Vibrio

Vibrio

Introducción. El género Vibrio comprende varias especies de importancia médica, relacionadas muchas de ellas con enfermedad gastrointestinal y en particular con enfermedades trasmitidas por alimentos de origen marino. De todas ellas merece especial atención Vibrio cholerae responsable del Cólera epidémico, una enfermedad infecciosa con un cuadro clínico caracterizado por vómitos y diarrea intensa, que puede llevar a la deshidratación grave. Dicha bacteria ingresa al organismo con el agua o los alimentos contaminados. La enfermedad es endémica en por lo menos 80 países con epidemias que ocurren en varias regiones, incluyendo África, Sudamérica y el sur y sudeste de Asia. V. cholerae O1, biotipo El Tor es el responsable de la séptima pandemia que se inicio en 1961 cuando apareció la bacteria como causa de epidemia de cólera en Celebes (Sulawesi), Indonesia. La enfermedad se propagó rápidamente a otros países de Asia del este y llegó a Bangladesh en 1963, a India en 1964, y a la URSS, Irán e Irak en 1965-1966. En 1970 el cólera invadió el oeste de África, la cual no había experimentado la enfermedad por más de 100 años. La enfermedad se dispersó rápidamente a varios países de Africa y se convirtió en endémica en casi todo el continente. En 1991 el cólera golpeó a Latinoamérica, en donde también había estado ausente por más de un siglo. Su ingreso fue por Perú. En el primer año se propagó a 11 países, y subsecuentemente a través del continente(1). En Uruguay en el mismo año se crea una comisión con el fin de prevenir, monitorear y tomar las medidas necesarias para impedir la entrada o diseminación de la enfermedad en el país y que tuvo un éxito en sus cometidos.

Antecedentes. En 1991 el cólera hace su aparición en el continente Latinoamericano luego de un siglo de estar ausente. Los primeros casos notificados aparecen el 23 de enero de 1991 en el puerto peruano de Chancay. El avance de la epidemia de cólera que se inició en Perú se extendió a todo el continente, presentándose rápidamente en varios países tales como Ecuador, Colombia, Chile, Argentina y Brasil. 88

En enero de 1991 el Ministerio de Salud de Perú informó la presencia de los primeros casos de gastroenteritis por Vibrio cholerae 01 biotipo El Tor serotipo Inaba .El 9 de marzo de 1991 se habían notificado 69.339 casos de cólera y 382 defunciones. En el 2000 la epidemia había llegado a 21 de los 35 países de la Región de las Américas según informe de la OMS. Canadá, Uruguay y el Caribe siguen estando libres de la enfermedad. Durante 1999 Argentina, Bolivia, Chile, Costa Rica, Guyana Francesa, Guyana, Paraguay, Panamá y Suriname no reportaron casos. A 10 años del regreso del cólera a las Américas, la Organización Mundial de la Salud en su informe del año 2001 comunica que la enfermedad da muestras de disminuir en el continente americano. Se adjuntan datos en la tabla 1 de casos por año en América(1) Tabla1: OPS TOTAL DE CASOS 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

396,536 358,174 210,972 127,187 75,690 21,028 17,923 57,312 9,683 2,703 574

. Como fue mencionado, al iniciarse la epidemia en Latinoamérica en nuestro país se creó una comisión de crisis que estaba preparada para actuar en la emergencia (2). Dicha Comisión tenía como fin elaborar un programa de prevención y acción en todos los ámbitos, y fue identificado con el nombre de “ Plan de Emergencia en la Vigilancia Epidemiológica del Cólera”. La subcomisión dedicada a impedir la entrada de Vibrio cholerae a través de los alimentos estaba coordinada por el Ministerio de Salud Publica (M.S.P) y la integraban técnicos de la Intendencia Municipal de Montevideo (I.M.M.), Instituto Nacional de Carnes (INAC), Facultad de Química, Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca (MGAP), Laboratorio Tecnológico del Uruguay (LATU). El Servicio de Bromatología (IMM) intervino con el cometido de ejercer la vigilancia y monitoreo de los alimentos, en especial verduras y pescados que se comercializaban en Montevideo. Por otra parte la DINARA (Dirección Nacional de Recursos Acuáticos) dependiente del MGAP, estableció un monitoreo permanente de V.Cholerae. A partir de 1992, se realizan muestreos a través del BIP. ALDEBARAN (Buque de Investigación Pesquera de la DINARA); de toda la costa uruguaya,

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desde Colonia hasta La Paloma, de una transecta en la desembocadura del Río de la Plata y en diferentes puntos del Frente Marítimo. De igual forma se realizan muestreos próximos a la costa Argentina, en conjunto con el INIDEP (Instituto Nacional de Investigación y Desarrollo Pesquero – Mar del Plata, Rca. Argentina), estableciéndose una recopilación de toda la información. Además DINARA analiza los productos pesqueros de exportación otorgando el certificado higiénico-sanitario correspondiente. También interviene sobre los productos pesqueros de importación, analizando microbiológicamente aquellos que no presentan certificado sanitario de origen, previo a su ingreso al mercado interno. La campaña publicitaria y educativa implementada en forma coordinada desde el gobierno nacional, departamental, universitario y de diversas asociaciones sociales, tanto en los medios de difusión como a nivel de la enseñanza fundamentalmente a nivel escolar y de secundaria, fue importante tratando de llegar a toda la población. El eslogan usado fue la frase “ La Enfermedad de las manos sucias” que se aplica también a gran parte de las enfermedades transmitidas por alimentos. En nuestro país como primera medida la Comisión prohibió comercialización de alimentos, tales como pescado y mariscos frescos congelados provenientes de Chile o de otro país de la costa del Pacífico .

la y/o

Para la importación de alimentos crudos o congelados, se formuló un listado en forma decreciente según su riesgo epidemiológico: • • • • • •

Tubérculos y raíces Frutas y hortalizas rastreras Aguas de mesa no gasificadas Jugos de frutas y vegetales no ácidos ( pH >de 4.5 ) Frutas y hortalizas aéreos Cereales

Microbiología. Vibrio cholerae es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo perteneciente al género Vibrio, de la familia Vibrionaceae. Presenta forma de coma, es extremadamente móvil debido a su único flagelo polar, mide entre 0.2 y 0.4 μm por 1.5 a 2.4 μm .(3)

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Requerimientos ambientales: el rango de temperaturas de crecimiento están entre 16 y 42 ºC con un óptimo de 37ºC, con un rango de pH de 6.8 a 10.2 y un pH óptimo de 7.0 a 8.0. Hábitat natural: Se lo ha encontrado en ambientes marinos en regiones templadas o tropicales, en lagos y ríos, en moluscos y crustáceos, en pájaros y herbívoros aún lejos de las costas marinas (3). El número de bacterias de Vibrio cholerae disminuye a medida que la temperatura del agua baja por debajo de 20ºC. La enfermedad humana resulta de la ingestión de agua contaminada o del consumo de alimentos contaminados. Importancia clínica: El cuadro clínico puede oscilar desde una leve diarrea no complicada hasta producir una enfermedad grave, con diarrea fulminante, coma y muerte en pocas horas. Vibrio cholerae serogrupo 01 es el agente etiológico del cólera epidémico, tiene dos biotipos: Clásico y El Tor. El primero se aisló históricamente en las epidemias de la India, pero en la séptima pandemia que comenzó en 1961 predomina el último. La transmisión se produce por la ingesta del microorganismo cuya origen son excretas de personas infectadas. Los mecanismos pueden ser: directos de persona a persona o contaminación cruzada través de alimentos contaminados mediante las manos sucias, alimentos contaminados mediante el uso de aguas servidas, o de productos marinos contaminados.(4) La gravedad de la enfermedad es variable: el biotipo El Tor presenta en su mayoría infecciones asintomáticas (75%), 23% enfermedad leve o moderada y 2% grave. El período de incubación es de varias horas hasta 5 días, dependiendo del tamaño del inóculo. Si la bacteria consigue atravesar la acidez del estómago (primera gran barrera), coloniza el intestino delgado y comienza a producir una toxina. Los síntomas de la enfermedad se deben a la acción de la toxina colérica que actúa a nivel del intestino produciendo secreción de líquido y electrolitos, lo cual lleva a severa deshidratación. Estas perdidas pueden ser de tal entidad que el paciente presente deposiciones descritas como de ”agua de arroz”. En etapa temprana se ven vómitos, escasos dolores abdominales, pero por el trastorno electrolítico se dan calambres musculares. El tratamiento debe ir dirigido a prevenir el shock hipovolémico, hipoglicemia y acidosis metabólica. Es de gran importancia la rápida y adecuada reposición líquida de las pérdidas intestinales. En la mayoría de los casos puede realizarse con sales de rehidratación oral. Diagnóstico: La muestra a estudiar en los pacientes debe ser materias fecales y junto a un antecedente epidemiológico debe investigarse Vibrio cholerae. En Uruguay solamente se aisló en una oportunidad Vibrio cholerae no O1 en un lactante hospitalizado (3). No se ha aislado V.cholerae O1 en esta epidemia. Se puede realizar además el análisis microbiológico de los alimentos y agua consumidos.

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Laboratorio de Microbiología Alimentaria IMM. En el marco del Plan de Emergencia, en el Laboratorio de Microbiología Alimentaría del Servicio de Regulación Alimentaria (ex Bromatología) de la División Salud de la I.M.M. se analizó y monitoreó los vegetales frescos que se comercializaban en el Mercado Modelo. Se confeccionó un plan de muestreo por el personal de Microbiología Alimentaria de la IMM y el personal del Mercado Modelo, los criterios a seguir para la elección del tipo de muestras para monitorear fueron los considerados de mayor riesgo(4): 1. aquellos que se consumen crudos 2. aquellos que se sospechara de alguna forma que podrían estar contaminados por haber sido irrigados con aguas no potables (ya se trataran directamente de aguas servidas o de aguas de sistemas de riego contaminados con excretas)(5) . 3. Se eligieron productos provenientes de áreas geográficas distantes o que epidemiológicamente podrían estar vinculados a la epidemia. 4. La IMM vigiló pescado congelado en especial importado que se comercializaba en supermercados. Se realizó una vigilancia desde abril de 1992 a diciembre de 1993. En ningún caso se detecto la presencia de Vibrio cholerae en las muestras analizadas. Entre las variedades procesadas se incluyó: acelga, albahaca, apio, berro, cebolla, espinaca, frutilla, lechuga, perejil, repollo, tomate, zanahoria y zapallito.

Laboratorio de Control y Certificación DINARA Laboratorio de Microbiología INIDEP. Desde el inicio del monitoreo hasta el momento actual, el diseño y la metodología utilizada se han ido modificando, debido a los nuevos enfoques y descubrimientos realizados sobre la epidemiología del cólera y al progreso en las técnicas empleadas. En un principio la identificación de V.cholerae se efectuaba exclusivamente utilizando las técnicas clásicas de tipificación fenotípica que comprenden una serie de test bioquímicos. Esta misma metodología es la que se continúa aplicando para la detección de V.cholerae en productos pesqueros. Para el monitoreo ambiental, los análisis se realizaron a partir de agua de mar, agallas e intestino de peces. Mediante el empleo de esta metodología se aisló Vibrio cholerae no O1 en zonas del Río de la Plata. (6) 92

Se ha encontrado que Vibrio cholerae toxigénico, puede sobrevivir en ambientes acuáticos por períodos de meses a años, asociado a zooplancton y otros organismos acuáticos y en condiciones de stress asumir una forma viable no cultivable, no detectables por los métodos bacteriológicos clásicos.(7) Esto coincide con la desaparición de V.cholerae en el ambiente, en períodos inter-epidémicos, en los países que han presentado brotes. A partir del año 1999 conjuntamente con la metodología clásica se comienza el estudio de los ambientes acuáticos como reservorios, para estudiar las formas viables pero no cultivables de V.cholerae, mediante técnicas que permitan detectarlo. Se analizan muestras de agua, fito y zooplancton. Una de tales técnicas utiliza anticuerpos monoclonales, marcados con un colorante fluorescente, específico para V.cholerae O1 (8; 9). A partir del año 2001 se pone a punto la técnica de PCR para la detección de V. Cholerae O1 (10). Mediante este procedimiento se amplifican dos regiones de ADN que codifican para la toxina y su adhesina. El monitoreo y la búsqueda de reservorios acuáticos por parte de la DINARA se continúa actualmente.

Prevención. La mejor medida para la prevención de la infección es realizar una adecuada higiene personal y ambiental, medidas preventivas que pueden resumirse en 3 puntos fundametales: 1 2 3

un suministro adecuado de agua potable, el desecho higiénico de las heces humanas, educación y una buena higiene en los alimentos

1. Disposición de adecuado abastecimiento de agua potable, implementación de red de suministro y plantas potabilizadoras para las zonas que lo necesiten y en caso necesario desinfectar el agua cuando se traslada en camiones cisterna. Sí el tipo de abastecimiento no es el mencionado aconsejar agregar cloro y sí no es posible hervir el agua 2 o 3 minutos . 2. El otro punto clave es la eliminación de heces y el tratamiento de aguas servidas para evitar la contaminación de ríos y lagos por materias fecales. En las zonas donde efectivamente se comprueban casos clínicos esta medida es fundamental para detener la epidemia.

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3. Las campañas masivas de educación de promoción de higiene personal y tratamiento de los alimentos es fundamental, tanto en los elaboradores de comidas instruyéndolos en las buenas prácticas y el adecuado manejo de los alimentos, como la educación a nivel del consumidor en general. Los alimentos como vehículo secundario luego de haber sido contaminados por agua no potable es un mecanismo que mediante educación adecuada puede ser evitado.(11) Las medidas para la higiene efectiva de los alimentos incluyen cocinar bien la comida, refrigerarla; prevenir la contaminación de tipo cruzada por ejemplo contaminación de lo cocido con la comida cruda, superficies contaminadas o moscas; y evitar las frutas o vegetales crudos, a menos que sean pelados o desinfectados y nuevamente un suministro adecuado de agua potable. Esta enfermedad que ha sido un azote de la humanidad durante siglos ha desaparecido en los países desarrollados, fundamentalmente debido a la potabilidad del agua y al saneamiento. Igualmente, con la utilización de desinfectantes químicos (hipoclorito de sodio) se ha garantizado que se rompa el ciclo de transmisión y que desaparezca el problema en gran parte de los países. Junto a esto la mejora de las medidas de higiene personal y públicas ha impedido la diseminación del agente y contribuido al descenso a nivel mundial de la pandemia. En nuestro país la campaña educativa realizada en los años 90 dio buenos resultados.

Vibrio parahaemolyticus y Vibrio vulnificus. Otras especies de este género pueden estar implicadas en enfermedades trasmitidas por alimentos. Vibrio parahaemolyticus se encuentra en el agua de mar como su hábitat natural, se lo ha relacionado con enfermedad debido al consumo de agua y productos de mar, mariscos o pescados consumidos crudos (12), hábito no practicado frecuentemente en nuestro país. No ha sido aislado en enfermos en el Uruguay. Vibrio vulnificus por el contrario ha sido aislado en los últimos 3 años como agente de celulitis grave de miembros inferiores, en pacientes con enfermedades crónicas (diabetes, etc) durante el verano, luego de la exposición de heridas al agua de las playas de las costas de nuestro país (datos no publicados). Este germen ha sido reconocido como agente de celulitis, sepsis y enfermedad gastrointestinal, enfermedades graves, con elevada mortalidad, teniendo como vía de entrada al organismo, su ingestión con mariscos crudos o las heridas durante los baños de mar (12).

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Aunque parece evidente que los hábitos en nuestras poblaciones, alejan a estos agentes como responsables de enfermedades trasmitidas por alimentos, las posibilidades están dadas para su supervivencia en las condiciones de temperatura, salinidad, competencia microbiana, etc. apropiadas de las aguas de las costas uruguayas.

Referencias bibliográficas.

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