Ventilacion Mecanica Inhalo.pdf

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ascendente

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Enfermcdades

respiratorio,

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(Capítulo l3)

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1996:l

7. Carlo

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ve¡dlqr chanicr

Principios brisicos de ientilación mecánica

.

129

Ventilacién controlada'

:, Ventilac!ón asist!da'

)

tiene

.

lesioión de surque resulta las sec¡e-

SIMV'

a) sin apoyo de présión b) coñ::apoyo de presión

epiietio: de mobo. deben

humedez-

Ventilación mandalorla lntermiteht'e.

retinopatía de la etapa

det

anerial de

Bespiración espontánéa con apoyo de presión

en re-

bajo peso

,/

Hespiracióri espontánea con CpAp

écto inde-

.\

)

.se pgeaen combinar

6a24hoI ¿ convcolor, que cofnpo-

Rasplráción espontánee

ión de mien los

'Se pueden emplear con pEEp.

elemento el surfacual fun-

Figura 13-10' Gráflcas que ilustrah tos dif erentes-tipgs de resplraclón, de sde ia ielpiración eapontánea hasla la ventilación controlada, con Úarias móoatlaaJes oá apolo ,'r"LJpirr;¡ó":q;;;;;iIL"rprnrr"" en forma.frogresiva para brindar mayor apoyo ventllatorio, segrJn las condiclone! det pacienie" á retiro de u uá.t¡ü.rrh

; i"-|";;*;;uánt"

isminuir el

I i

eso de pre-

pulmonarsmlnuctóñ corazón; reslstencta. s

interven,r) con lo Si sc pre' venFículo (efecto de que

a

f

b. c..

Atribuidas al ventiládóc Ocurrid¿s durante' el apoyb veñülátorió.

¡ { §

t 3

fiécüg;E es la lnruderec\o, también se pueden

rcflejos y^q$.s (bradfcaraisl6 hipotensión)'que se ::..t.1* pueden prevenir ápücando preirianiente'ahopina a .0.01 -'-:

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y tSfo.t,é.

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ii

mC/kg, D1l

RETIRO .E}EL. VENTIIáDOH

sistemas de,hunüdificación, de que tos no.se acoden. que no haya fugas;.etcétera. ü.ma), :::,r,,9s ¡ estos problemas,se.cvirah programando t' x¡ds las ola¡son qüe cuentan los apa¡atos modemqs y querfueron ¡ come_ntadas

:i:::l: il::i:"

en'lá sección.áe vigilancia_ . I '-. .,i1,,^3 ll.1lp]i:":iól más frecuinre duranre el áircyo ven_ .' i,.,l,ono es ta cxtubación accidental, seguidade'la oist¡irc, . c¡ón de ta cánuta por seco.ion"r]Iil"u-J;;;;"" eüttar ..,

h"

vibraciones, drenaje posruiai, etc.),

senta con una f¡bcuencia quevarfaenr,e 3

segundo grupo se debe tener especjal culdado de t ,^- _ ji^sjre:¡?nesje aire y oxfgeno. de g.ue funcionen adecua_ I tos fittros,

I¡ I

-'-

mería que incluyen aspiración frecuente y.gentil de secigcronest asi como ñsioterapia pulmonar (pa.lmopercusión,

I

En el prirner gmpo la compüiación más oacrón del bronquio principhl

,""¿ni"u.--

"l

fijaadó adecuadarnente la cdnula, con el empleo de sistej_ mas_de humectación y sobre todo; con cujaát¡s ¿e .rfer_

.t

E

nica se ha¡ en que

'

:r'

felO¡

et momento_que se inicia la ventilación meclnica.

se debe pensar en el retiro del yentilador, El método a emc1* medida áer nivet J" uy"

I *::*o::9:eI paciente requenqo y dd

{,"

"poyo enfermedad ¿L fó¿¿'o. sc resumen tas.difcrentei modali_ sxr

. . El ¡a tiguia l3il0 respiracion,;;;;;;;;'ijir*

dades de hpoyo a ta

un

I2

6-

.

En fe t-me dade

s

re sp i rato

rias peüátric"as

{Capírulo

.'

Po02. Sirve para .valo¡a¡ la oxigenacióri arterial. aunque sólo refleja el oxígeno disu.elto en el plasina- t a saturación reflcja cl oxfgeno unido a la hemoglobins y, Fe.pppde

:

.il .-! 0

,

.

cional.l -

l-1

'trl

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' rioura r J co-ntrolaOl

*"':',1

'

. '

La PEEP por arriba de l4 cm H2O puede disminuir el 'gasto c¿rdiaco por varios.mecani¡mds: El exQeso de pre- j '.-sión a las vfas.aéreas se transmitJa los capilares pulmona'res, con aumento de la resistenóia vasculary disminución . áel retorno.venoéo a las cavidades dcrcchas del coraaóni él vent¡fculo dereclrd, ,para vencér Ia maybr registencia. aumehta sü trabajo y pucdo sufrii.dilatación. Esta riltima produce desviación del tabique interventricula¡ a_ la,izquierda,(interdepgndéncia ve¡itriculár) con lo que el llpnad.o del:vartrÍ.c.ulo i2qflerdo dii'ni"uye.'Si sepre' ' §enta sobredistensión pulmonar laparcd li.brg del vepu-Ículo ., derecho ¡e ve'limitadá por el pericardio rlgido (efecrc de taponamiento). Se ha descrito ad¿jmás un factor hurnoral qüe puede disminui¡ la contrabtilidad del miocardio..l2 . Las complicaciones de la ventilación mecánica selan.l divjdido en tres grupos dependierido del rnomenro cn .que '' . §e presentan:

.

..

.

t)

.

cardiaco. El cálculo del gradienre alveolo¿rierial de oxlgeno e§ de urilidad para idenrificar el tipo de irastorno involucrado .en cada caso pañicular. \tigilancío hentotli¡tátztica. Se registra Ia frecuencih . cardiaca. presión anerial; presión venosa ientral, vollmenes urinarios, llenado capilar, coloración de la piel. . Vigilancia del veruilador En la actualidadJa mayOrfa dt aparatos cuenran con alarmas para presionés alta 5,iaja,' ' rarrro de la máxima como de pEEp¡,CpAp; tiempo inspiÉ- .

.

A

de tapones de moco.

'

mnrHg o enre 90 y 9S?o,respecdvamente.2l Lus defectos de la oxiglnación se deben principalme¡ite a alteracionis en la relación venülaciónl¡erfuiiOn (neurno!ías. brsnconeumonfas, SIRA, erc.¡, támbien a. §astorños de la.difusión enrre el alveotoy los capilares pulmonares (neumonla inters_licial, edema agudo;pulmonar, etc.) y.a conocircuiro de derecha a izquierdainEa.o exÍ¡a-

-'

todolo a¡reriorfavorecelaforraació¡

'

.

rin/vol u nlén, f) uj o/vol u nr en y 11 uj olri ern po, q ro f"áit.n vslorar las caraclerísric¡s respiraiorias indivlduales y su respucsra a las medidus aplicaaas; además Oitectar ái¡n_ cronÍa de flujo, fugas del ciicuiro y auropEEp antes-dq que . '

V

Á

.

ü fr.p2 y i 80 .

si

I

Para evita¡ esios.,inconvenientes,'los ventilado¡es deben connr eon dispositivos qüe.filren,' calienten y humedezcan los gases.üspirádos.i1.¡6 Ls toxicidad del oxfgeno a nivel de retina (rerinopatía deJ prematuro o ñbróplirsia retrolental) depende de la etapa . de desa¡rollo en qub se eneuentcan los vasos retinianos, del tibrnpo dé cxposición al oxlgcno y.dc la pÉsión arterial dc oxÍgeno¡ por lo tanto, se presenLa fundamentalmente en re. ciéñ nacjdos, especialniente de pretérmi¡q o de bajo peso para su edad gestaciona!. Co¡ cifras,de P8O2 mayores dc . 100 mmHg se corre el riesgo de producir este efe ctó inde-. ' seable y por,arriba de 150 mmHg durante más de 6 a 24 horas gene'ralmente se presenta esu compligación.¡ Oeo cfccto indescablc por el empleo de oxfgcno a cóncentraciónes elevadas,'es'la denitrogenación alveolar, que ' . consis¡e en el desplaz,itniento del nitrógeno como compo.nente'del aire inspirado, lo que favo¡ece la fo.rmación de mi,croatelecr¿sias, Este gas se recambia muy lentarnente en Jos .' .capil.ares. pultnonares,.por lo que,consrituye dn €lemerito más para mantene¡ abiertos los alveolos, junto con el surfac.ts¡re,.tejido cgnectivo intersdcial y el volumen residual fun.

.

la saruración deben trarar dc mantenerie,.eltre 60

'rorio, rclación l:E, f¡ecuencja alta dq cicJadol'volumen corrienre Y volumen nrinuto alio y bajo; fallh d; la:fuente cie energía (eléctrica o neunrática); inclúso de apnea y mal funcionanrienro.o desconexióh del ventiiadbr. 'Se áeben prograrna-r .adecuadamente con objeto de llevar"ün mejor control del binonrio pacienté/ventilador. Es nruy irtponanre la vigilancia de la presi'ón media de las vÍas aireas con objero de disminuir el iiesgo de baro_'.. traun'r:r, en.pacie.ntes sin parología respiratoria habitual. ; Ten!é sedebe trara¡.4e manrener éoúe S y t 0, en problemas,i. obstrucrivos entre l0 y 30 y'en pacientás con S'iRe bnu.e. 15 y 30 cm H2O. .. Un avance.nruy importante en la vigilancia del pa:cienre con ventilación mecánica, es la intráducci.ón de jas pantallas pa;a desplcgar crrrvas de: presión/tiempo, pre-.

I

.

3 mmHg.

presión/ricntpo.

I

en concentiáciones alüs (más de 6OVo) úene efectoi tóxicos locales sobre el epitelirl respiratorio, lgsiona los neumocitos üpo Uy ¿isminuyilaproducción de.pur. factante. El oxígeno d'e la toma es f¡ío y seco, lo que resulta ..: irritaate para l¿ mr¡cgsa respiratoria y deshidrau las sec¡e.cili a¡ del epiieii o; ciones; además, inhibb " el movimien to

'

refleje en la curva

1

]I

Con la capnografÍa se. analiza el CO2 al froal de la{ exhalación y normalmenre es.menor que la paCO2 de I a

se

I

El oxfgena

:

.

-- -'-f

I

Vent¡lación con liberaóión de presión de las vías aéreas

: .'-

I

EFECTOS SECUNDAFIIOS Y COMPLICACIONES

Ventilación de alta l¡ecuencia Ventitación con relación I:E inversa

vigilar continuamente con oximetrla de pulso.

j)

t También los programas para cálculo de la mec¿nica .respiratória. tod¿s de gran iroponancia y que llevana¡'un cápítulo apat:ú.2z

Ventilación con conrrol del volumen y presión limitada

.

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a. Atribuidas

a1

procedimieirto de intubación-extu.

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L¡ c,l ti.latorio

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i

J (Capírulo

I

i)

Ettfennedc¡des respiratorias pediátrieas

I20'

I

I

Lírriite dé P.resió¡

Iú l- l.¡{

o_

|

]tempo

Figura 13-2. Cambios en la forma.de la curya p-resión/ msdificaciqfles del tiempo inspiratorio óuando "on de prosicn y la veloóidad del flujo permanoce iáu i¡*ir"

ii"-,r,áo

coÁstante. Tl = tiempo inspiratorio.

ffi i"llútrt '

.

evira¡.confusiones cuando se aplica presión p-ositiva al final de la espiración Y l: usan sús i¡iciales en inglés PEEP'.

'que se prcnuncia "PiP".

Tiempo insPiratorio (Tl) (inspirato¡Y t!me)

" éspiración.es mfu ienta' Cuando la aecuániia se maritiene

col:tantel

IMV, nolada o

el tie1nque se

cam' mo¿if'ca' la reláción I:E t¿mbiéo p" tr;;ñ;;; re spiratorioy se auiomatismo t"* bia. Cua¡do et pu"'""-t" i-e

debe cuida¡r, al del paciente'

ke.la

inoa'riá"a pet' dar.respiraciones asistidas' séa lo más semejante qr" "ñfpr'ogramaoob más largo puede con-

tiat'*ñ

pu"t

cia Y

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ilH' "Jo "i'"otruaoi'6i7'e ;ñ;ffiÑ,i;t -'. modemos ; *iori" iot-'inti:'dores

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digitalmente el TI'

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"tooO"'-"uo ii"LlpWic debe medii con c¡Qnómetrp' ser'¿o 300 A se ProFama como Por-

ilí;;;"o;á"; -:-tgr l"*rita¿or

aplica

es

digital'

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!¡-'eu's' seüalar que al I ",n,4T'#r'ffi;;P;;Ñátt9. m.nt. en segundos. tamtién es imlortante se modifica 91 Tr y n3 a de ci"ltdo' :'. '' i;"rüli,¿-j""riáencia cuando se ha' tñ;;, potio qu" t"¿ebe tener ryecaució¡ apropiado más el qup Tl-s"u : gan los cambios f v"tiS"* "t hacer los ajustes del p1"i*t"; ,á :;A; "*oj ""g"ti'o 'mismo; ' ,

corrien.tc

bilidad. .Con dc la

aniba de P

Flujo máximo (Peak ttow, flow rate)

Es el segundo parámctro más importarrle Para entrcgar un

vclun,ei corriánte adecuado, y que.al compleráse de,te¡-. mjna.el f,rnal de la inspkación.?'9 idealmente se dcbe calcuia¡, la conslante de üempo. alveola¡, nrultipticando la re§islencia por distensibiqaa{.Y se deben programar de 3 a'5 constantes de tiérnpo' Desde el punro ¿e visu práctico se progran')a con base en i¿ edad,

il;r;i""iá;

;;;--;;;r;

Cua¡ilo r"'ur* p..rion.t muy ¡ltas, se i¡crementa el

:'p..rrur" relief'. Ei autor Prefiere üama¡-le PY* qTu

Se Püode

ries§osa hav obstruccióó dis'mirruida' est¿ §uiii¿ta u;EE"cciór elásüca está disminuida v la'

auto PEEP- erta

ción clínica, busca¡do una expansióa torácica adecuada 1' auscultación de enráda de'ai¡e a ambos campos PulmoDares. Se debe tener la ceñeza de que la cánula endotraque{'' y no sea del calibre corr¿cto, esté bien colocada eo la tráquea en algún bronquio pr.incipal o incluso fuera de la ráquea''-' La fonrá de'la cr"rrva prqsién'/tiempo depende del . corto riempo inspiratorio programado, cuartdo ésle.es mqy a'hácer tiendg prolonga yliua¡do se rriangutar fui" ,.t unu *"r"* de Presión (figura i3-2).

goLu

vánait¡on* f{4Rauuento ti*á"ion-"t p-ÍiÑ"t-ente

;";;^;;;;'irr"ttit

y de riesgo de barotrauma. de displasiá broncopulmonar 'l secundario§. efectos --- ca¡diovascula¡es E; ;i ventilador §crvo 3O0 A se áenomina "contr.ól pr"rián nivel sob¡¿ PEEP"' en'el Bea¡ 5 y err etBaby Bird

DEL V

se Prograrnan TI largos' Se'debe r.ecord¿¡ que cuando Í:E Ruede qu'edar I : I ¡-elación tu con frecuenciu' tl"'l¿át' de ai¡e o

.

..

'

entrega 1a mézcla de .' Rcprcscnia la velocidad con la cual se iapidez con la que la ranto' y por lo aéreas, vfas g^í.t á l.s con la que-cir-' vclocidaá ia ;";iar,,* ls PJ\aax'ñ;§ién ¡n vcp:no mbdif,rca elrl' ni' ,oirn ,in a enüegar. paciente' se mide en "i bajos (l-4 cipr'¿1. cuanlto'íeüsan flujos v- la ;;;;ár'intpíu¡otia'se alcanza lentamente Po¡ sinuioidal' : ondaá; ;;;dóJti"ápo semeja-una (5=10 LPM] e]evado.s fiujos uq* c-uando m{1 r-a¡ido y la' curva' t" "i.on**io,

liffiñ*Er:Ji"r["'

, ;;il.;ü ii#;;;; rü";. .ffiii; ;;;;

f

i!

i" o.*¡l;:¡'.tii*t"riu

una fo.ma cuadradag (figura ¡3-3)' . . . ' -Es importantemencionarq;ee1 ej 9§o del venúlador

iiactituo de l;i Fioz'sólo cuande e;-d*i; LPM' de 10-15

ie uiun flujos

'

.

g-átu¡ü

uot'*"n mrluto' S1e^,es-':l El flujo O"ue o:1 el. riren iorri 9n te-teóri co, cal cul adÓ. ryt""ul ciclado' 4?n' Ia de por frecuencia y mulriplicado . ciente ux oioi:ruéi"n," a! s tg a" p.to a guien se preteode entrei'ar ; qe 2) x d'e 8 mUkg, con una frecuencia v

ii:

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Figura. 'tiernpo co l'lerppo

flujos y con una forma

r

rl .l¡. 'ltpítulo

Princípioi básicos.de ventilación mecánica

I

i 3¿

l1ujo, uno llamado inspiratorio ¡r otro base. El primeroal flujo máiimo y gaiantiza.el flujo durante'las ,1-.¡iraciones mecánic¡s. El flt¡io base lo q"ranÍiza durant¿ hs respiraciones espontáneas del paciente. e.1úiuale

!añ

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de 25

x';,r

o_

atlo LPM

. r.tulo .IO

.

Fxprpsa la velocidad con que en¡rega la mezcla de gases a las'vías aóreas, por lo.que determina el tiempo inspiratorio.

I

:l

L T.t -1 0,5 seg.

.t

r- T.r 0.5

l

seg, , 0.5.se9. ' Tiempo

I f.¡ .1 0.5 sé9.

i3-3. Cambios en la forma'de la curva:presiór/.'

IIUlos bajos'la

presión inspiratórla se.aicánza lentamente se alcanza más rápido,semejando

y con flujos elevados una forma cuadrada.

A mayor flujo menor tiempo inspiratorio y

:

' 1

I

l

.

viceversa. Se inicia con un valor calculado como se desaribió en .. la sección de VCR trés a cuátro veces el volumen minuto calculado,'y posteriormente §e ajusta para entregar en el , ti'empo inspiratorio de acuerdq.a la edad {cuad¡o l3-2). Conforme se incrementa el flujo la presión gue aplica

a las vías áéreas aumenta también. Lo cont¡ario sucede se disminuye. Cuando el flujo programado eimuy cuanáo . bájb, además de proporcionar un tiempo inspiratorio prolongado, puede implicar un mayor esfuerzopara el pacien'te, sobre todo cua¡do su inspiración es rápida, pues en eéta§ circunstancias no satisface:sus demand¿¡s. Esta§ituación se puede obsérvar eo la curva presión/tiempo; corlo un desni. yel negativo en la parte ascendente y se le deriomina ':asiny mayor es. . . croní¿ de flujo". Puede condicionarle angustia .fuerzo muscula{ al paciente, Pa¡a evita¡ esLa situación algunos ventiladores modernos incorpoia¡ un sistema .que entrega al paciente el flujo necesario, dependibndo de sus necesidade§, que se conoce como flujo a demanda. A{5más. cuando se intenta mejorar el confort del paciénte y disminuir ias posibilidades de que el ventilador no satisfaga l¿s necesidades de flujo al inició ile la inspiración. algunos vcntiladofei han incorporiido sistemas con nombÉs como:fow allgmenta' tion, piessure slope, inspiration rke ti¡de?o, pressure res' panse time, in$piratory rztard?o, dependiendo del fabrica¡te. La mayorfa de los ventiladores entregan los flujos niás altos al principio de la inspiración; sin embargo, dependiendo de la formá especfñca que lo hagan, se h¡ descrito diferentes formas o patrones, que se conocen como curvas.de flujo (flow paftern, flow waveforms), A continuación s¿ describen lás caractti.rísticas de tres de ellas.ll Cur-va cuadrada o rectangular.'El flujo piogramado a.lcanza rápidamente su valor máximo. lo ma¡tiene durante, ei tiempo que dura la inspiración y se susÉnde bruscamente ál fiaal de la misma. Por lo ta¡to, el flujo se mantiene constante todo el tiempo de la inspiración. Esto tiende.:l genera¡.Buchas turbulencjas, y por lo tanro, mayor presión . .en la vía aérea. El TI tiende. a ser corro (figura t3-4a).

.

. I

+

Figura

¿

:

. .

fiemOo con diferentes velocidades.de flulo insplratorio. . tiempo inspiratorío [l-t) constánte y llmiie AL piejOn. Con .

¡ ,¡

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o

¡ !

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Flujo baJo 4 LPM

t

.I

ü IJ

:

Cuando no hay .patología del parénquima pulmonar con ¡telectasias u oiúpación"¡lveolar, pór ejemplo los pacien-

Ios (l-4 znie y la

Ftujo inspiratorio máx¡mo (peak flow, flow rate)

Sinónimos. Ventilación volumétrica. Ventilación con-

?)

rla zcia de lez on la que que.clfon rfic cl TI, d :.S mide en

.

¡

cahblos.

se ha-

tsi

controlada.

I' trolada o limjtada polvolumen¡ C aroct e rísicás.'Se programa ál volirmen corrieóte que se desea entiégag al paciente, con base en su pes6 dn . kg. La.présión ihspifaigria que el.vénrilador genet4 tíqra ' entrogarlo depende ds las ca¡acterfsticas dc,rcsistencia y .. disten§ibilidad del aparato respiratodo. A mayor resisten- r : cia y:menor distensibjlidad; la.presión que debe aplic:ir es mayor y viceversa,'por esta razón permite valorar dq q.iáne¡a indirecta los cdmbios de Ias mismas, dependibndd de las presiones que apligue en cada respiración. Por Io tdnto, el volumen tiende ri pérmanecer constante y la presióri.que aplico es variable.l0 . lndicacíones. En pacientes con patologfa del aparato' respiratorio en quienes se t¡ata de garantizar el volumen' . corriente a pesar de los cambios enla resistencia y distensi- ' bilidad. Ayu{a 1 deteéta¡ qstos . .l' Con los ventiladotes modernos sg puede emplear des- . : de la etapá neonatal, dunquc cn general se recomienda, por a¡riba de los 4 a 5 kg-.de. peso. Pa¡ámetros a prógramar y algunas sugerencias: .'

:nte el tiernaml én cam.pirr oyse idas. nes rás

alve-ola¡.Glo

puede emplear en modalid¿¡d: CPAP, §ogorte de.presión'

lMv, SIMV, ásistida.y

yla

;mi

I

j

'i

gosa ión

rote

CONTFIOL

DEL VOLUMEN (VCV) (volU ME CONTtrOL VENTILATION)

121

tes neurológicos, se pueden emplear l0 mt-/kg de peso' Cuanáo se áesea hipérventilar al mismo tipo de pacienies y . no se quiere incrementsr much§ la lrecr-¡enóia de ciclado' ie puedá emplear 12 ml-/kg de Peso. - . En recién nacidos prematuto§ sc reconiienda de 5 a 6 ml/kg de peso y en los de térmirio 6 á A mf-tg de peso' ' En Paciqntes con daño dilusb ylererogéneo alparánquima pllmoná¡ com.o en los'casos de ARDS o ALI. en .quienei hay grandes á¡eas de cónsolidación, se recomienda ernplear úolúmertes bajo.s en el ordén de 8 a l0 ml-/kg de pesl, pu"s el área de intiercambio gaseoso está disminu.i¿¡i.¿6$i.t, lung) y se disminuye e1 riesgó de sobredistensión

EI flujo máximo a programar debe ser at menos de 2 a 3 ve'ies el volunien-minuto cálculado; en este ca§o, 2a3L?M. El ventilador Bear.Cub 750 VS maneja dos tipos de

VENTILACION CON

'

.

.Curva desacelerada. También alca¡za el flujo mi' ximo'programado aI inicio de la inspiración y a parrii Oe ahi .

122

.

¡Capítulo 13)

respirarorias pediótricas

En_'l-ernwdades

Prasión

lo va disminuvendo.pau.latinamenie du¡a¡te el cu¡so de la inspiración y. llega a ce¡o al ñnal de la misrna (figura

i!4b).

Con esre tipo de curva se geDeran me¡os'ru¡bulencias

.pE

v lr r,:r:il::jd:.: sr a;::i5,_): :rejc:, pucs cl fl.j.jo m.ís ; j pido se enrrega aJ principio, se desplaza dentro de las'vias

.+

PU

F.ecién

o_

aéreas de mayor calibre (uáquea y bronguios principaJes) y va disminuyendo para cuando llega a las vfas aéréas de'. n:c¡or ca.l.ibre. El Ti úc¡rde a ser más iargo cuando se cor¡para coD el dpo de curva anterior y no se.moditica el .volur:::r: ccr¡isnr.e ¿ enuee§,r. La presión riende a sef menor. , Cun¡a sinusoidol.El.flujo sc incremenra y disminuye de ma¡era pau)atina por lo que alca¡za el máximo.programado en la iiarte media de la in.spiración. Es el üpo de flujo gue se generá dur¿r¡re una iespiración normal y traoguila, por lg que.se puede emplear cuando no hay patoiógfa respiratoria. Tambjén el Tl tiende a ser más largo, cuandó se compara con ei tipo de cu¡va cuadrada (ñgu¡a 13--4c)-

1a6

.

.

i: :;;;i;l:,";:::' :, i

n s p i ra t o

Figura 13-5. Curvas de presiÓnltiemps que muestran Ia de'iermiÁación.de Ia prelión en meseta, aplicando pausa

' 'insplratorla (Pl) duránte

men.

flujo, por lo gue

ry h o t d)

aZ años

4 a 10 años

r.

a 18

sobredi no ha con PEEP (

.

....

se

§e puede inic

PARÁMETHOS EN COMÚN PARA.VCP Y VCV

.saturación torio se ini .:Deno¡ de 60

Frecuencia (rqspir4tory'rate) ' ; : edad: a menor eilad mayor frecuencia y vi-

.

edades. Se debe torilar en.quenta J8s condiciones

isos

d ei i:aciep te, especialmente' cuando oo tiene autóma' dsmo reipiratorio, cbn objeto de ajustar la frebuencia'a Ias mismas, iiemplc: acidos.il mbtabéüca, sepsis, etcéEra.l La mryóría de lós ventiladores cuentan con un botón

rre60y80m

'

Con obj,

.

'tos.básicos,.

I

Proceso pa§tyo. A medidá que se incrernenta:la frecueircia de ciclado,

.

l¡

.

Cuando

,Fi02 por anil posible, porq. pulmooar se

a

ser rcversib.le

iI

iialmente

cer

ireürológicas

{ ¡

.;Presióh pr

I

esplraciór 3 las vias.;

.

:''..:.'

De preferencia el TE debe ser más largo que el ipspiratorio, con objeto de dar tiempg a la espiración'que es un.

I

§ .

I§

§e debe eleva Tene¡ cuidadr sube la plMa

I

¡ ¡

peiar de emp

mlnirbo recomendadq es de 1:l con excépeión de

i

ciada con al¡

.larelacióntiendeadisminuii.'

llempo

Figura l3-4. Curvas de flujo/.iempo en la ventilación con control del volumen (ver textO).

I .¡ t

,

Relación l:E

. ' .

r¡ t, t,

.se aplica pres

T

En

c

tratiu le Ia hipoxen' se debc

específico par.a p,?gfmarig. En el caso del ventilador ' Baby Bird sg'regulá,con'el üempo espilatorio,'a mayor. tiempo ospiralorio menor frecuencia y viceversa. ' La frecuencia de SIMV en el ventilador Scrvo 300 A se prpgrama'con un,botón diferentbl

mayorfa.de los veotiladores actu¿lcs ei aparato ia cal' Cua¡do no cuentá con esta posiUiliaaa, se debe medir el TI y la. frecuencia de ciclado, para calcrtlarla como se des'cribió en la.sección de concep

incr 5{

§0 0 COn 8áSt 'cada cambio..

'

'',.. culalay la presenta digitalm.ernte.

I¡s

de 5 en

.:

"

metabóli-

cbs,

Cuando el'veniilador aplica presión para entregar al volumen corriente programado, parte del misrno queda dentro de las mangueras del circuiro porgue se dis¡ienden y no alcan¿a a llegar al pacienre, sc conoce.como volurn¿n compresib)e. Cu.ando se enrplean presiones elevadas o volúmenes corrie¡rtes bajos corno en lactantes, pre-y'escoláres,.el vol umen corrien te pu ede resul tar .i nsufiei ente.

\.,, \,

.de derecha a

'

Depende ddla cercrsa. En el.cuadro 13-3 se presenta la FR a difeienres

.

[

, de aumenta¡

..'

Compensación de la distensibilidad (com plian ce co mpensati o n )

.

1

2a4años

la ventilación éon control dolvotu-

Por esta razó¡ es csnveniente medi¡ la distensibilidad del circuito a émplear, lq cual se hace proglamando u¡a presión inspiratoria máxir-ra, un volumen corriente y un hujo, que varÍair con'la ¡¡a¡ca o modelo de ventiladQr em;' pládo. Una vczdeterminad4 se programa con este cglttrol y entoncei. cl.vglqmgn corriente prograrnado scrá el gue se . entrega al pacie4te.Y

valor que se determine medianre esta nraniobra (.flCUrq I 3-s).

b

a12

-

produce una calda en la pre: sión de lás vfas aéreas, qué se cor¡oce como meseta opla¡ teau y gú.e-refleja )a presión necesaria para distendcr los a)veoló¡. t 2,1 3 Cuar¡do se está empleando venrilación volumétrica y las presiones generadas paft ent-regar el volume¡ corriente ' soi: muy elevadas y por esra razón se decidé cambia¡ a venriiación con conuol de la presión, se aplicaia pauia inspiratoria para.determina¡ la presidn alveolar.e inieiarla con el

t,t r\t

6

',l0

Con:o su no¡rbre Io indica, apli., un^ p"uru de tiempo'ai' .fiaal derle.'inepi¡aciót. gue prolonga g!-!, pero dura¡te la cua.l no hay

: Tiempo

.

euando se desea emplear r¿laciones inversEs, que el autor nb recbmiendai pqrque favorecen e¡ atrapamienró de airc, la

.

La presir

asistida, contr

Princípios bdsíc.os de venti{ncíón mecónica

'

Heclén nacido

QrLT(.

1 a 6 meses

3ts0

6 a 12 meses

22-31

1a2años a 10 años"

l0 a 18 años

1

6-25

1

3-23

1B-19

pérdida de'l cierre de la sloris.g efectos com¡irobados & h FEEP son los siguientes:

.

"":.

y!,,ip

con

( presión posiriva

vez permite disminui¡ la frácció¡ inspLa¿; dei';Jmo. El objetivo es trai¿¡ de ma¡rener ta FiOz'por debai oÁ" AOEI. posiriva al final.de la-espiracióii..i¿..i: ,, . .!, presión lonsidera como la necesaria para manr"icr ü puoiaent.o

¿

:

ventilaciO¡.ionrréÉcionJ. I qJ final áe lá espiracién¡.io:. a Ia

i il -'. Fraición inspirada. Oe oxfgenói(F¡ódr i .

'

Se puedc

§énsibltidad (sens

ótrpir"-

j: ::T:1,* ra Fio2, excepto de de_recha a izquieáa ,rt¿ ; "ru"ao'"^i.i. "oháii."rito. ;;;;;;;;. ia

y vi-

-

.diferentes metabóliautoma-

vcntilador

,r

, a mayor

::::

r.'r:

pu

r.*

"f

á.-r o-"*; ii?;'y

80

:1

o

1a

*

r

i.í.

* descenii, o. pur -

positiva,r

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Cuardo.la hipoxémja ,ofo

d"

I { ¡

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to la cal-

Í

t'¡.. é

¡.

*

*

¡

l¡

I ¿

detec@quefeal,iza

:l l-:_"i"n,",conp@á¡eas apoyaoas la plMa.x,.el

sean

volutnen corriéntc o.el nivel de r!1io.n a¡_3pqyo prc gram ra o., J .rü"r: Á ürlii; asistida, .SiMy o con apoyo de presión.

j

**á

Elnqto

*i

puede detectar

, - ,. . cu,to o una,diferencia ent-e :

14 presión del cir_ el flujo_"X¿.'.n inspiraioüo y

,t;pi*r;_

1i\ím$ei s.up'Bt&r de-F€.§

i:ijj:;:::'::.1::,""':':::_9:l;¡lé;;;;üJ=JJ,;

: electos ll,T:::,1:"tres_eilan,qesp;;;;'hi;;;ij;.1ñ:o'.? ser.reversibles, _.._,!¡J.uru)r clt en uaJnolo cambi<,-:-": . de la hipoxia especlalmente tratmenrc cerebral, rerot,_-r .son -^_ ar v püeden de¡ar secue)as

.#{p r e s s

u r e t im i t

)

.

Ú¡¡.*¡v'iYua pues :T:::parámffi;¡¡::.gg:1}nu3|3q,j.. conviene comentarro, se progr1ma

'es un

ffi;ff#Hl;,jil.35iÍls

pt-Mc* oue ln t:I§T_ll,b n, ",,"^a

i::*::t:rg te¡er cuidado

rl

l

iiffi ;;:;#

T*::f:^::Tc-* p"s"i o a" ;;;;;;i íy i.*iti, qo, ro ffi #:,:T i:

§n ventiladores controladgr-po*=¡&g prud" pro_ poi ani ba de g.'* a. .u¡ -, tar genéaffii

lT;$gg do .r;;;; t;ánffiuilo 0" .ári.." In'1.",?Jiirt

al apüca¡la porquq

:#*"##Jffi1#H,:;,l,mi:nrc;

pgra-evitar

;;ü;;;íffi

Ru9

:ig: ::§:.gyao-a distensibilidad.

Unea basat de presion por arriba det cero.

eri.algunos ventiladores plMax. Se-indica cu*ia" f" irifi"i"_ia"ür.irt" u o*10-. eqplear Fio2 60% o pirqÍrv^eruq v< §ube la

--:^::i!

vqusauJ¡¡qt " t-llrnññ aA conkolá "xiesiuamñ; --_esJv Luando se ^^ñL^l: se puede programar lo a 15 cm _:r=:r --- -IJ;ñ -¿y t,vl *i ^--.:.-T-t#uY u,' ai ¿a prcslon; que genera ;Íffi;: ^^- qlrvd.us oq. cl venti#',], 1L9 vorumeniorri.nti,

I ¡

*.-

"il;;;;:

i;;;i#ü;:

§

('

ieiál o rgua

it i vity)

.""i".tJ"'qn .l ]rnr¡"o ¿"

Presíón positíva al r¡nál ael:la espirac íón/presión positiva -continua t a las vías aéreas leLeelceae¡

I¡

ñó,

En el primer caso se program:a en cm H2O, a medids que.aumerita et número progr;mado que debe realiza¡ el.paciente es mayor. "I "afu;L; En el segundo gra¡na en übcis por nrinutó.15

¡ I

i

"",

rio, que se conocbn como sens¡UiliA¿ñp*sioí Op"i¡rjá, respectivameqte.

§.

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§.,u'función cs

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in:1.*"n

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tcétera. I

con esta cic.lado, conceP-

-,

::'j

Lg.r

aoirmirt¡

"

.

inicia¡ con 30

a 50Zo,dependiendo á" Nu iaO2 o s.a tu ra c i ón previ as a I a i n tub aciór.'er' p"ro-.*á-; torio se. injcia con 1OOTo._r a pr"riOoln.riul lJo*ig.no menor de 60 mm Hg es sinónimo d"Hp;;-rrj";i-r,ái"rtiro

(60

9:]rllf::.,*ales ne¡ 6s 697r.1,12,1S

,

-)

Reexpansión o "recluramrun,o', olurr"olos colapsados y aumento de volu¡aen de los que perrnane, cen expandidos. Aumento de ia capac,idad residuai funcional.

Ambos efectos incrementan el área de intercambio gaseoso drsrrunuyendo el efecto corto-+ircuito (zonas perñrn-didas y ven tiladar).,, mej ora I a .relación ventil aciOn/perzusiO í, 1t-al qu¡¡¡sr¡ra aumenta rd la prcslon prcsión alveolary alvcolar y arterial de o¡lgeno, Io que a su

ri.,t

t 'ti'rí.esso,ie baroraqmo.4q"m,4i, r ::bJ:1,j: : ::11! 1l n:::To,.*rdo_ser,Éuperior veo!.qr

a. b.

-, ::

'

a las respiracio_

o"ién nacidos y tactalies inruLa¡Jós deten iecibir --- -Iff o CPAP de 2 cm H2O, independi¿ntemenre de ia IttjP li02 9mplgada, para evitarL forrnaiión de microatelectasias pór-la

17-23

2a4añcs 4

. -.L¿ CPAP es una rno
. l2J

tipos de

. .

,;Jl";ió;;*¿

",-;::,11b,:: H:Tl§jlRjo.qramado, ¿.r vol m

¡;;il

ü o?#;;r_

ffi;ii,iiln

ino..

ü;;;ffi

.o:fI! n "n i a;i: " s;, presi¿n¡ :t--'' !".irtq loi Ea el cuadro li];, rniqc á- aaJ^ ¡r_- , ?.9or¡pa¡a¡lasventajasydesven.

#:::i"ÍT:.t""t::i*.

u

r

"W.

,,s$*"

,t;t

Principios básicos de ventilación tflecánica

Asislida

ona, ctrar-

Controlada

.lzr\-/A

i¡ci-

Y-/\A

fr:ll

respiracioconfo rTne erpirair.,rio a las resj

"-l -.

-l

F¡gurá.

127

rirala programación de Ia sensibitidad, flujo inspiratorio bajo, volumerl corriente inadebuadg o malg selección de la modalidad de apoyo.: .. ;, .' ..1. ,: -. Cuando no §e puede corregirajgstando lgs ¡iará"rio " metros, serdebe valordila necesidaá {e sedáción y relaia-

aba

a para

'

,,

esluerzo del paciente

13-9. Ventilaóión asistida y conlrolada. a. sin

pEÉ.P. b. cori PEEP

(ver texto)-

VIGILANCIA

.

detecta el nte.con los gramldos. jo y la'ter

nes

meCánjcas.l,4,ll,l2

,l:

''En clcuadro 13-ó y en la figura l3-10 se observaGómo el' . trabajo de la respiración puede serreálizado totalmente por el pacjente y se va sustiruyendo progresivamenté hasta qu'e el ventilador hace ro5ki el.trabajg. La Venriiación asistida. y controlada se puedén aplicar con PEEp. Las modal.idades que brindao. respiraciones ásistidas . o apoyadas con presión, disminuyen la necésidad de séda_ y relajación, le pcrmiten al paóiente mantenér la vénti' ción lacjón minuto acoide a sus cbndicisnes metabólicás, disirir:uyen- fa posibilidad de ar¡oña muscular y faciiitan el

iendo

iniciar

menté recibg gqseg fre_scos durante jad:respiracio-'

la

.pacientes haciendo la figura

reü¡o del venrilador.

. A medida gqe se.sustituye en.mayor grado il tiabajo. de.la respiración, aumentaa las pos;úiUaades de. atroáa mnscular y la dificultad para llevar a Labo el retiro del ven-

.tilador.

su pade-

Ilgyar

En el cuadro

a

ión muscuna freLuen-

l3-7

se enlistq¡ otras modalidades'de

Otras como la ventiiación no invasiva, se presenta como uná excelente opción, para sustituir a la venülación. con intubación endotraqueal, especiaimente en pa.i"nt.s que toleran la mascarilla, pórlo general mayores áe g años. . La ventilación ma¡datoria minuto, a pesar de no.ser rJe reciente introducción, no ha tenido..i¡ñ, ^¡.pi";iJ;; .xlgunas como la venrilación lfquida y con iibeiación dL .presión de.las vías aéreas queda¡ casi án.el terreno experir,nental o cbmo último recúrso, cuando otras modalidades

..

mente de se puede

I

la del venti-

i1

T

¡

I,

Pue§,sola-

I

.[¿¡

¡o¡.¡o¿o. t5, l9,zr

. de. "l-úcha con el ventiládorl genera.lmente se debe ¡ fali tt sinc¡onieación del pacieit" con .l ,""ifirJ"i p";

tT

i

¡

I

¡

I

{

t

t_

s¡noro' positiva ál texlo).

I

.B

t *,

1É

Y,

I

¡

¡

l

.

:

apoyo consideradas como alternaiivas a los desbritas en el texto y. que p-ueden ugarse cuando las cotrvencicihales no hun dado buenos resultidos, como es el caso de.la,ventilación de alta frecuencia.

Ei paciente sonletido a ventilacién mecáni.ca debe ser vigilado est¡echamente, con objeto de gara-nt.iiar que los obje. tivos ctfnicos sean cumplidos y sobre todo de eyitar com' plicacionei asociadas con el prcidedimiento.l'2? Vigilancia clínica. Se debe observa¡él patrón y la fre. cuencia respiratorios, el esfuerzo inspiratorio, la expan.sión torácica, la.auscultac!ón del murmullo vesicular y la presencia de' fenóinenos esietoacrlsricos agregados.' Se valora ¿l '_ ioquietud estado de concierieia,.la i:resencia dé angusüa, o irritabilidad comg mani-festaciones de hípoxernia, o'Ia depresión del estado de alerta'y/o hipotonÍa'mnsc.ular como.manifestaciones de hipoxemia seve.a o retención de CO2. También la coloración de Ia piel, brsi*Jo cianosis rlistal O palidez. Se deb,i anota¡ la cantidad y ca¡acterísticas de las secrccioncs, qué púcden iodica¡ saogrado o infección agiegada. Vgilancia gasométrica. Es el exarnen de laboratorio de mayor utilidad, Ios paráinetros.a vigilary srutilidodson

'

. ..

,.pl.Sifve

para detecta¡ alteraciones en el eguilibiio

áiidó-basej el objetivo es rrarar de mantenerlci ¿ántro ¿e (7.35-:7.45). PCO2.lRefleja la ventilación ajveola¡ y el componenre respiratorio ldel equilibrio ácido base. La-paCO; Jlevada (hi¡..:rcapnia[;puedl ser secundaria a la disminuclón de Ia .fi:erza o d respiizción superficial por patologa del s.lstema nerv¡oso cenpal, qun coo pulmones sanos. El i¡lcresistema mento de la $ioducción de COz sin aumento con"oroit rt" d" Ia ventilación favorece su elevación. . El CO2 se.combina con ei H2O por efecto de Ia anhi_ .dras.a carbónilf ácido ca¡Éónico (H2CO3). por -y nJodu_cq .lo que la retenóión de CO2 produce acidosis iespiraioria y ala inv.ersa, Ia hiperventilaCión puede causar. alüosis respiratoria.

= Prircipics básic'os de ventílacíón mecáníca'

TE ya

ientr8da de

CRT en 9eg

=

-Tl

pqogramado

. :.:. .

gl

seS

119'

.

Antes de hacer la descripción de cada una, conviene hacét un par de aclaraciones; la palabra "control" se reñere a la manera eh que las respiraciones mccánicas o mandatorias son lirilitadas, más que a una modalidad de apoyo espe-

.

.

Siguicnád é! inismo cJcmplo y cbn:un.TI de.0.5.seg:

ujo de gases

'

.te Fe expresa

.

,;i#il;; que :aslbajas,

.:

Ln aiglnos términos

se anolan.entre paréntesis sus de lacil itgr su progranación,.pues algunos ventiladores las siguen pres-entando en

..

equiv4lentei en ing)ds, con objeto

calcular la relación I:E se divide el TE entre ét Tl y et resultado expresa el valor reiativo del TE. Ei TI siempre se rxprese como la Lrnidad; por Io tanto, del ejernplo r"-sulta: Para

.

los pulie Jel trempo. lnlco Progra-

rsqs a

2.5iC.5 = 5, rélación l:.E =

Ia

i: 5

.i1

la ven-

dicho idioma. a

: -

vENTTLACTÓru gO¡¡ CONTFTOL

, entonce§

De

pulmones

CLASiFIbACIÓN DE LOS VENTILAD6-FtES

poi cada pof.eJema

)t

'

u¡td

de restó, puedBn ,o

I

ú

I

ventilador ro total

I

a inter-

I I ¡

gistran la

t

ánicas.

i

la du¡apiratorio

s

I I

ndos en-

¡

ex-

á

E

¡ I

rela' Ie¡la,

ro iPi

v

,'

E

f

+

t T

&

¡

l' f o

... . A;os d"spués se logró

un impórtante avance eñ la venón neonatal, al desarrollairse los, vei:til adores ciclados por tiempo y limitados por presión que.gdernás incorporaron el lluJo conti¡uo que facilitó ei roanejo'Ue éste üpe de niños, t

I I

aci

'en quienes no se

podfa aplicar ventilación asistida. En la acn¡alidad ya no existe uná división tan cla¡a enbe los dife¡entes tipos de ventiladgres. con la introducJ. ción de. microproóesadores, mecanísmot.de control tipo.. servo, elperfeccionamiento de las.váIvulas de admisión de gases y de los senso¡es de flujo, enlre ótrop, se ha logrado un mismo.ventilador pueda brindar diierentes f§rmas _que

rje cqntro.lar

.

la'venrilación.

-Además,

Én

.

' . .-

ventilación dL neouaros y lact¡n'tes,

'

se

lo-

.

8ró la int¡oducción de dispositivod de'sensibilidaá, con tjempos de respuesra rápidos que ba p".Aqáo iJ"i* lo tle la ventilación sincfónica "." asistida. qúé antes no era posi-.

ble. Pero ta-übiéa estos riüsmo! uha mejor coordinación de la ventiiacida

airóii,ir"¡¡* r"r*i,iao

eii orras edades, '9ueseradube,enmayorconfo.to."nos.'ñqlestiasparaej

Pacienre.6,7

.

'

i¡tervalo de tiempó programado'.

controlada. I

isparod" o

ciclo Ésla dura'

lnicio o disparo.Esla va¡iabie que inicia el ciclo, pue-

.

ión pro-

e

va-

en el v.entilador (controlado, I\{V, SIMV '[ventilacidn i ma¡datoria intermitente sincrónical| o por el ásfuer¿o del paciente (rcspiraciooes asistidas). , ' L{¡t¡iÍei;Yalor o sifrB a alcanzar cori presión, iolumén o flujo y quÉ nb ie puede rebasar o exceder. . Ciclo o ciclado, Variable que.r'erminá la inspiiación; . también puede ser.por ticmpó, volumen, presión o flujo producido por el ventilador o poi el paciente.5 ... Al inicio de.la ventilación mecánica existfa. una cla¡a diferencia entre dos tipos de ventila{ores: a) los ciclados por presión; y b) los ciclados por vofumeri. cada uno con sus ventajas. y desventajas brindabair ventilación asistida y.

introducir may0r

.n

'.

riables de: de ser csdá determinádo

20 introdismiiLd

reunión:de expertos llevada a cabo

.n ¡99ri sé aco¡dó érnplear lá siguienté termindlosía;

cm de cuan-

--. - ';--'-l''".1 1

I .j

. .1,

-..1

,.| I

-"**

vE Nrt LAno N)

tida y.contrüiada. Sinónimos. Ventilación ciclada por tiempo y limiiada :pór presi6n. Ventilación controlada por presión.

facilita¡ el entendimiento y la comunigaiión

eh este'campo, en una

introdu-

trl n

Con objeto de

.

PRESIóN Ncp)

Se puéde usá¡ en modalidad CPAP (presión positiva contí.nua a las vias aéreas), soporte depres!ón, IMV SIMV asis-

vrceversa.

caja torá-

ln

e R Es sÚ H e CbÑrnci

que es[á

sd

. . Actualmente, dependiendo del paiámetro o variable cont¡ola¡ se describen dos tipos de ventilación:

'.

Caracterlsticas, Se programa la presión inspiratoria

náxima (PIMax), una r*i

que se alcanza la mantiene du-

.' rante eI tiempo inspiratorio prograráado. : . . Ei volumen corriente no se pro'grama: cn algunos.ven' tiladores se puede medir y depende áe: aJ factorés del ven" '

tilador como el flujo, el tiempo inspiratorio y la PIMax; bJ factores del paciente. como la disren.si6ilidad pulmonar y de la caja torácica y la resistencia de las vías aéreas, . Por lo tanto, la presidn se manticr¡e constante y el volumen corriente es variable. , Indicaiiones. Generalmente

se usa en ventilación de Pacientes sin patologfa del aparato respiratorio (neúrológicos) eh quienes la resistencia y la distensibilidad tienden a permanecEr sin cambios. CoÁo áltemativa a la ventilación controlada por volurnen o voluroétrica, cuando las presiones generadas para'entregar el . volumen corriente.són muy elevadas y se áes"o disminlir .gl ,riesgo de.barot¡aum". É.t" situacíón se presenta frecuentemente. en pacientes que cxrsan con síndrbme de i¡suficiencia respiratoi-ia prcgüsiva aguda (ARDS) o daño . pulmonar agudo (ALt). En el presente capírulo se usan estas siglas en inglés, que significan acute rispiratory distyss iyndrome y acute lung injuiy, respecüvamente, pafa facilitar su localización en las referencias internacionales.6'7, 8 Pa¡ámet¡os a programar y algunas sugerencias:

neonatos

.

y lactantes.

;-

.Presíón,lnsp¡ratofia máxirna,{plMai) ' o f 'pies!', (p e;a kii n s píratory,prc ss u ré)'

'Es.la principal determilrante del volumen corriente a enuei . I gar. Mejora la PaO2.y la eliminación de COu (ñgura l3_2),

Es importante recordaf qu", rfl"noi cafibre de las " vías aéreas., por menbr edad o por acúmulo de secreciones, la¡esistencia es mayor y que cuudo la diste nsibilidad dis_

runuye, se requiere aplicaf'malor presión.

.

se recomienda inicia¡ con un v¿tff js acuerdo al cuay. posteriormente ajustar .on U*.-.r-lo nrloro_

dro i3*1

/!ó .

Enlc rn;cC,¡d<

¡ respiratorias pedidticas

r"' (Capítulo l3 )

Ventiiación con aD presión

soporte de rr;;;,?:l::: suppon veritilation)

iJ,i:;l:i:¡.¡l.']: ,.j,,;f,§.T

do

,.

,,.0,1:ción, er venrjrado¡ derect, ej

].:

jJlf iffi

::il:,1".ft ¡ff ff ::,1:,,";#ñrÍ

,

¡a:ir:,::.

co¡¡icnr¡:

j

Y el riempo rnsp¡"¡atorio depe¡-

Ventilación

.i,io*.

Los niveles

a s i s ri d

:

r

.

i

DE

u Dt

;

r

ü : ffi

i,{.

du: a¡ re toda .l a

a¡ da ro¡j e-, mo

or

,,,^.:, ,

(ññ ;_.._!

b;;:"::r-para

eJ

ventilad

y'con trol

I¡s lación nii minuyen I ¡etiro de.l

Veniilación controlaia

A de ia muscuJar

El pacicntc no tiene auton

resp¡ratorio. oor su pedecjmienlo c,*)ento de f""J; padefondo ;o ¿;;rrou§rr:{r n"_^:,i-.I:.respirarorio. por caDo un meior co.r,^: ,- l--.di* tempéurjca para iieva:i eü uracrol (re.l aj Ii;i:ü",3??;,'"".T:1,1;l;F'ñ:[x'Aüii,TÍ*::I: a¡). El ven ri.la¿ r. l, ¡.;I"Év

cra cia

pe¡o a djferencja es mecá-

.

1á

xrolk vY Errrlna termi¡a las resniracioncs

,].-i-*

o el volumen a una una f¡ec',".programad*;;;1t1;:::u Droprrñ^.r ,.sloD o-er f¡ecue¡ittgura l3-9) También sus!odo el rrehai^ a. ,^ ,l'"o 1 i:.0.:,.] dcsváarajas T,ü^;" Algunas Oa.ro modalidad ircJuyen; a. La venrilación mri¡ü¡o

iTr.l#ff

,,Lrru¡,e rrr.^

d.r puci;;;. i""i ,1?i]l-yla de demandu fo.'.r -'-'t:',ro pernrr te sincroni reció4 mecárii.u .o n . r', za¡ la respiijir oe l¡ lespiracjón - ""ei() (figura

l3-7).

En el cuari trabajo de el paciente

;

APOYO TOTAL

.

mecÁni..- Enrrega E_.mecá¡icas.

,';:.:tj liYr.s, las respiracion

/

ción yre.l

f

Las crracrerÍstjc¿s injciales 'r: ra anrer,ior, el fluio de r, i:as I o ob jene r

uan_

.

J.?.T..j,,?

Ventila.ción ma nda lntermitente sincrórtoria . )rca (SIMV)

c

respira tori o,

::l i¡ sn ;,- ¡ ^ ii. í d_ii (ver i:t".,f i3-9) "du:a¡re,"d;lñ;;;'.#;,lJ_iltX:i1:.jl,r, la figura

¿

[:?::.,

;il

s

jl$;; de tu *,l;;;;;:;

13,Jit!aa,tos u^irzo

fl.; :T ¡#iffi": j;;;JI.^:,f ",,.J |."1::::;"",r;;; ,c preferencia nlenor SiH a Ia uci pacrente ".{iii:i,X:;1ff (figura I ¡_z). : J,

::1._:y1 1yr conu-olada.

rr

mu sc u I a¡ para p¿ra inici inicja¡ inspiración ar la ,ii¿l.le¡,te-*f. ra y.l ,áñjá,:audJoel muscular resto. MuÁbos pacienes retaia¡ .los .ús.rros mríc.,,1^- ,^t,lu"t

APoYo PlABcIAL

r. *;;:';"'1'::atisrnoj*"irespirarorio, sus resj."1, I::q on.t rn""¿rri-Jur- ú ga das, p¡opra m ari : c

piraciones

óo,n

istida (Assrsfl

no

Ventilación manda toria intermitente (,ll4V) El pacienre manüene el

ás

El-paciente inicia .la resoirae

u

ll',toDALtDADEs

ci

ef vendlador \/enu'lador detecta ,,::1:1ón, c{ esfuerzo 3sruerzo inspirarorio derecta el insojraio_i^ ., ;i;::""t" !¡cudrllcamente mecá¡iL:arnenro con Jo jT^e.poya pa¡ámerros :r"r' Dará]nerós de los á" presic,n .,".i";- o corrientc progra:rLados uulnenru prog¡a:¡rados EI Er apararci apa¡aro la I: ]imiu Iimi¡. ,oin'"'I"'-" ^^- -lo'fltn vollmen vurJrnen o fflujo iuio yv la terpor riempo, mrna ,o. riem.^ pá.í¿I'uriur¡' -;^t*'-ttt'?^, Tj.n-u volume¡ o flujo, aepeíaienoo ael rei d33 upo a. de ueruluiJ" venrit¡^;x- üpreao* ^"

^:.-: rnsPi¡acjón l,o" j0.:T;Jila iear.I -alros ,r"ia ;;;rr#t'# lr^?)_1,-. proporc.ionar rodo ei a *,,a; ; ;; ;::: í";., rr.,TA; ilÍ i i *,:. ",j r, "i ó;

"lj (ro

u

para facipará faci cr,rr-':-' e¡ t)¿):)"rc r. üc .ic iesDuaclo. 'rÉrJ :espuacroneS :es meCáticeS mecática_, Se .. n,.L"-'.l],!É5 d.iSmLouye.paulaiinriüente vduldilnslrle¡te co¡fo¡me mejora metora la fr.r¿u f.o-o '-,,-^.., -*.u]l"ujer c¡ auiomalrsmo aulomatismo respi.ratcrio "o'oforr. resoi¡atcric deJ ce] pacienrc. s. Se pr.;;;: n¡:eá. "^r-Y^l'-1 ucar y¡,E§ruli presión oe de soporte sopone aá las plrac¡ulrcs .apon*a*T^-^* p.iri,ciurcs lua ¡es. aa,-snñnró---^- )-, se puede asociarcon PEEP (fieura l3-8¡.:.o,i5J;*'"*

baios.to a vencrr la resjst:nciari::r()lo (5 a l0 cm H2o) ayr.rdan I,a cá'nula endo cu i ro d : r ;. u-a q u Jar'y ái;; ;;:.,'

.1ly.l:, r'aua¡o

.;;;;; ;J;' trcr" f^-

"=¿:,

-

rrabajo de ]a resoi¡ación es companido y et pacjenre djsmi_ aumenta la presión alruyo prograr:tada. de

i:I:^rj:

veou pacienre piera. ;ro-, *:j::::1c^o¡ fi

B9?-ro ve¡uiatorio tu: ice:ca t3e:ca tir:; :tj::,i"'li".". ::ri¡ ¿.r .."iJ|".,,'::::'::."*.

:::::,,""";";'J,;i:Tj:;l¿:,,.H";ff il1"j,r|,,# EJ v6lLrn-\en ucir ciJ

e.l

depende di¡ecrame¡re de

sereccjonador, p;i;"q;,J lipqt'oso hipove. ll,l.o. .o, Trsq tuper .: p..;.,i.,"illi'á'.t} u,,o, u,j,n.,o,.,_ S:Ig:

1::

del pacjente

.

Prratono y su frecuencia e. ¿;r"...^-,]:'l:",",,,,, ,.. diferente a Ia del venLj' Iador, r.ir.r.nu Iiu'uta.es la,.con el rnis¡ni,

pues sola_

lh(\/

SIMV

esfuerzo de/ paciente

.. ,i,i?Xii.li.;t,',,?illt?;ifl"?i?::l jl?j::gl::,¡r1,,#,yi Tiempo.

;"'"',

n üT;,§jl[ ft?r?í,

Tff

r

E$

i;,]gx*

;

y

tilado¡, Fn el apoyo cóns

texio y que ha¡ dado br ción de alu Ot¡as

Ca¡O una

e

r"

I¡"

(Capttu,to )3)

I

I

-

los alveolos y Jo.s capiia,.es pulmonares. conocidó L u I, u - v ¡ : u / u Y como "o

fl :'Jil'"".',:fl::il: jj

'"

a

, .,, l"i:,1,.:¿,, r, .r,,.",.I;,í, ,vJ j r.r Jl¡CUl{r <-i._:JJ;iC.

DiJusir.

.

bra¡a a.lveoloca r . u, u .. u

.

;,:"JJ;.", JJffi ::"..

J.i:Jl

O. 02 y CO2 a través de la mer¡_

..

i:

ce sir,sre venosa a rravés de .,;:;':':':,: 5,:l Ps? la -r, rur6rrur.pul¡llcnai ;, eJ rerorno cie

sangre zu¡eriari.zada car-.id¿i:-. izcuier-das.": ."r"r"r.I ñetactL)n entre l,:,¿cntilaciún 1,ta pe¡itsión* El inter_ cam[¡io de gases ." l. u¡iara"Jr:.ti"áril*, depende de 1a u d. i¿ p.,., rJ;; 1;;r";:¿renLes ':.1¡¡¡u^;on zonas d:l pu)nón ," p,.i"n

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a.

'

i:;;:.:,i*,:1.;::x:.1.j:iT.'J:ffi::;:"#1 d:l pul;nón

dias

il;i#; tnspira.ción; E,. ;" p-;;;;';:;t;; requiere de I'"" i* *'. * *. ]',¡ 1"'p, :l:,'.t, :i,'á :#!X.'i ::l ",i"! z pres n ;.;;;l',:' i :?;'j:'l T.'Jfi ? ; : : i:;: :i ; :i'i'lliiixJ:JÍ1''':::'*' o;' i;"n;é ;';' aire a:Eavés s¿ ,¿ve , .;;;;i,,,:.tH[::,!:,Y::1 H ::i?I".:L:]:

'

ió

I

o

v

ri

)..

Fspiracid¡.. En-condicj_ones norrnales es un proóeso Irírsr\/c, que se jteva

1.r.bo l-.sr.;;; :].1;ii:',"::'"".::lX.,¿";;i'; u]

:

a"*""'irr,o

de) parén: i;r;fl:li,l"'.ff,:'::::Í:"" j j -- ::liii;:, ?rr :::: :;,i H i : i : r i : ; :ilíTf ' -e la presión negariva in,.u,ora"-itñl "Tffi i: j tLrra l3-

;;"estado original

;;i;;I

:;

ra caja iorá-

La e:piración se \,uelve e.:tva durante el ejercicio y ¡, rc,-:rventil¿ción, en cs(ts c¡¡,dicj,:nes Ios principa)es ,

.

i

I

i

.

Con objeto en esle

en 1992,

riables de:

esfuérzo muscula¡.

Inícío en el ventil ma¡dato¡ia paciente (r

iu.irnpf i"u'rryo,

oflujcyq Ciclo

Cuando la-resistencia aumen[a o la disrensibi.lidad disminu¡ie e) esfue¡zo muscula¡ o la presión , ,plió, duci¡ aire a las r.Ías aéreas se¡á '! '- r'p^r, iroo_

respiratoria.

producido

Al inici

rna),or.

Se

diferenc i a por presrón;

reñere al número de res-

_,_- -!rrr,r"n".i.a prracrones_¡ealizadas por el paciente en u:r minuto, pueden ser espontáteas o asisüdas con él volumen o üpr.1;On pro,

sus ventajas

cont¡olade.l

gramados en el venLilado¡.

Frecuencia de ciclado. Es el nfnero de ,,disparos,,o respiraciones mecánicas propor.io.iaJ^i po, en un minuto. En venrilación conroláda .!.f "i;.",ir^aor,

l¡,rv .en

f

ven ril

a

ia

t

o

f s

,t

",¡rn.rr'a,ri ;i;; ;;¿;;iu Ir,"r_

I

II

"rpon,en"ur.'

Presióii pleural

lividen 60 segundos enla Jiecuencia respiratoria d. i_presa su valor sn segundos; " ejemolo: 60/2ó s;g. u_e

Relac i ón ins oi rac ián

.;.i;;;,;i ,.i¡,*. :J

¡i n.f, i. ar*.;¿" r.lr_ ü empo sp iraion o y. esp, rarorio. pa¡a calc.u arl a, :l_1*l pnmero se determina la duraciónde .ua" rr" ii.iclo resroral (3 /e

sj ¡ ro

,

in

Trcm¡r

,:rl. .,3_1. pre5rr¡,es al\ y pleuralourante '- {jspor,t¿nau. I, inrpi,uolai 'ac,on;

la respiE: espiración; p: pausa.

I

segrndos en

el.j.rpiñl; r.r,r,, or*-

l]:i ",1" cr0n en segundos del üempo ¡nrrirrtorr¡ con esro se obrien: Ia dura jión aei ri.mfo

prüri*.d.

Jrp,?rr;",

y

o

t¿mbién

ya l. fuf u cf,os'uln tiiu-J*., re gis rran I a . -.,. _ _o:" ? sumajl.: respirac.icines esponrlneas *¿, lur-r?.ini.ur. Jas vLcto res;ttratorio total (CRT); Cornprende . la duración del riempo inspiratorio 1TI) más;;;tr;::;ffi;: (TE), en segundos.'

'''., \ \'

se

de ser cada

..

fuerzainspiraro¡iadelCrcmHzo'parai"ioor.i, el mismo volumen corrienre; lo

_ Pa¡a conocer su duración se

j

,il

plo_,encondicionesnorrnalesrn.p"rronáinrroar-

u, n,

'1.

j

ce l00 mL de aire a sus pulmone; po, ;;; cm rje presión inspiratoria gue genera, poi lo tulro, .uuo.. do.el eslier¿e inspirátoio o,i s .Á'Hró inroduce 500 mL de ai¡e. Si la ", ¿tsrensibiiiá.¿-atmnuye a 50 mlJcm H2O, ¡endrá que aplicu, ona

nt)tente) se inf.ercalan con las

!

c:):uJ{r

:;;:#:xi,;

La resistencia qu. o.f¡" r:-! las vÍas aireas, que esuÍ relación i¡versa iü calibre Oe las mísmas, es ¿ecir, a mepor cal jbre mayor rerir,"Ju-y'ri""r.rru. La disrensibiijdad de fá, prf.oo., f íu .u.¡u ,o.e_ cic¿,. que expresa el ca¡nbio ¿e ,olu'*rn po¡ cada cendmetro de agua de presión aplicada; pir.¡...

d_e.respi raci on es y

:'?

i

Pe-.a

en

rb.

.

es de *_5 cm H2O y ia presión

r,Jv:cJar es de cero o igrar u io _ ._ \\ á

dl Sjsuie¡dn "l

Como se a¡aliza más adel¿¡te, cuardo se prograrna flrj: y et volu.,nen son las va¡iabt"s par; ra r,er,-Ia :l::111, [rracron. 1 euando se progr_aman vo]umin y flujt, enroncqs la presión es la varieUle. EI vo.lumen que finalmente se ennega a los pulmone.i depende de.dos factores importantes d"f;;;;;t|,

de conoci¡cuito.

v F-\ I. " ' a prrsión pleural e¡ reposo

'.j=

"i"[;;;;;";r_

.

,isJ.i;;;;,;i;",.r,

de espacio mueno atveoja¡. l.i). Y"ii.:., unroadss.c¡n cíecto

c.

.t

.

J'Jn';:f,il:Ty,T':ffi iT:: í: JgX;f

l.,,9lj9o-,

i .--

a_r,,.,

-------l-

músculos espiratorigs so¡ los abdominales ¡, )os inrercostales inrernos. .En la ve¡tilación mecá¡jca¡ para que ha¡,a enrada d3 gases á las ví¿-s aéreás se re¡uie¡e de'un ftuio cie gases (mezcia de aire y oúgeno).que habjrualnrenre ,. .^fr.,, :el üros.porminlro (LpI,f) al cual el venri.lador te aplica . ura presiór que se exprésa en cm H2O, se c¡ea u¡-tr¿d.ient. enrre ]a entrada de la vía aére.e y lai r,Ías áé.".s bE.f.¡i;; háce que se.ertregue un.volurr,-" á. ai"r-,or-gu;., a los prtmones¡ Todo ]o ante¡ior to¡n:rndo co¡¡o b"ase riamnn ¿l 'psros pará:neros o va¡iables son las qr.

[:]l

_

Arcs ülación por tleJxpo y . el

flujoconti

en qulenes Lt) )o

T

I

i I

I

I

i

lI

t I

t I

ü

entre .los di ción de servo, el Ease§

y de

que un mísn de controlar l

Ademái

8ró la inrr üempos d¡. ¡er de la venriiaci

blr, pero rort] una meior corl que se úaducel

Pacienre.ó,7 I I

,ri I ¡

I

l,

I I

r

Príncipíos básicos de ventilación mecánica

f \u\'qv!'r,¡u5

-^

:- ^^ --r^¡¡¡Jp¡,oLv

¡d§

'

125

giavcr.

Periodod de apnea.

!epresión del estad§"de a.lerla,.hlpotonfa muscular o

'

ambas.

Cianosis con FiO2 a 4OY" o más.

insuficiencia ca¡diacá, el choqu.e y én adü1tos, además de

. ndaria

'

a

ígeno de

i

costales

entilan-

sanguíneo

el

pa-

dela

IAS óru

a

'

Objetívo. Incrementar la PaO2.y §ecundiviamenie lapermiteal pacicntc disminuir c! trabajo de los

PaO2, lo que

.a1 6OVo.§e puga.e aplicar al'inicio del apoyo venrilatorio o como Daso Drevio al retiro del ventilador. É¡""toi FávoreceIa reex.pansión de alveoloscolapsa-

:

. músculbs de Iá respiración y del miqcardio. La FiO2 a emplear debe serla neóesaria paramántener la PaO2 entre 60 y 80 pi.nHg o Ia saturación entre9} y 95Va: Idealminte se puede lalorar calculandb el gradiente alveólo a¡teria.l de oxfgenó_ y'se debe tratar. de mántener Pór

..

dos, situación que sb Presenta en la maybría de padecimientosdel parénquima pulmonar; aumenta el vo¡umen de los alveoloslde tamaño intermedio. con lo que tñejora el Volurnen pulmonar'al final ile la espiración, la capacidad residual fu ncional, I a rel ación ventilación/perfusión ; dis' 'minuye el efectó de cortoiircuito y permite disminuir'la 'FiO2.

.Existen diferentes disposi¡ivos para administrailo Disminuye el trabajo de la respiración, ya quq el éscomo: punt¡s nasalej, mascarillas d9 fJujci bajo y á1to.'con ' '. . fu¿r¿o que implica distender alveolos gue se colapsan con .- cada espiraci6n, es mayor. 'o sin bolsa reseivorio, etcétera; cámarás o óampanas cefáInátice a! paciente a respirar más lento y profundo con licas, dependiendo de la edad y la tolerancia del paciente. . , ' que meJora la ventilación y oxigenación. y lo de oxígeno diferentes uno proporciona fraccioires Cada '1. . - MAódo. Exisien dos maneras de aplicarla:' tiene sus ventajas y desventajas, pero en el prbsente capÍfu-. lo no se comentan m¡s deialles porque no es el objeti-' a. Sin intubación ehdotraqueal. mediante "punt¡s . vo.6.l2.tJ nasales?t'ci "prongs" en recién nacidos: a otras edaUna recome ndación imfortantc cu¡údo se administra ' des con una mascarilla:adaptada ñ¡lremente a la el oxí§eno .suplementario con estos dispositivo§; és que . ' debe cari b a la nhriz del fiaéiente. ser humectádo cua$do menos con:la l¡umedad rcIati- . vá del medio ambie.nte, con óbjeto dé ¿vita¡ la deshid¡ata. b; Con ventilador a tr.avis de cánula endotraqueal. ción de las vfas aéreas, lo cual se logra.usandó un sistema En.amboi casos, el paciente respira espontáneamente y a de humidifica.ción quase adapta a lá toma de pared y que emplea.el mdtodo de burbujas. través del "ci¡cui¡o" ci¡cula ol flujo de gaso§ a una prcsión que se puede programarde 2 a 14 cm de H2O dependiendo Cuando se empleá orígeno pára una vía aérea a¡tificial ' . como traqueostomia o cánula ene¡ti'aqueoJ, en doride se, . de las'condiciones del paciente (f¡gura l3-6). pierde la fuirción natu¡al de'las vfas .aéreas para filt¡a¡, ' '; En el'caso'del venülador no háy respiraciones mecá-' '' ' nicas..v 9 I ' humectar y calentarei ouede. funciona¡ con. fluio-continuo o con válüula aire inspirado,,sq debe usar.ün dispo" 6 ' ' silive p¡'¡ suplir cstas funciones, conio lcs humidihcadores . di demüáa activada por flujd ó presión.1,4,14,15 a tirmicos incorporados a.los ventiladores o los ñit¡os inter¡ cambiadores de calór y humedad.conocidos.como. "na¡iz

D€nvSscuu§a vaso-

q

.

.

la respi-

ulera en bólicas

io de oxl, iración :

II

turificial',.16.17

¡

¡

&.

f

f..

mecánic¿

1

:

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t:

,¡.

de ó0

t

.

i Presión pcisitiva óontinua''.'

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.c o+

' ,o. §o

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indica i, E

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ESPONTÁNEA.S

t

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ser la

Apoyo de presión

II

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a aguda,

se

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t

-. c.q

-liempo

l

una modalidad que da apoyo a las respiraciónes espOn-

táneas del

,oa.¡o t

paciente..' l1dicación. Se emplea cuandO la PaO2 permanece dede 60 mmHg, a pesar de empléarFiO2 iguhl o superior :

.

Figura 1 3-6. Flespiraciones,espontáneas con prosión positiva contlnua.a las vías aáreas (CPAP) y apoyo de preslón.

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üIIIUC1 l',4.

Orliz Méndez

I

DEFINICION

La venrilatión mecánica (MVI) consiste en sustitui¡ temporalt¡ente, de manera parcial o total la función que ejercen loi mLlsculos de la respiración para inúoducir gases a las vías aér€as y que se lleve a cabo el inteicambio gaseoso en la i¡embr¿¡a aivéolo capilar. . . La mayoríá de.veqtiladoiei qué empleaóós en la ac.. tualidád, aplican presión positiva pará §usütuir esta fun: '

ción.l

za traqueostomfa; en los cuales aumenta y disminuye res'pectivamente.

'

t.

Ventilación alveolat Es la parte del volumen c'o¡rien_ te que paiticipa en el iirtercambio gaseosr;, comprende desde ios bronquiolos respiraforios hasra los alveolos. Represénta dos te¡cios del volumen corrjente (a mUkg de peio); dismjnuye en 1a mayorÍa de los problernas guüfectan el pordnquima pulmonar. . iuan¿o-se emplean f¡ecuencias.elevadas, el volumen corriente puede disminuir a expensas de la ventilación alveolar, pues el espacio.muérto no se modi.fica. Capacidad residual funcional. Es el volumeú «Je gas

'

que perrn¿úece en los pulmones después de una espiración norma"l.

.

CONCEPTOS BÁSICOS

Antes de analizar Ias diferentes'moda.lidades de apoyo a la respiración revisüemos algunos conceptos de anatómía y fisiología que son fundamñiales para entender los efectos' de la ventilación mecánica:2 : , . Volumen.corriente. * la ca¡tidad Ce aire que seexhala en-una espiración normal desfués de una inspiración tran_ quila. Se calcula en 6 ml-rkg á" peso en todai las edades; - Espacio mueio anatómici. Está conformado por las vías. déreas de conducción (desde la nariz hasta lo§ bronquiolos terminales). No pa¡ricips en el intercambio Baseoso; normalmente iepreienta unla tércéra paile de1 volumen corriente (2 ml&g de peso). pcir lo geneial no se modifióa e¡ Ja mayoría de procesos patológicos del apa.,ato respira_ tuno. excepto óua¡do se usa cánula endotraqueal o se re¡li_

ventilados que reciben buena perfusión. En condiciones normales se da en Ias partes declives del putmón. C:?l¡tc:it-cuitoJl.siológico. Es Ia sangre venosa que cir-

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.cu.la a t¡avds de las a¡terias puimonares y que no interviene en el inte¡cambio gaseoso. Se debe a la suma del espacio

muerto alveola¡, del efecto cie cortocircuito y a la sangre venosa prorédente de la circulación bronquiaJ que drena a las v.enas pulmonares y de la circulación corona¡i a que dre_. 'na.a.l.ventrí:ulo i2quierdo a kavés de las venas de Tebesio; Ep conclusión, es la sangre venosa que nórrnalmente se mezcla con la sangre a¡teria_1, represenra 5 aTVo del gasto cardiaco y expiica la diferencia dL presión de oifgeno enrre .

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Espacio muerto alveoirir. Está constituido por los alveolos ventilados que no reciben perlusión, porlá ranto. no participa en.el inl3¡cambio gaseoso. Se da normalmente en las zonas aJtas del.pulm,{n. . Espa,:ío muerlo f.siológico. :Es la suma del espacio muerto anatómico y el espacio mueno alveola¡. Espat:io muerto mecánico: Lo confonnan el circuito del ventila.lor y la porción de la cránula que queda ent¡e éste y el inicio de las vÍas aéreas dei paciente. .Efecto de cortocircuito., constituido por alveoios mal

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124

-

Enfertnedade s rq.tpirarorias pediátri.cas

(Cqpírulo 13)

insuiici

rilaffo

a. Corregir Ia Npoxemia. 'b. Corregir la acidosis respiratoria .§ecunda¡ia

¡NDICACIONES PARA ¡N¡CIAR VENTILACIóN

l'* m*iÉrü.¡oi"s

.,':constricción y dismioución.del hujo'

; ;-};ü-s;;.:

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hipóxemia.

y pol.icirJmia, sin .i

que "p"háya .: ..

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Ex como: .o §¡n

saogufneo

ücas, Cada uene §u

Conegii o prevgnir ateleétasias.

g-i-Seleccioaar los paiámcn-os idóneos. para el pa: cjente; con objeto de Ileva¡ a caboel pioceso dé h '.manera

ló no vo.6,l2,l

menos incómoda. I

'r rt:

cia ¡,/o. Ia hiporonfa muscula¡ ." ,"f¡ur*, ,i;;;;;;;;;; llega al hospital co¡ daros a. inqui"iuJ; iniláia po, ru hi poxei¡i a y- q u e pro gresi vu'nrn rll a"r;".o1ü ;J;; daros al asocis.rse a íariga muscular y.retención de COr. En pacienres pedi árricós neurológicos, ¡lá'indi caci On

"i*ál

lo debajo

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para son.]erer a venrillción.mecánica el Ia.caiiflcación de Clasgow igual o nlenor de g. La p:-esencia de cianosis ccjh oxÍgeno dOVa a omás sel -.-refiere al paciente que no es ponador de gcna o que no cra c,ianórico previamente."".aiop.tiu La cianosis es un dato poco.confiabtc para ,.iu.r,!,iJarp"na. de'la canúdaC de hemoetobin. ..¿'r"¡á, ii'áo-_e"l.p*" pl:::1,e. y pue,ie"obs.";;;,-'-.*;;li"Í,J,'"",

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.La laPaO2

,',.,qerebral..

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el debe va del

ción de

MODALIDADES O ESTF¡ATEGIAS DE APOYO A LA

emplea Cu

como Se refiere a.las diferentes formas.de clarle ápoyo a.lq reipil rac,ión del paciente, dependiendo de lo,quarequiera en cada momento, con base en sus cprjdicjones meiab.ólicas y respiratorias. Va¡ desde el apoi{e sup,lementario de oxfgen.o, hasta la susrirución ¡orel del trábajo de)arespiración con el ventilador:

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§ruyo !

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. a. Empleo de oúgino suplcmentario.

b. Apoyo a las respiraciones espontáneas{CpAp, ienri' lación con apoyo o scpoñe de presión). .: 'e" Apoyo parci¿l y toral co¡.'vánülacjón.¡irecánica

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Una vez.que se d¿cide reali¿ar Ia inrubación endoU.aqueal muy claros los ventiJacióñ mecánica, que s. puáden .esrroi, """.t"

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se deben rener

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lndicaetó.tl Idealmente debe ser. la paOz manor dc 60 mmHg o.la saturación menor de.g0.?.o.,en p-atolo'gia aguda. . Aunque hay algunas óondiciones en las cuateise ¡í¿ jca con bases no muy bien fundamenudas, .como puede ser la.

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.

gasoméüicas que conrpaneir Iá mayoría de las condiciones páJoiog¡cas que requieren de.apoyo mecánico q Ia ventila. cjon, Desde el puno de vista clfnjco la iirminenciá de paro rirori o, I os peri od os d. t-i i{!1 iylni cutar "p" son los datos f¡ecuentemente eñtontrádos. En el cu¿.dro I3-5 se ¡esumen.los crirerj.o-s c¡inicái aceptados internacionalrnente. l,l Es conven,ien¡c hace¡ algunas observaciones. acerca de los criierios clÍnicos; la óepiesión ¿"1 .st"aoáe concien_

rernlta, nrpoperfusión disral

a

ietención aguda de CO2. c. Disminuir el.t'abajo y el consulnp de.oxígeno de los mrJsculo§ respiratorioi y del miocardio, d. Estabiüzar. la caja :oráciéa en f¡actu¡as costales ,. co¡ tórax i¡pstable. e.' Diiminui¡ la presión intracraneana hiperventiia¡.'do al paciente, lo que pioduce alcalosii perivascu.'la¡ y dísmi¡iüción de la PaC02, que cáusa vaso-

La hipoxemia que no reviene con el empleo de S_O2 mayor. de 507o., asocjada con hipercapnju=on

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