable pero, tal como ante señalábamos, una de las aportaciones esenciales de la investigación actual ha sido poner de manifiesto la inespecificidad etiológica para muchos de los cuadros principales,. Etiologías tan dispares, en principio, como el combate o la violación ,por ejemplo, puede manifestar el mismo cuadro psicológico. Tres son los cuadros esenciales: Trastorno por estrés agudo, Trastorno por estrés postraumático y Trastorno adaptativo . Especialmente para el Trastorno por estrés postraumático y el trastorno por estrés agudo, los acontecimientos traumáticos son los mismos y se incluyen, aunque no de forma exclusiva, los combates en el frente de guerra, ataques personales violentos (agresión sexual y física, atracos, robo de propiedades), secuestro, torturas ,encarcelamientos como prisionero de guerra o internamiento en campos de concentración, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes de tráfico y diagnósticos de enfermedades potencialmente mortales. En los niños, entre los acontecimientos traumáticos de carácter sexual pueden incluirse experiencias sexuales inapropiadas ,aun en ausencia de violencia o daños reales. La observación de accidentes graves o de muerte violenta , amputaciones, observación de muerte etc. pueden ser causa de estos cuadros. Torturas y violaciones son causas especialmente importantes. El trastorno por estrés agudo aparece durante el mes que sigue al acontecimiento traumático con síntomas de ansiedad y disociativos esencialmente pero siempre con alguno de s característicos del Trastorno por estrés postraumático, como revivir la escenas del acontecimiento, traumático, conductas evitativas y síntomas de hipervigilancia, etc. Cuando el cuadro dura mas de un mes, entonces, estamos ante la presencia de un cuadro de estrés postraumático, si se cumplen los criterios diagnósticos exigidos . El Trastorno adaptativo es una categoría residual que solo es válida si el cuadro clínico consecuente al acontecimiento estresante no cumple los criterios exigidos a otras reacciones. Los tres cuadros requieren la presencia de un estresante psicosocial, pero mientras que el Trastorno por estrés postraumático y el Trastorno por estrés agudo se caracteriza por la presencia de un estresante externo y una constelación de síntomas específicos, el Trastorno adaptativo puede ser desencadenado por estresantes de intensidad variable y manifestarse por una amplia gama de síntomas .

La gran aportación de la psiquiatría actual se refiere a la caracterización del estrés postraumático por lo que nos referiremos a él con cierta amplitud pero, dada la rientación del trabajo que realizamos, nos referiremos al desarrollo histórico de este cuadro. El antecedente histórico al Estrés postraumático hay que verlo en la noción de ANeurosis traumáticas@ de Oppenheim (1884) que interesa especialmente por ser posiblemente una de las primeras formulaciones sobre mecanismos psicológicos de esa enfermedad.(337) La historia de la existencia de síndromes mentales a consecuencia de Traumatismos de cráneo parece no muy antigua (Tabla IX). Posiblemente las primeras descripciones se deben a Boisser du Saudvage, 1772. Dupuytren, Esquirol y Laségue, a comienzos del XIX han descrito casos de astenia y trastornos mentales como consecuencia de traumatismos craneales, pero no fue hasta 1866, en que J.E.Ericksen hace un estudio sistemático de trastornos psíquicos secundarios accidentes ferroviarios ( railway -spine) o de coches, en que el cuadro clínico aparece tardíamente después de un tiempo de latencia. Este autor piensa que el cuadro es consecuencia de lesión sobre la médula y desarrolla la tesis Ainflamación lenta@ postconmocional. Tabla IX Caracterización de la Neurosis postraumática Historia 1.-1772.- Primeras descripciones de Boissier du Sauvage 2.-1866.- .J. Erickson.-Estudio sistemático de accidentes ferroviarios (railway-spine) 3.-1884.-Oppenheim elabora la noción de “Neurosis postraumática” 4.- 1885 en Alemania y 1898 en Francia se publican la leyes relacionadas con los accidentes laborales. Aparición de la neurosis de renta 5.-Charcot .- Crea las nociones de “Hístero-neurastenia” y “Traumatismo emocional” 6.-1908.-Brissaud describe la “Siniestrosis” 7.-Guerra 114-1918.-Prolferan ls estudios sobre “Neurosis de guerra” Myers (1915)= Trauma por bombardeo (Shell shock) 8.-1955.-Congreso de Lieja.-necesidad de no separar “neurosis traumáticas” (de origen emocional) de “Neurosis postraumáticas” (de origen físico) 9.-1980.-DSM-III.-Noción de estrés postraumático

Kraft-Ebbig admite el papel de la angustia en la génesis de los traumatismos psíquicos postraumáticos y Charcot reconoce el papel del traumatismo en formas de Histeria locales. A raíz de la publicación de las leyes relacionadas con los accidentes de trabajo lo que ocurre en 1885 en Alemania y en 1898 en Francia es cuando se entra en el periodo Amédicolegal@ de estas cuestiones relacionadas con lo que será la ANeurosis de renta@ que nace para la nosología a partir de los trabajos de Oppenheim (Figura 52 )que había iniciado en 1884 y que publica definitivamente en su obra Die traumatischen Neurosen, publicada en 1889

Oppenheim describe (Tabla X) , a consecuencia de los accidentes , una neurosis autónoma seguida de depresión ,síntomas hipocondríacos, pero especialmente anestesia y estrechamiento del campo visual y aborda por primera vez de un modo claro el papel de la psicogénesis en esta cuestiones y fue el primero en llamar la atención sobre la tendencia de algunos pacientes a “refugiarse” en la enfermedad.

Figura 52 Hermann Oppenheim 1858-1919)

Tabla X Concepción de Oppenheim de la Neurosis postraumática (1884) 1.- Antecedentes - Ollivier d’Angers ,Paralyse par frayer (1837) - R .Tood , Emotional palsy (1861) - J. Russell-Reynolds, Paralisis dependent on idea (1864) - Von Leyden, “Parálisis emotivas” y “parálisis por terror”(Schrenk-neurose)(1874) 2.- Tesis de Oppenheim - Neurosis autónoma debida a traumatismo .No es una histeria - Síntomas de depresión e hipocondría Anestesia y reducción del campo visual - Se opone a interpretación organicista (Westphal) - Señala el origen psicógeno y tendencia a”refugiarse” en la enfermedad

Apoyándose en trabajos de Putnam y Walton , se opone a una interpretación organicista, que aun defendía su maestro Westphal, pero se niega a aceptar que se trata de histeria y señala que la neurosis traumática debe ocupar un lugar independiente en la nosología.. Como antecedentes a la obra de Oppenheim hay que citar las Aparálisis emotivas@ y las Aparálisis por terror@ de la literatura médica alemana, especialmente el tratado de las Aenfermedades de la medula espinal de E. von Leyden (1874-75), el cual señala apoyarse en las publicaciones inglesas como la emotional paralysis (1861) y paralysis dependent on idea (1869) de R-Todd y J.Russell Reynolds, o en la paralysie par frayer del francés Ollivier d=Angers (1837). Charcot entra en el debate de estas neurosis traumáticas y habla de un cuadro de Ahísteroneurastenia@ en donde el traumatismo es secundario al importante papel de la Aautosugestión@, por lo que en que la lesión actuaría sobre un “terreno predispuesto. Debido a su autoridad la mayoría de los autores, entre ellos Oppenheim , aceptan la teoría de

Atraumatismo emocional@, aunque no desparece del todo la teoría orgánico-funcional, que, por ejemplo, defiende Crocq (1896). .En 1908, Brissaud describe la Asiniestrosis@ destacando el papel de la reivindicación lo que lleva a muchos autores, por ejemplo a Rouz (1913) a destacar el papel de la imaginación en estas neurosis. En la Guerra mundial de 1914-1918, proliferan los trabajos de la @Neurosis de guerra@ y hay que citar en relación con esto lo que en Inglaterra empezó a llamarse shell shock (trauma de bombardeo), un término introducido por Myers (1915) para designar un cuadro que sufrían sujetos que había sufrido la experiencia del estallido cercano de las bombas y que se caracterizaba por trastornos de la memoria, de la visión ,el olfato y el gusto. Myers pensaba que el cuadro debía ser catalogado como histeria postraumatica, pero, en general, había cierta confusión nosológica y dificultades en delimitar entre las neurosis de guerra y la neurosis postraumática, y también aquí hay disputas respecto al papel de la organicidad o la psicogenia, aunque en general se acepta la existencia de tres cuadros: confusional, emotivo e histérico, pero exceptuando a los psiquiatras franceses, que dan importancia a los factores orgánico-funcionales, especialmente en el tema de la Aconfusión mental@ (desorientación, onirismo dramático, agitación), los autores alemanes e ingleses se inclina mas a la génesis psicológica. El problema de las neurosis postraumáticas por lo tanto tiene importantes implicaciones clínicas, médico-legales y éticas. En general se valora la presencia de tres factores: factor orgánico como expresión de la lesión cerebral, la incidencia de mecanismos psicógenos y, finalmente, la posible concurrencia de simulación. Brun (1950) propone una clasificación comprensiva de los estados neuróticos postraumáticos: 1. Encefalosis postraumáticas: síndromes orgánicos con compromiso de las estructuras diencefálicas. 2. Estados órgano-funcionales: -Síndromes conmocionales (análogos a los síndromes de Friedman y Kleist). -Neurosis de terror (Schrenk-neurose de Kraepelin) 3. Neurosis propiamente dichas, en las que el traumatismo moviliza mecanismos neuróticos -generalmente histéricos- previamente existentes. En 1964, Angelergues y Audisio en un trabajo de síntesis habían puesto de manifiesto la dificultad nosológica y semiológica de los cuadros neuróticos postraumáticos lo que se ponía de manifiesto con la multitud de términos empleados. Ellos proponen una ordenación, en algunos aspectos próxima a la de Brun en que remiten la de la “neurosis de terror”, la Schrenk-neurose de Kraepelin, a la situación de estrés. La “neurosis neurasténica”, la aproximan al síndrome subjetivo de Pierre Maríe y señalan que ella representa el cuado mas característico de la traumatología craneana, y, finalmente, sitúan los estados histéricos postraumáticos a manifestaciones conversivas en que el traumatismo pone de manifiesto una estructura neurótica anterior Todo lo anterior lo que pone de manifiesto es que adscribir el traumatismo craneal a una ordenación nosológica esta seguramente mal planteado, una cuestión advertida por lo clásicos y, en este sentido, Barrois (1988) que ha analizado las tentativas de clasificación de las neurosis traumáticas recordaba que Kraepelin situaba dentro de las “neurosis generales” y

Charcot , el gran maestro de las ordenaciones nosológicas, “tropezaba” con el polimorfismo de los síntomas que la caracterizaban , y Freud las aproximaba a las neurosis narcisitos. En 1955 , en el Congreso de Lieja se decidió que se debería agrupar como “neurosis traumáticas” los trastornos nerviosos funcionales de origen psíquico padecidos por sujetos que hubieran padecido un trauma corporal o no (Guimón, 2002). En este sentido no habría razones para diferenciar las “neurosis traumáticas”y las “neurosis postraumáticas”, término, este último, que solía utilizarse para designar los cuadros neuróticos consecuentes a una agresión física.. De todas formas la investigación clínica a tenido tendencia a separa cuadros debidos a agresiones físicas de las psicológicas. En este sentido se tiende a aceptar los siguientes cuadros (Tabla XI). Tabla XI Neurosis postraumática Nosológica aceptada antes del DSM-III 1.-“Neurosis traumaticas”: El traumatismo juega un papel en el contenido de los síntomas (p.ej. sueños angustiosos repetitivos) Hay manifestaciones de inhibición de la actividad Hay que diferenciarlo de las neurosis desencadenadas por el traumatismo 2.-“Hipocondría postraumática” Sintomatología dominada por las quejas somáticas sin motivo orgánico aparente El cuadro puede adoptar un “síndrome neurasteniforme postraumático” o “distimia depresiva o malhumorada” Quejas somáticas variadas, síntoma depresivos ,dificultades de concentración y memoria. Se corresponde con el síndrome clásico subjetivo de Pierre Marie. 3.-Siniestrosis, Término acuñado como decíamos antes por Briassaud Relacionado con situaciones catastróficas Se corresponde con las “neurosis de miedo” de Kraepelin o las “neurosis de guerra y que han sido recuperadas por la ICD-10 4.-Neurosis de renta” o Neurosis de compensación Actitud mas o menos inconsciente de ganancia en la enfermedad En muchas ocasiones se acerca la simulación En toda neurosis traumática hay cierta actitud de refugio en la enfermedad pero no necesariamente en términos de compensaciones económicas típico de los “buscadores de renta”.

1.-“Neurosis traumáticas”, que dentro del contexto psicodinámico , sirve para designar aquellos casos en que el traumatismo tiene un papel determinante en el contenido mismo de

los síntomas, por ejemplo, sueños angustiosos repetidos, y que además suele dar lugar a manifestaciones de inhibición mas o menos generalizada de la actividad del paciente. Este cuadro se debe diferencia de aquellos en que el traumatismo sirvió únicamente como factor desencadenante de una estructura neurótica preexistente 2.-“Hipocondría postraumática”,en que la sintomatología se halla dominada por las quejas somáticas sin motivo orgánico aparente que obliga en ocasiones a plantearse el diagnóstico diferenciar con la hipocondría neurótica. En ocasiones el cuadro adopta lo que se llamó “síndrome neurasteniforme postraumático” y también llamada “distimia depresiva o malhumorada” en que hay quejas somáticas variadas, síntoma depresivos ,dificultades de concentración y memoria. Se corresponde con el síndrome clásico subjetivo de Pierre Marie. 3.-Siniestrosis, .término acuñado como decíamos antes por Briassaud que aparece relacionado con situaciones catastróficas y que se corresponde con las “neurosis de miedo” de Kraepelin o las “neurosis de guerra y que han sido recuperadas por la ICD-10 4.-Estos cuadros deben ser separadas de la “ Neurosis de renta” o como tiende a llamarse hoy Neurosis de compensación en que hay una actitud mas o menos inconsciente de ganancia en la enfermedad y que en muchas ocasiones se acerca la simulación, auque hay que hacer notar que en la delimitación es difícil ya que en toda neurosis traumática hay cierta actitud de refugio en la enfermedad, intentando una cierta manipulación del ambiente en términos de pena, por ejemplo, pero no necesariamente en términos de compensaciones económicas típico de los “buscadores de renta”. Pero fue especialmente a raíz de la observación de la sintomatología observada en los excombatientes de Vietnam cuando el tema que analizamos adquirió una nueva consideración y planteamiento (Tabla XII). Tabla XII Planteamientos actuales 1.-El DSM-III introduce el tema del Estres postraumatico Advirtiendo que en la sintomatología observada no siempre esta presente la ansiedad y si síntomas somáticos. Pero hay que decir que en lo esencial el cuadro del estrés Surge ha partir de la guerra de Vietnam, pero en lo esencial ya descritos por autores españoles en la Guerra española (López Ibor, Mira López Vallejo Nájera) y en la IIª Guerra Mundial 2.-La CIE-10 acepta en general los criterios de DSM-III ,pero identifica el Estrés postraumático con la noción de Neurosis postraumática 4.-El DSM-III-R 1.-Mantiene los puntos de vista de la clasificación anterior 2.-Intenta definir la condición etiológica que da lugar a síndrome :“el individuo haya vivido un acontecimiento que se encuentra fuera del marco habitual de la experiencia humana y que sería marcadamente angustiante para casi 5.-El DSM-IV 1.-Elabora la noción “exposición a un acontecimiento traumático”: Dos condiciones:

a- El hecho de que el sujeto afectado experimente, presencie o se deba enfrentar con uno o unos acontecimientos los cuales representen un peligro actual o una amenaza de muerte o de lesiones graves o una amenaza para la integridad física de si mismo o de otros. b.-Que la repuesta del sujeto al aconteciendo estresante implique un miedo intenso, indefensión o terror. 2.- Causas: Inespecificidad etiológica: Traumatismo físico, Desastes naturales, combate, Presencia la muerte de otras personas, 3.-El acento se pone en el efecto traumático, entendido como desorganización grave de los mecanismos adaptativos del individuo.

En 1980 el DSM-III introduce el tema del Estres postraumatico advirtiendo que en la sintomatología observada no siempre esta presente la ansiedad y si síntomas somáticos. Pero hay que decir que en lo esencial el cuadro del estrés postraumático que va a adquirir una significación nosológica considerable, había sido descrito por muchos autores durante la segunda guerra Mundial y con anterioridad a ellos López Ibor y Mira López hacen observaciones durante la guerra española y describen cuadros análogos a los descritos en el DSM-III . Por su arte el CIE-10 acepta en general los criterios de DSM-III ,pero para él el Estrés postraumático se corresponde a la noción de neurosis postraumática que venimos comentando. El DSM-III-R mantiene los puntos de vista de la clasificación anterior aunque intentó precisar que debe entenderse por la condición etiológica que da lugar a síndrome, es decir, que “el individuo haya vivido un acontecimiento que se encuentra fuera del marco habitual de la experiencia humana y que sería marcadamente angustiante para casi todo el mundo”, y el DSM-IV a su vez intenta también concretar esta cuestión y habla de la “exposición a un acontecimiento traumático” que debe cumplir con dos condiciones:1.- El hecho de que el sujeto afectado experimente, presencie o se deba enfrentar con uno o unos acontecimientos los cuales representen un peligro actual o una amenaza de muerte o de lesiones graves o una amenaza para la integridad física de si mismo o de otros y 2.-Que la repuesta del sujeto al aconteciendo estresante implique un miedo intenso, indefensión o terror. Entre las situaciones que pueden dar lugar al síndrome se incluyen numerosas situaciones de, muchas distintas a traumatismo físico, como pueden ser desastes naturales, combate, presencia la muerte de otras personas, ser victima de tortura o de violación . La inespecifidad etiológica pone de manifiesto entonces que el acento se pone en el efecto traumático, entendido este como desorganización grave de los mecanismos adaptativos del individuo. De acuerdo con Dumond, Farol y Léger (1996) es necesario establecer tres nociones independientes, aunque relacionadas entre sí, para comprender adecuada esta patología, : la noción de Traumatismo cerebral, la de Traumatismo neuropsicológico y, finalmente, la de Traumatismo psíquico. Y es esta última la que adquiere entonces la máxima significación identificando la noción de agresión física cráneo cerebral con otras situaciones .La noción de traumatismo psíquico , implica, dos aspectos esenciales relacionados con el concepto de reacción

emocional y ,en segundo término, el hecho de la significación simbólica existencial del traumatismo craneal. En el primer caso el debido al carácter brusco ,inesperado y violento produce una reacción psíquica emocional que expresa el desbordamiento de los mecanismos de defensa y adaptación habituales, y sigue tres fases (Leger et al, 1984): Fase de choc marcada por la angustia o la perplejidad, fase de intento de adaptación en que hay intentos psicológicos d dominar la situación centrada en el accidente y, finalmente, fase de reorganización es decir incorporación del traumatismo en la historia del sujeto Los DSM-III han revisado los hechos clínicos mas sobresaliente, pero pensamos que quizás podría mantenerse los planteamientos de la CIE´10 siguiendo un planteamiento cronológico y planteando las analogías existentes con la psiquiatría clásica. Reacciones agudas, es decir cuado de aparición inmediata o a escasamente diferido y que termina en algunas horas o pocos días; estado de estrés postraumático , de algunas semanas a seis meses de duración y que tiende a desaparece en la mayoría de los casos y modificación permanente de la personalidad, que ocurre a continuación de un estrés catastrófico o esta precedido de un estado de estrés postraumático, por lo menos durante más de dos años. Pero, lo que ahora queremos señalar es que hay numerosas analogías entre las descripciones de los DSM-III y la CIE-10 del estrés postraumático y la noción de “Neurosis traumática” de Freud , Ferenczi, y Fenichel (Barrois, 1998) .Los criterios diagnósticos esenciales son idénticos, es decir, eistencia de un traumatismo psíquico mayor, síndrome específico de repetición, dsminución de la actividad social , trastornos cognitivos y afectivos (conductas de evitación, ansiedad, etc.. 1.-Tiempo de latencia.-Dura algunos días y reconduce como u expidió emocional agudo en un silencio clínico durante el cual se estaría produciendo un trabajado de reorganización que tiene por finalidad asegurar una defensa tardía en la búsqueda de un nuevo equilibrio después de la primera desorganización 2.-Síndrome de repetición.-Suele se calificado de patognomónico. Se manifiesta por pesadillas diarias o mas espaciadas en el curso de las cuales el sujeto revive el acontecimiento traumático, de un modo mas o menos reelaborado. Además hay fantasmas, rumiaciones mentales, conductas emotivas de “descarga”, impulsos agresivos todo lo cual reproduce simbólicamente las escenas violentas causantes de cuadro y las defensas que habían fracasado. Debido a que el síndrome tiene un carácter de abreacción es por lo que Crocq (1992) habla de la “perpetuación de la una experiencia no integrada” como si el traumatismo estuviera reiterándose vanamente y el sujeto estuviera fijado a él sin poder disponer de toda la gama de acciones y representaciones. 3.- Conductas de evitación.- Ellas constituyen uno de los principales criterios diagnósticos del estrés postraumático DSM-III y la CIE-10 ,mientras que en las neurosis traumáticas son consideradas como un síntoma no específico. La conducta evitativa significa un esfuerzo para no reproducir el recuerdo del acontecimiento traumático , evitando pensamientos, sentimientos y situaciones. Idéntico significado tiene la amnesia psicógena parcial o completa y a esto puede aproximarse el embotamiento afectivo , la astenia emocional ,el sentimiento de despego y alejamiento respecto al ambiente. A lo anterior se añaden numerosos síntomas inespecíficos , como ansiedad, síntomas de conversión histérica ,estados asténicos, cuadros depresivos reactivos e hipocondríacos. Todo lo anterior plantea el problema de la predisposición anterior, es decir la existencia de rasgos de personalidad neurótica depresiva. 4.- Evolución,. La evolución de los estados de estrés postraumáticos puede ser larga debido a que a reactivación de los síntomas se pueden manifestar después de un periodo de

latencia de algunos meses después del traumatismo en el curso de los cuales solo se manifiestan conductas evitativas. En definitiva, la investigación actual ha precisado muchos rasgos clínicos y evolutivos y ha tenido la ventaja de aunar en un solo cuadro etiologías que en un principio parecían muy alejadas unas de otras, pero en lo esencial el síndrome por estrés postraumático, como decimos debe identificarse con la noción de Neurosis postraumáticas.

Conducta criminal y enfermedad mental

En el capítulo anterior hemos ofrecido una serie de datos que ponen de manifiesto el echo de que desde antiguo se ha reconocido una estrecha relación entre la enfermedad mental y la conducta violenta y, aún mas, añadíamos que durante tiempo y todavía en el momento actual suelen difundirse por los medios de comunicación los crímenes que han cometido los enfermos mentales y la opinión pública tiende a pensar que un delito, sobre todo, si es muy grave y espectacular ha sido sin duda cometido por un enfermo mental . Lo anterior es, sin embargo, solo parcialmente cierto. Es verdad que en los últimos años se han ido acumulando evidencias de que los enfermos psíquicos tienen un aumento de riesgo de criminalidad y, mas particularmente, de criminalidad violenta, pero también lo es que estadísticamente las cifras de delincuencia de crímenes cometidos por enfermos psíquicos ofrece porcentajes muy bajos . Cual es, sin embargo, la realidad y extensión del problema ,no se puede conocer a ciencia cierta debido a una serie de hechos (338). Hay que partir de la idea de el crimen es un concepto social, por tanto no natural (man-made) y cada Sociedad establece en algún momento lo que es Crimen por lo que hay diferencias a lo largo del tiempo lo que quiere decir que lo que en un momento es considerado crimen pueden en otro no serlo y hay además diferencias internacionales . Por otro lado los Psiquiatras y Psicólogos solo tienen acceso a una proporción limitada y altamente seleccionada de criminales, por lo que siempre sus estudios se basan en una muestra sesgada. Históricamente las investigaciones se han hecho en poblaciones de delincuentes en prisión o pacientes de hospital debido a que ello es mas fácil, pero naturalmente la población estudiada no representa la totalidad de los individuos con conducta criminal . En relación con

lo anterior tenemos que los sujetos que son detenidos, precisamente los que suelen ser estudiados psiquiátricamente, pueden tener desventajas respecto al sistema judicial, por ejemplo raza, nivel económico, desempleo, falta de hogar o enfermedad mental. De hecho los datos obtenidos por unos investigadores en un país concreto y también sobre una muestra concreta , ofrecen datos que difícilmente son válidos para otras poblaciones por lo que es poco aconsejable extrapolar datos de una población a otra. Se ha puesto poco énfasis en standardizar los diagnósticos en la investigación de los delincuentes .Es decir, en muchas estadísticas figuran diagnósticos clínicos o conductas como un todo sin matizar adecuadamente tales conductas, por lo que el uso de registros criminales no sirven como medida de persona delincuente .Por ejemplo, agresiones de tipo sexual , pueden referirse solo al mero contacto entre el perpetrador y la victima o por el contrario , tratarse de un ataque sexual muy violento con homicidio, dos conductas altamente dispares que, sin embargo, pueden figurar conjuntamente bajo la misma rúbrica en las estadísticas de criminalidad. Los datos proceden de dos tipos de estudios, epidemiológicos y clínicos. Cada uno de ellos ofrece datos de valoración diferente y por ello una imagen lo mas aproximado posible de la realidad debe conjugar datos de ambos tipos de aproximaciones. Estudios epidemiológicos Los estudios epidemiológicos proceden de muestras distintas. En general tres son los campos de estudio: 1.-Exámenes de la incidencia de enfermedad mental en la población criminal, 2.-Estudios y caracterización de la conducta criminal de la enfermedad mental y 3.-Estudios de correlación entre trastornos mentales y de la población criminal general. Podemos antes de referirnos con algún detalle a los distintos planteamientos que acabamos de referir adelantarnos en decir que la conclusión de los estudios epidemiológicos es que hay una relación positiva entre el trastorno mental severo, la comorbilidad psiquiátrica y la criminalidad, asociación que es mayor en varones esquizofrénicos con un diagnóstico de abuso de sustancias , en particular alcohol y que es mayor para los crímenes violentos que para los no violentos (339). Sin embargo es preciso destacar, como al principio señalábamos, que la criminalidad de los enfermos mentales sólo representa una pequeña proporción de la criminalidad general (340) En los estudios de la prevalencia de Trastornos mentales en la población criminal la investigación en prisiones es esencialmente de tipo epidemiológico y los datos de diferentes países ( Reino Unido, Estados Unidos, Suecia, Francia), ponen de manifiesto que la prevalencia de Psicosis es entre 2 y 15 %, lo que significa una cifra alrededor de 20 veces mayor que para los adultos en la oblación general. La mayoría de los trastornos psicóticos ya estaban presentes antes del encarcelamiento. Lamb y Weinberger (1998) (341) analizaron 110 estudios de la literatura internacional publicados en los 30 últimos años y observaron que el 6-15% de los procesados y el 10-15% de los condenados presentaban trastornos psiquiátricos graves , agudos y crónicos. Aunque es imposible estimar adecuadamente el valor de la desinstitucionalización de los enfermos mentales y la reducción de camas , la impresión y la observación van en esta dirección , es decir, que ambas conductas facilitan el aumento de delincuencia (Teplin,

1983)(342). En general, aún en países muy desarrollados como EEUU e Inglaterra , hay pocos recursos para tratamiento de delincuentes enfermos mentalmente, por lo que se derivan a la prisión (343). El mal uso de alcohol y drogas antes y durante la prisión es el hecho psiquiátrico mas frecuente. Mas de 1/3 de los prisioneros en Escocia se han inyectado drogas y la mayoría lo hacen en prisión. En los últimos años ha habido un estallido de HIV en Escocia (344). No siempre hay cuadros metales severos, por el contrario comúnmente hay síntomas y trastornos neuróticos en un amplio número de presos con historias de autoagresion y conductas suicidas anteriores al ingreso y , naturalmente, se observa un alto número de trastornos de personalidad, especialmente antisocial, que trae verdaderos problemas en a prisión (345).Durante el ingreso el suicidio es elevado, y ello quizás sea uno de los principales problemas . La Comorbilidad es elevada. El 25% de los pacientes tienen 4 o 5 diagnósticos psiquiátricos ,lo que ocurre en ambos sexos, tal como ha puesto de manifiesto un estudio del Office of Nacional Statistics del Reino Unido (346) Por lo que respecta a los estudios epidemiológicos de la conducta criminal de los enfermos mentales todos los estudios de los diferentes países (Reino Unido, Estados Unidos, Francia, Suecia) de los últimos años (1997-2001) (347) son concordantes en señalar que los pacientes con enfermedad severa están mas inclinados a conductas delictivas violentas y otros crímenes ( de 8 a 15 veces) y este aumento está verosimilmente alterado por factores locales tanto respecto a variables criminales como a las sociodemográficas. Link et al (1992)(348) han analizado datos de la literatura de 13 estudios los cuales ponen de manifiesto la presencia de un riesgo de arresto tres veces mayor de los enfermos mentales al de la población general, lo cual justifica además la existencia de altos índices de conductas violentas (349). En lo que hace a la conducta homicida los autores escandinavos ha mostrado que el “Cociente de probabilidad” (odds ratio) es particularmente elevado para a esquizofrenia, la personalidad antisocial y el alcoholismo ( 350, 351, 352). El hecho de que en Finlandia alrededor del 95% de los homicidios llegan a elucidarse y que los autores de los mismos sean sometidos a un intenso y minucioso examen psiquiátrico hace que sus datos sean especialmente valiosos. Eronen et al (1996)(353) han podido estudiar una amplia muestra y han calculado que la esquizofrenia aumenta el odds ratio de violencia homicida unas 8 veces en los hombre y 6 veces en la mujeres . Pero estos autores destacan que las cifras de homicidio en los esquizofrénicos se asocia especialmente a diagnóstico de paranoia en sujetos con conductas adictivas. La personalidad antisocial o el alcoholismo aumenta este odds ratio diez ves en los valores y cuarenta veces en as mujeres En un estudio longitudinal, Teplin et al (1994) (354) encontraron que los hombres detenidos con trastornos mentales severos (esquizofrenia, trastorno afectivo mayor) , con conductas adictivas ( alcohol, drogas) presentaban un riesgo de reincidencia alto, ya que el 50% volvía a la cárcel consecuencia de un acto criminal cometido durante los seis años siguientes. Idénticamente a los datos que hemos comentado de las muestras estudiadas a partir de la población criminal los trastornos de personalidad y abuso de sustancias están mas asociados a delincuencia que la enfermedad mental . La combinación de trastornos mentales puede ser mas relevante que una categoría aislada, especialmente si además hay abuso de sustancias. La mayoría de delincuentes con enfermedad mental mayor suele tener una conducta delictiva de delitos poco graves y cuando es con violencia suele ser contra un miembro familiar.

En lo que hace a la relación entre la Criminalidad general y enfermedad mental, tercer grupo de estudios epidemiológicos que hemos citado , todos lo autores están de acuerdo en que la criminalidad en general del enfermo mental representa una pequeña proporción (Barcia (1981) (355), Albernhe, 1997 (356 ), Swanson et al,1990 (357),Taylor y Jun 1999(368) . Cohen (1980) (359) analizó 12 estudios realizados en EE.UU y concluye que «se debe ser circunspecto respecto a imputar un especial grado de criminalidad a los enfermos mentales». En Suecia, por ejemplo, en 1980 fueron detenidos 14.000 individuos y de ellos únicamente 800 (5,7%) fueron remitidos a tratamiento social o psiquiátrico. Los datos más fiables en EE.UU. seguramente son los procedentes de una investigación que comprende a 50 Estados, realizada en 1978 (Cavanaugh et al., 1989) (360), que mostró que entre 307.276 sujetos que fueron encarcelados, menos del 10% fueron diagnosticados de sufrir de algún tipo de trastorno mental. Podría concluirse que la criminalidad tiene poco que ver con la enfermedad mental. Sin embargo, éstas cifras son sólo aproximadas ya que no todos los delincuentes son sometidos a estudio psiquiátrico, cuya indicación queda reservada al buen sentido del juez, por eso hay que destacar que los datos sobre la relación entre delincuencia y enfermedad mental son sesgados ya que por lo general hay pocos estudios sistematizados de amplias poblaciones de delincuentes estudiadas psiquiátricamente. Generalmente solo sujetos sospechosos de enfermedad mental son estudiados adecuadamente y esto da lugar a que puedan estar hiperrepresentadas las muestras de delincuentes con enfermedad mental.

Brearcrofft (1967) (361), por ejemplo, señala que en Inglaterra solo se enviaba un 5 % de los delincuentes a estudio psiquiátrico y por eso, en un estudio realizado por él de delincuentes enviados por el Juez para su estudio, un 50% tenía severos trastornos mentales fáciles de reconocer: 42% eran esquizofrénicos, 5 % padecían de manía y 3 % de cuadros orgánicos. Pero estos datos contrastan con los obtenidos si se estudian al azar grandes muestras de delincuentes. Un estudio muy significativo y válido fue el realizado por M. S. Gegory en la Clínica Psiquiátrica del Tribunal de Jurisdicción General del Estado de New York en la que un equipo de profesionales (Psiquiatras, Psicólogos, Asistentes sociales, etc.) estudiaron desde 1932 , durante 28 años, a un total de 60.000 delincuentes. Encontraron que solo el 18% podían ser diagnosticados de algún trastorno mental, de los cuales el 1.5 % era psicóticos, el 7% neuróticos , el 7% psicópatas y el 2.5% sufrían de retraso mental (Bromberg (1967) (362) . Otro estudio, en donde se analizaron todos los sujetos que durante un año (1978) fueron expedientados en el Tribunal Tutelar de Menores de Murcia, fue el realizado por Mª E. Ruiz quien valoró a los menores, entre otras cuestiones, desde el punto de vista psiquiátrico, encontrando que el 2,08 % padecía de psicosis, mientras que el 8,3% podía ser diagnosticado de psicopatía, unas cifras, por lo tanto, aproximadas a las de los estudios norteamericanos antes citados (363). A pesar de estos y otros estudios, en general no hay consenso total respecto a la incidencia real de acciones delictivas de los enfermos mentales, seguramente porque las cifras están

condicionadas por numerosas circunstancias (indicación para estudio, metodología empleada, criterios de valoración, etc.). En general, se admite como ya hemos dicho, que entre los enfermos mentales hay una incidencia de criminalidad algo más elevada que en la población general (Tardiff y Sweillam, 1982) (364). La mayoría de los autores está de acuerdo en considerar dos categorías de delincuentes, entre los enfermos mentales: 1) los que cometen actos violentos en estados agudos y productivos de la enfermedad , en respuesta a situaciones particulares, en donde las cifras exceden a las de la población general, ; y 2) los delincuentes «menores» que se dan en una proporción análoga a la de los sujetos sanos (Eitinger, 1978)(365).

Para muchos autores, sin embargo, las verdaderas cifras del «crimen» son independientes de los trastornos mentales cuando se prescinde de factores demográficos y determinadas circunstancias de la historia vital (Monahan y Steadman, 1983) (366), por lo que se discute el verdadero valor del diagnóstico. De hecho, los estudios sobre las relaciones entre el diagnóstico y la conducta agresiva ofrecen resultados contradictorios, pero se insiste en que lo decisivo no es sólo el diagnóstico sino el «momento» evolutivo de la enfermedad, dos aspectos a o que nos referiremos adelante, y especialmente la asociación de enfermedad mental y adicción. Por ejemplo, Swanson et al, 1990 (367) señalan que la Criminalidad violenta en esquizofrénico representa el 3% de los crímenes violentos y es interesante destacar que el alcoholismo por si solo produce mas conductas violentas que todos las enfermedades metales juntas.

Enfoque clínico Naturalmente el enfoque clínico es, desde la perspectiva psiquiátrica, un hecho esencial, pero considerar un crimen solo a partir de la Psicopatología de su autor es a todas luces un procedimiento restrictivo (Senninger y Fontaa, 1996)(368). Además del diagnóstico clínico hay que tener presente una serie de hechos. En primer lugar la patobiografía. Es decir en general la conducta criminal se encuentra inscrita dentro de una determinada estructura dinámica criminógena propia de cada paciente , es decir un proceso mas o menos largo jalonado por los dramas existenciales y las situaciones frustrantes que nos ayudan a entender las realización de la conducta criminal ; pero siempre al analizar un crimen en el enfermo mental hay que estudiar los factores situacionales del enfermo así como también los propios de la victima Un hecho importante al que ya hemos hecho referencia es el de la comorbilidad (Bourgeois et al, 2001(369) ,Swanson et al, 1990 (370). En el citado trabajo de Swanson et al (371), estos autores con una metodología rigurosa han mostrado que la frecuencia de la conducta violenta aumenta con la cantidad de diagnósticos categoriales para un mismo paciente. La comorbilidad entre un trastorno mental (esquizofrenia) y un abuso de sustancias se haya especialmente relacionada con conductas violentas, sobre lo que hay una abundante bibliografía (M. Bénécec et al, 2002, (372) Hay que investigar la presencia de comorbilidad entre enfermedad mental y patología neurológica y médica y ,especialmente , debe estudiarse la presencia de factores orgánicos que deben formar parte del estudio sistemático (test psicológicos adecuados, EEG, etc.). Los factores orgánicos que pueden estar asociados a agresividad violenta e impulsiva se dan en

las demencias, enfermedad de Huntington, síndrome psicoorgánico, síndrome de Korsakoff, ciertas deficiencias mentales, algunas lesiones cerebrales y ciertas metabolopatías (hipoglucemias, hipertiroidismo, síndrome premenstrual, etc.)(373) El Diagnóstico categorial no es suficiente, es decir, no basta el diagnóstico clínico para llegar a comprender la conducta delictiva del paciente ya que , en general, la mayoría de los enfermos con el mismo diagnóstico con llegan nunca a cometer un acto criminal. Un rasgo importante en la determinación de la conducta criminal lo constituye la impulsividad entendida como la capacidad de actuar sin reflexionar el alcance del acto y es una dimensión que se encuentra presente en pacientes con categorías diagnósticas diferentes: Psicosis ,trastorno bipolar, personalidad antisocial, adicciones, trastorno del control de los impulsos, patología orgánica, ciertos retrasos mentales. Por esta razón realizar un análisis y evaluación de este rasgo de personalidad es sumamente interesante. Hay escalas para medir impulsividad: Barrant Impulsiveness Scale (McKibben, 1997), BussDurkee Hostility Inventory (evalúa ira y hostilidad) (Hollander et al, 2000), Overt Agressión Scale (Yudovsky et al, 1987). Una cuestión que debe estudiarse y a la que se le presta actualmente mucha atención se refiere a las conductas suicidas, sobre lo que hemos de volver, ya que se ha visto que entre sujetos suicidas hay frecuentemente ideas e intentos homicidas (Asnis et al 1997) (374) Prácticamente en todas las condiciones patológicas psiquiátricas pueden darse conductas criminales, pero algunas están especialmente relacionadas con ellas, lo que representamos en la Tabla X , pero nosotros nos referiremos , dado el carácter de esta Monografía, solo a algunas y destacando ciertos hechos que creemos son significativos especialmente relacionados con el primer epígrafe (psicosis, paranoia, trastornos del humor) el consumo de drogas , especialmente el alcohol, y el diagnóstico dual, por ser los diagnósticos que se asocian mas a conducta violenta. Los Trastornos de personalidad, especialmente la personalidad antisocial y personalidad borderline, son indudablemente los cuadros que dan lugar a una mayor cantidad de conductas delictivas, pero en el capítulo anterior hemos dedicado bastante extensión en caracterizar muchos de los hechos de significación médico-legal de esta patología. Tabla X Enfermedad mental y conducta violenta Psicosis (Esquizofrenia, Paranoia, Trastornos del humor) Epilepsia Trastornos de personalidad Retraso mental Trastornos del control de impulsos Cuadros orgánicos (demencias) Violencia no psicótica (Cuadros neuróticos, Síndrome premenstrual) Alcoholismo y abuso de sustancias

Esquizofrenia

La esquizofrenia es la psicosis que da lugar estadísticamente a mas conductas delictivas. Las curvas de la delictividad solo parcialmente coinciden con las del curso de la enfermedad mental. La peligrosidad suele ser más acusada en el tiempo de la iniciación de las psicosis, lo cual es valido para todas las psicosis pero especialmente en aquellas enfermedades que como la esquizofrenia tienden a producir ciertos defectos en la personalidad del paciente, por lo que en muchos esquizofrénicos cambian los tipos de delito con la progresión de la enfermedad, algunos por negligencia por ejemplo, pero en general la curva de la delictividad decrece. Lo que en otro tiempo se llamó «período médico-legal de la parálisis general progresiva» referido a la iniciación de la enfermedad es aplicable a otras psicosis, especialmente la esquizofrenia y la manía. Una serie de circunstancias, como la relativa conservación del psiquismo, el desconocimiento de la enfermedad por parte de los parientes y el mantenimiento de las relaciones sociales por parte del enfermo, son situaciones que favorecen la delictividad (Alberca, 1965) (375). Shotakovich (1989)(376) que admite un 18,7% de actos delictivos en el curso de la esquizofrenia, señala, sin embargo, que la mayoría de las acciones delictivas ocurren en los cuatro primeros años de la enfermedad. Varios estudios han mostrado que los enfermos esquizofrénicos están más inclinados a la violencia en los períodos que preceden a la hospitalización (Craig, 1982 (377); Tardiff y Schweillam, 1980 (378); Blackburn, 1968 (379); Krakowski et al., 1986)(380). Lo que sí diferencia claramente a los esquizofrénicos de los normales es la incidencia en favor de los primeros de delitos violentos. Lindquist y Allebeck (1990) (381) señalan que los crímenes violentos se dieron cuatro veces más entre esquizofrénicos que entre sujetos normales, en un estudio realizado en Suecia, aunque Shotakovich (1989)(382) señala que entre los esquizofrénicos la conducta violenta se da sólo en un 5%. Respecto al tipo de esquizofrenia, todos los autores están de acuerdo en que es la esquizofrenia paranoide la que se asocia más frecuentemente a conducta violenta (Tardiff y Schweillam, 1980(383); Addad et al., 1981(384); Krakowski et al., 1986)(385). Además, contrariamente a lo que suele ocurrir en las otras formas de esquizofrenia en que, como antes señalábamos, con el progreso de la enfermedad decae la delicitividad, en los paranoicos no ocurre necesariamente esto, ya que la progresión del delirio puede agravar la conducta delictiva . Lo mas característico es que los actos violentos se realicen contra personas de la familia y los homicidios suelen tener por victimas a los padres. Mas raras veces la agresión es contra un desconocido. Clásicamente el acto delictivo se caracteriza por el ensañamiento contra la víctima y es realizado con arma blanca. El crimen puede ser realizado en relación con cambios de humor y frustraciones, de modo brusco e irracional, pero lo mas característico es que esté relacionado con las ideas delirantes y alucinaciones. El enfermo está consciente ,vive con enorme frialdad los acontecimientos. No son excepcionales las agresiones sexuales. Aunque lo anterior es mas característico de los graves homicidios esquizofrénicos o actos de extrema violencia, es decir conductas estructuradas dentro del cuadro clínico y psicopatológico, es

posible que el esquizofrenico realice crímenes fuera del contexto de su enfermedad, y los actos en esta ocasión se asemejan a los realizados por personas no enfermas. Los momentos privilegiados para cometer el crimen son , decíamos antes, durante la fase productiva del delirio, y los periodos de alcoholización o de depresión. En conjunto, lo que puede decirse al referirse a pacientes esquizofrénicos y ello lo es también válido para los maníacos, es que estos sujetos pueden cometer actos delictivos en mayor proporción que otros enfermos, lo cual es especialmente cierto en los períodos agudos de la enfermedad, razón por lo que las altas cifras de delincuencia se dan en los períodos anteriores a la hospitalización. Es decir, el paciente descompensado, con poco control de sus impulsos, puede ser un riesgo para la comunidad, pero, sin embargo, siempre hay que hacer intervenir variables socioculturales ajenas al mero hecho de la enfermedad (Monahan y Steadman, 1983(386); Taylor, 1982(387)

Deliro paranoico Los delirios paranoicos son característicos en lo que se refiere a la conducta criminal y son famosos por su peligrosidad. Aquí el enfermo organiza con tranquilidad y frialdad su crimen y esto hace que en ocasiones el perito psiquiatra pueda tener dificultades en convencer a la justicia de la patología del acto. Por lo general el enfermo ha estado años planificando su conducta y lo hace como un consecuencia “lógica” del desarrollo de su proceso delirante. Hace años que Kherer (1927)( 388) señalaba que podía seguirse la sucesión del cuadro delirante desde el inicio como delirio de persecución, pasando al delirio de perseguidores y finalmente delirio de grandeza. Pero este autor advertía que no siempre que era visible esta secuencia pero si que había como un disimulo y compensación en el sentido de que cuando surge el delirio de grandeza siempre existe un trasfondo de deliro de persecución . Por eso el enfermo ,que se considera una victima, siente que el acto criminal es justo como valor de castigo y ejemplo.

Los crímenes son graves y pueden ir precedidos de amenazas verbales y físicas. Las víctimas son el cónyuge en el delirio de celos y otros vecinos en los delirios de relación . D.W.Swanson et al (389) señalan que indicios de elementos paranoides en la conducta criminal son :1.-Un sentimiento de que el crimen es justificado, “independientemente de la ley”, revelando la utilización de un código íntimo, personal, 2.-Un cariz de secreto o de distante arrogancia respecto al crimen , manifestado por frases tales como “ud sabe por que lo hice”, o simplemente mostrando una sonrisa escéptica, y 3.- El carácter ilógico, emocional o extraño del crimen J.Lanzeron (1963) (390) encontró que el 40% de los pacientes encarcelados y hospitalizados con acusación de homicidio eran paranoides, con delirios de persecución o de grandeza; el 20% tenían delirio de celos. Un análisis superficial parece indicar en muchas ocasiones falta de motivos. Pero el acto homicida sirve como descarga de la ira esquizofrénica , intolerable, expresión de violencia extrema (F.Podolski, 1956)(391). La cólera se debe al grave retraimiento del

paciente paranoide que en su aislamiento es cada vez mas asustadizo y frustrado y proyecta su estado en sus ideas delirantes. En su notable análisis de la conducta criminal realzada por Sir Alexander Crichton (1763-1856) (392), el auténtico creador de la psiquiatría inglesa y el primero en discutir los aspectos forenses en un texto de psiquiatría, señala que aun en los casos en que da la impresión de que el crimen ha sido realzado sin motivo, este nunca ha sido cometido azarosamente y siempre hay una base que puede la mayoría de veces comprenderse con un análisis adecuado , por ejemplo, sentimientos de desesperación (despair) en que el crimen encubre el deseo de suicidio u otros deseos. En ocasiones la conducta criminal se debe a alucinaciones que ordenan al enfermo a matar o consecuencia de las ideas delirantes sobre un presunto perseguidor, y, por tanto, en estos casos responden a un proceso lógico que Mikowski y Rogue de Fursac (1950) (393) han calificado de “racionalismo mórbido”. Llama a atención la tranquilidad, frialdad y falta de remordimiento y habitualmente hay ferocidad e insensatez de las conductas criminales de estos enfermos. En los casos de folie a deux se han descrito conductas violentas cuando el individuo psicótico trata de inducir activamente su sistema delirante en el pensamiento de los demás y si estos rehúsan tales

intentos ,el enfermo delirante puede recurrir a una abierta agresión . Hartman y

Stengel (1931)(394) crearon el término Kampf Schizophrenie para designar a los enfermos paranoides que intentaban inducir á la fuerza sus ideas delirantes a los demás .

Trastornos del Humor

En comparación con lo que sucede con la esquizofrenia hay menos estudios en enfermos maníacos, Hay dos estudios que analizan la conducta delictiva de los enfermos maníacos antes de ser admitidos en el hospital psiquiátrico en donde se señala que la conducta criminal suele asociarse a altos niveles de agitación y ansiedad, pero no a agresividad real (Craig, 1981(395); Rossi et al, 1986(396). Craig (1981)(397), piensa que los pacientes maníacos parecen tener suficiente control como para rechazar conductas abiertamente agresivas, pero otros autores han observado éstas conductas en los maníacos en proporción análoga a los esquizofrénicos (Binder y McNeil, 1988(398). Sin embargo los actos antisociales , como robos, estafas, etc. no son muy frecuentes. Lo característico es que sean ellos víctimas por ejemplo de abusos sexuales en la mujer o de estafas en los varones. No son por lo general agresivos aunque pueden serlo si son humillados o hay burlas, etc. y también puede haber conflictos con la autoridad como consecuencia de la exaltación del ánimo y sensación de valor y omnipotencia En conjunto, lo que puede decirse al referirse a pacientes esquizofrénicos y maníacos, es que estos sujetos pueden cometer actos delictivos en mayor proporción que otros enfermos, lo cual es especialmente cierto en los períodos agudos de la enfermedad, razón por lo que las altas cifras de delincuencia se dan en los períodos anteriores a la hospitalización. Es decir, el paciente des-

compensado, con poco control de sus impulsos, puede ser un riesgo para la comunidad, pero, sin embargo como venimos repitiendo, siempre hay que hacer intervenir variables socioculturales ajenas al mero hecho de la enfermedad (Monahan y Steadman, 1983 (399); Taylor, 1982(400)).

En la Depresión es clásico el homicidio “altruista” en la melancolía, que suele producir filicidio o muerte del cónyuge. Se inscribe dentro del tema del suicidio que es extendido a los familiares. Los temas que dan lugar a esta conducta son delirios característicos de la depresión que llevan a la conciencia del enfermo la idea de que es mejor la muerte que vivir de este modo. Un excelente análisis de este tema ha sido realizo por A. Crichton (1842) a quien nos acabamos de referir. Señala que en casos de melancolía el enfermo “puede considerar que la destrucción de la vida de su esposa e hijos significa liberarlos del dolor” (401) Pero es interesante señalar que estudios recientes han mostrado una relativamente alta patología depresiva antes de la comisión de crímenes violentos graves u homicidios . Bénézech, et al 1991 (402 ) citan entre 16% y 28% de homicidios y agresiones graves en sujetos con depresiones previas. Un factor claro de riesgo es la asociación entre depresión e ideas delirantes paranoides , pero esto no suele valorarse adecuadamente en los informes periciales (Bénezech, 1991 (403) y Bourchet y Bradford, 1990 (404) Un fenómeno frecuente entre los asesinos es el suicidio o intento de suicidio , y su frecuencia oscila entre 2-6% en estudios de EEUU y el 42 % en Dinamarca (405). La asociación , suicidio-asesinato se da sobre todo en criminales pasionales con celos patológicos, madres depresivas autoras de libericidios, padres de familia ,parejas de ancianos deprimidas con afecciones invalidantes y doloras y en asesinos de masas. La proporción de deprimidos en asesinatos seguidos de suicidio es alta : de 36% a 75% (406) Epilepsia Una enfermedad que en opinión del público suele ser considerada como de altos índices de conducta violenta es la epilepsia. Sin embargo, los epilépticos no dan índices de delictividad más altos que los de la población general, a lo cual ya nos hemos referido en el capítulo anterior. En Dinamarca, Jüül Jensen (1974)(407) analizó la delincuencia de los pacientes epilépticos internos y externos y encontró porcentajes de criminalidad de 9,5% entre los varones y de 1,5%: entre las mujeres, cifras que se corresponden exactamente con las de la delincuencia general en Dinamarca y además coincide con las cifras de otros países (Alström, 1950 (408); Hill , 1953 (409). Lo que si es cierto es que en el curso de la epilepsia pueden aparecer conductas extremadamente violentas; especialmente en estados crepusculares, aunque la incidencia real de estos episodios con conducta delictiva sea extremadamente baja, con poca significación estadística. La

posibilidad de conductas agresivas en la epilepsia esta en relación con el tipo de

epilepsia, especialmente la epilepsia temporal, con la edad de aparición de la enfermedad ,siendo mayor el riesgo cuanto más joven se inicia, y con el cociente intelectual, siendo mayor la agresividad para los cocientes bajos (Nunfield, 1961;(410) Serafetinides, 1965 (411); Fuster, 1973 (412); Barcia y Cano, 1971(413). Sin embargo, cuando el análisis se reduce a pacientes epilépticos con destacada

sintomatología mental, en especial psicosis epilépticas, los índices de agresividad aumentan considerablemente (Fuster, 1973(414); Barcia, 1981(415). Sin embargo, como ocurre con las psicosis endógenas, la agresividad del epiléptico no debe ser valorada exclusivamente en relación con las crisis epilépticas, sino que intervienen frecuentemente factores ambientales, lo cual es especialmente cierto en la epilepsia infantil. En un estudio en donde analizábamos el significado de las relaciones de los niños epilépticos con sus madres (Barcia y Gómez Ferrer, 1969)(416), pudimos constatar que ciertas conductas, entre ellas la agresividad, estaban relacionadas con las conductas agresivas de sus madres, produciéndose un verdadero círculo vicioso. Bridge (1949)(417) observó que las conductas agresivas de los niños epilépticos podían relacionarse con ciertas actitudes familiares y sociales, por ejemplo, de maestros y compañeros de colegio. Un tema relacionado con la epilepsia y que tiene repercusiones legales lo constituye el «síndrome de discontrol», descrito por Mark y Ervin, (1970)(418), un cuadro caracterizado por la irrupción de conductas violentas, en ocasiones muy graves, contra los demás, producidas por daño cerebral. Este síndrome, se caracteriza esencialmente por cuatro rasgos, aunque no es necesario que estén todos presentes: 1) una historia de agresiones físicas; 2) síntomas de adicción patológica, especialmente alcoholismo patológico, es decir, desencadenamiento de conductas muy violentas tras consumo escaso de alcohol; 3) historia de conducta sexual impulsiva, que incluye también agresiones sexuales; y 4) historia de violaciones, de tráfico y de accidentes serios de automóvil . El origen de estos cuadros hay que situarlo en el «sistema límbico» y su conocimiento es importante tanto desde el punto de vista clínico como médico legal . En lo que hace a lo primero, por el hecho de poder remitir por cirugía estereotáxica, tras exploración con electrodos implantados (Mark y Ervin, 1970(419); Valenstein, 1973(420); JL Barcia y D. Barcia, 1967(421); D.Barcia, 1967(422); Fuster el al, 1974(423); desde el punto de vista médico legal interesa especialmente debido a que estos sujetos delinquen gravemente en múltiples ocasiones y suelen ser diagnosticados equivocadamente de psicópatas (Barcia, 1981) (424). Recientemente A. Pontius, de la Universidad de Harvard (2001) (425) cree, que algunos “solitarios’que cometes actos de violencia están sufriendo de un desorden epiléptico que ha llamado “reacción disparadora de la psicosis límbica” (kindling reaction). Entre una gran cantidad de sujetos que han cometido crímenes violentos, la autora ha aislado a 17 que cree sufren de este síndrome. Estos sujetos tenía un patrón caracterizado por: 1.-Carecer de historia anterior de comportamiento criminal violento,2. -Todos cometieron crímenes sin motivo y no premeditados, generalmente contra extraños y parecían sin emoción mientras cometían el crimen, 3.-Inmediatamente antes de cometer el crimen, cada sujeto experimentó un sentido profundo de confusión, seguido por alucinaciones asociadas a acontecimientos del pasado ,4.--Mientras cometían los crímenes, los sujetos experimentaron nauseas, vértigo, sensaciones de frío, transpiración, incontinencia, y otras reacciones viscerales, 5.-Todos los sujetos estuvieron desorientados durante varias horas luego de sus crímenes y 6.-Todos confesaron abiertamente sus crímenes, y estaban sorprendidos de lo que habían hecho.

Pontius piensa que este patrón es consistente con la epilepsia temporo-límbica, Aunque un número de los sujetos tenían EEGs anormales que sugieren epilepsia, y la mitad había experimentado traumatismos de cráneo –un riesgo para la epilepsia- Pontius sugiere que otro mecanismo, conocido como Kindling (“ignición”), está involucrado. Este fenómeno, bien documentado en ratas, ratones, conejos, perros, gatos y primates, ocurre cuando los animales son expuestos repetidamente a estímulos suaves y no dañinos como descargas eléctricas suaves, aislamiento o pequeñas dosis de drogas. Al principio, los animales no muestran una respuesta a los estímulos, pero luego de un período de tiempo comienzan a tener pequeños ataques de epilepsia y eventualmente desarrollan convulsiones generalizadas. Este mecanismo se ha citado como posible para los cuadros de Psicosis epilépticas y otras psicosis ( D.Barcia, 1993(426) Debido a que los sujetos eran “solitarios”, Pontius cree que deben haber tenido que lidiar solos con sus traumas y problemas y que esto eventualmente produjo el desencadenamiento (“ la ignición”) de los ataques cuando los sujetos fueron expuestos a las personas u objetos que estimulaban (“disparaban”) sus memorias obsesivas. Toxicomanías Muchos actos violentos se asocian al uso de sustancias. Taylor Gibbs (1982) (427) señalaba que drogadicción y delincuencia “aparecen relacionados en la mente de los profesionales de la salud como una asociación inseparable, como la depresión y el suicidio o la sobrealimentación y la obesidad” .Sin embargo, el problema esencial está en determinar las razones de la asociación drogas y delincuencia y, en general se ha venido discutiendo desde hace años dos cuestiones ( Clayton y Tuchfeld (1982)(428) : Si el consumo de drogas es la causa de la conducta criminal o si la drogadicción y delincuencia tienen una base psicopatológica común. En relación con el primer tema los primeros estudios tienden a mostrar que los consumidores de drogas que cometen delitos tienen una conducta criminal previa (Lukoff y Kleiman)(429) , mientras que estudios posteriores hablan de que la conducta delictiva aumenta considerablemente durante periodo de consumo de drogas , muchas veces debido a la necesidad de obtener dinero para adquirir la droga ( Ball et al, 1981 (430);Johnson et al, 1983(431) ;Barcia et al, 1991 (432) Pero el tema no está suficientemente resuelto. Por ejemplo , Schuckit y Russel (1984)(433) encuentran que muchos alcohólicos con conductas violentas tiene un alcoholismo secundario con personalidad antisocial pero que los alcoholismos primarios que llegan a conductas violentas han tenido problemas tempranos en su vida con mayor frecuencia que los no violentos y también mayor tendencia a conductas antisociales aunque no sean tan graves como para poder diagnosticarlos de personalidad antisocial. Hay por tanto que pensar que el tipo de personalidad preexistente pueda ayudar a explicar por que éstos sujetos reaccionan con sentimientos de agresividad e irritabilidad cuando están bajo el efecto del alcohol. Lo mas probable es que las conductas delictivas y la toxicomanías constituyan conductas de grupos no homogéneos en el sentido de poder darse todas las posibilidades, que la delincuencia sea efecto de una personalidad antisocial reforzada por la toxicomanía y que esta pueda por si misma dar lugar a conductas violentas. Elliot y Huizinga (1984)(434) sobre la base de una extensa muestra estudiada longitudinalmente en EEUU de adolescentes delincuentes y drogadictos, encontraron que la mitad de los casos la actividad delictiva precedía a la experimentación con drogas mientras que la otra mitad se dividía a su vez en jóvenes que iniciaron al tiempo ambas conductas y los que consumieron droga antes de la conducta delictiva

Por lo que hace a la segunda cuestión planteada , es decir si la delincuencia y drogadicción tienen una base psicopatológica común también los datos son contradictorios. Sin embargo, el hecho de que una conducta delictiva se asocie a drogadicción e incluso, tal como en su día habían planteado Bell y Champion (1979)(435), que el grado de desviación antisocial esté relacionado con la gravedad de dependencia a la droga , no implica que exista un trastorno de personalidad básico y común. Por ejemplo Sanchez Blanque et al. (1986)( 436) han mostrado que la personalidad de los delincuentes juveniles toxicománicos se relacionan con dos rasgos pertenecientes a dos dimensiones psicológicas diferentes. De un lado ,personalidades psicopáticas o antisociales, agresivas y manipuladoras y, por otro lado, personalidades neuróticas con ansiedad flotante y sentimientos de culpabilidad. Por otro lado, hay que tener en cuenta que muchas conductas criminales de los drogadictos seguramente se relacionan más con los efectos psicológicos que produce la droga que con la personalidad ella misma. Por ejemplo, la inhalación de cola tiende a producir sentimientos de grandiosidad, invulnerabilidad, fuerza e indiferencia al dolor, lo que facilita la conducta antisocial ( Frost y May (1984)(437) . Casi todas las drogas de abuso pueden ocasionar conductas violentas aunque por diferentes motivos (Sinha y Eatson, 1999)(438), pero, el alcoholismo ocupa un lugar privilegiado por el número de crímenes que suscita, a causa de producir conductas violentas , la existencia de irritabilidad arisca y, especialmente por delirio de celos. Los delirios violentos bajo el efecto del alcohol son altamente significativos en especial en el caso de adolescentes y en poblaciones menos violentas, como por ejemplo, las mujeres (Martin et al (1998) (439),debido a que el alcohol disminuye el control de impulsos, aumenta las conductas violentas, disminuye las capacidades cognoscitivas y juicio del hombre. Durante el síndrome de abstinencia al alcohol los pacientes pueden estar irritables y con cierta agresividad . En los alcohólicos delincuentes e impulsivos, definidos como aquellos que agreden sin conocer a sus víctimas, sin haber sido provocados por ésta, ni haber premeditado la acción y con ausencia de ganancias económicas, se han encontrado concentraciones disminuidas en el recambio de serotonina, como causa de la ansiedad o disforia, la intolerancia y la incapacidad para postergar la pulsión agresiva (440) y como hemos señalado en los enfermos mentales la violencia aumenta cuando además se asocia al consumo de alcohol y drogas. Pero además está en la actualidad plenamente demostrado que mas del 50% de los agresores y un porcentaje ligeramente inferior de las víctimas se hallan bajo los efectos del alcohol en el momento de producirse el homicidio (J.Santo-Domigo et al (2005)(441) Los delincuentes que premeditan sus crímenes muestran niveles de serotonina normales similares a individuos sanos. Linoila et al (1992)(442) proponen un modelo para explicar la agresividad, el alcoholismo y la disforia. El Sistema Nervioso Central controla los ritmos circadianos, los cuales son modulados por los núcleos supraquiasmáticos, actuando como un marcapaso endógeno, al recibir los influjos de la serotonina de los núcleos del rafé dorsal y medial. Alteraciones crónicas en los niveles de glucosa, producen disfunción de estos núcleos y la aparición de disforia, distimia e impulsividad, que disminuyen con el consumo de alcohol, el cual exacerba el déficit de serotonina e incrementa la tendencia a las conductas agresivas y violentas . Pihl et al (1993)(443) piensan que el alcohol disminuye las capacidades cognitivas por lo que los sujetos están menos capacitados para planificar la conducta y responder

adecuadamente a las distintas situaciones y, por otro lado, podría potenciar la conducta agresiva una vez que esta haya sido provocada. Muchos actos violentos se asocian al uso de sustancias., como anfetaminas, cocaina y alucinógenos, debido a la intoxicación o por las reacciones paranoides que pueden provocar. Otras veces se deben a los cuadros confusionales (Nurco et al, 1985)(444). Como antes hemos señalado, algunos estudios hallan que el uso de opioides se asocia a violencia indirectamente, al tratar el adicto de conseguir recursos para continuar su consumo, pero no a los efectos psicofarmacológicos. Por ejemplo, nosotros (Barcia et al,1991)(445) pudimos constatar que la delincuencia entre los heroinómanos disminuyo considerablemente cuando individuos con conductas delictivas recibieron tratamiento de Metadona. Así la cifra de 76.19% de heroinómanos con conductas delictivas severas que obligaron a internamiento penitenciario se redujo a 17.46% al recibir tratamiento. Entre las drogas de prescripción las mejor estudias son las benzodiazepinas que pueden provocar conductas agresivas en determinadas circunstancias como dosificaciones elevadas o en pacientes jóvenes predispuestos o en sujetos mayores de 65 años (van der Bijl y Roelofse, 1991)(446) Diagnóstico dual Como hemos señalado en varias ocasiones la conducta violenta entre los enfermos mentales aumenta claramente si se asocia a consumo de sustancias, un tema que ha sido revisado por G. Rubio et al (2001)(447). Los datos son al respecto concluyentes y hay numerosas observaciones. Swartz et al (1998) (448) concluyen después de revisar a literatura y el análisis de una muestra de 331 pacientes hospitalizados afectos de diferentes trastornos psiquiátricos graves , especialmente psicosis, que el factor fundamental para las conductas agresivas era la combinación del abuso de sustancias y el mal cumplimiento terapéutico por encima de otros factores clínicos y socioeconómicos Por otro lado, cuanto mas temprana es la edad de inicio del consumo de alcohol o de otras sustanciasen la adolescencia, concretamente antes de los 15 años, mayor es la probabilidad de posteriores conductas violentas (Fulwieler et al (1997)(449)

Delitos medicolegales y características psicopatológicas Existen una serie de crímenes que tienen un especial interés Médico legal y se relacionan frecuentemente con trastornos mentales. Los mas importantes y característicos lo representamos en la Tabla XX Tabla XX

Delitos de interés médico-legal Homicidios Parricidio Infanticidio y libericidio

Violación

y delitos sexuales

Incendio criminal Robos patológicos

Un hecho que no suele comentarse en relación con la problemático medico legal se refiere a la tipificidad del delito lo cual. suele hacerse , lógicamente, para la valoración del diagnóstico retrospectivo de la conducta criminal de los enfermos psíquicos. Dicho de otro modo, para valorar si tal conducta criminal fue realizada en estado de enfermedad. Sin embargo, creemos que su conocimiento es sumamente importante para la valoración de la potencialidad delictiva de un enfermo mental, así como también en orden a las medidas legales y médicas a tener en cuenta. Habitualmente se habla de «peligrosidad» como de una conducta «general» de un enfermo psíquico, cuando lo cierto es que la peligrosidad suele referirse hacia una conducta específica y esto en función del tipo de enfermedad mental. Birnbaum (1926)(450) había señalado hace tiempo, que los delitos de los enfermos mentales podían en cierto modo ser considerados como síntomas psicopatológicos ya que tienen su propia patomorfía que es coincidente con la patomorfía de la enfermedad y, aunque esto no sea rigurosamente cierto, (ya que el mismo delito puede ser cometido por diversas enfermedades y una enfermedad pueda producir delitos diferentes), sin embargo, hay delitos que sin ser específicos son «típicos» de determinadas enfermedades y, sobre todo, la «forma» del delito a menudo ofrece características específicas hasta tal punto que Alberca (1965)(451) propuso el ordenamiento de las afecciones psíquicas por la tipicidad delictiva en una serie en la que en un extremo estarían los psicópatas y en el otro los dementes. Así, muchos enfermos pueden cometer homicidios, pero el asesino de multitudes es típicamente paranoico; muchos pueden ser incendiarios, pero es característico las reacciones nostálgicas de las muchachas jóvenes, alejadas por motivos de trabajo de sus casas (por ejemplo, sirvientas, con rasgos histeroides); delitos sexuales son producidos por muchos enfermos, pero son típicos de los seniles; la cleptomanía y el coleccionismo se observa especialmente en hebefrénicos embrollados y algunos maníacos. Los seudólogos suelen timar y estafar, etc. Así podríamos seguir refiriendo los delitos típicos de cada grupo de enfermedades mentales, pero en lo que queremos insistir es que en la valoración del acto delictivo del enfermo psíquico y especialmente en la valoración de la posible delictividad futura, debe hacerse intervenir muchos rasgos, clínicos y no clínicos, pero seguramente también la tipificidad del delito puede sin duda ayudar a realizarlo sobre todo en orden a tomar las medidas oportunas. De todos los delitos característicos realizados por los enfermos mentales comentaremos únicamente, los mas genuinamente violentos contra otras personas, es decir Homicidio, parricidio, infanticidio y libericidio

Homicidio

En el capítulo anterior hemos señalado que desde la constitución de la Psiquiatría la idea de que el loco podía ser peligroso representó una constante en el pensamiento psiquiátrico y hemos comentado numerosas tesis en relación con la conducta violenta . Pero el tema de la tendencia al Homicidio tuvo , en la historia de la Psiquiatría, dos momentos principales. Uno lo constituyó la publicación por parte de Esquirol de Memoires sur la Monomanía homicida (1848)(452) , el otro lo fue con la aparición de la obra de C.Lombroso, L’uomo delincuente (1876)(453) en que publica la tesis del criminal nato. Es decir no solo la psiquiatría ha entendido que el loco puede ser y de hecho lo es, peligroso, sino que precisamente el peligro está en que muchas veces tiene tendencia a la conducta homicida. En lo que hace a la primera cuestión la existencia de una forma clínica homicida, es decir, la tesis de Esquirol, pronto fue, sin embargo, criticada pero no negando la inclinación homicida de muchos enfermos sino que ello constituya una entidad nosológica. W.Griessinger (1854)(454) al analizar la Mania expansiva, una de las formas clínicas de la Manía aceptadas por él , critica a Esquirol porque señala que establece una concepción basándose en “una cierta inclinación (monomanía homicida, de robo, etc.) dejando de lado la condición mas importante, es decir, el estado psíquico fundamental , el hecho de reunir cosas separadas por sus signos exteriores , y separar cosas que íntimamente unidas , o que no se podría demostrar” .Griessinger señala que la descripción de Esquirol ha tenido mucha mayor importancia medico-legal que clínica y apunta el hecho de que en ese momento en Francia la noción de Monomanía estaba en vía de desaparición y cita a varios a varios autores que ,dice, son los principales críticos, concretamente MM Bariod que publica una monografía al respecto, Études critiques sur les monomaníes, 1852, pero también Morel, Falret, , Bierre de Boismont, y Delasiauve (455) quien se ocupa de las Monomanías pero de modo distinto Baillarger (1865)(456) está de acuerdo de que en ese momento no se sigue fielmente la concepción de Esquirol, pero insiste que Esquirol no se limitó a designar como Monomanía a los enfermos atacados de un delirio alegre o expansivo ,ya que los cuadros descritos por él no tienen siempre una estado alegre ,sobre todo la Monomanía razonante .Piensa Baillarger que no puede eliminarse del todo la teoría de Esquirol y escribe que ”nadie niega que hay numerosos casos de delirio parcial muy limitado en los cuales la inteligencia de los enfermos funciona normalmente fuera de los puntos en que se aferran a sus ideas fijas . Entonces, estos casos son absolutamente distintos de la manía o de la melancolía con depresión”.Él cree que las críticas se han hecho mas sobre las palabras que sobre los hechos, lo cual ha sido señalado especialmente por M.Reanudin en Études psychologiques sur la folie, especialmente en su crítica a Falret y dice de este último “que rechaza la Monomanía como un error gramatical , pero la admite como realidad médica bajo el nombre de alienación parcial expansiva”. El destino posterior de la Monomanía es conocido y los distintos cuadros pasaron a engrosar otras entidades clínicos en especial los Delirios crónicos y la Psicopatías . La tesis de Lombroso apenas ha tenido repercusión importante en la Clínica psiquiátrica y la mayoría de las formas de criminalidad pertenece según éste autor a la Epilepsia, un tema que también hemos discutido antes. Si bien hubo discusiones nosológicas, sin embargo prosperó la idea de la existencia de un grupo de enfermos mentales con clara tendencia a la criminalidad y mas precisamente inclinados al homicidio. Así, por ejemplo , H. Colin y G. Demay en un amplio capítulo,

“Les aliénés délinquantes et crimineles· “ de la importante obra Traitée de Pathologie médicale &Theraputique Appliquée dirigida por E. Sergent, L.Ribadeau-Dumas y L.Babonais (Eds), Traitée de Pathologie médicale &Theraputique Appliquée, de 1926 (457) señalan que los Principales delitos de los alienados son el Homicidio, el Robo, Actos eróticos e Incendios Por lo que respecta a los Homicidios, tema que hora nos interesa, distinguen: 1.- Los Asesinatos premeditados, de hechos realizados por pacientes con delirios paranoicos, 2.- Los Asesinos impulsivos, en que diferencia a los “impulsos inconscientes”, que son conductas características de los epilépticos y los que se dan en las intoxicaciones agudas alcohólicas , fundamentalmente, y los “impulsivos conscientes”, entre los que incluye , el Síndrome premenstrual, manía , melancolía y cuadros obsesivos y ,finalmente, 3.- Asesinos dementes, entre los que se encuentran los esquizofrénicos, aún llaman Demencia precoz, y las Demencias orgánicas . Pero hoy sabemos que la conducta homicida no es alta entre los enfermos mentales, así se sabe que sólo el 10% de los pacientes psiquiátricos internos presentan conductas violentas al momento de su ingreso y esto principalmente en enfermos crónicos(458). El término Homicidio , viene del latín Homo , hombre y Caedere , matar, por tanto se refiere la acción de matar a algún hombre y se diferencia del “Asesinato”, un término que se usa para designar los homicidios especialmente delictivos, con alevosía, recompensa, premeditación, etc. No siempre, sin embargo, el homicidio es una acción voluntaria (Homicidio voluntario), sino que puede ocasionarse la muerte de otro de modo involuntario (Homicidio involuntario, Imprudente) Antiguamente se utilizaron otros términos como morti dare, caedere y occidere, para referirse, este último, a la acción de dar muerte violenta a otro. Parricidium se utilizaba para designar a la acción de homicidio se era dada dolosamente. Pero en época posterior al latín clásico se vino a usar Homicidium , como por ejemplo se cita en las Partidas como “matamiento de ome” (Parida 7.9.1), y se reservaba Parricidium para referirse a ciertos parientes, lo cual se ve, por ejemplo en la Ley Pompeia de parricidio (459). Hoy utilizamos el término Homicidio para designar la acción de matar a otro hombre . Así , en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, de define : como, “Muerte causada a una persona por otra” y, en la tercera acepción, relativa al Derecho, se define como “Delito consistente en matar a alguien sin que concurran las circunstancias de alevosía, precio o ensañamiento”. En este caso se habla , deciamos antes, de Asesinato. Parricidio, designa la acción de dar muerte “a un pariente próximo, especialmente al padre o la madre” ((460). Cuando se trata de la esposa, pude usarse uxoricidio ( de uxor-oris, mujer, esposa) y si es de un hermano, fratricidio. En caso de producir la muerte a un niño recién nacido, infanticidio y si la muerte es de los hijos, libericidio ( del latín libieri-orum, hijos) Prácticamente todas los Trastornos psiquiátricos pueden dar lugar a conductas homicidas y en general cada patología pone su sello característico al acto. En líneas anteriores nos hemos referido a aspectos de la conducta criminal de algunas patologías y en ellas hemos hecho referencia a conductas homicidas .Ahora ,brevemente, nos referiremos a algunos rasgos típicos del homicidio en función de la enfermedad mental. En los Estados demenciales , la conducta se caracteriza por tratarse de un gesto absurdo, realizado por azar o impulso instintivo, lo cual es también característico del Retraso mental en que los homicidios son generalmente accidentales, por imprudencia, o juego , aunque a veces por arrebato colérico o precedido de acción cavilosa por rencor por motivos

fútiles o disputas. Muy parecida a la conducta homicida del retraso mental es la realizada por Niños, es decir, por imprudencia, juegos, etc., pero a veces puede responder, como en el adulto, a determinados estados pasionales o responder a conflictos, no resueltos, como “única solución” . Tratandode explicar las conductas gravemente violentas de algunos niños, Fontana (1979) menciona que "el niño maltratado de hoy será el padre maltratador de mañana" (461). Kempe muestra que la forma como el niño aprende a vincularse con los adultos será el modelo que él emplee en sus relaciones con las otras personas en el transcurso de su vida (462). Es decir, la violencia intrafamiliar es un factor que se repite generacionalmente. Otro factor asociado es el influjo de los medios masivos de comunicación sobre la violencia en los niños, discusión todavía sin resultados claros en la actualidad. En los cuadros psicóticos juveniles ( esquizofrenia, paranoia, catatonía), el acto criminal es mas frecuente por efecto de los mecanismos de desintegración social, autismo e impulsividad. La fase medico-legal es en el momento florido de la enfermedad. En ocasiones el crimen esta ligado a estados disociativos patentes , pero a menudo el motivo es desconocido para la conciencia del sujeto y no parece tener explicación posible. La elección de la victima puede venir determinada por una fusión de imágenes, condensación del pensamiento o fantasías emotivas. En las formas Delirantes crónicas., el tipo paranoide perseguido-perseguidor es el cuadro mas peligroso Generalmente el enfermo designa por anticipado a sus victimas que lo son por reivindicaciones contra ellas , insinuaciones, amenazas públicas, cartas anónimas , lo que permitiría evitar el crimen en la mayoría de los caso .Los Reformadores políticos, son otro tipo, en ellos se dan magnicidas y regicidas En las Psicosis episódicas o periódicas, el homicidio es raro en la manía aguda a pesar de la agresividad . En la depresión, es característico el crimen altruista, al que antes nos hemos referido .Movido por un sentimiento de piedad (Dupré) sacrifica a los seres queridos . El suicidio consumado sigue a lo anterior. En la Epilepsia puede, en casos de Furor epiléptico , producirse un homicidio brutal, con encarnizamiento y salvajismo . Ocurre en algunas crisis crepusculares. Una paciente nuestra, una joven epiléptica, degolló a la madre y luego intentó degollarse a si misma. La enferma conoció el acto que había realizado cuando los cirujanos que la operaban comentaron lo ocurrido y en ese momento recuperó la conciencia. En los Estados confusionales agudos, la conducta homicida es debida a las alucinaciones oníricas y los delirios de influencia. Pero, a pesar de los matices a que hemos aludido el homicidio claramente patológico tiene una serie de características que han sido definidas por Bénézec et al (2002)(463):1.Hay un agresor único sin signos de participación de otros de otros individuos. 2.-La escena del crimen se caracteriza por un comportamiento desorganizado, violento, sin móvil o ilógico, 3.-La victima aparece con múltiples lesiones, frecuentemente en rostro (desfiguración). 4.-Hay frecuentemente actos sexuales anteriores o posteriores a la muerte,5.El Arma es casual y hay frecuentemente estrangulamiento, 6.-La victima es conocida por el agresor, 7.-No suele haber intento de ocultamiento de la victima y 8.-No es raro intento de suicidio tras el homicidio (homicidio-suicidio)

Lo anterior se refiere al homicidio cometido por un gran psicótico aunque estos rasgos pueden verse en algunos actos cometidos por personalidades anormales, por ejemplo, un sádico sexual en que en un momento puede perder el control y realizar un acto sumamente violento. De todos modos en general los homicidios psicóticos se diferencian de los realizados por psicópatas y Bénézec et al (1994) (464) han confeccionado un cuadro esquemático en que se muestran las diferencias y que reproducimos en la Tabla XXI Tabla XXI ______________________________________________________________________ Comportamiento de la conducta homicida de los pacientes psicóticos y los psicópatas (Tomado de Bénézec, 1994) Comportamiento criminal Antecedentes Agresividad Relación Motivación Arma Crimen Violencia Víctima Cómplices Suicidio Relación con la Justicia

Criminal Psicópata Penales Frecuente Extravertida Racional A menudo preparada Organizado Variable Conocida o casual Frecuente Poco frecuente Trata de escapar

Criminal Psicótico Psiquiátricos No frecuente Introvertida Delirante Improvisada Desorganizado A menudo grande Entorno cercano Actúa solo Frecuente Se entrega o se arrestar

deja

También Bénézec (1996)(465 ,ha realizado una clasificación de las diferentes tipos de homicidio que resumimos en la Tabla XXII

Tabla XXII Tipos de Homicidios patológicos (tomado de Bénézec, 1996) 1.-Homicidio impulsivo Deficiencia mental (leve) y o psicopatía (antisocial, borderlie) Frecuentemente cometido en estado de ebriedad 2.-Homicidio pasional Reacción emocional y depresiva tras separación Frecuentemente homicidio-suicidio 3.-Homicidio sexual Intento de dominio sobre a victima. Odio o placer (sadismo) 4.-Homicidio depresivo Suicidio ampliado o “pacto suicida) 5.-Homicidio psicótico no delirante Rasgos de frialdad, ilógico, A veces impulsivo y brutal 6.-Homicidio psicótico delirante Proyección delirante sobre la victima miedo, celos,persecución, etc) 7.-Homicidio de causa orgánica Cuadros confuso-oníricos de diversa etilogía

8.-Homicidios inclasificables

Realización del acto y tipo de acto Varían con la personalidad criminal y a veces son característicos de su estado mental y de los móviles a que obedece. El tipo de arma utilizado en general depende de la facilidad para adquirirla , pero también de la preparación del acto con mayor o menor cuidado y la realización del acto criminal varía también respecto al tipo de homicidio. por ejemplo, asfixia en el infanticidio ,estrangulación en homicidio sexual, que cuando se complica con mutilación evoca sadismo y perversiones conexas. Sucesión de armas, evoca arrebato de cólera , acceso epiléptico, paroxismo delirante alucinatorio. El envenenamiento, es decir, utilización de “arma química” es mas frecuente realizado por mujeres (466). El enfermo mental victima de homicidio Los estudios sobre el homicidio y los trastornos mentales suelen centrarse en los pacientes psiquiátricos como autores, más que como víctimas, Hiroeh et al (2001) (467) realizaron un análisis utilizando el Registro Danés de Casos Psiquiátricos y del Registro Nacional Danés de Causas de Muerte. En el primero están registradas todas las personas de 15 años o más que, desde 1973, han ingresado en hospitales daneses con trastornos psiquiátricos. A través de este registro se identificaron todas las personas que habían fallecido por suicidio, homicidio o accidente entre 1973 y el 31 de diciembre de 1993. De estas muertes no naturales, 181 (1%) fueron por homicidio, 12 977 (73%) por suicidio y 4 734 (26%) por accidente. En la mayoría de los grupos diagnósticos hubo una alta tasa de homicidios. Los mayores riesgos relativos correspondieron al consumo de drogas, alcoholismo, trastornos de la personalidad, esquizofrenia (en los hombres) y psicosis orgánicas (en las mujeres). En términos generales, el riesgo de ser víctima de un homicidio fue seis veces mayor en las personas con enfermedades mentales que en las que no padecían trastornos de este tipo. Las cifras fueron más elevadas en las mujeres con alcoholismo o demencia y en los hombres con trastornos del aprendizaje o consumidores de drogas. Del trabajo comentado interesa destacar la existencia de alto riesgo de muerte por homicidio en individuos con trastornos mentales, y en particular con enfermedades graves como la esquizofrenia y las psicosis afectivas. Son varios los factores que pueden explicar este aumento del riesgo de muerte por homicidio en estos pacientes: que tengan mayores probabilidades de residir en lugares con mayores tasas de homicidio, como las ciudades; que presenten características conductuales que aumentan el riesgo, como el abuso de drogas y alcohol y una tercera parte de víctimas de homicidio mueren bajo efecto de alcohol o sustancias y un número importante de suicidas tienen alcoholemia positiva (468). Además algunos de los síntomas característicos, como la irritabilidad o la paranoia, provoquen la hostilidad de los demás; que la misma enfermedad los haga menos conscientes de las condiciones de seguridad que necesitan; que tengan mayores probabilidades de morir a manos de otros enfermos mentales de su entorno, o que tengan mayores probabilidades de ser víctimas de homicidios sin causa específica, simplemente por su aspecto. Sea cual sea la causa, el público y los medios de comunicación, tradicionalmente preocupados por el riesgo que los enfermos mentales suponen para los demás, deberían tomar conciencia de la vulnerabilidad de estos pacientes a la violencia de los demás.

Parricidio El parricidio , es decir, la muerte intencionada de uno de los padres realizado por un hijo, es una variante rara de asesinato y violencia intrafamiliar que ocurre en circunstancias extrañas y aisladas. Según las estadísticas de crímenes del Gobierno de los Estados Unidos, el parricidio representa aproximadamente el 2% de todos los homicidios y en el 75% de los casos el autor es menor de 18 años. Los parricidios habitualmente se pueden dividir en tres categorías principales: 1.-Hijos con enfermedad mental, por lo general esquizofrenia, 2.-La existencia de problemas de discordia familiar y, 3.- Finalmente, casos de "defensa exótica" en los que el hijo es definido como "abusado o maltratado". Además, estas tres categorías pueden ser divididas a su vez en parricidio único o doble. La mayor parte de los casos son parricidios únicos; no obstante, los parricidios dobles merecen especial atención. La enfermedad mental (enfermos psicóticos que elaboran delirios o alucinaciones contra sus padres) y el comportamiento antisocial han sido las dos únicas explicaciones primarias para los adultos que llevan a cabo dobles parricidios. Los adolescentes parricidas suelen actuar en un contexto no psicótico y el homicidio tiene lugar durante una explosión de ira después de abusos repetidos y de violencia familiar por parte del padre. La preocupación de proteger a la madre o a los hermanos es el móvil invocado can mas frecuencia (Newhill, 1991)(469) . Ente los parricidas adultos ,la proporción de psicóticos es elevada y representan del 20% al 30% de los homicidios cometidos por enfermos psicóticos .Aquí, frente al conjunto de parricidios en que la victima suele ser el padre, entre los psicóticos la victima es la madre siendo el diagnóstico de esquizofrenia el mas habitual (Millaud et al, 1996)(470) y no es inhabitual que la idea parricida sea madurada durante años y también, en ocasiones, el futuro parricida pide ayuda psiquiátrica. En contraste, los medios de comunicación suelen mencionar una historia de maltrato en la infancia como el ingrediente central que conduce al crimen. No obstante, hasta la fecha no se ha publicado ninguna evidencia científica indicativa de que el maltrato durante la infancia sea una explicación para el doble parricidio.(Weisman et al, 2002)(471) . Infanticidio y libericidio El infanticidio es el homicidio o asesinato de un recién nacido, una conducta que parece disminuir posiblemente como consecuencia del considerable aumento de abortos voluntarios. Por lo general los infanticidios son cometidos por madres sin trastorno psíquico severo .La edad suele estar entre los 20-25 años y se trata por lo generadle mujeres de un contexto social bajo. Se trata de mujeres con dificultades económicas pero con rasgos de personalidad característicos. Tendencia al aislamiento dificultad de comunicación, personalidad inmadura , gran soledad afectiva , ilegitimidad del embarazo, que ha sido frecuentemente ocultado. Un comentario muy temprano sobre la posibilidad de infanticidios debidos a enfermedad mental ha sido referido por D.Hume en 1797 en Comentaries on the law of Scondland, respecting the description and punishment of crimes (472). Dos casos eran claramente crímenes realizados por la madre durante episodios agudos de Psicosis puerperales, especialmente uno de ellos que había sido referido por M. Hale (1669) .Se

trataba de una buena mujer, virtuosa, casada. Después del parto ,paso días sin dormir y junto a algunos otros trastorno cayó en una especie de Delirium y habiendo sido dejada sola , mata a su hijo. Es detenida y llevada a la cárcel donde ,en seguida , cae en un profundo sueño del que despierta curada y señalando que no es culpable del crimen . En los últimos años se empieza a prestar gran atención a la muerte súbita e inesperada como consecuencia de un “homicidio encubierto en la infancia” Al ser infrecuente y difícil de identificar no hay estudios a grandes escalas y controlados. La serie más larga es la detallada por Meadows que reportó 81 casos de muertes en 51 familias ocurridas en 18 años que originalmente fueron atribuidas a causa natural (incluye 42 casos de muerte súbita del lactante) pero posteriormente fueron consideradas por una Corte como homicidios. Se estima que en Ingalaterra y en Gales hay cerca de 30-40 muertes relacionadas con homicidios encubiertos, las cuales representan un 10% del total anual de las actuales muertes súbitas e inesperadas de la infancia.(S.Levine y CJ Bacon,2004)(473) La mayoría de los homicidios encubiertos han sido realizados por la madre, identificándose factores de riesgo sociales y personales como pobreza, tabaquismo, abuso sexual durante la infancia, desordenes de la personalidad (por ejemplo: esquizofrenia, depresión severa), trastornos alimentarios o enfermedades psicosomáticas. Los libericidios , es decir, el homicidio de niños de mas edad suelen ser patológicos, y la autoría por parte del padre o la madre depende, en general de a edad de la victima, siendo los padre varones los autores del homicidio de niños mayores y la madre de los mas pequeños. Los agresores sufren frecuentemente de episodios depresivos e ideas suicidas antes de realzar del acto, por tanto una patología próxima al de los casos típicos de suicidio ampliado (Resnick, 1969)(474) ,una conducta que se dan en el 16 al 29% cuando se trata de la madre y el 40 al 60% si el autores el padre (Marzuk, et al 1992)(475). La etiología, además de la depresión mayor, suele ser melancolía, psicosis puerperales, o cuadros delirantes. Una forma especial lo constituye el Síndrome de Münshaussen en que, aunque no sea lo mas frecuente , pude ocurrir homicidio

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Referencias

(1) Sobre las vicisitudes que influyeron en a creación de la Psiquiatría como rama independiente de la medicina véase D. Barcia, “Historia de la Psiquiatría”, en J.Vallejo y C.Leal (Eds), Tratado de Psiquiatría , Barcelona , Ars Médica, 2005 (2 )cfr J:C Heinroth, Textbook of Disturbances of Mental Life or Disturbances of the Soul and their Treatment (Traducción de J. Schmoral), Baltimore, John Hopkins University Press, 1975 (3) E.H. Akernecht , Breve historia de la psiquiatría, Buenos Aires, Ed. Universitaria, 1962 (4) Es necesario distinguir la Psiquiatría como Especialidad médica de los saberes que a lo largo de la historia se han desarrollado y que hoy cultiva la Psiquiatría y en este sentido hay que señalar que existen observaciones importantes relacionadas con la enfermedad mental y su terapéutica. Por otro lado la afirmación de Ackernecht es especialmente cierta para la mayoría de los países europeos pero no para España . Cfr .D.Barcia ,Historia de la psiquiatría española, Madrid ,You & Us, 1996

(5) Sobre la actitud griega frente a la irracionalidad puede verse E.R.Dodds, Los griegos y la irracionalidad, Madrid, Revista de Occidente 1960 (6) cfr R. Moreno, @El tratamiento de las enfermedades psíquicas en los escritos del Corpus hippocraticum@ en D.Barcia (Ed), Historia de la Psicofarmacología, Madrid, You & Us, 1998 (7) Sobre la Ilustración y su significación en la creación de la psiquiatría especialmente relacionado con el Internamiento puede verse M. Foucoult, Historia de la locura en su época clásica, México, Fondo de Cultura Económica, 1967. Sin embargo las opiniones de este autor son exageradas y en todo caso corresponden especialmente a lo que ocurrió en Francia, pero no en otros países singularmente Inglaterra y Alemania. Véase también K .Dörner, Ciudadanos y locos, Madrid, Tauros 1974 y también nuestro trabajo, D. Barcia AModelos asistenciales y teoría del enfermar mental@ Folia psiquiátrica 1984,19:235-252 (8) cfr. K. Dörner, Ciudadanos y locos op.cit. (9) El modelo teórico propuesto por Pinel y Esquirol, de acuerdo en muchos aspectos con los planteamientos ingleses, como luego veremos, ofrece una dualidad y tensión que ha dado lugar a dos orientaciones, la biologicista y la psicologicista, que ha persistido a lo largo de la Historia de la Psiquiatría. Siguiendo la tradición médica y mas precisamente los desarrollos doctrinales del S XVIII, entienden que la locura es una enfermedad cerebral , pero al tiempo recuperando la tradición filosófica, hacen depender la locura de un fracaso de la voluntad y el desarrollo incontrolado de las pasiones. Cfr. J.Pigeaud, ALe róle des passions dans la pensé médical de Pinel a Moreau de Tours@, Hist.Philos.Life Sci. 1980, 2:123-140 . (10) cfr J. Corominas y J. A .Pascual, Diccionario etimológico castellano e hispano, Madrid, Gredos, 1987 (11) Frente al uso habitual del término alienado en la literatura francesa clásica y actual, no suele ser usado con frecuencia en la castellana, pero conviene señalar que alienar y alienación se utilizó en la Edad Media como término técnico médico en vez de enajenación , y de ahí deriva el castellano alienista para referirse al médico de los locos. Por tanto alienado pertenece a nuestra tradición cultural y no procede la Psiquiatría francesa. Cfr J.Corominas y J.A.Pascual, op.cit. (12) Un ejemplo de esto lo constituye la proclamación de la Sentencia Tarasoff en EEUU. Sobre estos temas puede verse, D.Barcia, P.Pozo ,M0E.Ruiz, AAnálisis y Valoración de la peligrosidad del Enfermo mental@ An.Psiq.(Madrid), 1993, 10:420-430 (13) Como decimos Violencia procede del Violentia, de vis, que significa “fuerza, vigor, ataque, ímpetu”, y en esta lengua era frecuente usar expresiones en este sentido. Violentissime tempestades , “las mas deshechas tempestades”; Violentor amnis , “río de curso muy impetuoso”; Opes violentiae ,”poder tiránico”. Violentia significa también ,”Carácter violento, impetuoso fogoso, arrebatado” y el término Vis, “fuerza” significa también violencia, y su significado varía con el contexto ,por ejemplo, Vim facere, violentar forzar; Alicui vim afferre , maltratar a uno (de vis reus , ser acusado de violencia) ; Vis amicitiae ,la esencia de la amistad

(14) cfr J.R.Tiklenberg y F M Ochberg , “Patterns of adolescents violence”, en D.A. Hamburg, y Mb Trudeau (Edrs), Biobehabioral Aspects of Aggressión , New York, 1981

(15) cfr S.H.Hoffman, Charackter und Neurose, Francfort, Suhrkamp, 1979 (16) .Sobre aspectos de las Toxicomanías sin tóxico véase, D. Barcia -"Las toxicomanías desde una perspectiva antropológica" Comunicación Psiquiátrica 1995,18:39-62 y D.Barcia .-"Las bases antropológicas de las toxicomanías" An .Psiq (Madrid) 1997,1:1-7 (17) cfr D.Barcia, .-"Abuso de los fármacos que producen fármacodependencia". Med. Esp.1977,76:115-123. (18) cfr Y.Tyrade y S Bourcet ,”Conductas de transgresión” Enciclopedia médico-quirúrgica. Psiquiatría. París, Ed. Científicas y Médicas Elsevier, SA, 2000 (19) Citados por Y.Tyrade y S Bourcet op.cit. (20) Citado por R .Hunter e I .Macapine en Three Hundred Years of Psychiatry, 1535-1860, London, Oxford University Press, 1970

(21) Se trata del primer diccionario latino-español (cfr J.Corominas y JM Palacios, Diccionario crítico etimológico de las lenguas castellana e hispana, op.cit,Madrid,) . Alfonso Fernández de Palencia (1423-1492 ), natural de Osma, es autor además varias obras como La batalla campal de los perros y lobos, Gesta hispanensis , Crónicas de Enrique IV, etc. e intervino varios acontecimientos públicos como la preparación de las bodas de los Reyes Católicos, (22) cfr Sebastián de Cobarrubias, Tesoro de la lengua castellana o española, Madrid, 1611 ( Hay una edición de Ed.Turner, Madrid, 1977) (23) cfr J.Corominas y JM Palacios, Diccionario crítico etimológico de las lenguas castellana e hispana op.cit (24) Lo que se dice de la Historia de los Manicomios está tomado de D. Barcia, Historia de la psiquiatría Española, op.cit (25) cfr A.Langelüddeke, Psiquiatría forense (Traducción de L. Benéytez Merino), Madrid, Espasa Calpe SA, 1972 (26) cfr. A.Langelüddeke , Psiquiatría forense op.cit (27) La literatura sobre Alfonso X El Sabio es enorme. Pueden verse A. Ballesteros, Alfonso X El Sabio , Barcelona , 1963. Sobre el tema que tratamos, Antología de Alfonso X El Sabio, editadas por A. García Solabide ,Madrid 1965 y A. García Gallo, “ El libro de las leyes de Alfonso X El Sabio. Del Espéculo a las Partidas “ , Anuario de Historia del Derecho Español, 1951-52: 345-528 (28) Citado por JM Codón Fernández y F.Esbec Rodríguez, “Psiquiatría Legal y Forense. Introducción Histórica y Epistemológica” en, S .Delgado Bueno (Ed), Psiquiatría Legal y Forense, Madrid, Colex, Ed. 1994 (29) En España, las influencias de la cirugía renacentista llegaron con retraso. Aparecieron muchos autores que se ocuparon de las heridas de guerra. Antonio Pérez, de origen portugués, fue cirujano mayor de la Armada Invencible, y publicó en 1568 su obra "Summa y Examen de Chirurgia", dirigido hacia la docencia de los cirujanos romancistas. Luis Mercado (1525-1606) escribió "Institutiones Chirurgicae", para el aprendizaje de los cirujanos latinos. Otros autores publicaron obras quirúrgicas siguiendo el índice expositivo medieval, incluyendo capítulos sobre fracturas y luxaciones. Entre estos destacan: Juan Fragoso (1530-1597), Francisco Díaz (1525-1590) y Dionisio Daza Chacón (1513-1596). Por sus aportaciones, merece ser destacado Bartolomé Hidalgo de Agüero (1530-1597), profesor de Cirugía de Sevilla, que recomendaba no convertir una fractura cerrada en abierta. Pero decimos que ahora nos interesa Juan Fragoso, por haber sido un iniciador de la Medicina Legal. En esa época no siempre eran los médicos quienes certificaban la causa de la muerte, haciéndolo muchas veces los párrocos, atribución que Fragoso dice debe quedar en los médicos. (30) cfr A.Langelüddeke, Psiquiatría forense op.cit.

(31) La bibliografía sobre la Constitutio Crimialis Carolina es enorme ya que constituye un texto fundamental en la historia del Derecho. (32) Francisco Vallés constituye muy posiblemente el mayor exponente español de la Medicina Renacentista. Nacido en Covarrubias en 1524 estudia en diversas ciudades europeas incluyendo Padua donde entra en contacto con Andrea Vesalio, al cual sucederá posteriormente como médico personal de Felipe II, ejerciendo la mayor parte de su arte en Alcalá, en cuya Universidad enseñará Medicina siendo conocido con el sobrenombre de El Divino Vallés. Como humanista no reducirá su actividad a la Medicina, mostrándose preocupado por otras áreas del saber y muy especialmente de la filosofía, bien en el seno de sus obras médicas como en obras de carácter más puramente filosófico. Entre estas obras destacan Controversiarium medicarum et philosophicarum (1556) con una prolija exposición de cuantas cuestiones filosófico-naturales forman el sustrato del saber médico y De sacra philosophia (Burgos, 1587) donde ofrece un erudito estudio de cuanto recoge la Sagrada Escritura sobre Medicina, Antropología y ciencias de la Naturaleza.

Sus obras principales se refieren a traducciones de Galeno en cuyos comentarios presenta lo más innovador de su pensamiento y carácter científico. De entre estas obras destacan Galeni ars medicinalis commentariis (Alcalá, 1567), Comentaria in libros Galeni de differentia febrium (Alcalá, 1569) y muy especialmente De locis patientibus (Lyon, 1551) donde presenta su revolucionaria perspectiva anatomoclínica. También tradujo a Hipócrates destacando las aportaciones personales que sobre el estudio del tifus petequial o tabardillo recoge en sus Comentarios a Hipócrates (Padua, 1580). En su cátedra de Alcalá hizo venir desde Valencia a su amigo Pedro Jimeno (1515-1551), famoso anatomista y prosector, continuador de la obra de su maestro Andrea Vesalio. El trabajo conjunto de ambos inicia en España la mentalidad anatomoclínica teniendo como máximo referente las explicaciones de Vallés a sus estudiantes al tiempo que Jimeno diseccionaba los cadáveres y mostraba las lesiones correspondientes. En sus últimos años participó activamente en el grupo de destiladores que en la botica del Real Monasterio del Escorial, cuya biblioteca había ayudado a formar, preparaban las "quintaesencias" de la destilación de plantas medicinales. Estas experiencias fueron recogidas en su último libro o Tratado sobre la destilación (1592). Falleció en Burgos en 1592 (33) Sobre la obra de Zacchias , véase Charles Vallon y Georges Genil Perrin, La Psychiâtrie médico-légale dans l’ ouvre de Zachhias, Paris, Doin, 1912 y M Laignel-Lavastine et Jean Vinchon, , « Paul Zachias » en «Les Maladies de l’Esprit et leur Médecins du XVIe au XIXe Siècle , Paris, Norbert Maloine, 1930 (34) Conviene recordar que la obra de I. Kant (1724-1804) fue decisiva en la Psiquiatría alemana y se reconoce en muchos autores (Kahlbaum, Schüle, Kraft-Ebing, etc.). En muchos de sus trabajos analiza con su incomparable profundidad temas importantes para la Psiquiatría, como puedan serlo la libertad, la necesidad, la responsabilidad, etc. ,pero dedicó especial atención a la locura en una serie de lecciones sobre Antropología (1772-1773) , que publicó en 1798 en una Monografía titulada Antrophologie in pragmatischer Hinsicht, en la que se contiene observaciones psicopatológicas, Acon mas riqueza de conocimientos que la de los médicos contemporáneos@ (K. Dörner, 1974). Dos hechos caracterizan esencialmente los principios básicos de su Antropología: 1.-@El punto de vista pragmático@, que aparece en el título de la Antropología que quiere decir que debe de ocuparse del hombre como ser libre y acerca de lo que él puede hacer de si mismo@. El tema de la libertad, del que se ocupó en múltiples ocasiones ,enfrenta a Kant con el tema de la responsabilidad del hombre normal y la del loco, un asunto que será central en Psiquiatría legal . Nosotros creemos que Kant no entendió adecuadamente esta última cuestión por lo que respecta al loco . En orden a justificar la libertad del sujeto adulto normal y considerarlo como agente responsable en Sociedad, señala que se debe delimitar la libertad del hombre no solo frente a la del animal sino también de la del loco, que aunque lo ve todavía Acomo humano@, lo percibe como Adistinto o expulsado de la Sociedad humana” y este es su error Es interesante contrastar estas opiniones con las de Salomón Maimon, un filósofo contemporáneo suyo, a quien elogia el propio Kant, como el autor Aque mejor le había comprendido@, y que se refiere a Agrados de libertad en la locura@ ,cuyas ideas creemos tuvieron influencia en autores posteriores como, por ejemplo, Von Feuchersleben (1806). 2.-En que admite la doctrina filosófica tradicional de las facultades mentales , pero destacando que analiza lo que llamó la AUnidad de la conciencia@ que permanece idéntica a si misma a través de todos los cambios@ una idea que desarrollará mas tarde K. Jaspers en su Psicopatología general. Sobre estas cuestiones véase D. Barcia, Confidencialidad y consentimiento informado en psiquiatría, Madrid, You & Us, 1998 (35) Sir William Blackstone (1723-1780), es la principal autoridad inglesa en derecho y es recordado especialmente por su monumental Comentaries on the Laws of England and Wales, en 4 volúmenes , publicada en 1765-69. Este tratado que es la mas competa exposición hecha nunca respecto a la ley de Inglaterra , constituye también un compendium de la historia de la legislación inglesa , especialmente del periodo que se inicia con el Rey Eduardo I (1272-1307) (36 ) Sir Edward Cocke (1552-1634) , es uno de los juristas ingleses mas importantes y de echo reconocido como el mas destacado jurista hasta nuestros días. Ocupó nudosos cargos de la mayor responsabilidad y destacó por sus planteamientos dirigidos a defender los derechos de la gente contra los privilegios de la Corona y la Iglesia, lo que le llevo a enfrentarse al Rey Jaime I (1613-1616) . Cocke fue en amplia medida responsable de la Gan protesta (1621) en la que la Cámara de los Comunes exigía tener de nuevo los antiguos privilegios . Aparte de su actividad intensa, contribuyó muy significativamente a la literatura legal. Recopiló en 10 volúmenes de Reports ( 1600-15) de casos en que el había intervenido. Escribió Institutes ( 1628 -1644) , en cuatro tomos, el primero de lo cales fue el famoso Cocke upon Littleton (37) cfr W. Blackstone Comentaries on the Laws of England and Wales op.cit, Texto tomado de R .Hunter e I .Macalpine en Three Hundred Years of Psychiatry, 1535-1860, op.cit

(38) La ALey McNaughton@ de 1843, fue propuesta por E.Th. Monro junto a un amplio grupo de Psiquiatras de Bethelem Hospital y objeto de un amplio debate en el Parlamento ingles. (39) cfr. A.Langelüddeke , Psiquiatría forense, op.cit (40) Se trata de Paul Joham Feuerbach (1775-1883) ,penalista y filósofo alemán, cuya obra Lehrbuch des gemeien peindile Rechts (1808) es considerada como el origen del moderno derecho penal alemán. Redactó el Código penal de Baviera de 1813. Es el padre del conocido filósofo Ludwig A.Feuerbach ( 1804 – 72) , autor adscrito a la “izquierda hegeliana” ,que fue durante un tiempo el autor mas destacado e influyente de esta tendencia .Tuvo una influencia decisiva en un grupo de jóvenes filósofos, entre ellos Marx y Engels , ”todos feuerbachianos”, por lo que en cierto modo debe ser visto como el origen del Marxismo (41) cfr. A.Langelüddeke , Psiquiatría forense op.cit (42) cfr Michel Foucault , La Verdad y las Formas Jurídicas ,México S XXI 1990 (43) Cerare Bonesana Beccaria (1738-1794).Natural de Milán. Estudió en el Colegio de Nobles de Parma, regentado por los Jesuitas. Una vez terminados los estudios regresa a Milán en donde el contacto con un grupo de amigos le produce una crisis profunda que le llevará a romper con las ideas de su familia y su medio. La lectura de las obras de Diderot, Helvetius, Voltaire, Buffon, Hume, D `Alembert y otros enciclopedistas, pero sobre todo la de Rousseau y Montesquieu, le influye profundamente. Casó con Teresa Blanco después de un serie de dificultades debido a la oposición familiar. Traba amistad con el conde Pietro Verri y se convierte en uno de los miembros de la “Accademia dei Pugni”.En 1262 empieza a redactar su obra fundamental Dei delitti e delle pene, tenia entonces veinticinco años y en 1764 lo termina. El libro sale como anónimo en Livorno, por temor a las dificultades que pudiera proporcionarle su publicación en Milán. El éxito fue fulminante: las ediciones se sucedieron rápidamente y finalmente se conoció el nombre del autor. Durante la redacción del libro, el autor sufrió carencias económicas muy serias. El libro es pronto criticado y contestado por defensores del “castigo severo”y en consecuencia se produce una gran controversia, habiendo sido incluido en el Índice de los libros prohibidos .La obra se traduce al francés, ingles, alemán, castellano y portugués. El éxito continua y Beccaria es el hombre del momento. Fue invitado por los Enciclopedistas franceses y por Catalina II de Rusia a visitar sus respectivos países para conocer sus teorías y ayudarles a la reforma de as leyes penales que habían emprendido. En 1768 se le nombra Profesor de Ciencias fiscales en la Escuela palatina de Milán. Un año después se le nombra Consejero del Supremo Consejo de Economía de Milán. . Sus cursos se publicaron póstumos en 1804 con el titulo de Elementi di economía publica. En 1778 es nombrado Magistrado provincial de la Casa de la Moneda y miembro de la delegación para la Reforma monetaria. En 1786 pasa al segundo departamento del Consejo de Gobierno, ocupado de cuestiones jurisdiccionales y de policía. Presenta al Emperador la estadística de la población lombarda. En 1788 entra a formar parte de la Junta para la reforma del sistema civil y criminal y pocos meses después es asignado a la comisión especial para la reforma del sistema criminal y de policía. Fallecerá en 1794. Su obra fundamental Dei delitti e delle Pene, no es un tratado científico jurídico sino un alegato a favor de las leyes penales y una critica de las ya existentes. A Beccaria le interesa darnos a conocer sus ideas y por eso descuida la forma para darnos a entender mejor lo que piensa. El libro tiene algunos párrafos muy largos, generalmente oscuros y de difícil compresión. La oscuridad se debe, según él, al temor que sentía por las posibles represalias. Tenia presente a ilustres científicos y pensadores como Galileo, Giannone o Maquiavelo los cuales sufrieron persecuciones por sus afirmaciones. Así lo explicaba en una carta a Morellet, su primer traductor francés: “ He oído sacudirse las cadenas de la superstición y los aullidos del fanatismo que ahogan los gemidos de la verdad. Esto me ha determinado y obligado a ser oscuro y a envolver en una niebla la luz de lo verdadero. He querido ser defensor de los hombres sin ser su mártir. El hábito y la prevención de debe ser oscuro me ha hecho tal vez serlo también donde no era necesario. Las ideas fundamentales de Dei delitti e delle Pene son las siguientes: Beccaria sostiene que las leyes son las normas fundamentales para vivir en sociedad, estado natural del hombre. Es preferible vivir en sociedad que en un continuo estado de incertidumbre cuando se está en plena libertad. El resultado es la formación de una nación y un soberano, que será su administrador .Para evitar los posibles delitos será necesario decretar una serie de meditas, de carácter penal, para evitar dichos delitos. Las leyes serán las que rijan las penas y no la voluntad del juez. Si las penas son muy crueles esto es inútil y además perjudicial y nocivo; por lo tanto las penas deben suavizarse lo más posible. La única y verdadera medida de los delitos es el daño hecho a la nación .La tortura debe abolirse, pues en muchos casos sólo sirve para condenar al débil inocente y absolver al delincuente fuerte.

El fin de las penas no es atormentar ni afligir, sino impedir al reo causar nuevos daños y retraer a los demás de la comisión de otros iguales. No es la crueldad de las penas uno de los más grandes frenos de los delitos, sino el que no pueden equivocarse o fallar al imponerlas. Una de las máximas reglas es que las penas deben ser proporcionales a los delitos cometidos pues si no hay diferencia a los hombres les dará igual cometer un delito mayor. Las penas tienen que ser iguales para todos independientemente de su posición social, inteligencia, etc. La pena de muerte no es derecho, porque juzga útil o necesaria la destrucción de un ciudadano. Sólo hay dos motivos para creer necesaria la muerte de un ciudadano. El primero, cuando aún privado de libertad, tenga tales relaciones y tal poder que interese a la seguridad de la nación; cuando su existencia pueda producir una revolución peligrosa en la forma de gobierno establecida. Entonces será su muerte necesaria, cuando la nación este en serio peligro. Segundo motivo, que se puede creer justa y necesaria la muerte de un ciudadano es si esto sirve para contener nuevos delitos. Además la pena de muerte es un espectáculo para la mayor parte y un objeto de compasión mezclado con desagrado para algunos. Otra regla fundamental es la separación del poder legislativo del judicial. Por otra parte la interpretación de la ley corresponderá al legislador y no al juez. Este se encargara de la aplicación de las leyes. Beccaria hace una distinción sobre los delitos. Considera que por un lado están los delitos más crueles y perversos comenzando por el asesinato. En el otro lado están los delitos menores. Esta clasificación se debe a la naturaleza humana. Por ultimo considera que la educación de la sociedad es el medio mas seguro para evitar los delitos, pero también lo considera el mas difícil.. Resumiendo, Beccaria quiere darle a la justicia un poco de humanidad. (44) Jeremy Bentham (1748-1832), Nació en Houndsditch, en el seno de una famita acomodada. Estudió en la Universidad de Oxford y empezó a ejercer como abogado a los 19 años. Pero enseguida se mostró crítico con la educación de su época y con la práctica jurídica, dedicándose por completo a tareas intelectuales. Sus trabajos iniciales atacando el sistema legal y judicial inglés le llevaron a la formulación de la doctrina utilitarista, plasmada en su obra principal: Introduction to the principles of morals and legislation , que apreció en 1789, año de la revolución francesa, por lo que es considerado fundador de la Escuela utilitarista inglesa. La obra de Bentham hay que situarla en la confluencia de los ideales racionales de la Ilustración con la teoría roussoniana del contrato social, que habían de conducir, en el terreno de los hechos históricos , al gran acontecimiento de la Revolución francesa. La obra de Bentham debe ser considerada como la versión inglesa de los ideales de la ilustración junto al espíritu revolucionario de Rousseau, si bien discrepaba de este último en múltiples conceptos. En ella preconizaba que todo acto humano, norma o institución, deben ser juzgados según la utilidad que tienen, esto es, según el placer o el sufrimiento que producen en las personas (aritmética de los placeres). A partir de esa simplificación de un criterio tan antiguo como el mundo, proponía formalizar el análisis de las cuestiones políticas, sociales y económicas, sobre la base de medir la utilidad de cada acción o decisión. Así se fundamentaría una nueva ética, basada en el goce de la vida y no en el sacrificio ni el sufrimiento. El objetivo último de lograr «la mayor felicidad para el mayor número» le acercó a corrientes políticas progresistas y democráticas. La Francia republicana surgida de la Revolución le honró con el título de «ciudadano honorario» (1792), si bien Bentham discrepaba profundamente del racionalismo de Rousseau y consideraba absurdo el planteamiento iusnaturalista subyacente a la Declaración de Derechos del Hombre y del Ciudadano de 1789. La idea de que los sistemas morales y jurídicos están viciados por prejuicios irracionales y que una moral y unos derechos naturales , racionales, harán cesar las antinomias entre la convivencia y el interés , entre el placer y la moral, entre el proyecto de cada uno y el bien de todos, inspira la obra de Bentham. De aquí su intento de una moral en la que la persecución del verdadero placer coincida con las exigencias ético-racionales. En esto consistió su utilitarismo moral, que Stuart Mill prolongaría mas tarde. También dedicó Bentham su atención al tema de la reforma penitenciaria, elaborando por encargo de Jorge III un modelo de cárcel (el Panopticon) (ver nota 56) por el que ambos entraron en conflicto, que constituye un proyecto de cárcel racional. Desde 1814 convirtió su casa en centro de intercambio intelectual y foco de un activo movimiento utilitarista. Entre sus amigos y seguidores más cercanos se encontraba James Mill, el cual quiso hacer de su hijo, John Stuart Mill, el heredero de Bentham al frente del movimiento. Ambos fueron editores de importantes obras de Bentham, quien tenía la costumbre de escribir mucho, pero dejando la mayor parte de los textos inacabados para que los completaran sus editores. El utilitarismo ejerció su influencia sobre toda una generación de políticos británicos, representada por Peel; también puede señalarse la incidencia que tendría, a la larga, sobre las doctrinas subjetivas del valor que se impusieron en la teoría económica occidental a partir de la «revolución marginalista» (Walras, Pareto, etc.).

Bentham fundó el University College de Londres, donde, por expreso deseo suyo, está expuesto al público su esqueleto. Entre sus obras pueden citarse The Rationales of Punisment y The Rationales Reward. En 1834 , después de su muerte, se publicó Deontology (45) Jacques Pierre Brissot de Banville , (1754-1793), natural de Chartres .Antes de la Revolución francesa ,en la que participó activamente, fue escribano forense y periodista. Durante la Revolución era portavoz y jefe de los Girondinos en la Convención y después de ella dirigió la comisión de Negocios extranjeros y fue Diputado de la Asamblea legislativa (1791) y luego Diputado de la Convención (1792). Murió guillotinado. Publicó varias obras, destacando, "La théorie des lois criminelles","La société des amis des noirs" y "Le patriote francais"( conocido como los Brissotins) (46) “Escuela Clásica” es una designación inventada por Enrico Ferri para referir de modo despectivo, como algo viejo y caduco, a los juristas pre-positivistas que arrancan con Cesare Bonesana, marqués de Beccaria (1738-1794) (ver nota 43) y entre los que se destacan Giandoménico Romagnosi (1761-1835), Gaetano Filangieri (1752-1788), Giovanni Carmignani (1768-1847), Mario Pagano (1748-1799), Pellegrino Rossi (17871848); y cuyo máximo exponente fue Francesco Carrara (1805-1888), considerado el maestro de Pisa y también el sumo maestro del derecho penal. Entre estos autores no existía unidad total de criterios, pero se destacan algunos puntos en común. Según Fontán Balestra “sus puntos de contacto radican, en primer término, en la adhesión a la doctrina del Derecho natural y en el empleo del método deductivo (y método especulativo); en segundo lugar, la Escuela clásica fija el límite adecuado al derecho de castigar, por parte del Estado; por ello es contraria a la crueldad innecesaria de las penas”. (47), cfr M.Foucault, La Verdad y las Formas Jurídicas op.cit (48) cfr M.Foucault, La Verdad y las Formas Jurídicas op.cit (49) cfr M.Foucault, La Verdad y las Formas Jurídicas op.cit (50) cfr E.Cuello Calón, La moderna penología Barcelona Ed Bosh, 1958 (51) Al comienzo del S XIX aparecieron la publicación sistemática de estadísticas de criminalidad y el estudio y análisis de las mismas junto a propuestas de nuevos métodos de investigación realizados por A. Quetelet (1794-1874) y E .Ducepiteaux (1803-1866)(ver nota 132). (52), cfr. J. A. Sainz Cantero ,”Peligrosidad” en Gran Enciclopedia Rialp, Madrid, 1979 (53) La Escuela Positivista (o Positiva) del Derecho Penal es una reacción a la Escuela Clásica y, sobretodo, a sus excesos formalistas, como el abuso de la dogmática, el olvido del hombre delincuente y la creencia de haber agotado la problemática jurídico penal. Entre los principales representantes encontramos a César Lombroso (1836-1909), Rafael Garófalo (1851-1934) y Enrique Ferri (1856-1929),(ver notas 129, 130, 131) que fundan la Criminología como ciencia independiente a la que hemos de referirnos mas adelante. Estos fueron los tres evangelistas de la nueva Scuola, a quienes se sumaron autores como Eugenio Florián (1869-1945), F.Grispigni (1884-1955), F. Publia, A. De Marisco en Italia, P. García Dorado y Montero (1861-1919), C.B. De Quirós y Pérez (1873-1959) y Luis Jiménez de Asúa (1889-1970) en la fase inicial de su producción científica, en España; J.P. Ramos (1878-1959), José Ingenieros (1877-1925), O. González Roura, E. Gómez, en la Argentina, etc. (54) Cérare Garófalo, al que hemos de referirnos mas adelante, piensa que el delincuente es “un anormal psíquico” y debido a una anomalía moral congénita , por lo que señala que le medio tiene poca influencia sobre el delincuente. Establece la “Teoría de la Temibilidad”, para sancionar al autor del delito, definiendo la Temibilidad como la perversidad constante y activa que hay que temer de parte del delincuente. Su aportación a la penología es notable. Su contribución importante fue la formulación de una teoría del "crimen natural". Esta teoría establece dos tipos de delitos: los violentos y los delitos contra la propiedad, pero visto su aportación desde la perspectiva de la Psiquiatría todo apunta a que , de la mano de Lombroso, Garófalo tiende a identificar al delincuente con el Psicópata. Así, el establece la existencia de cuatro tipos de delincuentes, que deberían ser identificados, decimos nosotros, especialmente los tres primeros tipos, con los Psicópatas desalmados de la clasificación de K. Schneider (véase mas adelante). Así Garofalo distingue : 1.-El asesino, Criminal nato que no tiene sentimientos de altruismo y de probidad, por lo que puede cometer delito cuando se le presente la oportunidad. 2.-El delincuente violento, al que le falta sentimiento de piedad, por lo que comete delitos violentos., 3.-El ladrón, es decir, aquellos que atentan contra la probidad. El sentimiento no tiene raíces

profundas en estos individuos. Les falta el sentimiento altruista y están influenciado por el medio ambiente. y 4.El delincuente lascivo. No encaja en las anteriores, podría ser delincuente sensual (55) cfr. J. Jiménez de Asúa, El estado peligroso. Nueva fórmula para el tratamiento penal y preventivo, Madrid, 1922 (56) La descripción de Bentham es la siguiente:"Una casa de penitenciaría...debería ser un edificio circular, o por mejor decir, dos edificios encajados uno en otro. Los cuartos de los presos formarían el edificio de la circunferencia con seis altos [seis pisos o niveles], y podemos figurarnos estos cuartos como unas celdillas abiertas por la parte interior...Una torre ocupa el centro, y esta es la habitación de los inspectores...la torre de inspección está también rodeada de una galería cubierta con una celosía transparente que permite al inspector registrar todas las celdillas sin que le vean, de manera que con una mirada ve la tercera parte de sus presos...pero aunque esté ausente, la posibilidad de su presencia es tan eficaz como su presencia misma...Entre la torre y las celdillas debe haber un espacio vacío, o un pozo circular, que quita a los presos todo medio de intentar algo contra los inspectores... El todo de este edificio es como una colmena, cuyas celdillas todas pueden verse desde un punto central..." A esta innovación arquitectónica en la construcción de cárceles, Bentham trató de adaptarle un mecanismo para hacer audible todo lo que dijeran los presos, sólo que no pudo evitar que los sonidos de los inspectores llegaran hasta los mismos presos. En el mismo panóptico, se proyecta su edificación con respecto a la salida y puesta del sol, para que se iluminen las celdas y se facilite la mirada del inspector. También se pone cuidado en le aspecto higiénico, pues hay obligatoriedad en la limpieza personal y en la limpieza de las celdas, la luz del ocaso o el levante, —consideró Bentham— contribuiría en la buena salud de los internos. Foucault ve en el aspecto de la iluminación del panóptico, la concreción de la Ilustración en oposición a un oscurantismo. Es pues, un enfrentamiento entre el calabozo frío, oscuro, inhóspito, solitario, sucio, infectado, y las celdas transparentes del nuevo sistema. La influencia del concepto de inspección, y los mecanismos de control-mirada implícitos en el panóptico, se hace patente en la construcción de hospitales y escuelas. Bajo ese modelo fueron construidas cárceles en, México, Estados Unidos, y Francia. Para Bentham hubo un reconocimiento pleno, cuando la Asamblea Nacional Francesa lo nombró "Ciudadano Francés Honorífico", y tomó a su cargo la publicación de la Memoria del Panóptico. En España el sistema propuesto por Bentham tuvo una gran aceptación. Vilanova y Jordán, Fiscal de la Real Audiencia de Burgos , fue su mas decidido partidario y presentó al Rey en 1819 un libro suyo ,publicado mas tarde ,junto a una maqueta de cartón , libro que tituló, Aplicación de la Panóptica de Jeremías Bentham a las Cárceles y Casas de Corrección de España , o medio de mejorarlas y de suprimir la pena de presidio con el establecimiento de casas construidas bajo el principio de inspección central Pero a pesar de que se ha atribuido la autoría de la idea a Bentham, ello no es cierto. Entre las investigaciones más recientes, patrocinadas por la Sociedad Internacional de Estudios Utilitaristas, está la dedicada a documentar la autoría del Panóptico. La aportación de Simón Werret se refiere a que el Panóptico fue ideado por Sir Samuel Bentham, hermano de Jeremy, en otoño de 1786, cuando Samuel Bentham trabajó para el príncipe Grigori Potemkin, en un poblado de nombre Krichev, provincia de Mogilev, en la Rusia de Catalina II. Samuel Bentham era un ingeniero naval, muy notable en la época, lo mismo que el príncipe Potemkin. Los datos presentados por Werret confirman el viaje de Jeremy a Rusia, tierra donde escribió su obra Defensa de la Usura, pero donde también conoció los proyectos de su hermano. El supuesto Panóptico de Samuel, fue ideado como "Casa de Inspección", adaptada a las necesidades industriales del poblado ruso de Krichev. El fin de esta casa era el control de los obreros, la supervisión, y la enseñanza. El encargo hecho a Sir Samuel, era para la aplicación industrial, y como campo de acción, tendría un pueblo entero. Los datos anteriores, ubicarían al Panóptico como un lugar proyectado en función al Absolutismo, no en función de la Ilustración, ni con intervención de la opinión pública. Con estos datos, al menos la afirmación de Foucault sobre la relación Bentham- Rousseau, se pondría en duda, lo mismo que el rastro seguido por el propio Foucault, (57) cfr M.Foucault, La Verdad y las Formas Jurídicas op.cit. (58) cfr J. Jiménez de Asúa, El estado peligroso. Nueva fórmula para el tratamiento penal y preventivo, Madrid, 1922 (59) Sobre estos aspectos puede verse J. Peset,, “Medicina y Sociedad en la Rancias del Barroco”, en P.Lain Entalgo (Ed), Historia Universal de la Medicina, Barcelona, Salvat, 1971 (60) cfr.E.H. Ackernecht E.H y J.Ackert , Medicine at the Paris Hospital 1794-1848, Baltimore, Johm Hopkins Press, 1967

(61) cfr .M. Foucoult .-Histoire de la Folie a l=Age Classique, Paris, Gallimard, 1961 (62) cfr E.Haisch,.-« Irrenpflege in alter Zeit », Ciba- Zsch. 1959, 8:31-42 (63) cfr.M-Foucoult Histoire de la Folie a l=Age Classique op.cit (64) cfr. K. Dörner, Ciudadanos y locos .Historia social de la psiquiatría. Op.cit (65) Honoré Gabriel Riquert ,Conde de Mirebeau (1749-1791) ,natural de Bignon, fue una de las figuras mas destacadas de los primeros años de la revolución francesa e intentó hacer compatibles la Monarquía con las ideas revolucionarias ..Ocupó destacados cargos como ser Presiente del Club de los Jacobinos (1790) y de la Asamblea Nacional( 1791).Su producción literaria es extensa de temas especialmente históricos (66) cfr
(83) El tema de las pasiones es central en la obra de Pinel y Esquirol, pero hay que decir que con anterioridad había tenido una larga tradición en su significado respecto a su importancia en la génesis de la enfermedad mental y en su tratamiento. Esquirol en su libro ADes passions considerées....@(1805), que acabamos de citar, hace una curiosa afirmación:@Una nación rival y celosa guardó en secreto durante mucho tiempo atribuyéndose el mérito de un descubrimiento que no le correspondía, pues lo que los doctores ingleses habían guardado en secreto, el Profesor Pinel lo publicó en su Tratado de la enajenación mental@. Pero lo cierto es que ,en contra de esta opinión de Esquirol, los ingleses antes que Pinel habían analizado en profundidad esta cuestión, aunque la realidad es que la historia de las pasiones y su significado en la enfermedad psíquica es antiquísima y hay que referirse a las griegos singularmente a los estoicos, y a autores latinos especialmente Cicerón, en Tusculanas. Así, Zenón de Citium, fundador del pensamiento Estoico, del cual ha bebido especialmente Cicerón y que también había sido adecuadamente valorado por Pinel y Esquirol, cuya lectura habían recomendado a los psiquiatras, en su estudio de las pasiones consideró que cuatro eran las fundamentales , cuyos nombres recogió seis siglos mas tarde , a finales del S IV, el obispo Nemesios de Emea, en su obra De Natura Hominis, la cual influyó en la Escolástica y en general en todo el pensamiento teológico y médico de la Edad Media. Estos términos eran Voluptate, Libido, Metu y Aegritudo , pasiones que a su vez se dividían en varios géneros. En esta línea hay que citar a San Juan Damasceno (676-749) en su obra fundamental , De Fide Ortodoxa, que tuvo una gran influencia en los médicos renancentistas que a traves de ella recibieron la enseñanza de los estoicos. También, en el tema de las pasiones importa , entre otros, Aristóteles, especialmente la Retórica, la traducción latina medieval del Perí Pathón del PseudoBAndrónico ,la Summa Theologiae de Santo Tomás de Aquino, el Traité des passions de Descartes y, finamente, la Ética de Spinoza, aunque hay que esperar a Luis Vives, para llegar a un planteamiento verdaderamente moderno de las emociones. Sin entrar, claro está, en un análisis de estos autores citaremos a Aristóteles y el PseudoAndrónico, que junto a San Tomás representaron una fuente sistemática de todos los estudiosos. Aristóteles se ocupa de estos asuntos en el Tratado sobre el Alma, pero, como hemos señalado, especialmente es la Retórica, en donde selecciona seis emociones, aunque no pretendió una clasificación de ellas, pero su descripción , junto al estudio de las reacciones afectivas que desarrollo en su Poética, han constituido el punto de partida para cualquier estudio posterior. El catálogo del Pseudo-Andrónico, se acepta como un compilación ecléctica de las fuentes platónicas, y principalmente estoicas, y el Perí Pathón (De las pasiones), fue traducida al latín en el S XIII y era bien conocidos por San Alberto y Santo Tomás. Esta obra, sin embargo , carece de originalidad y es casi un catálogo de las pasiones, de las que cita hasta 67, pero los términos usados, que generalmente procedentes de Crisipo, se reconocen en autores posteriores, por ejemplo, en Spinoza. Un autor decisivo, como en tantas cuestiones, fue Descartes, cuya preocupación en clasificar las emociones representó quizás el último esfuerzo racionalista de elaborar una teoría general de las mismas, un planteamiento muy alejado al que realizará Luis Vives, poco preocupado por su clasificación. Descartes señala que el número de emociones (pasiones) es indefinido y la misión del filósofo, dice, está en enumerar (dénombrement) las principales, que reduce a seis , siendo las otras especies de ellas. La aportación de Descartes al conocimiento de las emociones es notable y dio expresión filosófica a las ricas representaciones de las emociones humanas que ayudaron a hacer posibles las obras de Racine, Moliére y, especialmente, Corneille. Por su parte Spinoza, sigue bastante al pie de la letra , decíamos antes, al Perí Panthón del PseudoAndrónico, pero quizás interesa citar su idea de que la vida emocional está dominada por el deseo, que es ,dice, "la esencia misma del hombre", que algún autor ve como antecedente de Freud, y, o bien, por la alegría - un aumento de la perfección humana- o por la tristeza, su disminución , y ve a ésta, caracterizada por el miedo, la compasión, el desprecio y la humildad que debe ser interpretada, la tristeza, como una forma del dolor , del que decía, literalmente, que era "una pasión del alma"(H.Wolson),.

Influido por estos autores, especialmente por Santo Tomás y Descartes, Juan Luis Vives, sin embargo hace una aportación novedosa de las emociones . En contra de los planteamientos anteriores en que todos los autores aceptan un pequeño número de emociones como fundamentales, Vives ,en De Anima et Vita, se niega a especular sobre si las emociones son genéricas y primitivas, pero de hecho si atendemos a la ordenación de los capítulos advertimos una cierta clasificación de las ,al menos, emociones mas importantes, y en general Vives, en su obra rinde un tributo considerable a la tradición. Pero ahora nos interesa decir que De Anima et Vita (1538) es de hecho un análisis de las emociones como Aagentes de enfermedad y también como solución a las mismas A( J.V.Noriega, 1990)). Basten estas breves líneas para destacar la significación de las pasiones en la consideración de la psicología humana y en la génesis de la enfermedad. Pero en relación con esto último fue en Inglaterra en donde se analizó mejor esta cuestión y se estudió su significación en la patogenia y terapéutica de la locura. Hay que señalar , en primer lugar, que fue habitual en la terminología de los autores ingleses del S XVII, al referirse a la Histeria, hacerlo como The hysterical passions (E. Maynwaring (1626-1699), Th Willis (1621-1675); Th Sydenham (1624-1688),etc). Y hay que destacar que Sydemham, creador de la medicina moderna y uno de los analistas fundamentales de la histeria, estudia en profundidad el significado de las pasiones en la génesis de esta enfermedad. En este siglo, algunos autores están especialmente interesados en este tema, concretamente Walter Charleton (1619-1707) en cuyo libro Two discurses. I.- Concerning the different wits of men. II-.Of the mysterie of witners (1969), se adelantó a la tesis frenológica de Gall y se refirió a la posible localización cerebral del Asentido moral@ y habló de la naturaleza de los afectos o pasiones y su influencia en la enfermedad. Pero quizás ,en estas cuestiones que analizamos ,debe destacarse también en el S XVII a Thomas Tryon (1637-1703) , que señaló que la Locura y Frenesí (Madness and Phrensie), generalmente y para la mayoría de los trastornos, proceden de varias pasiones e inclinaciones como amor, odio, tristeza, etc. las cuales actúan , detienen, violentan o deterioran los cinco sentidos del alma. Finalmente debemos citar a A. Crichton (1763-1856) posiblemente uno de los autores mas significativos en la constitución de la Psiquiatría inglesa, en cuya obra An Inquiry into the Nature and origin of mental derangement (1798) se refiere a las pasiones como causa de la locura y que fue comentada muy elogiosamente por Pinel en su famoso Tratado de la Mania, , en especial por cuanto Crichton analiza esta cuestión como hecho natural alejado de toda interpretación ética, una idea que siguió fielmente Pinel en la interpretación de la Manie sans dèlire. Lo que hicieron Pinel y Esquirol fue un planteamiento original en el análisis de las pasiones. Pinel se refirió al tema por primera vez en Nosographie philosophique (1798) y luego en su Tratado de la Manía en 1801 y en 1809. y, del mismo modo que Esquirol, se basa como hemos señalado, en los puntos de vista de Aristóteles y los estoicos pero especialmente en los de Ciceron en Tusculanes III y IV (84) Thomas Arnold (1742-1816), fue un destacado psiquiatra que dirigió el Leicester Infirmary and Lunatic Asylum (Edimburgo). Escribió un libro Obsevations on the nature ,kinds ,and prevention of isanity,,lunancy and mandes (1782), que verdaderamente puede ser considerado como un Textbook. Los dos primeros volúmenes se ocupan de la clasificación (Vol I) y de las causas de la locura (Vol II), que deben ser vistos como estudio de introducción al Volumen III dedicado al tratamiento. Interesa para nuestro tema las reflexiones respecto al cuidado del paciente violento, que constituye uno de los problemas principales.

(85) cfr Esquirol E.- Des maladies mentales considerées sous les Rapports Medical ,Higienique,et MédicoLegal, Paris, Bailliére, 1838 (86) cfr. J.Ch.Blucknil y D.H. Tucke A Manual of Psychological Medicine op.cit (87) Sobre el tema de la Historia de las psicopatías véase D.Barcia, “Historia del concepto y desarrollo de noción de psicopatías (personalidad antisocial)” en V. Rubio Larrosa y A. Pérez Urdaniz, Trastornos de la personalidad, Madrid, Elsevier, 20003 (88) La figura y obra de Philippe Pinel (1745-1826) es demasiado conocida como para que tengamos que hacer una referencia bibliográfica sobre ella. Fue junto con Esquirol el creador de la Escuela francesa de Psiquiatría, considerada por muchos como la esencial en el desarrollo de esta disciplina como Ciencia médica independiente. Puede consultarse , Amat E.-“La obra psiquiátrica de Philippe Pinel.Estudio preliminar” Actas I Congr.Esp.Hist.Med Madrid, 1963; Huget F.-Les professeurs de la Faculté de Médicine de Paris .Dictionaire

biografique , 1794-1939. Paris, Institut National de Recherche ; JM López Piñero y JM Moraes Meseguer .“La obra de Pinel punto de partida de la concepción anátomoclínica de las neurosis” en Neurosis y Psicoterapia. Un estudio histórico, Madrid, Espasa-Calpe, 1970; P. Marset- La obra psiquiátrica de Philippe Pinel. Tesis doctoral, Valencia 1968 ; R. Semelaigne , Philippe Pinel et son Oeubre, París, 1888; Veith I, “Philippe Pnel and the Moral treatement of insanity” , Mod .med. 1960, 28: 212-226 ;EA Woods y ET Carlson -“The Psychiatrie of Philippe Pinel “Bull.Hist.med 1961, 35: 37-42 (89) cfr Ph.Pinel, Tratado médico-filosófico ...op.cit (90) Es curioso que a pesar del enorme prestigio de B.Rush, lo cierto es que la descripción de la Moral derangement no se cita demasiado en contraste con la Moral insanity de Prichard. (91) cfr. “Moral Philosophy or Moral@ en Encyclopedia Británica or a Dictionary of Arts and Sciences , Edinburg, A.Bell and Macfarquhar (1768-1771), que ha sido recientemente reeditada (92) Un análisis de estas cuestiones puede verse en D. Barcia AHistoria del concepto y desarrollo de la noción de Psicopatía@ op.cit (93 )La propuesta de controlar las Afacultades morales perturbadas@ llevó al desarrollo del Tratamiento moral (Moral treatment) que influyó en la creación del Retret de York (1796) y posteriormente al sistema Non-restrait de Connoly (1836) y que tuvieron una influencia decisiva no solo en los autores ingleses sino también en los planteamientos asistenciales de Pinel y Esquirol. Por otro lado la ACura moral@ fue propuesta ,por ejemplo, por los románticos alemanes y por Griesinger que hace un amplio comentario en su famoso tratado, Pathologie udt Therapie der psychischen Krankenheiten (1845) (op.cit) . En España ,por ejempl, se ocupó de ella J.R. de Barcia y Nalda ,@La medicina moral empleada en el tratamiento de la histeria@, Revista Médica, 1848, 17 ,1 (94) cfr T.Arnod, Observations on the nature..op.cit (95) La dependencia de la locura a las pasiones como un desbordamiento y falta de control de ellas se desarrolló por primera vez dentro de la Psiquiatría en Inglaterra. Sin embargo la idea estaba ya en los Estoicos, Cicerón y en autores españoles del Renacimiento singularmente L. Vives .cfr. D. Barcia , Historia de la Psiquiatría española, op.cit. Véase lo referido a la significación de las Pasiones en la nota 83 (96) El origen psicológico de la locura está en la base de muchas de las hipótesis desarrolladas por médicos ingleses relacionadas especialmente con la noción de Consequencial Madness de Battie. Pero deben ser destacados dos autores, Th Tryon (1634-1703) quien además de referirse a las pasiones desarrolla ideas muy interesante en relación con la locura como es la ARuptura del Yo@ y destaca el parecido de los sueños con la locura ,una idea que desarrollaran posteriormente muchos Psiquiatras. El segundo autor es James Vere (17001779) que explicó la Aansiedad@ (nervousness) en términos Aconflicto@ (internal war) entre las exigencias de los instintos y el Asentido moral@, por tanto una teoría que suena a la obra de Freud. cfr D.Barcia, AHistoria y desarrollo...@ op.cit. (97) En nuestro ambiente Benjamín Rush (1746-1813) no es demasiado conocido. Médico, patriota firmante de la Declaración de Independencia, nació en Philadelphia y fue educado en el College of New Jersey (hoy Princeton University). Desde 1766 hasta 1768 estudió medicina con William Cullen en Edinburgh, donde asistió a la Facultad de Psicología de Reid. Al volver a las colonias en 1769, se hizo cargo de una plaza de profesor en el College of Philadelphia (más tarde University of Pennsylvania). Como médico, es más conocido por sus innovaciones teóricas y terapéuticas en psiquiatría; pero bajo la influencia de la tradición escocesa y el asociacionismo psicológico de Hartley, también elaboró y enseñó su propia versión de la psicología fisiológica para varias generaciones de estudiantes americanos, que publicó en 1799 como On the influence of physical causes in promoting an increase of the strench and activity of the intelectual faculties of man. Sus ideas se corresponden a lo que hoy se llamaría Psicología fisiológica y facultades mentales. Intentó que en EEUU se introdujeran estudios de Psicología en los Colegios médicos, idénticamente a l que habían realizado en Europa. Cullen y Boerhaave. Y pensaba que los médicos deberían tener un adecuado conocimiento de la mente. El 27 de febrero de 1786, a instancias de Benjamín Franklin, Rush impartió el discurso anual de la Asociación Filosófica Americana, publicado como An Enquiry into the influence of Physical Causes upn he Moral Faculty. Al definir la facultad moral a la manera de los filósofos escoceses como "un poder en la mente humana para distinguir y escoger entre lo bueno y lo malo", Rush hizo una aguda distinción entre acción moral y opinión moral o conciencia; y, en una amplia serie de analogías de los poderes intelectuales, intentó demostrar

que las causas físicas tales como el tamaño del cerebro, la herencia, la enfermedad, la fiebre, el clima, la dieta, la bebida y las medicinas, entre otras, pueden afectar al ejercicio de la facultad moral. Llamó a este cuadro Moral derangement que es el antecedente de lo que aproximadamente 50 años después Prichard (1835) llamará Moral insanity , aunque este no lo cite, curiosamente. Rush propuso los términos "micronomia" y "anomia" para la acción parcial o debilitada y la total ausencia de la facultad moral respectivamente y sugirió que tales defectos caen dentro del campo de acción del médico psicólogo. Fue también el creador de la noción de Frenología En 1812 publicó Medical enquieries and observations upon diseases of mind , que es el primer Tratado de Psiquiatría de la medicina norteamericana y B.Rush debe ser considerado como el creador de esta especialidad en ese país. Su preocupación educativa y social fue una constante en su vida y se empeñó en combatir la esclavitud e intentó la creación de hospitales para indigentes. Ya hemos señalado mas arriba que inmediatamente después de la Guerra de la Independencia americana, bajo la dirección de Benjamín Rush se preparó un proyecto contra a pena de muerte que se convirtió en ley en 1786, excepto para el asesinato. El nombre Rush está también unido a las reformas de las prisiones en ese país. En 1787, es decir, al año siguiente, Benjamín Rush leyó en casa de Benjamín Franklin unos escritos suyos titulados Am Enquiry into the Effects of Public Punshment upon Criminals and upon Society, donde manifiesta su disconformidad con a ley y donde se presentan los primeros argumentos serios para la supresión de la pena de muerte . Fue un ejemplo para todo el mundo, tanto médico como no médico. Sobre Benjamin Ruhs puede verse. Barcia D.- Diccionario de personalidades ilustres de la Psiquiatría, Barcelona, Ed Médica Jims, 1998, D. Barcia AHistoria del concepto y desarrollo de la noción de Psicopatía@ op.cit, G .Corner (Ed), The Autobiografyof Benhamin Rush, Princenton, Princenton University Press, 1948; D.D’ Ellia, “ Benhamin Rush, David Hartley and the Revolucionary Uses of Psychology” Proc. Am.Phil.Soc. 1970, 114: 109-118 (98) cfr. B.Rusch, An Inquiry into the influence of Psysical causes upon Moral faculty ,,Philadelphia, Ch.Cist, 1786, Reeditado por Brunner/Manzel, Pbl, New York, 1972 (99) El término “Facultades morales” había sido propuesto por Battie y B. Rush señala que entre todas las denominaciones utilizadas esta A es la que expresa con mas claridad la idea de la capacidad de la mente para discernir el bien del mal@. Otros términos utilizados fueron, ASentido moral@ por Hutcheson; ASimpatía@ por Adam Smith; AInstinto moral A por Rouseau. (100) cfr B. Rush, Medical Inquiries and observations upon the Diseases of Mind , Philadelphia, Kimbler & Richardson, 1 812. Esta obra junto a la de J.Prichard, Traitise of Insanity (1835), fue la mas utilizada como libro de texto por lo que llama la atención ,como ya hemos señalado, la escasa proyección que tuvo la noción de Moral derangement frente a la Moral Insanity . (101) cfr J.Ch Blucknill y D.H. Tucke, A Manual on Psychological Medicine, op cit Estos autores fueron muy influyentes y su tratado sustituyó a los de B.Rush y J.Prichard en la mayoría de la Universidades Inglesas y Americanas como libro de texto. cfr, D.Barcia, AHistoria y desarrollo...@ op.cit. (102) cfr H.Maudsley ,The Psychology and Pathology of Mind, London, McMillan and Co, 1898. Existe una traducción en castellano con el título Las causas de la locura , Madrid, Ed .Corsa, 1991 (103) cfr H .Maudsley, Responsability of Mental Disease, London, H, S. King & Co, 1874. (104) cfr J.M.López Piñero y J.Morales Meseguer, Neurosis y Psicoterapia. Un estudio histórico op.cit. (105) Sobre la obra de F.Gall véase D.Barcia “Introducción histórica al modelo neuropsicológico” Rev. Neurol, 2004, 39: 668-81 (106) A comienzos del S XVIII en contraste con la curiosidad y aceptación popular , la Fisiognómica no tuvo la misma acogida por parte de los pensadores y así, como ejemplo, podemos citar a G.L. Buffon (1707-1788) que calificaba a la Fisiognómica de Sciencia ridicule. Pero en la segunda mitad del S XVIII apareció, entre otras, la obra de J.C. Lavater (1740-1788) muy extensa y que tuvo una gran influencia en muchos teóricos hasta bien entrado el S XIX y así, por ejemplo, en 1846 se publicó una edición en francés de sus obras. Sobre la historia de la Fisiognómica puede verse J. Caro Baroja, La cara el espejo del alma, Barcelona, Círculo de Lectores, 1987 y D.Barcia, AFisiognómica y Patognómica@ en D. Barcia(ED), Antropología y vejez, Barcelona, Ed.Menarini, 1991 y D.Barcia Psiquiatría y Humanismo, Murcia, Fundación Universitaria San Antonio, 2004

(107) Un interesante estudio de la frenología en el S. XIX se encuentra en F.Hedderly, Frenology. A Study of Mind, London, L.N.Fowler, 1970 (108) Como un ejemplo de la actitud de Gall ante la investigación diremos que hizo escribir en el frontispicio del Instituto de Anatomía de Viena la siguiente inscripción, Im Forschen kühn, Bescheiden in Behaupten (Audaces en la investigación ,modestos en las afirmaciones). Barcia Goyanes tomo este lema para el Instituto Cajal de Investigaciones Científicas de Valencia ,que dirigió y en donde tuve el honor de trabajar, una leyenda que situó junto al castellano, ALargos para facellas ,cortos para contallas@ . (109) cfr. E.Clarke y K. Dewhurst, An Illustrated History of Brain Functions, San Francisco, Norman, 1996 (110) El dibujo fue reproducido por S.R.Wells, New Physiognomy,or, signs of character, as manisfested through temperament and external forms, New York, Flower & Wells, 1894. (111) Un excelente estudio sobre el Asentido moral@ y su localización en el cerebro se encuentra en R.N.Young, Mind, Brain and Adaptation in the Nintenth Century, New York, Oxfrod University Press, 1990 (112) George Combe fue junto a su hermano Andrew Combe ( 1779-1847) el mayor defensor de la Frenología en el Reino Unido y sus obras fueron muy populares , especialmente A System of Phrenology (1836) (113) Pinel se ocupó de este cuadro en 1801 en la primera edición de su tratado y volvió a hacerlo en 1809 pero sin cambiar en lo esencial. Los textos citados son de la traducción castellana publicada en 1804 de la primera edición francesa. (114) cfr E. Esquirol .-Des maladies mentales considerées sous les Rapports Medical,Higienique,et MédicoLegal,op.cit (115) cfr H,Baruck Traité de Psychiatrie, Paris, Masson & Cie, 1959 (116) Ulyses Trelat (1795-1879) fue un Cirujano militar y destacado político. Escribió dos importantes obras psiquiátricas: Recherches Historiques de la Folie (1839) en la que analiza con gran precisión y dando muestras de una gran cultura la Psiquiatría desde los griegos hasta las aportaciones de sus contemporáneos y comparó el valor de cada una de ellas. Un extenso comentario de esta obra se encuentra en M.Laignel-Lavastine y J.Vinchon, Les Maladies de l=Esprit..op.cit .La segunda obra es La folie lucide (1861), que es la que comentamos (117) cfr H.Baruck , Psiquiatría Moral Experimental, México, Fondo de Cultura Económica, 1960 (118) La literatura sobre la Degeneración es naturalmente muy extensa y prácticamente comentada en todos los trabajos históricos de psiquiatría. Una excelente descripción de los planteamientos de Morel y la reelaboración del concepto por Magnan se encuentra en A. Barbé, Degénérescences del tomo de Psiquiatría del Traité de Phologie Médical et Therapeutique Applique , E. Sergent, L.Ribadeaux-Dumas y L.Baboneix (Eds), Paris, Maloine ,1926, y en P.Bercherie, Les fondaments de la clinique, Paris, Seuil, 1980 (119) Ejemplos de lo anterior lo representa las historias contenidas en los volúmenes que bajo el término genérico Los Rougon Macquart ,escribió Emilio Zola (1840-1903), o Los Bruddenbrok de T.Mann (1875-1955). (120) Magnan junto con Legrain, separó a los Degenerados en dos grupos, los Degenerados superiores y los Degenerados inferiores, y entre los primeros describe las Bouffées déliranrtes que tuvo una influencia decisiva para la caracterización de las Psicosis agudas. Este cuadro fue reelaborado por H. Ey y esta aceptado en la Clasificación oficial de Enfermedades mentales de Francia e influyó , a través de Schröder, en la concepción de las Psicosis marginales de Kleist, luego Psicosis cicloides de Leonhard. Para el estudio histórico de este cuadro , véase D.Barcia, Psicosis cicloides , Madrid, Triacastela,1998 . (121) V.Magnan y PM Legrain, Les dégénerés, París, Ruef et Cie, 1895 (122) El término ADesequilibrar@ aparece en Francia en 1877, pero el sustantivo ADesequilibrado@ en 1907 precisamente por influencia de Magnan. Cfr. G.Pascalis, APsicopathie, Déséquilibre Psyquique ; historique et nosologie psychiatrique “ en les Psichopaties, ConfontationsPsichiatriques, 197,(Suple) 16,1-11. (123) El término Mórbido es utilizado usualmente en la literatura psiquiátrica francesa ,pero no en la castellana, a pesar de su significación y antigüedad. El Diccionario de la Legua Española lo define como 1.-

AQue padece enfermedad@. Procede del latín morbus, enfermedad ,pero que suele emplearse casi únicamente en denominaciones compuestas de enfermedades particulares, de carácter culto, en latín: por ejemplo, morbus gaelico ,morbus sacer, morbus divinu, ,morbus magnus, etc. En el Diccionario Enciclopédico de Ciencias Médicas, McGraw-Hill (México, 1979) se citan a 28 enfermedades como morbus. El término mórbido, utilizado por Góngora (1617) fue sin embargo desaprobado por Lope de Vega como neologismo en La Dorotea, cfr J.Corominas y JA Pascual ,Diccionario crítico etimoló[email protected]. (124) Tanto Morel como Magnan entienden la Degeneración como lo inverso del progreso, pero se diferencian en el modo de como entiende esto último. Para Morel el Ahombre primitivo@ se sitúa en el origen de la humanidad y la perfeccionabilidad a la que es posible por medio de la educación y la cultura aproxima al hombre actual al Atipo primitivo creado por Dios@. Esto es lo que no alcanza el degenerado y la noción de degeneración de Morel lleva al mito religioso de la caída original. En la elaboración de su tesis los analistas se refieren ,en general, a la influencia que sobre Morel tuvieron los naturalistas de la época ( Cuvier, Buffons, Florens), lo cual es cierto, pero, como ha mostrado Zaloszyc (cfr Les dégénerscences :Une prehistoire?”Confrt. Psych., 1979 (Supl) 16:1-111), el autor decisivo fue J.O.Buffon y fue, a través de su Afilosofía social@ como le llegaron a Morel los planteamientos naturalistas. Magnan es darwinista, pero no del darwinismo de El origen de las especies (1859), sino de su obra ideológica que apareció con el título de La descendencia del hombre (1871), como ha mostrado Yvette Corny (cfr “Le statut de la “descendance de l’home et la selection naturalle” en De Darwin au darwinsme: science et ideologie, Paris, Vrin, 1983, 167-186). El progreso humano no esta en el origen ,sino en el fin y se identifica con la civilización occidental en el hombre europeo la Anorma moral y social@, Magnan ,siguiendo en esto la tesis de Spencer a quien Darwin se refiere en repetidas ocasiones en su obre de 1871, señala que la lucha por la vida es esencial y ello asegura Ala naturalización de la norma social y moral bajo la forma de una ley del progreso, que no es entonces inalterable, sino que depende de la época y las [email protected] degeneración se opone a este progreso natural. Nosotros pensamos que estos planteamientos recuerdan a algunos de B.Rush. Así este autor escribió: ALa influencia favorable que el avance tanto de la ciencia como del gusto han tenido sobre la moralidad solo puede atribuirse a la perfecta unión existente en la naturaleza entre los dictados de la razón, el gusto y la facultad moral@ (cfr B.Rush, The influence the Physical causes...@ op.cit .Un excelente análisis de los planteamientos de Morel y Magnan se encuentra en J.M. Danion,J-Keppi, L Singer, AUn approche historique de la doctrine des dégénéréscences et de les constitutions psychopatiques » Soc.med .psychol., 1985, Févier, 27 : 1963. (125) G. Genil Perrin, Histoire des origines e d’evolution de l’idee de dégénérescence en médecine mental, Paris ; Lecrec Ed, 1913 (126) cfr E. Dupré ,Pathologie de l’ímagination et de l’emotivité, Paris, Ed Payot, 1925 (127) cfr Gilbert-Ballet, « Las psicosis » en Charcot, Bouchard, Brissaud (Eds), Tratado de Medicina,(Traducción al castellano de R. Ulea y Cardona), T.VII, Madrid, Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, 1895 (128) cfr A.Barbé. “Dégénérescences” op.cit. (129) Cerare Lombroso (1835 -1909), nació en Verona, en el seno de una familia judía, de posición desahogada. Desde niño fue persona brillante . A los 15 años escribió sus primeras dos monografías: La Historia de la República Romana y un ensayo sobre La Agricultura de Roma Antigua. Estudió medicina y realizó su tesis doctoral sobre “ Estudio sobre Cretinismo en Lombardía”. En 1858, trabaja en al Hospital de Santa Eufemia en Pavía, en donde mas tarde crearía una unidad para enfermos metales .En 1863 es nombrado "privato docente", e imparte lecciones de Psiquiatría. En ese mismo año escribe: "Medicina Legal para Enajenados Mentales". En 1871, Lombroso, observó en el cráneo de un delincuente una serie de anomalías que le hacen pensar que el criminal lo es por ciertas deformidades craneales, y por su similitud con ciertas especies animales. Lombroso no buscaba una teoría criminogenética, sino que lo que quería era encontrar un criterio diferencial entre un enfermo mental y el delincuente, pero al toparse con este descubrimiento, comienza a elaborar lo que él mismo llamaría “Antropología criminal” . En 1872, después de haber dirigido un Manicomio publica un libro: Memorias sobre los Manicomios Criminales, en donde expone las primeras ideas sobre la diferencia que hay entre el delincuente y el loco, y sus ideas respecto a que el delincuente es un enfermo con malformaciones muy claras.

Lo que Lombroso buscaba e intentaba exponer en sus trabajos era la necesidad de que existieran Manicomios para criminales con el fin de de que los locos no estuvieran en prisiones, sino en instituciones especiales; pero también expone la necesidad de que si esos enfermos hubieran cometido algo antisocial no se les internen con los demás psicóticos porque son una amenaza, sino que plantea la creación de Manicomios especializados para criminales. Lombroso escribe en 1864, El Genio y la Locura (Genio e follia), donde expone la teoría de que en realidad todos los genios están locos, que el genio es un anormal, y Lombroso expone como del genio a la locura o de la locura al genio, en realidad no hay más que un paso. Finalmente en 1876 publica L’uomo delinquente que se puede considerar la fecha oficial del nacimiento de la Criminología como ciencia, De 1885 a 1889 suceden dos acontecimientos remarcables para Lombroso y para la Escuela Positiva: El primero es la celebración del Primer Congreso de Antropología Criminal, en Roma, y allí acuden los principales tratadistas en materia criminal de todo el mundo, y es en este Congreso donde los italianos exponen sus teorías, convirtiéndose esto en un éxito extraordinario. El segundo fue un golpe terrible para Lombroso, pues se aprueba el nuevo Código italiano en donde mientras en lo académico el positivismo triunfa y todo es positivista, en cuestiones jurídicas los diputados aprueban un código bajo los lineamientos de la Escuela Clásica, sin incluir ningún concepto de la Escuela Positiva. Sin embargo, el código en el que se van a incluir todos los conceptos y conocimientos de la Escuela Positiva, se publicaría un año después de la muerte de Ferri, es decir, cuando los principales positivistas están ya muertos. En 1893 se publica La Donna Delincuente, en donde, Lombroso, expone la teoría de la Criminalidad por equivalencia, afirmando que la mujer se prostituye y por eso no delinque tanto como el hombre. Lombroso impulsó y creo los Congresos Internacionales de Antropología Criminal. (130) Enrico Ferri (1856-1929) Nació en San Bernardo Po, Mantúa. La tesis fundamental que pretendió demostrar es que el libre albedrío es una ficción, y que debe substituirse la responsabilidad moral por una responsabilidad social. En 1882, Ferri, realizó estudios sobre la pena y publicó el libro titulado Socialismo y Criminalidad. En 1912 se aprueba la creación de un Instituto de Derecho Penal en la Universidad de Roma y E. Ferri es llamado a dirigirlo y lo denomina "Scuola di Applicazione Guirídico-Criminale". El curso era dividido en cuatro partes: el delincuente, el delito, las sanciones y el procedimiento. Ferri trabajó intentando que Italia tuviera un Código penal de corte positivista, y en 1921 se presenta el proyecto realizado por una comisión presidida por el mismo Ferri en la que participaron representantes de diversas escuelas, y aunque no es un código cien por ciento positivista, sin embargo, satisface a la mayoría. Pero la situación política dificultó la aprobación del proyecto, el partido fascista llegó al poder y se formó una nueva comisión de la que tomó parte Ferri. El nuevo código se publicó en 1930, por tanto un año después de su muerte, como hemos señalado en la nota anterior Durante sus últimos años Ferri desarrolló una infatigable labor académica, viajo a varios países europeos y a Sudamérica , participó en múltiples congresos, junto con Lombroso, su maestro y amigo, así como con Garófalo. Resulta indudable e indiscutible la influencia que Ferrí tuvo en lo político, filosófico, literario, jurídico y por supuesto criminológico. (131) Rafaele Garófalo ( 1851-1934). Nació en Nápoles. Desarrollo el estudio del Derecho Penal sobre nuevas bases. Antes de formar parte de la Escuela Positiva, Garófalo, había ya publicado algunos escritos, que serian de mucha importancia para la nueva escuela, pues daba las bases y la orientación jurídica necesaria, además de conceptos como: peligrosidad y prevención especial y general. En 1885 publica, Estudios recientes sobre la Penalidad, en 1880 Criterio Positivo de la Penalidad y en 1885 su obra fundamental Criminología. El intento fundamental de esta obra consistió en dar un fundamento jurídico a los nuevos conceptos científicos de la escuela positiva. Sin duda la gran preocupación Garófalo fue la aplicación de la teoría Criminológica a la práctica, tanto en el aspecto legislativo como en el judicial, y de este modo hace el primer esquema de las penas de acuerdo no con el delito, sino respecto a la clasificación del los delincuentes. Aparte de las diferencias filosóficas, su desacuerdo con sus colegas fue en cuanto al determinismo absoluto, que no podía aceptar, y en cuanto a la pena de muerte, de la cual Garófalo era un ferviente partidario

(ver nota 53). Participó en los Congresos Internacionales de Antropología Criminal y de la Asociación Internacional de Derecho Penal. Fue profesor de la universidad de Nápoles, y su denominación al conjunto de conocimientos referentes al crimen y al criminal, Criminología, fue la que tuvo fortuna, por encima de la Antropología lombrosiana o la Sociología ferriana. (132) La Ciencia criminalística propiamente se inicia con C.Lombroso . Prepararon el terreno la publicación sistemática de las estadísticas de criminalidad, al comienzo del S XIX, a lo que ya nos hemos referido y el estudio y análisis de las mismas y la propuestas de nuevos métodos de investigación realizados por A. Quetelet (1794-1874) y E.Ducepiteaux (1803-1866) . En 1835 Quetelet publicó, Sur l=homme et le dévéloppement de ses facultés ou Essay de Physique social,op.cit, y algún autor, como S.Hurtwitz , señalan la aparición de esta obra como el inicio de la Criminología (cfr. F.Hurwitz, Criminología,1954). Sin embargo el iniciador de esta Ciencia es C. Lombroso y fue la publicación de L’ uommo delinquente, el acontecimiento fundamental, aunque el creador de nombre criminología se deba a Garofalo (1885) (ver nota 131). Sobre el desarrollo y planteamientos de esta Ciencia puede verse además de la obra de Hurwitz, citada, M.Pelaez, Introducción al estudio de la Criminología (1966), JA Sainz Cantero, Derecho penal y Criminología (1958) y J.L.Peset y M.Peset, Lombroso y la escuela positivista italiana, 1975 (133) C.M.Landecho señala que solo en Criminología ha podido recoger mas de 650 títulos. cfr C.M.Landecho, La tipificaicón lombrosiana de delincuentes. Madrid, 1967 (134) En relación con el tema del genio ,publicó L’ uomo di genio(1864) que reeditó en 1882 . En esta edición incluyo datos sobre la pintura de los locos de lo cual había recogido un amplio material. Este tema de la relación entre la locura y la genialidad era típico del Romanticismo. Sobre este tema puede verse, D. Barcia, Locura y creatividad, Madrid, You & Us, 1999 (135) J.J.Barcia Goyanes, en su Tesis de Santiago de Compostela (1926), estudia las nociones de degeneración, atavismo y evolución y analiza las aportaciones de numerosos autores en relación como los Asignos atávicos@ y Asignos degenerativos@ y entre ellos la aportación de Lombroso mostrando las confusiones de este autor en estos temas. El estudio de las variaciones en el maxilar superior de los locos , que estudió por ser un lugar privilegiado para ello, le llevó a concluir que Ael cráneo del loco no es expresión de un signo atávico sino el exponente de un retraso en el desarrollo@, una tesis que invalida la de Lombroso pero que además se ajusta a planteamientos actuales sobre la esquizofrenia. (136) En la creación de la criminología los Congresos Internacionales han tenido una función muy importante. El primer Congreso tiene lugar en Roma, con carácter internacional, en el año de 1885, el cual tuvo como sede el Palacio de las Bellas Artes. Este congreso estuvo organizado en dos secciones: la biología, con Lombroso al frente, y la jurídica, dirigida por Ferri y Garófalo. En la primera se analizó la relación entre epilepsia, locura moral y delincuencia congénita; la segunda se ocupó de examinar las posibilidades de aplicación de las ideas de la nueva escuela a la legislación penal. Para esta época el positivismo va causando una verdadera euforia entre todos los tratadistas y entre todos los especialistas que estudian el crimen. El segundo Congreso Internacional de Antropología Criminal se llevo a cabo en París en 1889, en donde los integrantes de la Escuela Francesa se lanzan contra la Escuela Positiva, y el Congreso se convierte en una derrota y un fracaso para el Positivismo. Se dice que se el Congreso de Roma fue la tesis, el de París es la antítesis, si en Italia todos eran positivistas y lombrosianos, en Francia serán antipositivistas y antilombrosianos. Es en Bruselas, donde se celebró el Tercer Congreso, en el año de 1892. En esta época el bloque lombrosiano se encuentra dividido en múltiples pequeñas escuelas: la segunda, la tercera, la metafísica, la sociología, la positiva de sociología criminal, etc. En este tercer congreso hubo discusiones, aunque con una mayor serenidad y un mejor conocimiento de los temas, y sirvió para una clara delimitación de campos. En 1896 el cuarto congreso es celebrado en Ginebra, en donde los italianos se habían preparado para enfrentarse con la Escuela Francesa y con las nuevas corrientes que estaban en contra. Este congreso se convirtió en la tan anhelada síntesis que se esperaba desde el Congreso de Bruselas. Podría pensarse que este es el momento del nacimiento de la Criminología integrada, válida para todos y evidentemente más científica. El quito Congreso se celebra en Turin, en 1906, el cual se sintetizo en un sentido homenaje al creador de estos Congresos, Lombroso. El sexto Congreso Internacional se llevó a cabo en Colonia en 1911, ya sin varios de los participantes acostumbrados y ya en tónica claramente criminológica.

Por desgracia la 1ª. Guerra mundial interrumpiría esta labor, el séptimo Congreso, que debería celebrarse en 1915 en Budapest, no se realiza, pero la simiente había quedado, y en 1938 se realiza el primer Congreso Internacional de Criminología, nuevamente en Roma, para reiniciar una tradición que no iba a perderse, pues a pesar de la segunda Guerra mundial la labor pudo continuarse y se han seguido realizando estos congresos Internacionales de Criminología. (137) La obra de Kretschmer fue muy popular , entre otras cuestiones, porque basó su tipología en la ordenación nosológica de Kraepelin, lo que además ayudó a admitir la legalidad de las psicosis endógenas tal como éste las había ordenado , y esto supuso la recuperación de la tesis constitucionalista que la depuración del pensamiento anatomoclínico y la frenología habían hecho desaparecer, cfr Körperbaum d Character , Berlin, J,Springer, 1929. Sobre este tema puede verse J.L Pinillos, JM-López Piñero y L.García Ballester, Constitución y personalidad , Madrid, C.S.I.C., 1960 y D.Barcia, ATeorias constitucionalistas de la psicología y psiquiatría contemporáneas@ en C.Ruiz Ogara, JJ López-Ibor Aliño y D.Barcia (Eds), Psiquiatría, Barcelona, Toray Eds,1982 (1438) cfr WH Sheldom, Varieties of delinquent youth, New York, 1945 (139)cfr. S.E. Glueck, 500 Criminal careers, New York, Knopp, 1930 y Unravelling juvenil delinquency, ,Massachusetts, Harvard University Press, 1964 140) cfr. TD Gibbens , Tendencias actuales de la delincuencia juvenil, Ginebra, OMS, 1962 (141) Sobre esto véase G.Rodriguez Lafora,,@La concepción moderna del criminal nato@ en Delincuentes mentalmente anormales, Sociedad Internacional de Criminología, Madrid, 1961-1962; E .Slater y V. Cowie, The Genetics of mental Disorders , Londres, Oxford University Press, 1971 ; D.Barcia, Delincuencia juvenil Murcia, Monografías de la Exc. Diputación de Murcia, 1981 (142) cfr G.Rodríguez Labora ,@La concepción moderna del criminal nato@ op.cit. 143) Una revisión de este tema puede verse en E. Slater y V Cowie, The genetics of mental Disorders, op.cit y D.Barcia, Delincuencia juvenil, op.cit.

(144) Para el estudio de la Historia de la epilepsia véase la obra fundamental de O. Temkin, The Falling Sickness .A History of Epilepsy from de Greeks to the Begignings of Modern Neurology, Baltimore, The John Hopkins Press, 1945. También sobre los distintos periodos en que puede entenderse la Epilepsia como enfermedad mental véase nuestro trabajo D.Barcia, AEpilepsia y Esquizofrenia. Afinidades y diferencias@ Actas Luso Esp Neur y Psiq 1977, 5: 121-132 (145) Esquirol estudió las manifestaciones psíquicas de los enfermos diagnosticados de epilepsia y Bouchet y Cazavieill la presencia de ataques en la locura. cfr E.Esquirol, Les maladies mentales..,op.cit (146) El Afuror epiléptico@ ya había sido descrito con anterioridad a Esquirol y había recibido otros nombres. Los autores ingleses se refirieron a él como Alocura epiléptica@ (epileptic mad ) (Meal ,Tyson), sobre el cual un autor alemán Greding (1718-1775) había distinguido varios tipos de lo que llamó Fallsächting Rasende. Un análisis muy interesante sobre estas cuestiones se encuentra en J.Prichard, A treatise on Diseases of the Nervous System, London 1822, una obra anterior a la que describe la Moral insanity , que publica en 1835 (op. cit), y en donde analiza los cuadros psíquicos que se presentan con independencia de los ataques convulsivos y que con el tiempo se estudiarán como Aequivalentes epilépticos@. (147) Una de las razones del desinterés por los trastornos mentales de la Epilepsia está en que empiezan a estudiar esta enfermedad los médicos generalistas que confirman planteamientos de Marshall Hall (cfr On disease and derangement of the nervous system, London (1841), que contrariamente a Esquirol señalan la escasa existencia de trastornos psíquicos en la epilepsia. La diferencia de opinión se debe a que los autores franceses estudiaron a graves epilépticos ingresados, con severos trastornos mentales, mientras que los generalistas estudiaron enfermos ambulatorios. Estos puntos de vista se vieron confirmados posteriormente por los Médicos militares interesados en esta enfermedad que dispensaba del Servicio militar .cfr O.Temkin The Falling Sickness .A History of Epilepsy from de Greeks to the Begignings of Modern Neurology op.cit. (148) Benedict Agustin Morel (1809-1873), es especialmente conocido por su teoría de la Degeneración, como ya hemos comentado, pero hizo importantes observaciones clínicas, entre ellas las relativas a la epilepsia (149) cfr B.A.Morel, AD=une forme de délire, suite d=une surexcitation nerveuse se rattachement à une variété non encore décrite d= épilepsie (épilepsie larvée)@ Gaz.Hebd.Med.Chir. 1860, 7: 773-775 (150) Jules Falret (1824-1870) no debe ser confundido con su padre Jean Pierre Falret (17941870),importante psiquiatra francés que describió la Folie circuler y aportó notables conocimientos sobre las alucinaciones. Jules continuó la obra de su padre y destaca su tratado, Étude clinique sur maladies mentales et nerveuses, 1889. (151)cfr J.Falret, ADe l= état mental des épileptiques@ Arch.Gén.;Méd. 1860, 16: 661-679 (152) En los años siguientes a las publicaciones de Morel y Falret son muy numerosos los informes en peritaciones de Psiquiatras de sujetos que cometen actos delictivos violentos y que son diagnosticados de padecer de locura epiléptica. Como hemos señalado por el impulso de Lombroso prosperaron los estudios criminológicos que de hecho fue lo único positivo en la obra de este autor, una mezcla de especulaciones y hechos de observación pero con escaso interés científico. Lombroso señaló especialmente a los epilépticos como prototipos del Acriminal nato@. (153) cfr Ph.Pinel, Nosographie Philosophique en la Méthode de l=Analyse Applique a la Médicine,Paris (1nd edc. 1798), 6tm Ed., J.Brusson, 1818 (154) cfr O.Temkin, The Falling Sickness .A History of Epilepsy from de Greeks to the Beginnings of Modern Neurology op.cit (155) cfr H.Jackson, Selectes Writings of John Hughlings Jackson ,(2 vol), London, Hodder & Strougthton, 1932 (156) Ataques epileptiformes son crisis parciales que luego se llamarán jacksonianas, es decir, ataques focales frente a las crisis generalizadas o epilépticas.

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(157) La obra de Jackson es decisiva ya que sin ella no puede entenderse el desarrollo de lo que viene llamándose Aciencias neurológicas@ :Neurología, Neurocirugía, Epileptología, y hoy ,en buena parte la Psiquiatría. Ha sido analizada por muchos autores ,pero nosotros recomendamos, además de la referida Monografía de O.Temkin, The Falling Sickness… op.cit, las J, M0 López Piñero, Johnn Hughlings Jackson (1835-1911),Madrid,1973; J.J.Barcia Goyanes, AHistoria de la neurología. Las escuelas anglosajonas. La obra de J.H.Jackson@ Rev.Esp.O.N.O. y Neurocir 1946, 5: 259-271; y el Capitulo sobre AMentalidad neuropatologica@ de La historia clínica@ de P.Laín Entralgo,,Madrid, C.S.I.C., 1950 (158) cfr W.Penfiel y H.Jaspers, Epilepsy and the Functional Anatomy of the Brain op.cit. (159) Atendiendo al tipo de crisis y características neurofisiológicas se impuso la clasificación y terminología propuesta por Gastaut que fue en lo esencial aceptada por la Liga Internacional contra la Epilepsia en 1964 y que con ligeras variaciones se confirmó en 1970. Se aceptan cuatro grupos de crisis fundamentales: 1.-Crisis generalizadas (centroencefálicas de Penfield, difusas de Masland, esenciales de Symonds); 2.-Hemigeneralizadas ( o generalizadas asimétricas), 3.-Crisis parciales (Symonds) o, focales o parciales (Penfield , McNaugton) y 4.-Crisis inclasificables, cfr H.Gastaut y R.Brouchton, Epileptic seizures. Clinical and Electroencephalografic Features, Diagnosis and Treatment, Springfield, Ill, Ch.Thomas, 1974 (160) cfr Fuster B, Gibbs E, Gibbs F.-@Penthotal sleep as aid to diagnosis and localization of seizure discharges of psychomotor type@ Dis.Nerv.System 1948, 9: 199-202 (161) La epilepsia del lóbulo temporal se caracteriza por crisis parciales simples o complejas y las crisis dependen de las estructuras en donde se produce la descarga. En general se ha distinguido dos tipos, 1.Crisis amygdalo-hipocámpicas (límbico mesiales o rinencefálicas) y 2.- Crisis témporo basales, es decir, una distinción del sistema tal como había sido caracterizado por Livingston y que antes habíamos comentado. Estas crisis son las que dan lugar a más síntomas psíquicos y concretamente a conductas violentas y agresivas. (162)cfr especialmente W.Penfield ,T. Erikson, Epilepsy and cerebral localization, Springfield,Ill, Ch.Thomas 1941 y W.Penfield ,H.Jaspers, Epilpesy and the Functional Anatomy of the Human Brain, op.cit. (163) cfr Gibbs E,Gibbs F,Fuster B.-@Psychomotor epilepsy@ Arch.Neurol & Psychiat, 1948, 60:331339; Gibbs E,Gibbs F, Lennox M.-@The linkeness of the cortical rhythm of schizophrenia and the psychomotor epilepsy@ A.J.Psychiat, 1938, 95: 255-260 (164) cfr D.J.S Price, Little Science, Big Science, New York, Columbia University Press, 1963 (165) cfr D.Barcia, AEpilepsia y Esquizofrenia .Afinidades y diferencias@ op.cit. (166) En este sentido son sumamente importante las experiencias ambientales infantiles y de modo especial las relaciones parentales. Un trabajo importante donde se valoran estas circunstancias es el de E.M.Bridge, Epilpesy and Convulsive disorders in Children, New York, McGeow, 1949. Véase también, D.Barcia y C.Gómez Ferrer @Significado de las actitudes maternas en la conducta de la epilepsia infantil, Rev.Esp.Psiq y Psicol .Med 1968, 8:409-429 (167) cfr Legrand du Saulle, Etude médico-legal sur les épileptiques, Paris, Delahaye,1877 (168) cfr J.Pricard, Des actes automatiques de nature comitiale, Paris, Jouve et Cie, 1927 (169) P.Fenwick, A The nature and management of aggression in epilepsy@ J .Neuropsych 1985, 1:418425; APsychiatric disorders and Epilepsy@ en A.Hopkins, S Shorovon, G.Cascino (Eds) Epilepsy, Chapman & Hall, 1995 (170) L.Marchand y J. De Ajuriaguerra, Épilepsies, Paris, Descée de Bouwer et Cie, 1948

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(171) cfr Gibbs E,Gibbs F,Fuster B.-@Psychomotor epilepsy@ op.cit. El término Apsicomotor@ fue utilizado por Griesinger para referirse a estados de lo que llamó Acondiciones epilépticas@ ,crisis de tipo onírico en las que no hay pérdida completa de conciencia , siguiendo en esto las observaciones de su maestro Höring (1859). Posteriormente el término se ha utilizado sin que exista una conexión histórica entre las distintas acepciones. El cuadro descrito por Griesinger se caracteriza por trastornos motores de tipo variado , algunos de ellos , bucales de carácter masticatorio, que con posterioridad fueron descritos por Jackson entre las crisis uncinadas (uncinates fits). En algunos casos además Griesinger observó en varones Adebilidad sexual@ o lo contrario Aexcitación sexual@. Cfr W.Griesinger, AÜber einige epileptische Zustände@ Arch.Psych u Nervh. 1968-69, 1: 320-323. Manifestaciones de hipersexualidad en la epilepsia temporal han sido comunicadas por muchos autores , un tema que hemos estudiado nosotros (cfr P.Fuster y D.Barcia, ANinfomanía y epilepsia en la infancia. Presentación de cuatro [email protected]. y Neurocir. 1968, 27: 259-271). Un síndrome que tiene mucho interés en relación con el tema que estudiamos es el descrito por S.G.Waxman y N. Geschwing, caracterizado por Hiperreligiosidad, Hipergrafía y Trastornos sexuales, y que debe relacionarse con el A Status epilepticus no convulsivo@, al que mas adelante nos referiremos. Cfr . S.G.Waxman y N.Geschwind, AThe interictal behaviour syndromes of temporal lobe epilepsy@, Arch.Gen.Psychiat, 1975, 32:1580-1586. (172) cfr H.Gastaut, AInterprétation des symptómes de l= épilepsie psychomotrice en fonction des données de la physiologie rhinencephalique@ Press.Med., 1953, 74; H.Gastaut, ASo coled APsychomotor@ and Atemporal epilepsy@. A clinical study@, Epilepsia, 1953, 3:59 (173) cfr A.M.Lorenz de Haas y O.Magnus, AClinical and encephalographic findings in epileptic patients with episodic mental disorders@ en A.M.Lorenz de Haas (Ed), Lectures on Epilepsy, Amsterdam, Elservier, 1958 (174) cfr Raecke, Die transitorische Bewustseinstörungen der Epilepticker, Berlin, Marban, 1903 (175) Un adecuado análisis de este cuadro puede verse en M.R.Trimble, The Psychoses of Epilepsy, New York, Raven Press, 1991 (176) cfr P.Fenwick, APsychiatric disorders and Epilepsy@ op.cit. (177) cfr J de Ajuriaguerra ,Manuel de Psychiatrie de l= enfant, Paris, Masson, 1970 (178) cfr P.Fenwick, The nature and management of aggression in epilepsy@ op.cit. (179) D.Barcia y R.Cano, AInfluencia de la edad y tiempo de evolución de la enfermedad en la epilepsia infantil@, en D.Barcia (Ed), Problemas psiquiátricos y sociales en la Epilepsia infantil, Ponencia Sociedad Española de Psiquiatría Infantil. Madrid, 1971 y P.Fuster, Delimitación Nosológica de las Psicosis epilépticas infantiles, Tesis de Santiago de Compostela, 1973 (180) cfr D.Barcia y R.Cano, op.cit y Stevens JR, Hartman B.-@Temporal lobe epilepsy , psychopathology and violence: the state of the evidence@ Neurology, 1981, 31:1127-1132 (181) cfr D.Barcia ,@Cuadros depresivos en la epilepsia@, M.Lader (Ed),Aspectos de la depresión,Madrid, 1972 (182) Datos de un trabajo nuestro sobre un material de 350 epilepsias del lóbulo temporal. Cfr D.Barcia, AEl lóbulo temporal y el sistema límbico en Psiquiatrí[email protected]. y Neurocir,1967, 153: 303-346 (183) Francisco Emmanuel Fodéré (1764-1835), Nació en Saint Jean-de-Maurienne. Huérfano de padre, fue su madre la que con grandes esfuerzos educó a su hijo el cual , debido a sus excepcionales cualidades, fue enviado a estudiar medicina a Turín gracias a la intervención del Intendente de Maurienne, el caballero de Saint-Réal. Obtuvo una bolsa de trabajo para perfeccionar sus estudios en París y Londres. Sus trabajos se refieren a temas muy variados: cretinismo, le goitre, escorbuto, tuberculosis pulmonar , cólera, etc. Una epidemia de tifus le impulsó a publicar 4 volúmenes titulados, Leçons sur les épidémies et l’hygiène publique. Su obra maestra fue Traité de médecine légale et d’Hydenie publique, publicada en

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1798 , y es en este sentido que es considerado el padre de esta especialidad. Fue nombrado Catedrático de medicina legal cando se creó esta plaza en Estrasburgo (184) cfr Serge Pottier,“L’Évolution de la question médico-legal à travers l’expertise psychiatrique”en Nouvelle Histoire de la psiquiatrie , Jacque Postel y Claude Quetel (Eds), Paris, Dunod, 1994 (185) cfr Regnault , Du degré decompétence des médecins dans les questions judiciaries relatives aux aliénations mentales, et de teoríes physiologiques sur la monomaníe Paris, B.Warée, 1828 ,

(186) cfr Tardieu, Etude médico-legal sur la folie, Paris, J-B Bailliere et fils, 1872 (187) Aunque no propiamente experto en Psiquiatría Legal, hacemos una breve referencia de Orfila por ser uno de s creadores de la Medicina Legal. Josep Bonaventura Orfila i Rotger (1787-1853) nació en Mahón y realizó sus primeros estudios en Valencia y en Barcelona. Con una beca de la Junta de Comerç de Barcelona, Orfila viajó a París en 1807 y allí estudió medicina y entró en contacto con químicos como Nicolas Vauquelin (1763-1829) y Louis Jacques Thenard (1777-1857). Al igual que otros estudiantes durante esos años, Orfila comenzó a impartir clases privadas de diversas materias científicas. Tras el fin de las guerras napoleónicas, que le ocasionaron numerosos problemas, Orfila publicó su Traité des poisons (una de las principales obras de toxicología de ese período) y fue nombrado "médecin par quartier du Roi", lo que, junto con sus clases, le permitió rechazar una oferta del gobierno español para ocupar una cátedra de química en Madrid. Sus cursos alcanzaron suficiente popularidad como para ser incluidos en las guías de los estudiantes de medicina publicadas en esos años. Más adelante, impartió clases de química en el Athénée de Paris, sustituyendo a su maestro Thenard. En 1819, fue nombrado profesor de Medicina Legal en la Facultad de Medicina de París para pasar, en 1823, a ocupar la cátedra de química y, posteriormente, a partir de 1831, el puesto de decano de esta Facultad, cargo que mantuvo hasta la revolución de 1848. Fue miembro activo de la Société de Chimie Médicale de Paris, sociedad de la que también formaban parte otros importantes médicos-químicos como Jean-Louis Lassaigne. Su libro de texto de química (Elémens de chimie médicale ) fue publicado por primera vez en 1817 y reeditado en ocho ocasiones hasta 1851, lo que lo convierte en uno de los principales libros de texto de esos años. Su difusión no se limitó solamente a Francia puesto que aparecieron traducciones al castellano, italiano, inglés, alemán y holandés. (188) cfr M.Goutevitch,« Esquirol et la nosographie » en Nouvelle Histoire de la psychiatrie , Jacques Postel y Claude Quetel (Eds), Paris, Dunod, 1994 (189) cfr M.Goutevitch, ,« Esquirol et la nosographie » op.cit (190) Sobre las pasiones ver nota 83 (191) cfr E. Esquirol, Des maladies mentales…op.cit (192) cfr E.Esquirol, Des maladies mentales …op.cit (193) La tesis de relacionar la locura con un fracaso de la voluntad tiene , como decimos, una larga tradición en Francia y así lo encontramos en Destut du Tarcy y en François de Sauvage (1706-1767).El primero de ellos importa , entre otras cuestiones, por el significado que dio a la Sensibilidad, que pone al hombre en contacto con el mudo exterior y también el papel de la Voluntad (una de las cuatro facultades) que es el origen de la Moral y su discurso posibilitó el ARealismo volitivo@ que desarrollaría F.M.Maine de Biran (1766-1824). (194) cfr cfr M.Goutevitch, ,« Esquirol et la nosographie » op.cit (195) cfr Briand y Claude, Manuel de médecine légale, París, 1880 (196) cfr Ch.H.Marc , De la folie considérés dans ses rapports avec les questions médico generaljudiciaries , op.cit (197) cfr J.Trillot y J.Bernardy,”L’ expertise psychiatrique médico-légale et contradictoire en matière criminelle », LIII Congr Méd.Alién. et Neurol. F.Nice, 1955

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(198) cfr Orfila Leçons de Médecine Légale , Paris, Béchet, 1823 (199) cfr Ch H Marc De la folie considérés dans ses rapports avec les questions médico generaljudiciaries , op.cit (200) cfr C H Marc De la folie considérés dans ses rapports avec les questions médico generaljudiciaries , op.cit

(201) cfr C H Marc De la folie considérés dans ses rapports avec les questions médico generaljudiciaries , op.cit (202) John Howard (1726.17909 nació probablemente en Hackeney, (Inglaterra) y murió en Kherson (Crimea). Encontró su vocación a los 48 años, al ser designado alguacil de Bedfordshire, donde, cuando visitó la cárcel, quedó horrorizado por las condiciones que ahí privaban y por el sistema de aportación de cuotas de los prisioneros como pago de salarios a los carceleros. Gracias a una ley del Parlamento pudo corregir esa situación. --A partir de entonces y hasta su muerte, se dedicó a visitar y hacer diagnósticos del estado en que se encontraban las cárceles y los reclusorios de Inglaterra y Gales; introdujo una serie de reformas y luchó por conseguir un trato humanitario y digno para los presos. Por todo ello, se le considera hoy un ilustre precursor entre los defensores de los derechos humanos.--Reformador en el campo de la criminología y en el de la salud pública, Howard, además de recorrer las prisiones, dedicó parte de su vida a la inspección y detallada descripción de los lazaretos, leprosarios y lugares donde se atendía a los contagiados por la peste y otras enfermedades infecciosas que asolaron a la Europa dieciochesca. John Howard murió como apóstol de su propia causa a consecuencia de la fiebre carcelaria contraída durante sus visitas a hospitales y casas de salud en el lejano territorio de la Tartaria rusa, lugar adonde lo había llevado su curiosidad científica y su espíritu humanitario.

--Howard ,el Filántropo, gozó en vida de un amplio reconocimiento entre sus contemporáneos; actualmente, su nombre figura a la cabeza de innumerables prisiones y sociedades que se dedican a promover reformas penitenciarias. Su obra es un clásico de las ciencias sociales.---El estado de las prisiones en Inglaterra y Gales es el primero de dos volúmenes de que consta la obra de Howard, cuya primera edición inglesa data de 1777. Hay una traducción francesa ‘Etat de prisions et des Hôpitaux et Maisons de Force, París, Chez Lagrange,1778 (203) citados por H.Colin y G.Demay “Les aliénés délinquants et criminels » en E.Sergent, L.RibadeauDumás y L.Babonneix (Eds), Traité de Pathologie Médicale & Thérapeutique applique .Psychiatrie. op.cit (204) Sobre los hechos que determinaron la creación de un manicomio para locos delincuentes en Inglaterra véase R.Hunter e I.Maclpine .-Three Hundered Years…op.cit (205) cfr Prior PM. Prisoner or patient? The official debate on the criminal lunatic in nineteenth-century Ireland. Hist Psychiatry. 2004 Jun;15(58 Pt 2):177-92. (206 ) cfr- Symonds B. “ The origins of insane asylums in England during the 19th century: a brief sociological review”. J Adv Nurs. 1995 Jul; 22(1):94-100 y Blom-Cooper L. – “The criminal lunatic asylum system before and after Broadmoor” . Clio Med. 1995;34:151-62. (207) Morrissey JP, Goldman HH. “ Care and treatment of the mentally ill in the United States: historical developments and reforms”. Ann Am Acad Pol Soc Sci. 1986 Mar;(484):12-27. (208) También para lo dicho sobre Francia e Italia cfr. H.Colin y G.Demay “Les aliénés délinquants et criminels » op.cit

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(209) Sobre los Manicomios en España, véase D .Barcia, Historia de la psiquiatría española, Madrid, You &Us, 1998, y L. F. Barrios , “Un siglo de psiquiatría penitenciaria”, Rev .Esp. San. Penit.2000, 1: 23 (210) cfr Manuel Ladiazabal y Uribe, Discurso sobre las penas Madrid, Joaquin Ibarra Imp, 1782). (211) cfr

H.Colin y G.Demay “Les aliénés délinquants et criminels » op.cit

(212) cfr R.Hunter e I.Maclpine .-Three Hundered Years…op.cit (213) cfr Cuello Calon, La Moderna Penología op.cit

(214) cfr J.Ch Blucknill y D.H.Tuke , A Manual of Psychological Medicine op.cit (215) cfr G.H.Hammond , Tratado de la locura en sus relaciones médicas (Traducción de F. Toledo y Cueva), Madrid, Revista Médica y Cirugía Prácticas, 1895 (216) Bucknill y Tuke citan el trabajo de A.L. Wigan, The duality of Mind (1844) en donde analiza la influencia de la lesiones cerebrales en el Acarácter moral@. Las observaciones de este autor son un claro antecedente de los Trastornos de personalidad postraumáticos de las nosologías actuales y del llamado síndrome de ADiscontrol cerebral@ ,propuesto por Mark y Ervin (1970). cfr VH Mark y FR Ervin, Violence and Brain.New York, Harper &Row 1970 y E.S. Valenstein, Brain Control, New York, Wiley & Sons, 1973 (217) Algunos datos sobre este autor pueden verse en D. Barcia, Diccionario de personalidades ilustres...,op.cit. (218) Sobre estos temas puede ver J.M.López Piñero y J.M.Morales ,Neurosis y Psicoterapia. Un estudio histórico (1970) op.cit, sin duda la mejor Monografía sobre la historia de estos conceptos. Los planteamientos ingleses sobre la relación alma-cuerpo se analizan especialmente en relación con la Hipnosis. (219) Un excelente estudio sobre estas cuestiones y en donde se analizan aspectos del Asentido moral@ y su Alocalización cerebral A se encuentra en R.M.Young, Mind,, Brain and Adaptation in the Ninteenth Century, op.cit. (220) cfr. H. Maudsley.- The Physiology and Pathology of Mind (Traducción de R. Álvarez y E. Balbo, Las causas de la locura). Madrid, E.Dorsa, 1991 (221).- Recuérdese lo dicho mas arriba sobre la Monografía de Esquirol (222) Esto mismo fue defendido por otros autores ,como por ejemplo Hammon (cfr.Tratado de la locura, op .cit. ), un planteamiento que recuerda al que años mas tarde E .Bleuler defenderá con su tesis de Ala superación de la ideas por los afectos@, cfr E. Bleuler, Afectividad, Sugestibilidad, Paranoia, Madrid, Ed.Morata, 1942 (223) cfr H.Maudsley, Responsability un Mental Disease, London, Paul kegan & Trench, 1885 (224) Sobre estas cuestiones relacionadas con el significado de la obre de Gall-Spurzheim y el Asentido moral@ véase R.M.Young, Mind,Barin and adaptation,,,@ op.cit y D. Barcia, Introducción histórica al modelo neurospicológico, op.cit. (225).- Las tesis de la psiquiatría alemana en el tema que estudiamos a lo largo del S XIX no se separan demasiado de los planteamientos ingleses y franceses, especialmente desde las formulaciones de Esquirol, cfr D.Barcia, “Historia del concepto y desarrollo de la noción de psicopatías (personalidad anormal)”, op.cit (226) cfr W.Griessinger, Die Pathologie und Therapie…op.cit (227) Naturalmente exceden nuestros conocimientos y las limitaciones de este trabajo un análisis adecuado del pensamiento de Kant, que naturalmente se encuentra en todas las historias de la Filosofía y

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en la mayoría de los textos que analizan temas básicos en Antropología. Nosotros creemos que tiene un especial interés para la Psiquiatría, aparte de sus lecciones de Antropología que comentamos, la Crítica de la razón práctica, de la que hay una reciente edición castellana . Un excelente análisis de la significación de la obra de Kant en Psiquiatría se encuentra en K. Dörner, op.cit , a quien seguimos en algunos de sus comentarios. Una buena referencia se encuentra en J.Ferrater Mora, Diccionario de Filsofía, (cfr Diccionario de Fiosofía, Barcelona, Circulo de lectores, 1991) ,no solo en el apartado dedicado específicamente a Kant, sino también en aquellos temas de los el filósofo alemán hizo alguna importante reflexión. (228) cfr K.Dörner, Ciudadanos y locos…op.cit. (229) Sobre el tema de la libertad véase lo dicho en la nota 34 (230) Nosotros como ya hemos apuntado , (ver nota 34) creemos que esta idea de Kant fue desarrollada por Jaspers y le permitió la elaboración de dos conceptos fundamentales de su Psicopatología. En la Psicopatologia subjetiva o fenomenología, es decir, la primera parte de su Psicopatologia, después de analizar lo que llama Aelementos o fenómenos psíquicos@, señala Jaspers la necesidad de captar Ael todo instantáneo o estado de conciencia@ ,que no es el conjunto de elementos vivenciados, sino Ala totalidad de la vida psíquica en un momento dado@. Este Atodo@ es la verdadera realidad fenomenológica: la real interioridad de lo vivido, la hendidura sujeto-objeto, el saber de la conciencia y de si mismo. La segunda idea fundamental ,relacionada con lo anterior, esta en la noción de la Conciencia del Yo , cuya alteración caracteriza la auténtica locura. Un análisis puede verse en D. Barcia, AIntroducción histórica de la Psicopatología@, en A.Belloch y E.Ibañez, Manual de psicopatología, Valencia, Prolibro, 1991 (231) cfr JA Koch, Die Psychopathischen Mindenwertigkeite, Ravensburg, Maier, 1891 (232) El término Psicopatía se ha utilizado durante el S XIX como sinónimo de Enfermedad mental, por ejemplo, por Feuchtersleben (233) La AConstitución emotiva@ representa el sustrato de varios estados patológicos, especialmente de la psiconeurosis de angustia que en 1895 había aislado Freud del abigarrado grupo de la Neurastenia , una tesis que en 1917 habían desarrollado sus discípulos Devaux y Logre (Les ansieux .Étude etiologique). En 1912 publica una Ponencia en donde describe las Perversiones sexuales sobre la base de trastorno constitucional que se identifica con las Psicopatías de K.Schneider. (234) Sobre la obra de Kraepelin hay naturalmente muchos análisis. pueden verse P.Pichot, Un siècle de Psychiatrie, París, Dacosta, 1983 y D.Barcia y M0E.Ruiz, ALa elaboración de la noción de demencia precoz: De Pinel a Kraepelin ,Soc.Esp.Psiquiat.Cordoba, 1990 (235) cfr E.Kraepelin, Psychiatrie ,Ein Lehbuch für Studierrende und Ärtze, 8ª Edición, Leipzig, Barth, 1910-1915 (236) El contenido de la doctrina de K .Schneider apareció por primera vez como capítulo del Tratado de Psiquiatría de Aschaffenburg (1923). (237) cfr E.Kretschmer , Körperbaum und Character,1ª edición, Berlin, J.Springer, 1929 (238) Como hemos de verlo un hecho característico de los estudios sobre la Psicopatía, especialmente en la postguerra , fue tender a identificar Psicopatía con Delincuencia, por lo que muchos estudios sobre la formación de la personalidad delictiva son válidos para la psicopatía. De todos modos la conducta delictiva se vio relacionada con factores sociales y se desarrollaron muchas teorías en esta dirección que no podemos estudiar ahora. Un resumen puede verse en D.Barcia, Delincuencia juvenil, op .cit (239) cfr R.Alexander y H .Staub, The criminal, the judge and the public, London, Churchill and Livingstone , 1931 (240) Shuderland ha desarrollado la teoría de la Aasociación [email protected]ún este autor un individuo llega a ser delincuente en razón de un exceso de facilidades de asociación a modos de conducta delincuente frente a modos de conducta no delincuente .La delincuencia sería un aprendizaje que se adquiere mediante la exposición al modo de conducta y la participación en el grupo en el cual este modo

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de conducta está institucionalizado@ cfr E.H.Shunderland, Principles of Criminalogy , 4ª edición, Philadelphia, Lipincott Ed,1947. (241) cfr R.D.Gilllespie, ANeurotic Illness and crime@ en Mental Abnormality and Crime ,London, MacMillan, 1944. (242) cfr K.Friedlander, The Psycho- analitical approach to Juvenile delinquency ,London, K.P.Trench, Truber & Co, 1972 (243) cfr . W. Healy y A. Bronner, Delinquents and Criminals, New York, MacMilland Co, 1928 (244) Un estudio donde se analiza la literatura psicosociológica y aporta un abundante material personal es el de M0E Ruiz Fernández, Delincuencia juvenil, Tesis doctoral de Murcia, Ed. Roche, 1985. La autora estudia menores delincuentes desde varios puntos de vista: personalidad, desarrollo, constitución, etc. y lo relaciona con características educativas y de estructura familiar y elabora una interesante tipología (245) cfe. D.Barcia, Delincuencia juvenil, op.cit. (246) cfr JH. Schultz, Grundfrage der neurosenlehre, Stuttgart, Thieme, 1955 (247) Una excelente Monografía que reúne trabajos de miembros de la Escuela de A .Meyer es la de A.H.Leighton. J.A Clausen ,R.N.Wilson (Eds).-Explorations in Social Psychiatry, New York, Basic Book Inc, Pbl, 1957. Sobre la orientación social de la Psiquiatría existe una excelente Enciclopedia, A .Deutchs (Ed), The Encyclopedia of Mental Health ,New York, Frankling Watts,Inc, 1963, que representa bien los planteamientos y desarrollo mas importantes de la psiquiatría social. También puede citarse el importante capítulo de Ph Hoch ASocial Psychiatry@ del Handbuch der Gegenwart , Springer, Berlin, 1962 . Un estudio sobre la historia de la implantación de la orientación social de la psiquiatría y alguno de los problemas conceptuales puede verse en D.Barcia: APsiquiatría y Sociedad. Una aproximación a la Psiquiatría social A op.cit. (248) cfr. K.Birnbaum, Die Psychopatischen Verbrecker, 2ª Ed., Leipzig, Thieme, 1914 (249) El término alemán Asoziale ha sido traducido tradicionalmente por AAntisocial@ y así aparece en la mayoría de los Diccionarios. La razón se debe a que la Real Academia de la Lengua Española no aceptó hasta hace poco el término AAsocial@, aunque si lo utilizó A. Linares Maza en la traducción de la Monografía de Göbbells, Die Asozialen en 1955. Sin embargo, en la última edición del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (1992) figura el término Asocial que se define : AIndividuo que no se integra o vincula al cuerpo social@ (250) cfr RS Banay, Psychopathy or Sociopathy en A .Deutchs (Ed), The Encyclopedia of Mental Health op.cit (251) cfr. D.Barcia ,Delincuencia juvenil, 1881 op.cit (252) cfr Th Millon, Trastornos de la Personalidad. Mas allá del DSM-IV, Barcelona, Masson Eds, 1998 (253) cfr D.Robertson, A.Bray,G.Perker.- “Psychopatic: forever forensic? “ MJA 1996, 164: 304-307 (254) cfr L N Robins.-Deviant children group up, Baltimore, Williams &Wikins, 1966 (255) cfr H.Cleckley .-The mask of sanity, St.Louis, Mosby, 1941 (256) cfr.- W. McCord ,J.McCord, Psychopathy and deliquency, New York, Fruene and Straton, 1956 (257) cfr I. Gregory.- Sociopatic Personality and Behaviour Disorders, Psychiatry, Biological and Social, Phyladelphia, Saundres, 1961 (258) Véase D.Barcia, A Personalidades anormales y Psicopáticas@ en C.Ruiz Ogara, JJ López Ibor y D.Barcia, Psiquiatría, Barcelona, Toray Ed, 1982

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evolución de los criterios y diagnósticos en que se aplicó de hecho la noción del trastorno metal transitorio puede verse en A. Melgares .-Análisis de las variaciones del concepto de Trastorno Mental Transitorio, Tesis doctoral, Murcia, 1996 (278) Véase lo dicho en nota 11 (279) cfr. I. López Saiz y J Mª Codón, “Concepto jurídico de enfermedad mental: La Enajenación” Rev.Jur.Cataluña, XI, 1953 (280) cfr S J Borsnstein, S G Reymond.-“Estado peligroso” en Encyclopédie médico Chirurgicale. Psiquiatría (Ed. española), Paris, Editions Cientifiques et Médicales, Elservier, 2001 (281) Ver nota 54 (282) cfr J. Pinatel.-“ Criminologie clinique et psychiatrie médico-légale” Actual.Psychiaetr, 1973, 2 : 79 (283 ) M. Colin.- Etude de criminologie clinique, Paris, Masson & Cie, 1963 (284) cfr D.Barcia, P.Pozo ,M0E.Ruiz, AAnálisis y Valoración de la peligrosidad del Enfermo mental@ op.cit (285) cfr B.V. Shotakowich.-“On social dangerousness of mental patients” Schizophrenia Bull, 1989, 15:555-558 (286) cfr J. de Ajuriaguerra, .-“Psicopatología de las pulsiones agresivas” en Manual de Psiquiatría Infantil, Barcelona, Masson SA, 1977 (287) cfr K. Tardiff .-“Violencia” en JA Talbott, RE Hales, SC Yudofsky (Eds), Tratado de Psiquiatría, (Ed Española), Barcelona, Ed Ancora,1989 (288) cfr K.Tardiff , A. Sweillam.-« Assault, suicide and mental illness »,Arch.Gen.Psychiat, 1980, 37: 164-169 (289) cfr RM .Haller, RH Deluty.- “Assaults on staff by psychiatric .A critical review” Brit. J. Psychiat, 1988, 152: 174-179 (290) cfr P Noble, S Rodger.- “Violence by psychiatric patients” Brit. J. Psychiat, 1989, 155: 384-390 (291) cfr. GD Aiken.- “Assaults on staff in a locked ward: prediction and consequences” Me. Sci. and Law, 1984, 24: 199-207 (292) cfr P Noble, S Rodger.- “Violence by psychiatric patients” op.cit (293) cfr K. Tardiff .-“Vilencia” op.cit (294) cfr PS Appelbaum y LH.Roth, “The new preventive detention: responsability for the control of violence” Am.J.Psychiat 1988, 145: 779-785

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